Молоко, сыр и вино: как еда и алкоголь взаимодействуют с лекарствами?
Андрей Смирнов
Жирная еда, алкоголь и даже сыр, молоко и чай — все эти продукты могут влиять на то, как человеческий организм усваивает лекарства. О том, как еда и питье могут снижать активность лекарств, а в редких случаях даже приводить к отравлению, рассказывает «СПИД.ЦЕНТР».
Большая часть последствий взаимодействия лекарств и пищи приходится на желудок и кишечник. Пища изменяет их кислотность и моторику, стимулирует выделение ферментов и желчи — все это может сильно влиять на скорость всасывания лекарства или приводить к его разрушению. Иногда компоненты еды вступают с лекарствами в химическую реакцию. Например, кальций, содержащийся во многих продуктах, образует нерастворимые соединения с антибиотиками тетрациклинового ряда (например, тетрациклином, доксициклином). Поэтому, если запить таблетку тетрациклина молоком, большая часть антибиотика вступит в реакцию с кальцием, не всосется в кровь и не окажет нужного действия.
А с жирной пищей?
Жирная пища особенно сильно влияет на скорость всасывания лекарств, уменьшая ее для большинства препаратов. Но некоторые лекарства, хорошо растворимые в жирах, в таком соседстве будут всасываться быстрее. Этот эффект часто используют на практике, когда нужно ускорить или замедлить всасывание препарата или уменьшить побочные эффекты. Например, антиретровирусный препарат эфавиренз (торговое название — Стокрин) гораздо быстрее всасывается в присутствии жиров. Поэтому, если принять его вместе с жирной пищей, концентрация препарата в крови возрастет слишком быстро и это многократно усилит его побочные эффекты.
Для некоторых антиретровирусных препаратов (тенофовира, этравирина) замедление всасывания при приеме вместе с пищей позволяет добиться более стабильной концентрации в крови и замедлить выведение лекарства, поэтому их принимают во время еды.
Алкоголь и тетурамоподобный эффект
С алкоголем история немного другая. Его взаимодействие с лекарствами в основном происходит уже после всасывания. Алкоголь сам по себе имеет высокую физиологическую активность и влияет на работу многих систем в организме. Самое заметное влияние — на центральную нервную систему. Хоть и кажется, что алкоголь веселит, с точки зрения физиологии его влияние на мозг — угнетающее. Поэтому он усиливает действие препаратов с похожими эффектами — седативных, транквилизаторов, снотворных и нейролептиков. При сочетании с алкоголем эти препараты могут привести даже к смертельному отравлению.
Вторая группа эффектов проявляется на уровне печени. Этиловый спирт (этанол), основной компонент алкоголя, на первом этапе окисляется в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы. При этом он превращается в уксусный альдегид (этаналь) — довольно токсичное вещество, с образованием которого и связано похмелье. Затем, на втором этапе, этаналь окисляется ферментом альдегиддегидрогеназой до уксусной кислоты, которая включается в общий метаболизм для производства энергии в клетках.
Если в метаболизме лекарства участвует алкогольдегидрогеназа, то этиловый спирт начинает конкурировать за этот фермент с лекарством и замедляет его окисление в печени и выведение из организма. Например, абакавир (один из компонентов Кивексы), тоже окисляется в печени алкогольдегидрогеназой. Поэтому употребление спиртного увеличивает концентрацию абакавира в крови, но клинически значимых последствий это не имеет.
Еще один вариант взаимодействия лекарств с алкоголем в печени — через фермент второго этапа окисления спирта, альдегиддегидрогеназу, и вот тут эффекты могут быть выражены гораздо сильнее. Если заблокировать работу этого фермента, то токсичный уксусный альдегид, вырабатывающийся на первом этапе окисления алкоголя, начнет накапливаться в организме и приведет к отравлению. Этот механизм впервые был описан для препарата дисульфирама (торговое название Тетурам), который используют при лечении алкоголизма. На фоне приема дисульфирама даже небольшое количество алкоголя приводит к очень тяжелому похмельному состоянию, что заставляет пациента отказаться от употребления спиртного.
Этот эффект, его так и называют тетурамоподобным эффектом, есть у многих противомикробных препаратов (цефалоспоринов, левомицетина, метронидазола, сульфаниламидов, фуразолидона и так далее). Сочетание этих лекарств с алкоголем может привести к отравлению, отсюда и возникает универсальная формула «антибиотики с алкоголем нельзя». Хотя, на самом деле, нельзя с алкоголем только антибиотики некоторых групп.
«Сырный» синдром
Взаимодействие лекарств на системном уровне может происходить не только с алкоголем, но и с некоторыми продуктами питания. Самый яркий пример — «сырный», или тираминовый, синдром, возникающий при совместном употреблении сыра и антидепрессантов из группы ингибиторов моноаминоксидазы (МАО). Моноаминоксидаза — фермент, который окисляет вещества из группы моноаминов (норадреналин, тирамин, дофамин, серотонин и так далее) и регулирует их содержание в нейронах головного мозга. Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО блокируют работу этого фермента, что приводит к увеличению концентрации норадреналина и серотонина в нейронах и помогает бороться с депрессией.
Сами моноамины не только участвуют в работе мозга, но также могут влиять, например, на артериальное давление. МАО есть не только в мозге, но также в печени и клетках кишечника. Здесь она нужна для окисления моноаминов, попадающих в организм с пищей. Антидепрессанты из группы ингибиторов МАО (особенно неселективные) блокируют работу МАО не только в мозге, но и в печени. Это приводит к тому, что при употреблении в пищу продуктов, богатых тирозином или тирамином (того же сыра), они не разрушаются в печени, попадают в кровь и приводят к очень сильному и резкому повышению артериального давления, что может быть опасно для жизни. Поэтому при назначении антидепрессантов из этой группы врач обязательно дает пациенту список продуктов, которые нужно исключить из рациона на время лечения.
Этот же пример очень хорошо показывает, что при учете взаимодействия лекарств и пищи (в том числе алкоголя) очень важно правильно оценивать время выведения препарата из организма. Так, активность МАО полностью восстанавливается только спустя два-три дня после приема последней дозы антидепрессанта. Поэтому сыр нельзя есть даже на следующий день после окончания курса. Если же взаимодействие происходит только в желудке/кишечнике, чтобы его избежать, достаточно принять препарат за пятнадцать-тридцать минут до еды, или через два-три часа после.
А чем запивать?
С точки зрения фармакологии, любые напитки, кроме воды, — это скорее еда. Поэтому, если лекарство нужно принимать до еды, запивать его следует только чистой водой. Прием лекарства с молоком, фруктовыми соками, чаем или кофе также может привести к нежелательному взаимодействию. В чае содержится танин, который взаимодействует со многими лекарственными веществами, образуя малорастворимые комплексы, что ухудшает всасывание лекарства. Например, с оральными контрацептивами или кодеином.
С кофе, напротив, есть пример полезного взаимодействия: за счет содержащегося в нем кофеина он может усилить действие некоторых обезболивающих лекарств, например парацетамола или анальгина. Поэтому, если под рукой нет комбинированных анальгетиков с кофеином (например, цитрамона или Аскофена), их можно попробовать заменить сочетанием парацетамола с кофе.
Но есть и нежелательные взаимодействия. Кофе ожидаемо снижает эффективность седативных средств. А такие антибиотики, как азитромицин, кларитромицин или ципрофлоксацин, снижают скорость метаболизма кофеина, поэтому употребление большого количества кофе в сочетании с этими препаратами может привести к тахикардии, повышению артериального давления и бессоннице.
Вакцинация и алкоголь
Алкоголь снижает выраженность иммунных реакций, поэтому теоретически может мешать формированию полноценного иммунного ответа и выработке достаточного количества защитных антител при вакцинации. Однако на практике при приеме умеренного количества спиртного это влияние практически отсутствует. Поэтому в инструкциях по медицинскому применению большинства вакцин нет указаний на их несовместимость с алкоголем. Конечно, уходить в запой, празднуя вакцинацию, точно не стоит, но условный бокал вина формированию полноценного иммунитета не помешает.
Значимого взаимодействия вакцин с пищевыми продуктами тоже нет. Тезисы о том, что употребление некоторых «аллергенных» продуктов (цитрусовых, шоколада и так далее) перед вакцинацией или сразу после нее может спровоцировать аллергию на вакцину, научного подтверждения не находят, спровоцировать аллергию на вакцину пищей нельзя. При этом вакцинацию можно проводить на фоне приема антигистаминных препаратов — формированию защитного иммунитета они не помешают.
А вот прием препаратов, подавляющих иммунитет (глюкокортикоидов и других иммуносупрессантов), может привести к полной неэффективности вакцинации. Лекарства, обладающие иммуносупрессивным действием, часто назначают для лечения ревматоидного артрита, бронхиальной астмы, других аутоиммунных заболеваний, а также после пересадки органов. В каждом из этих случаев врач даст рекомендацию по коррекции курса принимаемого препарата или изменению схемы вакцинации.
Вакцины от коронавирусной инфекции в этом отношении от других вакцин ничем принципиально не отличаются, и в 42-дневном воздержании от алкоголя большого смысла нет. Но, так как эти вакцины новые и исследованы довольно слабо, в качестве дополнительной меры предосторожности можно воздержаться от приема алкоголя в течение нескольких дней непосредственно после введения вакцины.
Как понять, с какими продуктами нельзя сочетать мои лекарства?
Нужно посмотреть инструкцию по медицинскому применению препарата. Указания на клинически важные взаимодействия лекарства с пищей или алкоголем будут приведены в разделах:
· «способ применения и дозы» — здесь напишут, можно ли сочетать прием лекарства с едой и какие нужно соблюдать разрывы по времени между приемом пищи и лекарства;
· «взаимодействие» — в этом разделе, помимо информации о взаимодействии с другими лекарствами, также будет описано взаимодействие с отдельными пищевыми продуктами или алкоголем;
· «меры предосторожности» и «особые указания» — в этих разделах информацию о взаимодействии лекарства с пищей и алкоголем обычно дублируют, если это взаимодействие может быть опасным.
Взаимодействия антидепрессантов c другими препаратами
В процессе лечения депрессии антидепрессантами следует учитывать особенности их взаимодействия с другими препаратами. В случае сочетания антидепрессантов с препаратами лития (карбонат лития) или гормонами щитовидной железы (трийодтиронин) возможно усиление эффекта антидепрессанта.
При сочетании ТЦА с алкоголем заметно усиливается седативный эффект и могут возникать психомоторные нарушения. На фоне алкогольной детоксикации требуется лечение несколько большими дозами антидепрессанта, чем в обычных случаях. Метаболизм ТЦА активируют барбитураты. При сочетании ТЦА с большинством СИОЗС резко возрастает эффект кардиотоксичности, поскольку в данном случае увеличивается концентрация ТЦА в плазме крови. В этом отношении особенно опасно сочетание флуоксетина и пароксетина с ТЦА. Следует иметь в виду, что ТЦА усиливают гипогликемический эффект инсулина.
При сочетании флуоксетина или пароксетина с традиционными нейролептиками возможно появление экстрапирамидной симптоматики, поскольку метаболизм данных препаратов происходит с помощью одного фермента (CYP2D6). Флуоксетин, пароксетин и флувоксамин способны усиливать выраженность психомоторных нарушений, если они применяются совместно с альпразоламом или транквилизаторами бензодиазепинового ряда. Флувоксамин, в отличии от других СИОЗС заметно повышает концентрацию в плазме крови клозапина (в несколько раз) и увеличивает содержание в ней оланзепина.
Флуоксетин и флувоксамин опасно сочетать вместе с препаратами лития, поскольку в этом случае заметно возрастает риск появления серотонинового синдрома и усиливается эффект нейротоксичности. Большинство других СИОЗС усиливают токсичность лития.
Некоторые антибиотики (эритромицин) могут увеливать концентрацию в крови сертралина и циталопрама и даже вызвать психоз в случае сочетания с флуроксетином (кларитромицин). Некоторые СИОЗС неблагоприятно взаимодействуют со станинами. Так, в частности, флуоксетин в сочетании с отдельными станинами, способен индуцировать проявления миозита. Флувоксамин не сочетается с теофиллином (токсические эффекты).
В случае сочетания СИОЗС с электросудорожной терапией, в отличии от сочетания с ТЦА, в литературе описаны затяжные судорожные приступы.
Нейролептики
Для лечения депрессии используются и нейролептики, которые помимо действия, направленного на купирование психоза, проявляют умеренный эффект антидепрессанта — хлорпротиксен (труксал), сульпирид (эглонил, догматил), флупентиксол (флюанксол), левомепромазин (тизерцин), рисполепт (рисперидон), оланзапин (зипрекса) а также карбонат лития, эффективный при легких и умеренных депрессивных состояниях. При сочетании депрессии с бредом и галлюцинациями обычно комбинируют назначение атипичных нейролептиков (рисперидон, оланзапин) с антидепрессантами (флуоксетин, миртазепин), эффективность подобного лечения достигает 60-70 %.
Больным с признаками биполярного аффективного расстройства рекомендовано назначение оланзепина, поскольку кроме эффекта нейролептика, он также обладает эффектом стабилизатора настроения.
В то же время следует иметь в виду, что в большинстве случаев антидепрессанты снижают эффективность нейролептиков, особенно у больных находящихся в остром психозе.
Препараты, влияющие на эндокринную систему
В настоящее время за рубежом для лечения депрессии предложен ряд препаратов, воздействующих на состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В первую группу препаратов, подобного типа входят медикаменты, блокирующие синтез кортизола на уровне ферментных систем (кетоконазол, метирапон, аминоглютемид), которые, однако, обладают большим количеством побочных эффектов по сути дела являющихся результатом длительных эндокринных дисфункций (Wolkowitz O., с соавт., 2001). Ко второй группе препаратов относятся антагонисты рецепторов кортиколиберина (анталармин), обладающие потенциальным эффектом антидепрессантов и анксиолитиков (Holsboer F., 1999). В настоящее время проводятся исследования по применению ДГЭА-сульфата в качестве вспомогательной терапии при лечении депрессии, в частности, для коррекции когнитивных нарушений при данной патологии (Sapolsky R., 2000).
 |
