Болезнь Меньера
Болезнь Меньера – это заболевание, связанное с повышением количества жидкости (эндолимфы) во внутреннем ухе.
4.50 (Проголосовало: 4)
Болезнь Меньера – это болезнь, связанная с повышением количества жидкости (эндолимфы) во внутреннем ухе. Впервые комплекс симптомов, описанных в 1861 году французским врачом Проспером Меньером, в дальнейшем получил название болезни Меньера.
Анатомия внутреннего уха
Внутреннее ухо расположено внутри каналов и полостей височной кости, которые называются костным лабиринтом. Внутри костного лабиринта находится повторяющий его контуры и размеры перепончатый лабиринт.
Пространство между перепончатым и костным лабиринтом заполнено жидкостью – перилимфой, которая по своему составу близка к спинномозговой жидкости. Пространство внутри перепончатого лабиринта заполнено эндолимфой, и оно полностью изолировано его стенками.
С чем связано появление симптомов болезни Меньера
Появление симптомов связано с увеличением количества эндолимфы. Эндолимфа, увеличиваясь в объёме, растягивает стенки перепончатого лабиринта. Такое состояние называется эндолимфатический гидропс или водянка лабиринта. Поскольку перепончатый лабиринт имеет множество чувствительных рецепторных зон во всех трех отделах, то их раздражение приводит к появлению симптомов заболевания.
Болезнь Меньера в настоящее время не изучена полностью, поэтому есть несколько теорий, откуда берется избыточное количество эндолимфы:
Причины развития болезни Меньера
Патофизиология болезни Меньера изучена недостаточно хорошо и в настоящее время нет ни одной теории, которая полностью объясняла бы ее происхождение. Но клинически можно выделить факторы, способствующие развитию болезни или провоцирующие ее приступы. К таким факторам можно отнести: вирусные инфекции, аутоиммунные процессы, психо-эмоциональный стресс, аллергические реакции, травмы, эндокринные заболевания.
Симптомы
Для болезни Меньера характерно появление приступов со следующими симптомами:
Это обязательная триада. При отсутствии одного из симптомов нужна тщательная дифференциальная диагностика, так как и головокружение, и шум в ушах, и снижение слуха встречаются при множестве других заболеваний. В большинстве случаев шум в ушах и снижение слуха одностороннее, то есть патологический процесс происходит только в одном ухе.
Головокружение достаточно интенсивное, проявляется в виде вращения тела или окружающих предметов, такой вид головокружения называется системным. Часто в момент приступа бывает тошнота и рвота. Несистемное головокружение (пошатывание при ходьбе, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами) не характерно для типичной картины болезни Меньера и может быть только в конечной ее стадии.
Также в момент приступа может быть ощущение полноты, распирания, заложенности в пораженном ухе.
Приступов может быть разное количество – от одного раза за несколько месяцев до ежедневных, что определяет тяжесть заболевания.
Клинически выделяют стадии болезни:
Диагностика
Рутинный осмотр наружного уха и барабанной перепонки не выявляет каких-либо изменений. Для установления диагноза болезни Меньера необходимо комплексное обследование внутреннего уха. Для этого проводят пробы с камертонами, исследование порогов слуха с помощью снятия аудиограммы, вестибулярные пробы, рентгенологическое исследование височных костей, КТ и МРТ головы, ультразвуковая доплерография магистральных сосудов головы и шеи. Необходимы консультации невролога, отоневролога, отохирурга, окулиста, терапевта, эндокринолога.
Но, как уже было сказано, на начальной стадии заболевания вне приступа все показатели могут быть в пределах нормы, а клинические симптомы напоминают таковые при других заболеваниях. Для установления точного диагноза необходимо выявить и подтвердить водянку лабиринта. В настоящее время существует два достоверных способа диагностики гидропса лабиринта – это электрокохлеография и дегидратационные пробы.
Методика дегидратационных проб. Первоначально проводят исследование слуха – аудиограмму. Затем пациент принимает внутрь раствор глицерола с лимонным соком. Количество глицерола высчитывается, исходя из массы тела пациента. Затем вновь снимают аудиограмму через 1, 2, 3, 24 и 48 часов после приема раствора. Пробу считают положительной, если через 2-3 часа слух улучшается на 5 дБ по всему диапазону частот или на 10 дБ на трех из исследуемых частот, и улучшается разборчивость речи не менее, чем на 12% от исходного. Проба считается отрицательной, если через 2-3 часа слух снижается и ухудшается разборчивость речи. Другие варианты расцениваются как сомнительные.
Методика электрокохлеографии. Электрокохлеография – это регистрация электрической активности улитки и слухового нерва после звукового раздражителя. В исследуемое ухо подается звук типа щелчков с заданным интервалом, датчик аппарата усиливает амплитуду электрического сигнала, возникающего в волосковых звуковоспринимающих клетках улитки, в результате появляется график, напоминающий ЭКГ. Водянка лабиринта имеет определенные признаки на этом графике.
Какие еще заболевания могут напоминать болезнь Меньера
Шум в ушах, головокружение и снижение слуха не являются исключительными симптомами болезни Меньера, поэтому необходимо именно комплексное обследование пациента с использованием вышеперечисленных методик для исключения других патологий с похожими проявлениями: острое нарушение мозгового кровообращения, вертебро-базиллярная недостаточность, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, опухоли головного мозга, травмы черепа, фистула лабиринта, воспаление вестибулярного нерва, рассеянный склероз, гнойные осложнения острого или хронического среднего отита, психогенное головокружение.
Консервативное лечение
Медикаментозное лечение болезни Меньера проводится как для купирования приступов, так и для их предупреждения. В момент приступа для облегчения головокружения применяют раствор атропина или платифиллина внутримышечно, вестибулярные блокаторы центрального действия и седативные средства. В межприступный период назначают мочегонные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию внутреннего уха, бетагистин.
Хирургическое лечение
Существует методика дренирования эндолимфатического мешка, то есть создание искусственного оттока эндолимфы для уменьшения давления во внутреннем ухе.
Давит на уши изнутри: причины и лечение. Заложило ухо — что делать в домашних условиях
Методы терапии
Выяснив, почему у пациента давит на уши, врач разрабатывает схему терапии. Всё зависит от истинных причин патологического процесса. При высоком кровяном давлении, из-за которого может сильно болеть голова и закладывать уши, помогает Каптоприл. Также применяются ноотропные средства, укрепляющие стенки кровеносных сосудов и нормализующие кровоциркуляцию: Вертизин, Дизирон.
Остеохондроз требует комплексного лечения с использованием мазей и кремов (Диклак гель, Клодифен, Диклофенак), противовоспалительных препаратов, Ноофена, улучшающего мозговое кровообращение, лекарств, укрепляющих сосуды, например, Гинкго Билоба. Когда причиной недомогания выступает гайморит, пациенту назначают процедуру очищения носовых проходов от скопившегося гноя, которая называется «кукушка». В тяжёлых случаях делается прокол перегородки носа или ставится катетер Ямик. В дополнение к лечению назначаются антибактериальные препараты, например, Зиннат, Амоксил, сосудорасширяющие капли, фитопрепараты.
Гнойный отит лечат антибиотиками как внутреннего, так и наружного применения. Больной пьёт таблетки, капает в уши лекарственные средства, принимает витамины. При атеросклеротических изменениях назначают приём разжижающих медикаментов (Аспирин), а также средства, снижающие риск тромбообразования (Вобензим). Мигренозные приступы излечить нельзя, зато их можно купировать обезболивающими препаратами. Важно принять таблетку в самом начале головной боли, иначе она не сможет помочь пациенту.
Причины возникновения
Рассмотрим возможные причины того, почему давит на уши изнутри.
Мигрень
Мигрень — это нарушение функции организма неврологической природы. Чаще всего мигрень проявляется в регулярно возникающих эпизодах сильнейшей головной боли, которая мучает человека. Этиологию мигрени до конца не выяснили. Предположительно, предрасполагающими факторами мигрени, благодаря которой появляется ощущение давления в ушах, являются:
Мигрень не сопровождается никакими другими ухудшениями состояния человека, как правило: не было предшествующих ударов по голове, сотрясения мозга, повышения давления в сосудах или болезней глаз, обладающих иррадиацией в голову.
При мигрени происходит сужение сосудов головного мозга, неравномерное их расширение, нарушение восприятия CO2. Риск появления мигрени повышается, если родственники страдают от повышенного артериального давления.
Для мигрени характерна пульсирующая боль внутри головы и давящая боль в ухе. Как правило, боль длительная, от четырех часов до трех суток. Поражается чаще всего только одна половина головы, хотя, в тяжелых случаях, может болеть и вся голова целиком. При мигрени давящая боль ощущается только в одном ухе со стороны, подверженной болезни. Чаще всего боль ощущается снаружи уха.
Гипертензия
Артериальная гипертензия может быть причиной ощущения давления в ушах. Артериальная гипертензия характеризуется длительным повышением кровяного давления выше следующих единиц: сиастолического — выше 140, а диастолического — выше 90 мм ртутного столба. Причин для такого резкого изменения давления множество:
Симптомами артериальной гипертензии являются:
Атеросклероз
Атеросклероз — еще одна возможная причина давления в ухе. Это заболевание, характеризующееся нарушением обмена жиров и белков, в результате чего на стенках сосудов возникают отложения холестерина и некоторых видов жиров. Такие отложения называются атеросклеротическими бляшками. Образование атеросклеротических бляшек приводит к закупорке сосудов, и, как следствие, к нарушению поступления крови к органам.
Причины возникновения атеросклероза:
Атеросклероз не обладает способностью развиваться в определенном органе, и, если уж он появился в организме человека, то он поражает все сосуды тела. Атеросклеротические бляшки внедряются в эндотелий сосуда, и, имея возможность отрываться от стенок, могут приводить к разрыву сосуда и подкожным кровоизлияниям. Кроме того, оторвавшаяся бляшка может попросту закупорить сосуд, перекрыв полностью доступ крови к определенному органу человека. Поражая сосуды головы и шеи, он постепенно добирается и до более мелких сосудов — сосудов уха. Нарушая приток крови к уху, он приводит к тому, что ткани уху недополучают кислород и необходимые вещества. Пациент может ощущать, что голову распирает изнутри и закладывает уши, возникает чувство, что в ухе как будто давление.
Отит — это заболевание органа слуха. Различают воспаление наружного, среднего и внутреннего уха. Чаще всего отиту подвержены дети, но и взрослые страдают от него не намного реже.
Если вы подозреваете у себя развитие воспаления среднего уха, необходимо срочно обратиться к врачу: в благоприятных случаях гной прорывается и выходит через ушной проход. Но очень велик риск того, что гной не найдет выхода наружу сквозь ухо и распространится внутрь головы, что может повлечь за собой развитие менингита или гнойного поражение мозговых тканей.
Справка. Воспаление внутреннего уха — это воспаление части органа слуха — лабиринта. Самостоятельно поставить такой диагноз не под силу. Как и при остальных других вариантах воспаления уха, это заболевание характеризуется давящей болью в ухе.
Серная пробка
Серная пробка также может быть источником неприятностей для человека и повлечь за собой чувство давления. Как правило, данный признак протекает без боли в ухе. Серная пробка является результатом скопления серного отделяемого внутри уха и приводит к закупорки ушного отверстия. Неудовлетворительная гигиена и/или неправильная очистка уха от скоплений серы приводит к утрамбовыванию серных остатков в сторону барабанной перепонки. Кроме того, предрасполагающими факторами для образования ушной пробки может быть асоциальный образ жизни, работа на улице или в пыльных производствах, отсутствие информированности о правилах индивидуальной гигиены. Удивительно, но ношение наушников, телефонной гарнитуры и слуховых аппаратов приводит к образованию ушной пробки. Хотя всё логично: физиологически ушная сера частично выпадает из уха самостоятельно маленькими частицами. Это происходит при ходьбе, жевании, разговоре. Использование вышеперечисленных приспособлений закрывает ушной проход, и сера не может найти для себя физиологический выход из ушной раковины.
Образовываясь в ухе, серная пробка закупоривает слуховой проход, нарушает проведение звука внутрь уха, снижается слух. Прилегая к барабанной перепонке, она может вызвать ее воспаление, и, следовательно, развитию среднего отита. Печальными спутниками серной пробки являются боль в ушном проходе, воспаление, рвота, головная боль и, конечно же, боль внутри уха стреляющего характера, давящая боль.
Иные причины
Иными причинами давления и боли в ушах может быть перепад атмосферного давления. К примеру, при взлете и посадке самолета. Профессиональные аквалангисты часто испытывают боль и дискомфорт в ушах из-за давления воды и разницы давления наверху. Им нужно быть особенно осторожными, ведь при резкой смене давлений можно заработать кессонную болезнь.
Когда причина – нервы?
В момент панических атак или при их приближении у больных часто повышается артериальное давление, и именно оно может вызывать сильный дискомфорт в ушах, висках и голове. Известно, что гипертензия провоцирует возникновение сильных спазмов.
Рекомендуем ознакомиться: Что такое деперсонализация?
Часто при этом перед глазами появляются мушки – различные пятнышки, полоски, точки.
Другими сопутствующими симптомами валяются:
Атеросклероз сосудов головного мозга
Чтобы устранить ощущение того, что что-то давит на уши изнутри, причины нужно выявить и желательно как можно раньше. Возможно источником проблемы является атеросклероз. Помимо рассматриваемого симптома, это заболевание характеризуется ухудшением памяти, снижением работоспособности. Человек становится нервным и агрессивным. Часто такие пациенты страдают мозговыми кризами.
Методы диагностики
На приеме у врача, пациент должен подробно описать свои симптомы. Это позволит сузить поиск возможного заболевания. Для постановки диагноза назначают лабораторные и инструментальные исследования, с помощью которых оценивают состояние организма, выявляют воспалительные процессы, инфекции, нарушения обмена веществ и другие проблемы.
Если давит на уши, и беспокоят другие симптомы, выяснение основной причины осуществляют с помощью:
После получения результатов этих процедур, специалист может назначить курс лечения с учетом индивидуальных особенностей организма пациента.
Заложенность и давление в ушах: как и избавиться от неприятных симптомов
Тугоухость уже сама по себе доставляет массу неприятностей в повседневной жизни. Но что если ситуацию осложняет еще и простуда с ее типичными симптомами в виде выделений из носа, заложенных ушей и давления в придаточных пазухах?
Ухо, горло и нос составляют единую систему, поэтому нарушение функций какого-то одного ее элемента в обязательном порядке затрагивает всё в целом
Как регулируется ушное давление
Эти патологические состояния, характеризующиеся обильным выделением слизи, которая может перекрывать евстахиеву трубу, что в свою очередь, и вызывает ощущение заложенности ушей
Дисфункцию евстахиевой трубы также может вызывать набор и снижение высоты при путешествиях на самолете.
Проблемы с околоносовыми синусами
Как уже отмечалось выше, околоносовые синусы, уши и носоглотка взаимосвязаны между собой, и если где-то в одном месте возникает проблема, то в патологический процесс вовлекается все остальное. Например, отечность околоносовых синусов, как правило, приводит к заложенности ушей и повышению давления в среднем ухе. Типичные причины отечности околоносовых синусов:
Для облегчения состояния можно использовать:
Скапливание жидкости в ушах
Жидкость может скапливаться за барабанной перепонкой в результате нарушения дренажной функции слухового канала. Это проявляется:
Причины – простуды, инфекции вирусной и бактериальной природы, аллергии, а также баротравма.
Очень важно точно установить причину нарушения дренажной функции: в противном случае жидкость продолжит скапливаться, что может вызвать сильную боль или даже разрыв барабанной перепонки
Вот несколько способов удалить жидкость из слухового канала:
Серная пробка
Образуется при избыточной выработке и скоплении ушной серы в области барабанной перепонки и проявляется:
Не используйте ватные палочки для очистки ушей: так вы можете усугубить ситуацию, протолкнув серу еще глубже
Наиболее безопасный путь избавления от скопления ушной серы – промывание ушного канала водой (обязательно теплой) или солевым раствором в течение нескольких минут. Жидкость размягчит ушную серу, и пробка выйдет сама собой. Лучше всего доверить этот процесс специалисту.
Аллергии
Аллергии также могут вызывать заложенность и давление в ушах. Антигистаминные препараты в форме таблеток, капсул, сиропов помогут снять симптомы, связанные с аллергией.
Обратите внимание, что некоторые антигистамины обладают седативным эффектом и реализуются из аптек по рецептам врача
Путешествия по воздуху
Во время взлета и приземления быстрое изменение атмосферного давления вызывает дисбаланс между давлением воздуха в окружающей среде и в среднем ухе. Как результат проявляется синдром заложенных ушей в самолете, знакомый каждому, кто когда-либо путешествовал по воздуху. Чтобы предупредить или смягчить его последствия, среди которых, помимо заложенности, необходимо отметить и боль в ушах, попробуйте воплотить в жизнь следующие рекомендации:
Инфекции среднего и наружного уха
Воспаление среднего уха (отит) вызывает целый ряд симптомов, среди которых:
Это заболевание, как правило, имеет вирусную природу
Воспаление наружного уха (его часто называют «ухо пловца») чаще всего развивается вследствие попадания воды в ушной канал, например, во время принятия ванны или посещения бассейна. Теплая, влажная среда является оптимальным условием для размножения различных бактерий, и, как следствие, воспалений.
В большинстве случаев ушные инфекции проходят сами собой и не требуют посещения врача: в аптеках на сегодняшний день имеется достаточный ассортимент безрецептурных ушных капель и обезболивающих препаратов, которые можно использовать в рамках самолечения.
Если ваше состояние не улучшается, немедленно обратитесь к врачу!
Как видно, вы можете чувствовать давление в ушах в силу различных причин, поэтому очень важно точно установить, в результате чего именно вы стали ощущать дискомфорт. В большинстве случаев проблема решается без посещения врача, но если симптомы сохраняются в течение двух и более недель – необходима медицинская помощь.
Ощущение давления в ушах
Довольно значительное количество людей время от времени сталкивается с такой проблемой, как ощущение давления в ушах. По мнению некоторых источников, не менее 20-30% населения Земли хотя бы раз испытывало это ощущение безо всякой видимой причины. Этот болевой синдром может испытать любой – вероятность его появления практически не зависит ни от возраста или пола, ни от социального статуса или финансового состояния.
Если не брать во внимание естественные случаи возникновения этого давления – при полетах на самолете, нырянии на большую глубину, резких подъемах на высоту и так далее, то возникновение этого симптома является признаком имеющихся у человека проблем со здоровьем. Стоит обратить внимание, что возникновение давления именно в ухе совершенно не означает, что и проблема связана с этим органом – просто все системы нашего тела взаимосвязаны и симптом заболевания может проявляться таким образом.
Единичные случаи ощущения давления в ушах возможно и не являются признаком патологии, но полностью игнорировать их тоже не стоит. Если вы испытываете эти ощущения регулярно, к тому же в сопровождении других настораживающих симптомов (болей в голове, кровотечении из носа, головокружении, тошноте, слабости и т.д.), то тянуть с визитом к врачу просто недопустимо. Сочетание нескольких симптомов или многократное повторение какого-либо одного – эти случаи, несомненно, требуют проведение обследования и постановку точного диагноза.
Симптомы
Обращаясь к врачу по поводу давления в ушах, некоторые пациенты упоминают и о других симптомах, сопровождающих это ощущение:
Наличие этих дополнительных симптомов дает основание врачу предполагать серьезное заболевание и предложить пациенту пройти комплексное обследование. Также оториноларинголог может предложить и консультации у других специалистов, так как предполагаемые недуги могут не входить в его компетенцию.
Причины
Давление в ушах проявляется из-за целого ряда факторов и недугов. В их числе могут быть и серьезные недуги, и вполне безобидные, например, продолжительное прослушивание на повышенной музыки громкости в наушниках. Наиболее частыми причинами появления ощущения давления в ушах являются следующие:
Диагностика
После внешнего осмотра и сбора анамнеза, лор-врач может предложить пройти специализированные исследования, которые помогут точно поставить диагноз и выявить причину появления ощущения давления. В зависимости от результатов предварительного обследования, пациенту могут быть предложены УЗИ шейных сосудов, рентгенография позвоночника, МРТ, компьютерная томография сосудов мозга, проверка внутричерепного и артериального давления, забор крови на биохимический анализ и другие процедуры.
Лечение
Очевидно, что к лечению ушного давления можно приступать исключительно после постановки диагноза. Пока не выявлена причина, отоларинголог вряд ли сможет выписать лекарства или будет предпринимать какие-либо еще действия. К тому же, если причина заболевания находится вне его компетенции, то обойтись без помощи соответствующего специалиста (терапевта, хирурга, невропатолога и т.д.) вообще не удастся.
Боль в ухе
Боль в ухе – слабая или интенсивная, стреляющая или ноющая – симптом, который может указывать как на болезнь органа слуха, так и на патологические процессы, протекающие в близко расположенных органах и тканях. По статистике, отит – наиболее частая причина ушной боли. Однако разнообразие его форм и множество других заболеваний с похожими симптомами требуют точной диагностики и различных подходов в лечении. Чтобы установить истинные причины боли в ухе, необходимо обследование у отоларинголога, а иногда у невролога, стоматолога и даже у кардиолога.
Воспалительное заболевание уха (отит)
Орган слуха подразделяется на наружный, средний и внутренний отделы. От наружного слухового прохода среднее ухо отделяет барабанная перепонка, а перед входом в лабиринт (внутреннее ухо) расположено овальное окно, затянутое эластичной мембраной. В зависимости от локализации воспаления выделяют наружный, средний и внутренний отит.
Наружный отит
Чаще всего воспаление наружного уха имеет бактериальную природу.
Причинами развития инфекции могут стать:
Симптомы наружного отита:
Течение заболевания может осложняться прободением барабанной перепонки, что невозможно установить без визита к ЛОР-специалисту.
Наружный отит грибкового происхождения – явление нередкое, возникающее, как правило, у пациентов с низким иммунным статусом или вследствие долгого применения антибактериальных капель. Отличается сильным зудом, образованием корочек, обильными густыми выделениями и отсутствием терапевтического эффекта от применения антибиотиков.
Отдельно стоит отметить локализацию на коже наружного слухового прохода фурункула либо воспаление атеромы. Клиническая картина сходна с наружным отитом, но при осмотре наблюдается более локальный очаг воспаления с отверстием, из которого может выделяться гной и кровь.
Средний отит
Среднее ухо сообщается с носоглоткой посредством евстахиевой трубы, через которую из верхних дыхательных путей может проникнуть инфекция при ОРВИ, гриппе, ангине, ринитах, синуситах и других заболеваниях. Особенно часто страдают дети, у которых евстахиева труба короткая и широкая, что облегчает проникновение инфекции. Процесс может быть одно- или двусторонним.
Симптомы острого среднего отита:
При агрессивном течении воспалительного процесса и отсутствии адекватной терапии средний отит чреват такими грозными осложнениями, как менингит, сепсис, образование внутричерепного абсцесса, глухота.
Воспаление внутреннего уха (лабиринтит)
Лабиринт является органом слуха и равновесия, отличается богатой иннервацией и включает слуховые и кинетические рецепторы, поэтому его воспаление вызывает:
Лабиринтит возникает как следствие проникновения инфекции различными путями из разных частей и полостей организма:
Заболевание требует безотлагательной врачебной помощи.
Евстахиит
Евстахиит – воспаление канала, соединяющего среднее ухо с носоглоткой. Степень болевых ощущений различна. Характерными особенностями являются:
При отсутствии своевременной терапии евстахиит переходит в хроническую форму, провоцируя хронический экссудативный средний отит.
Боль в ухе неинфекционного происхождения
Опухоли уха
Новообразования чаще локализуются в наружном и среднем отделах, опухоли лабиринта – явление крайне редкое. Злокачественные образования наружного уха сопровождаются выраженным болевым синдромом: боли жгучие, иррадиируют в висок. Возможны кровянистые выделения; при обтурации слухового прохода развивается кондуктивная тугоухость. При поражении среднего отдела симптомы аналогичны среднему отиту, насторожить должны высокая степень ослабления слуха и интенсивные боли, возрастающие под вечер. При распространении процесса возникает симптоматика поражения соседних структур: потеря ориентации в пространстве, парез лицевого нерва, невралгия тройничного нерва.
Травмы уха
Боль в ухе при заболеваниях других органов
Диагностика
Диагностикой и лечением патологий, связанных с данным симптомом, занимается ЛОР-врач (оториноларинголог) или сурдолог (более узкое направление в оториноларингологии). Во время приема специалист беседует с пациентом, осматривает его, проводит необходимое обследование, устанавливает диагноз.
В многопрофильной клинике ЦЭЛТ работают опытные высококвалифицированные отоларингологи. Богатый клинический опыт помогает им правильно устанавливать диагноз в самых сложных случаях.