Эндометриоз у детей и подростков
1) Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово, Россия;
2) Кузбасская клиническая больница им. С.В. Беляева, Кемерово, Россия
Эдометриоз – коварный и загадочный – стал настоящей эпидемией века: это одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Существует необходимость изменения общепринятых взглядов на эту проблему как «взрослой болезни» и поиска маркеров ранней диагностики у девочек с подбором методов коррекции.Проведена оценка 50 зарубежных и отечественных источников литературы, отражающих клинические проявления, патогенез, диагностику и лечение эндометриоза у детей и подростков. Около половины пациенток репродуктивного возраста отмечают появление симптомов эндометриоза в подростковом возрасте. Однако отличие клинических проявлений течения заболевания от взрослых пациенток затрудняет и замедляет процесс установления диагноза. Необходима разработка методик ранней диагностики эндометриоза у девочек-подростков с целью предотвращения его прогрессирования и сохранения фертильности.
Введение
Эндометриоз – хроническое заболевание, характеризующееся доброкачественным распространением ткани, сходной по структуре и функциональности с эндометрием, за пределами полости матки [1–4].
Крайне интересен факт выявления раннего эндометриоза у девочек, возможно до менархе, в пубертатном периоде.
В настоящее время нет крупных эпидемиологических исследований эндометриоза среди подростков [5]. Его распространенность в этой возрастной группе установить довольно сложно [6]. Порядка двух третей пациенток репродуктивного возраста, страдающих эндометриозом, сообщают о симптомах, возникших до 20 лет [7, 8].
Эпидемиология
В последнее время проводимые исследования указывают на то, что тяжелые формы эндометриоза (пересмотренная система оценки Американского общества репродуктивной медицины III или IV стадии) и глубокий инвазивный эндометриоз достаточно распространены среди подростков [9]. По данным некоторых авторов, у 35–50% подростков с хронической тазовой болью при лапароскопии диагностируется эндометриоз [10]. Однако данные об изменениях матки у подростков с эндометриозом отсутствуют [11, 12].
Факторы риска и патогенез
В ходе эпидемиологических исследований выявлены факторы риска т.н. ранней жизни, а именно пренатальное воздействие диэтилстилбестрола, курение сигарет, изменение гормональной среды, употребление сои, искусственное вскармливание [11].
Эндометриоз с ранним началом (Early onset endometriosis) у подростков может иметь происхождение, отличное от такового у взрослых женщин.
В литературе описаны случаи выявления эндометриоза у девочек-подростков от телархе до менархе, что свидетельствует в пользу эмбриональной теории развития заболевания [13]. Его причиной может являться неонатальное маточное кровотечение (НМК), которое встречается примерно у 5% новорожденных и обычно не имеет большого клинического значения. Клинические исследования показали, что «неонатальная менструация» служит признаком дистресса плода на поздних сроках беременности, отражая стадию развития эндометрия, которая впоследствии может влиять на репродуктивную жизнь. Посредством ретроградного кровотока НМК может приводить к тому, что стволовые клетки/клетки-предшественники эндометрия попадают в полость малого таза и выживают там до тех пор, пока их не активирует менархе [14].
Имеются как клинические, так и эпидемиологические доказательства связи между НМК и подростковым эндометриозом. Высказывается предположение, согласно которому возникновение НМК представляет собой предрасполагающий фактор риска для раннего начала тазового эндометриоза в подростковом возрасте [15].
Эндометриоз у подростков имеет другой фенотип, чем у взрослых [16], и характеризуется сильным ангиогенезом, кровотечением и образованием эндометриомы [12].
Патогенез эндометриом у подростков может отличаться от их патогенеза у взрослых женщин. Также патогенез эндометриом в раннем возрасте может отличаться от других типов эндометриоза [17].
Эндометриома может образовываться из-за инверсии и последующей прогрессирующей инвагинации коры яичника эндометриоидными имплантатами, которые заполняют кисту гемолизированной кровью. Другое объяснение – метаплазия инвагинированного целомического эпителия яичников, который создает активную ткань эндометрия [18]. Кроме того, фолликулярная жидкость яичников может потенциально вызывать рост клеток эндометрия [19]. Активные клетки эндометрия, имплантированные на поверхность матрикса яичников, секретируют металлопротеиназы, которые могут лизировать внеклеточный матрикс, позволяя эктопическим клеткам проникать в яичник и приводя к разрушению здоровой ткани. Эта повышающая регуляция матриксных металлопротеиназ опосредуется тенасцином, который изменяет клеточную адгезию. Более того, высокие концентрации ингибина A, ингибина B и активина A в фолликулярной жидкости могу.
Эндометриоз: причины, симптомы, лечение
Эндометриоз – хроническое, прогрессирующее, гормонозависимое заболевание женской репродуктивной системы, основной чертой которого является разрастание ткани эндометрия за пределы слизистой оболочки матки. Патология проявляется болевым синдромом, усиливающимся во время менструаций, и бесплодием. В зависимости от формы эндометриоза, степени разрушения поражаемых им органов больной нуждается в медикаментозном и хирургическом лечении.
Причины
Классификация
Симптомы
Основной признак эндометриоза – боль. В подавляющем большинстве случаев она связана с менструальным циклом, появляется или усиливается во время месячных. При этом характер и продолжительность менструаций не меняется.
При потере большого количества крови возможно развитие анемии. У больной нарастает слабость, кожа и слизистые оболочки становятся бледными, могут приобретать желтушный оттенок, появляются головокружение, сонливость, раздражительность и психическая возбудимость.
Генитальная форма заболевания сопровождается болью ноющего, дергающего, режущего характера в нижних отделах живота и спины, крестце, отдающей в ногу, прямую кишку. Пациентка может также отмечать болезненные ощущения во время интимной близости, при мочеиспускании и дефекации, мажущие кровянистые выделения за несколько дней до менструации и после нее. Для эндометриоза матки характерны очень болезненные, обильные менструации.
Симптомы экстрагенитального эндометриоза зависят от локализации патологического процесса. Чаще они носят циклический характер, появляясь лишь во время месячных. Женщину, помимо боли, беспокоят быстрая утомляемость, запоры, диарея, вздутие живота и тошнота.
Эндометриоидный очаг представляет собой полое образование, выстланное аналогично матке эпителиальной тканью. Под влиянием гормонального фона при менструации последняя отслаивается, что сопровождается кровоизлиянием в полость очага. Так, при легочном эндометриозе может быть кровохарканье, а в случае локализации процесса в почке или мочевом пузыре — кровь в моче. При прорастании ткани эндометрия в коже появляются болезненные инфильтраты или пузырьки синюшного цвета.
Осложнения
Для эндометриоза характерно прорастание ткани эндометрия в различные органы с их разрушением, нарушением функции и рубцовыми изменениями. В брюшной полости могут образовываться спайки.
Кровоизлияния, рубцовые процессы и иммунологические нарушения при эндометриозе увеличивают риск возникновения бесплодия и самопроизвольного аборта при беременности. Роды могут осложняться кровотечением, слабостью родовой деятельности.
Диагностика
Диагностикой и лечением эндометриоза занимается врач-гинеколог. Он беседует с пациентом, уточняя характер жалоб, имеющиеся симптомы болезни, их периодичность и продолжительность. Также проводится оценка акушерского и гинекологического анамнеза (наличие заболеваний репродуктивной системы, течение беременности и родов в прошлом), а также наследственности.
Дополнительные диагностические мероприятия проводятся при подозрении на экстрагенитальную форму заболевания с глубоким инвазивным ростом в пораженные органы. Для уточнения локализации эндометриоидного очага могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ.
Специфических маркеров для лабораторной диагностики эндометриоза не существует. Онкомаркер СА125 может быть повышен при данном заболевании, однако его увеличение возможно и при множестве других патологий.
Лечение
Хирургическое вмешательства проводятся для удаления эндометриоидных очагов и коррекции осложнений. Методом выбора при эндометриозе считается лапароскопическая операция. После лечения эндометриоз может рецидивировать, потому необходимо регулярное наблюдение у гинеколога.
Что такое эндометриоз у детей
Этиология и патогенез
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению различных аспектов эндометриоза, этиология и патогенез этого заболевания до конца неясны. В настоящее время существует более 10 теорий возникновения эндометриоза, в том числе:
• теория эмбрионального происхождения;
• теория метапластического происхождения эндометриоза.
Однако ни одна из этих теорий не может полностью объяснить причины возникновения заболевания и многообразие локализаций очагов. Определенная роль в возникновении эндометриоза отводится следующим факторам:
• конституционально-наследственному: ученые обнаружили, что у родственников первой степени больше риск развития эндометриоза. Кроме того, при наличии наследственной предрасположенности в следующем поколении отмечается более тяжелое течение эндометриоза. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию эндометриоза. Так, T. Dalsgaard и соавт. [17], проанализировавшие данные историй болезней более чем 12 389 девочек, чьи матери страдали эндометриозом, выяснили, что у них в 2,2 раза увеличен риск обнаружения эндометриоза в сравнении со сверстницами (n=52 371), матери которых не имели данного заболевания;
• изменениям иммунного статуса (нарушения Т-клеточного иммунитета, аутоиммунные реакции). Несмотря на множество теорий возникновения эндометриоза, установлено, что ведущим звеном в патогенезе данного заболевания является нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Отмечено, что при малых формах эндометриоза в преовуляторном периоде уровень ЛГ в сыворотке крови и фолликулярной жидкости снижен. В то же время у пациенток с эндометриоидными кистами яичников наблюдается резкое повышение содержания ФСГ в сыворотке крови на фоне повышенной базальной секреции ЛГ, а также увеличение концентрации эстрадиола и недостаточная функциональная активность желтого тела. При эндометриозе нарушаются процессы фолликулогенеза, что ведет к формированию ооцитов с пониженной способностью к оплодотворению.
Истинная причина эндометриоза неизвестна, хотя существует много теорий его происхождения, не исключающих друг друга. Патофизиология эндометриоза, вероятно, является многофакторной и может сопровождаться взаимодействием нескольких факторов [14].
К одним из вероятных факторов, ведущих к возникновению эндометриоза, относят:
• дефицит железа в организме;
• оперативные вмешательства на органах малого таза (в том числе кесарево сечение, прижигание эрозии шейки матки);
• воспалительные заболевания женских половых органов;
• ношение внутриматочной спирали.
Классификация
В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий различают:
— наружный (при расположении гетеротопий на яичниках, маточных трубах, связочном аппарате матки и труб, брюшине малого таза и т. д.);
— внутренний (в толще маточных стенок и интрамуральных отделах маточных труб).
У подростков чаще всего встречается генитальный вид эндометриоза:
• экстрагенитальный эндометриоз (не связанный с органами репродуктивной системы).
При наружном генитальном эндометриозе тяжесть заболевания оценивают по балльной системе с учетом расположения гетеротопий, глубины поражения, распространенности процесса, наличия и характера спаек.
Согласно этой классификации, выделяют 4 степени тяжести заболевания:
Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) разграничивают на:
У подростков наиболее часто встречаются малые формы наружного генитального эндометриоза (I, реже II степени распространения), являющиеся причиной стойкого болевого синдрома, и гораздо реже, чем у взрослых, можно наблюдать аденомиоз или эндометриоидные кисты яичников [5].
Как уже было сказано, эндометриоз может появиться в различных областях. Факторы риска развития эндометриоза рубца включают перенесенные операции на органах брюшной полости 15. Эндометриоз может также быть представлен поражением кожи (кожный эндометриоз). Реже очаги могут быть обнаружены на диафрагме. Диафрагмальный эндометриоз встречается редко и может быть причиной периодической боли в правом плече перед и во время менструации. Редко эндометриоз может быть внебрюшинным и обнаруживается в легких и ЦНС [18].
Однако существуют наиболее типичные формы эндометриоза:
1. Эндометриоз шейки матки. При поражении шейки матки эндометриозом на ее поверхности отмечаются небольшие участки ткани красного цвета, размером 3-6 мм. Каждый раз перед менструацией эти участки ткани увеличиваются в размере и изменяют свой цвет. Возникновению эндометриоза шейки матки способствует прижигание ее эрозий с помощью диатермокоагуляции, травмы шейки после родов, абортов, а также диагностических выскабливаний.
2. Эндометриоз яичников. Данная форма проявляется в виде очагов ткани на поверхности яичника или в толще его ткани. При большой распространенности процесса образуются кисты, содержимое которых напоминает жидкий шоколад, в результате чего они часто называются «шоколадные» кисты.
3. Эндометриоз тела матки. Обычно эта форма эндометриоза встречается у женщин в возрасте 40-50 лет. Возникновению данной формы способствуют патологические роды, аборты, диагностические выскабливания полости матки, а также воспалительные процессы.
4. Малые формы эндометриоза. Эти формы проявляются мелкими единичными участками эндометриоза на поверхности яичников, маточно-крестцовых связок, ректовагинального углубления (дугласова пространства). До внедрения лапароскопии эта форма эндометриоза не диагностировалась, и бесплодие в таких случаях считалось «необъяснимым».
Эндометриоз характеризуется разнообразием проявления – от бессимптомного течения до клиники «острого живота» [4, 7]. В большой степени клиническая картина этого заболевания зависит от:
• продолжительности течения болезни;
• характера течения болезни;
• психоэмоциональной характеристики больной.
Все проявления эндометриоза можно разделить на типичные, менее типичные, более редкие и очень редкие.
К типичным проявлениям эндометриоза относятся:
• боль при половом сношении;
• бесплодие (30-40% женщин).
К менее типичным признакам относятся:
• мажущие менструальные выделения;
Другие проявления эндометриоза встречаются редко. Это такие симптомы, как:
• кровотечения из прямой кишки;
Диагностика
У подростков для выявления эндометриоза на ранних стадиях используют ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Парадокс состоит в том, что именно начальная стадия эндометриоза дает интенсивные тянущие боли. Поэтому чем раньше будет определена стадия заболевания, тем скорее можно будет начать лечение. Предположить генитальный эндометриоз у пациенток, не живущих половой жизнью, можно также на основании клинико-анамнестических данных и результатов бимануального ректоабдоминального исследования [3]. При подозрении на генитальный эндометриоз осмотр необходимо проводить как в первую фазу менструального цикла, так и накануне менструации. В предменструальные дни при эндометриозе отмечаются отечность и болезненность тканей в области внутренних половых органов, напряжение и резкая болезненность (пронизывающая острая боль) крестцово-маточных связок, брюшины в области широких связок матки и позадиматочного пространства. Могут быть болезненны потягивания за шейку матки, матка малоподвижна, при внутреннем эндометриозе (аденомиозе) размеры матки могут быть значительно увеличены. При исследовании в первую фазу менструального цикла (на 5-7-й день) данная симптоматика исчезает. Основным методом диагностики малых форм наружного генитального эндометриоза является лапароскопия с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала [6]. Диагноз считается верифицированным при наличии в биопсийном препарате эндометриоидного эпителия, или эндометриоидных желез, или эндометриоидной стромы. Для диагностики внутреннего и ретроцервикального эндометриоза (крайне редко встречается у подростков), а также эндометриоидных кист яичников, кроме бимануального ректоабдоминального исследования у подростков, не живущих половой жизнью, используются следующие методы:
• УЗИ органов малого таза (аномальные кистозные полости в миометрии; увеличение размеров матки, особенно переднезаднего, при общей округлости формы; изменение размеров матки в зависимости от фазы менструального цикла (увеличение размеров матки во вторую фазу менструального цикла). В случае эндометриоза яичников при УЗИ в их проекции выявляют гладкостенные кистозные полости с мелко- и среднедисперсной несмещаемой взвесью);
• МРТ (особенно важна для дифференциальной диагностики аденомиоза и миомы матки, степени распространения ретроцервикального эндометриоза, диагностики нарушения архитектоники органов малого таза за счет возможного спаечного процесса, дифференциальной диагностики эндометриоидных кист яичников с другими опухолевидными образованиями органов малого таза и истинными опухолями яичников;
Задержка с постановкой диагноза эндометриоза у подростков частично объяснятся тем, что на начальных этапах появления боли ее связывают с первичной дисменореей и относят к «нормальным» для подросткового периода симптомам. Только тогда, когда тазовая боль нарушает обычную ежедневную активность и учебу, она становится предметом внимания врача. Однако в 10% случаев дисменорея у подростков является вторичной и связана с другими нарушениями. При этом эндометриоз является самой частой причиной развития вторичной дисменореи в этом возрасте [24].
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз наружного генитального эндометриоза при доминирующем болевом синдроме необходимо проводить в первую очередь с хроническим воспалительным процессом в области придатков матки и дисменореей, обусловленной гиперпростагландинемией.
Хронический воспалительный процесс в придатках матки характеризуется:
• отсутствием связи возникновения боли с фазой менструального цикла;
• одинаковыми данными бимануального ректоабдоминального исследования у подростков, не живущих половой жизнью, независимо от фазы менструального цикла, в которую проводится исследование;
• отсутствием характерной резкой болезненности в местах типичного расположения эндометриоидных гетеротопий (крестцово-маточные, широкие связки матки, брюшина позадиматочного пространства).
Лечение
Основные задачи лечения:
• устранение выраженного болевого синдрома (за счет временной полной/частичной блокады репродуктивной системы) и предотвращение развития на его фоне тяжелых неврологических нарушений;
• предотвращение распространения эндометриоза в смежные органы;
• сохранение репродуктивного потенциала и репродуктивной функции девушек.
Методы лечения не особо различаются как у подростков, так и у женщин 20-40-летнего возраста. До сих пор не удалось выработать идеальную тактику лечения эндометриоза. Все доступные методы лечения эндометриоза приемлемы и для подростков, но следует учитывать возраст пациентки и профили побочных эффектов лекарственных средств. К сожалению, в настоящее время отсутствуют методики, полностью излечивающие эндометриоз.
Обезболивающие препараты
Гормональное лечение
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению генитального эндометриоза:
• наличие противопоказаний к проведению гормональной терапии.
Профилактика
Имеющиеся ограниченные данные показывают, что применение КОК связано с уменьшением риска эндометриоза [12].
Заключение
Очевидно, что исследования, посвященные уточнению особенностей возникновения, течения и диагностики различных форм эндометриоза у подростков, единичны и не систематизированы, это затрудняет своевременное установление диагноза и подбор корректного лечения. Такая ситуация приводит к снижению качества жизни девочек-подростков и нарушению репродуктивной функции в дальнейшем. Вышеописанные данные диктуют необходимость изменения общепринятых взглядов на проблему эндометриоза как «взрослой» болезни и расширения поиска маркеров, которые позволят ускорить диагностику патологического процесса у таких девочек и своевременно выбрать наиболее корректный лечебный подход.
Эндометриоз
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Эндометриоз обнаруживается не только отделах репродуктивной системы, но и вне ее (брюшная стенка, мочевыделительная система, пищеварительный тракт, брюшина, легкие и пр.). Клинические проявления разнообразны и зависеть от расположения патологического процесса. Могут выражаться: болью, нарушениями менструального цикла (кровянистых выделений перед началом менструации, контактных кровянистых выделений).
Причины эндометриоза
Единой версии причин возникновения эндометриоза на сегодняшний день нет.
1 теория: «Ретроградная менструация или имплантационная теория»
У некоторых женщин имеется склонность к такой особенности как ретроградная менструация (когда мышечный слой матки сокращается в обратном направлении от шейки матки). В период месячных (регул) кровь с элементами эндометрия за счет перистальтических движений гладкомышечной мускулатуры матки заносится в брюшную полость и фаллопиевы трубы, где эндометрий имплантируется в ткани различных органов. В течение обычного менструального цикла внутренний слой матки (эндометрий) отделяется и выводится из полости матки, в то время как в других органах, пораженных эндометриозными очагами, происходят микрокровоизлияния и возникает асептическое воспаление. Вероятность появления эндометриоза может увеличиться от таких причин как: особенности строения маточных придатков, иммунные патологические процессы, аборты, операции на матке, кесарево сечение, оперативное лечение заболеваний шейки матки, наследственная предрасположенность.
Особенно высока роль наследственности при рассматриваемой патологии и предполагает весьма высокую возможность возникновения болезни у дочери, если её мать ранее перенесла такое заболевание. Зная о предрасположенности к данной патологии, женщина, соблюдая меры профилактики, может предотвратить возникновение болезни. Так, например, после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы женщине необходим систематический контроль состояния здоровья для предотвращения возможных осложнений.
2 теория: «Генные мутации»
3 теория: «Отклонения в функции клеточных ферментов и реакции рецепторов к гормонам»
Однако, последние две теории не получили повсеместной популяризации в связи с малой базой доказательности. Классификация эндометриоза разделяется по локализации.
Классификация эндометриоза
Генитальный. Из самого названия следует, что при течении болезни в этой форме эндометриозные очаги располагаются в тканях детородных органов пациентки.
Экстраперитонеальный (внебрюшинный) эндометриоз возникает в органах не покрытых брюшиной: в нижних частях половых органов, вульве, в шейке матки (ее влагалищном сегменте), позадивагинальной перегородке и пр. В мускульном слое матки может сформироваться внутренний эндометриоз (аденомиоз), при этом матка обретает шаровидную форму и достигает величины до 5-6 недели беременности.
Экстрагенитальный эндометриоз. При этой форме эндометриозные очаги находятся за пределами репродуктивной системы (пищеварительный тракт, дыхательная система, мочевыделительная система, послеоперационные рубцы).
При серьезных, осложненных случаях болезни эндометриоз бывает смешанный.
В зависимости от глубины и распространения очагов эндометриоза различают 4 степени:
В зависимости от цикличности регул эндометриозные очаги большей частью проявляются в преддверии месячных. Очаги имеют самую различную локализацию и обнаруживаются не только на поверхности органов, но и проявляют тенденцию к глубокой инвазии в ткани. При вовлечении яичников в процесс эндометриоза кисты сгруппированы и наполнены кровянистым содержимым. Исходя из размеров и глубины эндометриозных поражений, а также локализации образований, степень эндометриоза определяют по бальной системе.
Симптомы эндометриоза
Тазовая боль. Возникает у 16-24% пациенток. Может иметь как точечную, так и разлитую локализацию, возникает и усиливается в корреляции от менструального цикла, может быть и постоянной. Зачастую она вызвана с воспалением и спаечным процессом, развивающимися при поражении эндометриозом.
Постгеморрагическая анемия. У 25-40% пациенток из-за значительной хронической кровопотери во время менструаций может возникнуть состояние малокровия. Постепенно нарастает слабость, бледность или желтушность кожных и слизистых покровов, головокружение, утомляемость, сонливостью раздражительность и психической возбудимостью.
Бесплодие. Точно дать оценку тому, как и почему возникает бесплодие при поражении эндометриозом, ученые и врачи сегодня не в силах. Связывают это с процессами в придатках матки при эндометриозе, с перебоями в функционировании общего и местного иммунного статуса организма в целом, и как итог- сбои в овуляторных процессах. Не абсолютна, но достаточно высока при эндометриозе возможность не наступления беременности. Эндометриоз и сопутствующие ему процессы могут провоцировать самопроизвольные аборты, которые в свою очередь, кардинально и значительно сокращают шансы не только на наступление беременности, но и на нормальное её течение. Поэтому беременные с эндометриозом в анамнезе должны постоянно наблюдаться у врача.15- 56% пролеченных от эндометриоза пациенток беременеют в течение 6-12 месяцев.
Диагностика эндометриоза
С внедрением малоинвазивных методов диагностики и лечения (гистероскопии и лапароскопии) выявляемость эндометриоза значительно увеличилась.
В силу своей схожести протекания данного заболевания с другими, похожими по симптоматике, заболеваниями половых органов, на всех этапах постановки диагноза очень важное значение имеет дифференциальная диагностика. Врач тщательно собирает жалобы и анамнез, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе репродуктивной системы, хирургических операциях, наличии гинекологического и акушерского отягощённого анамнеза у родственников по женской линии.
Дальнейшее обследование включает в себя:
Комплекс всех методов позволяет выявить эндометриозные очаги до 96% случаев.
Заключительный диагноз можно поставить только в том случае, если произведено гистологическое исследование биоптата из очагов эндометриоза, взятых при проведении гистероскопии (лапароскопии).
Лечение эндометриоза
Очень важно в определении тактики терапии эндометриоза учитывать следующие факторы:
к какой возрастной категории относится пациентка,
количество беременностей, в том числе окончившихся родоразрешениями,
важно знать, как протекали роды и не было-ли в послеродовом периоде каких-либо осложнений,
учитывается тяжесть патологического процесса, его местонахождение, глубина, сопутствующие патологии, желание родить ребенка.
При терапии эндометриоза действия врача направлены не просто на устранение проявлений рассматриваемой болезни, но и её последствий (спаечные и кистозные образования, психоневрологические проявления, пр.).
Оперативное лечение эндометриоза
При средней и тяжелой стадиях эндометриоза рекомендуется прибегать к органосохраняющему хирургическому лечению с удалением очагов. Лечение всесторонне нацелено на резекцию гетеротопий в пораженных органокомплексах, резекцию эндометриоидных кист в яичниках, а также рассекание спаек. Как правило, оно применяется, если эффект от медикаментозного лечения отсутствует, имеются различные противопоказания, например непереносимость препаратов или их компонентов, при обнаружении эндометриоидных новообразований размером более 3-4 сантиметров, дисфункции мочевыделения, проблемах с желудочно-кишечным трактом. Зачастую оперативное лечение совмещают с лекарственным. Вмешательство осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступами.
Если у пациентки в возрасте после 40 лет активно прогрессирует заболевание и консервативно-хирургические мероприятия не дают должного эффекта, то прибегают к радикальному хирургическому удалению эндометриоза (экстирпация матки с придатками). Такие мероприятия применяются не часто и встречаются у 12% пациенток.
Основные принципы хирургического лечения эндометриоза с позиций доказательной медицины
Независимо от того, насколько далеко и глубоко распространился патологический процесс, лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом («золотой стандарт») при лечении эндометриоза. Она способствует лучшей визуализации очагов, благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии. Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением эндометриозных новообразований обеспечивает значительное уменьшение интенсивности ассоциированных с эндометриозом болей.
Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии.
Женщинам в детородном возрасте принципиально важно излечиться от эндометриоза яичников без риска рецидивирования с максимальным сохранением не поражённой ткани овоцитов. Для этого выполняют пункцию, дренирование кисты, алкоголизацию и уничтожение капсулы путем воздействия энергии различных видов. Однако, все эти методы не позволяют полностью удалить капсулу кисты, что может привести к рецидиву болезни.
У женщин, незаинтересованных в беременности эндометриозные очаги могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.
Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь удаление матки (экстирпация матки). Данная операция, как правило, производится лапароскопическим путем. При выполнении операции по удалению матки очень важно удалить все видимые эндометриоидные очаги, при этом двухстороннее удаление яичников может способствовать более эффективному исчезновению боли и уменьшению вероятности рецидива заболевания.
С каждой пациенткой индивидуально должен обсуждаться вопрос об удалении яичников.
Консервативное лечение применяется, если эндометриоз имеет скрытое латентное течение, возраст пациентки до 45 лет, во время пременопаузы, и имеется потребность сохранения репродуктивной функции.
Гормонотерапия при лечении эндометриоза
Полная реконвалесценция при эндометриозе наступает только при его раннем выявлении и качественной последующей терапии.
Оценочными показателями выздоровления от эндометриоза являются: хорошее самочувствие, отсутствие жалоб на тазовые боли, непоявление рецидивов в течение 5 лет после терапии, восстановление или сохранение функции деторождения.
При современном уровне развитости хирургической гинекологии с обширным использованием органосохраняющих методов лечения, всего вышеперечисленного можно добиться у 60% женщин возрасте от 20 до 36 лет. Если пациентка была оказана помощь в виде радикальной операции, то заболевание не рецидивирует.
1. Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты), заполненные старой менструальной кровью.
2. Кровоизлияния и рубцовые изменения.
Эти два осложнения с большой долей вероятности могут привести к состоянию бесплодия. Обширные и распространенные эндометриозные очаги оказывают давление на нервные стволы и окончания, что приводит к разнообразным неврологическим нарушениям. Редко встречается озлокачествление перерожденных очагов эндометриоза. По данным ученых, у женщин с эндометриозом риск развития онкологических перерождений на 50% выше среднестатистических.
Профилактика эндометриоза
Чем раньше при появлении первых симптомов эндометриоза женщина приходит на консультацию к гинекологу, тем выше шанс на полное избавление необходимости оперативного лечения. Попытки самостоятельной терапии или отсрочка обращения за помощью совершенно не оправданы: с очередным менструальным циклом появляются новые эндометриозные очаги, возникают кисты, усиливаются рубцовые и спаечные процессы, усугубляется состояние фаллопиевых труб.
Для профилактики эндометриоза, необходимо:
обследование девочек-подростков и женщин с жалобами на боли во время месячных;
курирование пациенток после абортов и других иных манипуляций на матке для ликвидации возможных последствий;
своевременная и полная элиминация острых и хронических патологий гениталий;
прием оральных гормональных контрацептивов.
Риск возникновения эндометриоза выше у курящих женщин в возрасте после 30-35 лет с коротким менструальным циклом, страдающих нарушениями метаболизма, ожирением, излишним весом; имеющих внутриматочные контрацептивы; с повышенным уровнем эстрогенов; страдающих иммунодепрессией; имеющих наследственную предрасположенность и перенесших операции на матке.