Биохимия крови
| Сайт: | Образовательный портал МБФ (ВолгГМУ) |
| Курс: | Нарушения метаболизма. Биохимия специализированных тканей. (Для клин.ордов КЛД) |
| Книга: | Биохимия крови |
Оглавление
1. Общие сведения
2. свойства крови
3. Состав крови. Гематокрит
3.1. Плазма крови
Пла́зма кро́ви (от греч. πλάσμα — нечто сформированное, образованное) — жидкая часть крови, в которой взвешены форменные элементы — вторая часть крови. Процентное содержание плазмы в крови составляет 52—61 %. Макроскопически представляет собой однородную несколько мутную (иногда почти прозрачную) желтоватую жидкость, собирающуюся в верхней части сосуда с кровью после осаждения форменных элементов. Гистологически плазма является межклеточным веществом жидкой ткани крови.
Центрифуги-сепараторы выделяют из крови плазму. Плазма крови состоит из воды, в которой растворены вещества — белки (7—8 % от массы плазмы) и другие органические и минеральные соединения. Основными белками плазмы являются альбумины — 55—65 %, α1-глобулины — 2—4 %, α2-глобулины 6—12 %, β-глобулины8 — 12 %, γ-глобулины — 2-4 % и фибриноген — 0,2—0,4 %. В плазме крови растворены также питательные вещества (в частности глюкоза и липиды), гормоны, витамины, ферменты и промежуточные и конечные продукты обмена веществ, а также неорганические вещества.
В среднем 1 литр плазмы человека содержит 900—950 г воды, 65—85 г белка и 20 г низкомолекулярных соединений. Плотность плазмы составляет от 1,025 до 1,029, pH — 7,36—7,44.
Существует обширная практика собирания донорской плазмы крови. Плазма отделяется от эритроцитов центрифугированием с помощью специального аппарата, после чего эритроциты возвращаются донору. Этот процесс называется плазмаферезом.
Плазма с высокой концентрацией тромбоцитов (богатая тромбоцитами плазма) находит все большее применение в медицине в качестве стимулятора заживления и регенерации тканей организма. В настоящее время на её основе разработана многофункциональная медицинская методика, используемая в стоматологии и косметологии.
3.2. Форменные элементы
У взрослого человека форменные элементы крови составляют около 40—50 %, а плазма — 50—60 %. Форменные элементы крови представлены эритроцитами, тромбоцитами и лейкоцитами:
Кровь относится к быстро обновляющимся тканям. Физиологическая регенерация форменных элементов крови осуществляется за счёт разрушения старых клеток и образования новых органами кроветворения. Главным из них у человека и других млекопитающих является костный мозг. У человека красный, или кроветворный, костный мозг расположен в основном в тазовых костях и в длинных трубчатых костях. Основным фильтром крови является селезёнка (красная пульпа), осуществляющая в том числе и иммунологический её контроль (белая пульпа).
4. Биохимия эритроцита
4.1. Транспорт кислорода кровью
4.2. Созревание эритроцита
4.3. Структурно-метаболические особенности эритроцита
Особенности структурной организации мембраны эритроцитов
Эритроцит окружен плазматической мембраной, структура которой хорошо изучена, идентична таковой в других клетках. Цитоплазматическая мембрана эритроцитов включает бислой фосфолипидов, в то время как белки или «плавают» на поверхности мембран, или пронизывают липиды, обеспечивая прочность и вязкость мембран. Площадь мембраны одного эритроцита составляет около 140 мкм2.
На долю белков приходится примерно 49 %, липидов – 44 %, углеводов –7 %. Углеводы химически связаны либо с белками, либо с липидами и образуют соответственно гликопротеиды и гликолипиды.
Важнейшими компонентами мембраны эритроцитов являются липиды, включающие до 48 % холестерина, 17-28 % – фосфотидилхолина, 13-25 % – сфингомиелина и ряд других фосфолипидов.
Фосфотидилхолин мембраны эритроцитов несет нейтральный заряд, практически не вступает в реакции взаимодействия с положительно заряженными каналами Са2+,, обеспечивая тем самым атромбогенность эритроцитов. Благодаря таким свойствам, как текучесть, пластичность, эритроциты способны проходить через капилляры диаметром
Белки мембраны эритроцита делят на периферические и интегральные. К периферическим белкам относят спектрин, анкирин, белок 4.1., белок р55, адуцин и др. В группу интегральных белков входит фракция 3, а также гликофорины А, В, С, О, Е. Анкирин образует соединение с р-спектрином. В составе эритроцитов обнаружено около 340 мембранных и 250 растворимых белков.
Пластичность эритроцитов связана с фосфорилированием мембранных белков, особенно белков полосы 4.1.
Белок фракции 4.2. – паллидин обеспечивает связывание спектрин-актин-анкиринового комплекса с фракцией 3, относится к группе трансглутаминазных протеинов.
К числу сократительных белков мембраны эритроцитов относятся р-актин, тропомодулин, строматин и тропомиозин.
Гликофорины – интегральные белки мембраны эритроцитов, определяющие отрицательный заряд, способствующий отталкиванию эритроцитов друг от друг и от эндотелия сосуда.
Протеин 3 – основной белок актинов, регулирующий дефосфорилируемость эритроцита.
Как указывалось выше, мембрана эритроцита представляет собой сложный комплекс, включающий определенным образом организованные липиды, белки и углеводы, которые формируют наружный, средний и внутренний слои эритроцитарной мембраны.
Касаясь пространственного расположения различных химических компонентов эритроцитарной мембраны, следует отметить, что наружный слой образован гликопротеидами с разветвленными комплексами олигосахаридов, которые являются концевыми отделами групповых антигенов крови. Липидным компонентом наружного слоя являются фосфатидилхолин, сфингомиелин и неэстерифицированный холестерин. Липиды наружного слоя мембраны эритроцита играют важную роль в обеспечении постоянства структуры мембраны, избирательности ее проницаемости для различных субстратов и ионов. Вместе с фосфолипидами холестерин регулирует активность мембранно-связанных ферментов путем изменения вязкости мембраны, а также участвует в модификации вторичной структуры ферментов. Молярное отношение холестерин / фосфолипиды в мембранах клеток у человека и многих млекопитающих равно 0,9. Изменение этого соотношения в сторону увеличения наблюдается в пожилом возрасте, а также при некоторых заболеваниях, связанных с нарушением холестеринового обмена.
Снижение текучести мембраны эритроцита и изменение ее свойств отмечается также и при увеличении содержания сфингомиелина,
Средний бислой мембраны эритроцита представлен гидрофобными «хвостами» полярных липидов. Липидный бислой обладает выраженной текучестью, которая обеспечивается определенным соотношением между насыщенными и ненасыщенными жирными кислотами гидрофобной части бислоя. Интегральные белки, к которым относятся ферменты, рецепторы, транспортные белки, обладают активностью только в том случае, если находятся в гидрофобной части бислоя, где они приобретают необходимую для активности пространственную конфигурацию. Поэтому любые изменения в составе липидов эритроцитарной мембраны сопровождаются изменением ее текучести и нарушением работы интегральных белков.
Внутренний слой мембраны эритроцита, обращенный к цитоплазме, состоит из белков спектрина и актина. Спектрин является специфическим белком эритроцитов, его гибкие вытянутые молекулы, связываясь с микрофиламентами актина и липидами внутренней поверхности мембраны, формируют своеобразный скелет эритроцита. Небольшой процент липидов во внутреннем слое мембраны эритроцита представлен фосфатидилэтаноламином и фосфатидилсерином. От наличия спектрина зависит подвижность белков, удерживающих двойной бисой липидов.
Одним из важных гликопротеинов является гликофорин, содержащийся как на внешней, так и на внутренней поверхностях мембран эритроцитов. Гликофорин в своем составе содержит большое количество сиаловой кислоты и обладает значительным отрицательным зарядом. В мембране он располагается неравномерно, образует выступающие из мембраны участки, которые являются носителями иммунологических детерминант.
Строение и состояние эритроцитарной мембраны, низкая вязкость нормального гемоглобина обеспечивают значительные пластические свойства эритроцитам, благодаря которым эритроцит легко проходит по капиллярам, имеющим вдвое меньший диаметр, чем сама клетка, и может принимать самые разнообразные формы. Другим периферическим мембранным белком эритроцитов является анкирин, образующий соединение с молекулой Р-спектрина.
Функции эритроцитарной мембраны
Мембрана эритроцитов обеспечивает регуляцию электролитного баланса клетки за счет активного энергозависимого транспорта электролитов или пассивной диффузии соединений по осмотическому градиенту.
В мембране эритроцитов имеются ионно-проницаемые каналы для катионов Na+, K+, для O2, CO2, Cl– HCO3–.
Транспорт электролитов через эритроцитарную мембрану и поддержание его мембранного потенциала обеспечивается энергозависимыми Na+, K+, Ca2+ – АТФ-азными системами.
Мембрана эритроцитов хорошо проницаема для воды при участии так называемых белковых и липидных путей, а также анионов, газообразных соединений и плохо проницаема для одновалентных катионов калия и натрия.
Белковый путь трансмембранного переноса воды обеспечивается при участии пронизывающего мембрану эритроцитов белка «полосы 3», а также гликофорина.
Молекулярная природа липидного пути переноса воды через эритроцитарную мембрану практически не изучена. Прохождение молекул небольших гидрофильных неэлектролитов через эритроцитарную мембрану осуществляется также, как и перенос воды, за счет белкового и липидного путей. Перенос мочевины и глицерина через мембрану эритроцита обеспечивается за счет ферментативных реакций.
Перенос органических анионов через эритроцитарную мембрану обеспечивается, как и транспорт неорганических анионов, при участии белка «полосы 3».
Эритроцитарная мембрана обеспечивает активный транспорт глюкозы, кинетика которого обеспечивается зависимостью Михаэлиса-Ментен. Важная роль в транспорте глюкозы через эритроцитарную мембрану отводится полипептиду полосы 4,5 (белки с ММ 55 кД – возможные продукты распада полипептида полосы 3). Высказывается предположение о наличии специфического липидного окружения у белков – переносчиков сахаров в эритроцитарной мембране.
Неравномерное распределение моновалентных катионов в системе эритроцит – плазма крови поддерживается при участии энергозависимой Na+-помпы, осуществляющей трансмембранный обмен ионов Na+ эритроцитов на ионы К+ плазмы крови в соотношении 3:2. Кроме указанного трансмембранного обмена Na+/K+, Na+ помпа осуществляет еще, по крайней мере, четыре транспортных процесса: Na+→ Na+ обмен; K+→K+обмен; одновалентный вход ионов Na+, сопряженный с выходом К+.
Молекулярной основой Na+ помпы является фермент Na+, K+ –АТФ-аза – интегральный белок, прочно связанный с мембранными липидами, состоящий из 2х полипептидных субъединиц с ММ 80-100кД.
Транспортная система имеет 3 центра, связывающих ионов Na+, локализованных на цитоплазматической стороне мембраны. С наружной стороны мембраны на транспортной системе имеется 2 центра связывания ионов К+. Важная роль в поддержании высокой активности фермента отводится мембранным фосфолипидам.
Функционирование Са2+-помпы обеспечивается нуклеотидами, а также макроэргическими соединениями, преимущественно АТФ, ЦТФ, ГТФ, в меньшей степени ГТФ и ЦТФ.
Как в случае Nа+-помпы, функционирование Са2+помпы в эритроцитах связано с проявлениями активности Са2+, Mg2+ –АТФ-азы. В мембране одного эритроцита обнаруживается около 700 молекул Са2+, Mg2+ –АТФ-азы.
Наряду с барьерной и транспортной функциями, мембрана эритроцитов выполняет рецепторную функцию.
Экспериментально доказано наличие на мембране эритроцитов рецепторов к инсулину, эндотелину, церулоплазмину, а2-макроглобулину, α- и β-адренорецепторов. На поверхности эритроцитов находятся рецепторы к фибриногену, обладающие достаточно высокой специфичностью. Эритроциты также несут на мембране рецепторы к гистамину, ТхА2, простациклину.
В мембране эритроцитов обнаруживаются рецепторы для катехоламинов, снижающих подвижность жирных кислот липидов мембран эритроцитов, а также осмотическую устойчивость эритроцитов.
Установлена перестройка структуры мембраны эритроцитов под влиянием низких концентраций инсулина, гормона роста человека, простагландинов группы Е и Е2.
В мембранах эритроцитов высока и ц – АМФ активность. При увеличении концентраций в эритроцитах ц–АМФ ( до 10–6 М) усиливаются процессы фосфорилирования белков, что приводит в свою очередь к изменению степени фосфорилированности и проницаемости мембран эритроцитов для ионов Са2+.
Эритроцитарная мембрана содержит изоантигены различных систем иммунологических реакций, определяющих групповую принадлежность крови человека по этим системам.
4.4. Антигенная структура эритроцитарной мембраны
Эритроцитарная мембрана содержит различные антигены видовой, групповой и индивидуальной специфичности. Различают два вида изоантигенов эритроцитов, определяющих групповую специфичность крови человек – А и В агглютиногены. Соответственно в плазме или сыворотке крови обнаруживаются две разновидности изоантител – агглютинины α и β. В крови человека не содержатся одноименных агглютиногенов и агглютининов. Их встреча и взаимодействие может возникать при переливании несовместимых групп крови, приводить к развитию агглютинации и гемолиза эритроцитов.
Как известно, I (0) группа крови характеризуется отсутствием в эритроцитах агглютиногенов А и В при наличии в плазме или сыворотке крови агглютининов α и β, встречается у 40-50 % людей стран центральной Европы.
II (А) группа крови характеризуется наличием в мембране эритроцитов агглютиногена А, в то время как в плазме крови содержатся агглютинины β. Указанная группа крови распространена у 30–40 % людей.
III (В) группа крови характеризуется наличием агглютиногена В в мембране эритроцитов, а в плазме или сыворотке крови – наличием агглютининов типа α. Эта группа крови имеет место примерно у 10 % населения.
IV (АВ) группа крови характеризуется наличием в мембране эритроцитов фиксированных А и В агглютиногенов, при этом в плазме или сыворотке крови отсутствуют естественные агглютинины α и β. Данная группа крови встречается у 6 % населения.
Генетический контроль антигенной системы А,В,О мембран эритроцитов представлен генами О, Н, А, В, локализованными в длинном плече 9-й пары хромосом.
Агглютинины α и β относятся к классу Ig M, являются естественными антителами, образуются у ребенка на первом году жизни, достигая максимума к 8 – 10 годам.
Второе место среди антигенных свойств мембран эритроцитов по клинической значимости занимает система Rh – Hr. Впервые Резус-фактор был открыт в 1940 году К. Ландштейнером и А. Винером, содержится в эритроцитах у 85 % людей белой расы. У 15 % людей эти эритроцитарные антигены отсутствуют. В настоящее время установлена липопротеидная природа антигенов данной системы, их насчитывается около 20, они образуют различные комбинации в мембране эритроцитов. Наиболее распространенными резусантигенами являются 6 разновидностей: Rh0 (D), rh’ (C), rh’’ (E), Hr0 (d), hr’ (c), hr’’ (e). Наиболее сильным антигеном этой группы является Rh0 (D).
Антитела системы Rh и Hr – антирезусагглютинины являются приобретенными, иммунными, отсутствуют в крови Rh (-) людей с момента рождения, синтезируются при первом переливании Rh (+) крови Rh (-) реципиенту, а также при первой беременности Rh (-) женщины Rh(+) плодом. При первой беременности эти антитела синтезируются медленно в течение нескольких месяцев в небольшом титре, не вызывая серьезных осложнений у матери и плода. При повторном контакте резус-отрицательного человека с резус-положительными эритроцитами возможен резус-конфликт. Антитела системы Rh – Hr относятся к классу Ig G, поэтому они легко проникают через плацентарный барьер, вызывают реакции агглютинации и гемолиза эритроцитов плода, что сопровождается развитием гемолитической желтухи новорожденных. В случае повторного переливания несовместимой по Rh–антигенам крови донора и реципиента может наблюдаться гемотрансфузионный шок.
Состояние здоровья человека напрямую зависит от количества данных форменных элементов. Для того чтобы определить их количество, назначают общий анализ крови. С помощью полученных результатов можно наблюдать течение болезни и характер воспалительных процессов, которые могут протекать в организме. Также общий анализ крови назначают при появлении таких симптомов, как усталость, постоянные головные и мышечные боли, утомляемость.
Для чего назначают общий анализ крови?
Кровь в организме человека выполняет ряд важных функций, поэтому ее состав очень информативен при диагностике возможных заболеваний. Чаще всего во время планового обследования назначается общий анализ крови. При подозрительных результатах назначается развернутый биохимический анализ.
Процедура сдачи общего анализа крови
Перед визитом в клинику не рекомендовано принимать пищу. Также в течение нескольких дней следует прекратить прием медикаментов (только по рекомендации врача). Процедура проводится утром. Забор крови делают из пальца или вены.
Таблица – Нормы общего анализа крови для взрослых
Из таблицы выше следует что, нормы анализа крови у мужчин и женщин отличаются. Во время беременности также изменяются показатели анализа крови.
Гемоглобин
Гемоглобин – это белок, в составе которого имеются ионы железа. Он отвечает за дыхательную функцию крови и производит газообмен между клетками организма.
Если у человека обезвоживание организма, сердечная недостаточность; имеются проблемы с пищеварением, вследствие чего была рвота и диарея – то анализ покажет пониженный уровень гемоглобина.
При повышенном уровне речь идет о закупорке сосудов за счет того, что кровь становится гуще. Из-за этого образуются тромбы, что повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
После рассмотрения результатов анализов должно быть подобрано соответствующее лечение для улучшения показателей. Самолечение в данном случае недопустимо.
Эритроциты
Если человек испытывает стресс, сидит на изнуряющих диетах, которые сочетаются с высокими физическими нагрузками, то уровень эритроцитов будет понижен.
Для коррекции происходящих в организме нарушений назначаются лекарства. Препарат должен быть подобран врачом с учетом результатов проведенных исследований и особенностей организма пациента.
Если при расшифровке биохимического анализа крови СОЭ выше нормы, то это говорит о том, что в организме идут инфекционные и воспалительные процессы, также возможны онкологические заболевания.
Снижение уровня СОЭ свидетельствует о болезнях, сопровождающиеся изменениями формы эритроцитов, например серповидно-клеточная анемия.
Лейкоциты
В норме общее количество лейкоцитов в крови находится в диапазоне 4х109/л до 1,1х1010 /л. Лейкоциты – это форменные элементы крови. Если количество выше нормы, то это указывает на то, что в организме происходит воспалительный процесс. Причины повышения лейкоцитов могут быть следующие: острые инфекции, онкологические заболевания, острое и хроническое воспаление.
Чтобы осуществить подсчет процентного соотношения лейкоцитов разных видов в лабораторной диагностике используют лейкоцитарную формулу. Если из результатов биохимического анализа крови видно, что идет сдвиг лейкоцитарной формулы влево, это значит, что в крови находятся незрелые нейтрофилы. Хотя в норме они должны быть только в костном мозге.
Тромбоциты
Образование тромбоцитов идет в красном костном мозге. Норма у женщин составляет 170,0-320,0х109/л и у мужчин 180,0-320,0х109/л.Туберкулез, рак печени и почек, острые инфекции, отравления, стресс провоцируют повышенное содержание тромбоцитов при расшифровке общего анализа крови.
Пониженное содержание тромбоцитов при расшифровке анализа наблюдается при частом приеме лекарственных препаратов. Низкий уровень тромбоцитов наблюдается также у людей, страдающих алкоголизмом. Если при расшифровке показателей анализа у женщин наблюдается низкий уровень тромбоцитов, то это может говорить о затяжных менструациях.
Гематокрит
При расшифровке биохимического анализа крови особое место выделяют такому показателю, как гематокрит. Он указывает на отношение объема клеток крови к общему объему крови и выражается в процентах.
У женщин низкий уровень гематокрита может говорить о наступлении беременности. Биохимические исследования крови являются важным показателем при установке диагноза пациента и назначении лечения. Сдавать общий анализ крови рекомендовано не только при возникновении недомоганий, но и в целях диагностики организма на отсутствие болезней.
Интерпретация полученных результатов проводится на приеме у врача, который назначил анализ. Специалист учитывает половую принадлежность и возраст пациента. На основании полученных данных врач разрабатывает индивидуальную схему лечения.
Самостоятельная расшифровка полученных результатов может привести к получению ложного представления о диагнозе. Без определенных знаний невозможно определить состояние здоровья даже при наличии результатов анализа крови. Доверяйте расшифровку результатов лабораторных исследований опытным специалистам.
Физико-химические свойства крови
а) Солевой раствор, имеющий равное с кровью осмотическое давление, называется изотоническим (физиологическим). Примером такого раствора является 0,9 % раствор NaCl, который переливают при кровопотерях, интоксикациях, используют в качестве растворителя многих лекарственных веществ для внутривенного введения.
в) Солевой раствор с более низким осмотическим давлением, чем в крови и тканях, называется гипотоническим, например 0,3 % раствор NaCl. Эритроциты, помещённые в такой раствор, набухают, в результате перехода в них воды, так как осмотическое давление в эритроцитах будет выше, чем в таком растворе.
2NaОН + Н2СО3 Na2СО3 + 2Н2О
щелочной продукт нейтральная среда
Н Cl + NaНСО3 Na Cl + Н2СО3
кислый продукт нейтральная среда
Таким образом, значение буферных систем заключается в том, что они
МИКРОСКОПИЯ НАТИВНОЙ КРОВИ
Методические указания по МНК
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ
О.О. Анисимова, О.Н. Морылева
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
МИКРОСКОПИЯ НАТИВНОЙ КРОВИ
Для медицинских работников различных специальностей, преподавателей и студентов медицинских вузов
МОСКВА
Утверждено
Редакционно-издательским советом факультета
повышения квалификации медицинских работников
Университета
Методические указания подготовлены
на факультете повышения квалификации
медицинских работников РУДН
Анисимова О.О., Морылева О.Н.
Лабораторная диагностика. Микроскопия нативной крови: методические указания.
В пособии рассматриваются наиболее актуальные вопросы метода микроскопии нативной крови, указания по методике проведения данного исследования и интерпретации его результатов.
Пособие предназначено для медицинских работников различных специальностей, преподавателей и учащихся медицинских образовательных учреждений.
Фотографии нативной крови, наглядно отражающие содержание методических указаний, опубликованы в пособии «Атлас нативной крови».
© Анисимова О.О., Морылева О.Н., 2010
Содержание
Список сокращений
— биологически активные добавки к пище
— биологически активные вещества
— микроскопия нативной крови
— полимеразная цепная реакция
Введение
Кровь – это уникальная субстанция нашего организма. От ее состава и физико-химических свойств зависит здоровье человека. В свою очередь, состояние крови является отражением всех обменных процессов, протекающих в организме, функциональной активности его органов и систем и, конечно же, патологических нарушений в них.
Со времен изобретения Антонием Левенгуком микроскопа, в изучении свойств крови наука прошла большой путь развития. За этот период создано колоссальное количество методов исследования этой важнейшей жидкой среды организма. Различные типы микроскопии, окраски препаратов, цитохимические и радиоизотопные методы, ИФА, ПЦР – это лишь очень неполный перечень существующих на сегодняшний день способов ее изучения. Но наиболее часто в клинической лабораторной практике для исследования крови используется микроскопия окрашенного мазка. Для этого мазок крови предварительно высушивается, фиксируется и окрашивается, а затем производится подсчёт форменных элементов и описывается морфология клеток. Нативную или живую кровь (без фиксации и окраски) микроскопируют достаточно редко. А между тем исследование «живой» капли – самый простой, информативный и минимально затратный метод исследования крови, который известен давно и широко использовался еще в прошлые века. В силу различных обстоятельств, на определенном этапе медицинская практика отошла от повсеместного использования данного метода. Но, как говорится, «все новое – это хорошо забытое старое».
И вот сегодня, в эру компьютеров и цифровых технологий, внимание к методу исследования нативной крови вновь возрастает и приобретает все большую популярность. Микроскоп удалось соединить с цифровой видеокамерой, телевизором и компьютером, что увеличило его разрешающую способность и дало возможность визуализировать на экране объекты крови, трудно различимые в обычный световой микроскоп, и, что очень важно, сохранять изображения для дальнейшей работы. Это позволило не только просматривать клеточные элементы крови, но и оценивать их динамические функциональные характеристики, выявлять биологические контаминанты в плазме, а также производить демонстрацию исследования пациенту. Последнее обстоятельство очень важно, поскольку включение пациента в диагностический процесс и получение им возможности оценки собственного состояния имеет огромное значение для привлечения его к эффективному сотрудничеству с врачом в вопросах восстановления его собственного здоровья.
В тоже время существуют определенные сложности с адаптацией исследования нативной крови к требованиям стандартизации и контроля качества по системе ФСФОК. В практическом же использовании метода возникает ряд вопросов по идентификации визуализируемых объектов вследствие недостаточного количества научно обоснованных данных по интерпретации результатов. Данные методические указания, опирающиеся на фундаментальную теоретическую базу и обширный исследовательский материал[1], в определенной мере восполнят существующий пробел и помогут упорядочить работу.
Вопросы терминологии
Метод исследования нативной крови под микроскопом не является новым в полном смысле этого слова. Обычная световая микроскопия, применяемая в лабораторной практике сегодня, максимально позволяет увеличивать просматриваемые объекты не более чем в 1500 раз. Этого достаточно для просмотра структуры окрашенных препаратов, но не дает возможности оценки динамических процессов в крови. Современная техника позволила модернизировать световую микроскопию и получить значительно больше информации о визуализируемых объектах. Но суть метода от этого не поменялась. Тем не менее целый ряд практикующих сегодня врачей называет это исследование по-разному: «темнопольник», функциональное гемосканирование и т.д. Эти формулировки ошибочны и затрудняют лицензирование деятельности.
Поэтому обращаем внимание специалистов на тот факт, что в приказах Министерства здравоохранения и социального развития РФ данный метод прописан и значится как микроскопия нативной крови, что полностью согласуется с общепринятой в лабораторной диагностике терминологией и отражает суть данного исследования. Таким образом, исследование под микроскопом капли интактной капиллярной крови в настоящих методических указаниях будет обозначаться в соответствии с официально принятой терминологией, как микроскопия нативной крови или МНК.
Общие вопросы
Метод микроскопии нативной крови подразумевает исследование образца крови сразу после взятия в течение не более 10-15 минут, после чего в крови происходят необратимые изменения. Капельку крови под покровным стеклом изучают сначала обзорно при малом увеличении, затем анализируют морфологию клеток и содержимое плазмы под иммерсией при максимальном увеличении. Важным отличием данного метода от обычных анализов является проведение исследования образца крови без какой-либо его предварительной обработки и в присутствии пациента. Пациент имеет уникальную возможность видеть свои клетки и в процессе исследования получать важнейшую для него информацию.
Перечень необходимого оборудования:
— световой микроскоп с увеличением в 1000-1500 раз с тринокуляром;
— конденсор для темнопольной микроскопии (необходимой опцией не является, т.е. его наличие для работы необязательно);
— адаптированная к микроскопу видеокамера (цифровая или аналоговая) с видеотюнером и S-video-выходом;
— устройство приёма и обработки изображений (компьютер или ноутбук – для приёма и сохранения фотоснимков и видеоизображений и/или телевизор для воспроизведения картинки на экране);
— пакет программного обеспечения.
Методика приготовления препарата
Кровь для исследования берут капиллярную, полученную обычным способом, из безымянного или среднего пальца пациента. Капля крови помещается на идеальное по чистоте, обезжиренное стекло и накрывается покровным стеклом, также тщательно обработанным.
Недопустимо использовать стекла сразу из упаковки без обработки и обезжиривания, а также предварительного визуального контроля на микроскопе при 400-кратном увеличении! Грязь великолепно видна на стекле при темнопольном микроскопировании (ТПМ).
Прокол пальца производится с использованием одноразовых скарификаторов, одноразовых спиртовых и стерильных салфеток с учетом правил санитарно-эпидемиологического режима при работе с кровью.
Капельку крови помещают на середину предметного стекла. Обращаем ваше внимание на то, что первые 1-2 капли нужно снять (их можно расположить на стекле сбоку, поскольку они для исследования не используются). Далее необходимо аккуратно накрыть основную каплю крови покровным стеклом таким образом, чтобы кровь равномерно распределилась под стеклом монослоем. Это очень важный момент для качественного приготовления препарата и получения максимально объективных результатов исследования.
Данный образец помещают на предметный столик микроскопа и просматривают сначала на малом (объективы 4, 10), затем на большом увеличении (объективы 40, 60, 100).
Артефакты
В результате использования некачественно обработанных стёкол, нарушения правил взятия крови и приготовления препарата можно неправильно интерпретировать результаты исследования и сделать ошибочные заключения. Это тем более недопустимо, поскольку анализ проводится в присутствии пациента.
Врач, производящий диагностику, должен учитывать, что предметное стекло, взятое из упаковки, загрязнено (см. фото, Атлас нативной крови). На предметных стёклах, взятых из упаковки, можно наблюдать частички пыли, ворсинки, сколы, нити, слущенный эпителий, жир и т.д.
Предметные стекла для исследования необходимо предварительно эффективно обрабатывать. Для этого они первоначально промываются моющими средствами и тщательно ополаскиваются в проточной воде, после чего помещаются в смесь Никифорова (смесь этилового спирта и эфира). Смесь должна храниться в стеклянной емкости с хорошо притёртой крышкой. Вместо смеси Никифорова можно использовать специальные готовые растворы для обработки предметных стёкол.
Далее стекла натирают нетканными салфетками и перед исследованием тестируют под микроскопом (без иммерсионного масла!).
Аналогичным образом обрабатываются покровные стекла.
Таким образом, подготовка стёкол перед исследованием имеет колоссальное значение для максимально объективной и информативной диагностики.
Клетки крови
В периферической капиллярной крови в норме можно наблюдать три различных группы клеток: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
Эритроциты
Эритроциты – самая многочисленная популяция клеток крови. Количество эритроцитов в крови в норме поддерживается на постоянном уровне и составляет 3,5–5,0х10 12 в одном литре.
Продолжительность жизни эритроцита человека в среднем 120 суток.
Для описания эритроцитов в клинической лабораторной практике принята специальная терминология. Обозначим сейчас основные наиболее часто встречающиеся термины.
Анизоциты – эритроциты разного размера.
Анизоцитоз – состояние, при котором явно выражена вариация размеров эритроцитов.
Анизохромия – различная окраска эритроцитов.
Гиперхромия – интенсивная окраска эритроцитов, связанная с повышенным насыщением гемоглобином (микропрепарат: отсутствие или уменьшение центрального просветления у эритроцита).
Гипохромия – снижение плотности окраски эритроцитов (микропрепарат: увеличение размера центрального просветления и уменьшение интенсивности окраски эритроцита).
Дакриоциты (каплевидные эритроциты) – эритроциты в виде капли.
Микроциты – эритроциты диаметром менее 6,5 мкм.
Микроцитоз – состояние, при котором преобладают микроциты.
Макроциты – эритроциты диаметром более 8–9 мкм.
Макроцитоз – состояние, при котором преобладают макроциты.
Мегалоциты – эритроциты диаметром более 10–12 мкм.
Монетные столбики – агрегаты эритроцитов.
Нормоцит – двояковогнутый эритроцит нормального размера (7,0–7,8 мкм) с центральным просветлением.
Нормобласт – ядросодержащий эритроцит, клетка – предшественник ретикулоцита. В норме в периферической крови не встречается.
Акантоциты – эритроциты с многочисленными шипиками различной величины.
Мишеневидные эритроциты – клетки с центральным расположением гемоглобина в виде мишени.
Овалоциты – эритроциты овальной формы.
Ретикулоциты – молодые эритроциты без центрального просветления (диаметр 7,7–8,5 мкм), образуются после потери нормобластами ядер.
Сфероциты – эритроциты сферической формы без центрального просветления.
Стоматоциты – эритроциты, центральное просветление которых имеет вид полоски или рта. При стоматоцитарной трансформации также могут образоваться сферостоматоциты, но в отличие от сфероэхиноцитов они не имеют шипов.
Шизоциты – фрагменты разрушенных эритроцитов. При прохождении через узкие сосуды и бифуркации под давлением часть эритроцитов механически повреждается и теряет форму двояковогнутого диска. Фрагменты этих эритроцитов подвергаются гемолизу или утилизируются нейтрофилами.
Шлемовидные эритроциты – фрагменты разрушенных эритроцитов в форме шлема.
Эхиноцит – эритроцит с шипами одинакового размера, расположенными равномерно по поверхности клетки. Выделяют эхиноциты трех стадий трансформации.
Наиболее часто встречающиеся ошибки в описании и интерпретации
Лейкоциты
В периферической крови встречаются три вида клеток, объединённых общим термином. Дифференцировка лейкоцитов происходит в костном мозге. Процесс выхода лейкоцитов из костного мозга высокоселективен. В норме в кровоток поступают только зрелые клетки. Это гранулоциты – клетки, содержащие гранулы, и агранулоциты – моноциты и лимфоциты. Каждый вид клеток специализирован на выполнение присущих только им задач.
Гранулоциты
По структуре гранул выделяют три группы клеток:
Нейтрофилы составляют 60–70% общего числа лейкоцитов. Нейтрофилы рассматриваются как первая линия защиты организма. Основная функция этих клеток – участие в борьбе с микроорганизмами.
В зависимости от степени зрелости и строения ядра выделяют палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы.
Палочкоядерные нейтрофилы имеют диаметр 10–18 мкм. Во время движения могут вытягиваться до весьма значительных размеров. Ядро клеток выглядит, как длинная изогнутая палочка без перемычек.
Сегментоядерные нейтрофилы имеют диаметр 10–16 мкм. Их ядро состоит из 2–5 сегментов и расположено центрально. Иногда из-за перегиба ядра перемычка между сегментами бывает не видна. Такую клетку принято относить к сегментоядерной.
Неактивные нейтрофилы имеют округлую форму, малоподвижны. Если размер нейтрофила равен или меньше размера эритроцита, можно говорить о снижении иммунитета.
Базофилы составляют всего 0,5% от общего числа лейкоцитов. Это достаточно редко встречающаяся клетка. Базофилы подвижны, способны к фагоцитозу. В гранулах клеток содержатся гистамин, лейкотриены, тромбоксаны, ферменты и другие биологически активные вещества, поддерживающие реакции воспаления. Отличить базофил от эозинофила в нативной крови можно по меньшим размерам и более конденсированному ядру. Гранулы базофила крупнее, чем у нейтрофила, но мельче и нежнее, чем у эозинофила.
Как уже отмечалось, основная функция гранулоцитов – фагоцитоз, поэтому все они обладают способностью к передвижению, что и наблюдается в нативном препарате.
В норме в поле зрения (могут быть не в каждом) встречаются единичные гранулоциты. Они в 2–3 раза крупнее эритроцитов, подвижны. При угнетении иммунитета клетки становятся мельче, практически соотносимыми с размерами эритроцитов и малоподвижными.
В процессе развития воспалительной реакции происходит мобилизация костномозговых и циркулирующих лейкоцитов, развивается лейкоцитоз, что можно наблюдать в капле нативной крови.
Морфологические аномалии нейтрофилов:
Данные морфологические аномалии необходимо дифференцировать с артефактами, полученными при приготовлении препарата.
Агранулоциты
Моноциты
В периферической крови моноциты составляют от 1 до 10% всех лейкоцитов. Моноцит – это крупная клетка диаметром 12–18 мкм. Ядро различной формы: от бобовидной до сегментированной. Цитоплазма содержит многочисленные пылевидные гранулы, иногда можно наблюдать вакуоли и фагоцитированные частицы.
Моноциты обладают хорошей адгезивной способностью, легко прилипают к стеклу и пластику, поэтому на препарате они выглядят распластанными, фагоцитирующими клетками.
Лимфоциты
В крови лимфоциты составляют 20–35% всех лейкоцитов.
Популяция лимфоцитов чрезвычайно гетерогенна. Она включает три типа зрелых Т-лимфоцитов и три типа зрелых В-лимфоцитов, имеющих различные функциональные характеристики. Помимо этого, обнаружена популяция клеток, не несущая маркеров ни Т-, ни В-клеток. Это так называемые нулевые лимфоциты или естественные киллеры (NK). Нормальные размеры лимфоцитов варьируют от 4,5–6 мкм до 10–12 мкм.
Общими анатомо-морфологическими признаками для всех клеток лимфоидного ряда являются:
— ядро крупное, округлое или овальное;
— ядро расположено в центре или эксцентрично;
— зернистость всегда носит гранулярный характер.
По размеру цитоплазмы различают широкоплазменные, среднеплазменные и узкоплазменные (большие, средние и малые) лимфоциты.
Тромбоциты
Тромбоциты образуются при отшнуровке фрагментов цитоплазмы от гигантской клетки мегакариоцита и выполняют роль ключевого фактора гемостаза. Тромбоцит содержит набор органелл, которые обеспечивают жизненный цикл клетки.
Зрелые тромбоциты – это безъядерные клетки, имеющие круглую, овальную или звёздчатую форму.
В целом популяция тромбоцитов неоднородна. Микроформы тромбоцитов имеют диаметр менее 1,5 мкм, макроформы могут достигать 5 мкм и мегалоформы — 6–10 мкм. Активные (возбуждённые) тромбоциты имеют звёздчатую форму с нитевидными отростками-псевдоподиями.
Функции тромбоцитов определяются их способностью к адгезии, агрегации, транспорту различных веществ в крови, дегрануляции, ретракции кровяного сгустка и т.д. При изучении тромбоцитов, показано, что во время их физиологической активности в течение 1–2 минут большинство из них теряют дискоидную форму и распластываются на поверхности стекла, образуя псевдоподии. При МНК тромбоциты часто видны в виде звёздчатых распластанных клеток.
Склонность к повышенной агрегации видна в виде скоплений клеток различного размера. Стимуляторами агрегации тромбоцитов являются: АДФ, адреналин, норадреналин, тромбин, серотонин, фибриноген и др.
Неклеточные структуры крови
Плазма и ее компоненты
Соотношение объёмов клеточных элементов и плазмы составляет примерно 1:1. В физиологической системе крови плазма (жидкая фаза, суспензионная среда) выступает как консервативный, наиболее стабильный компонент, препятствующий патологическим изменениям рН. Диапазон изменений рН крови составляет всего 0,1 единицы, а значения 7,35–7,45 поддерживаются мощнейшей буферной системой крови. Поэтому кровь – это всегда слабощелочная среда и кислой не бывает (только при тяжёлой патологии, но это состояния, требующие реанимационных мероприятий).
Функции плазмы настолько разнообразны и настолько жизненно важны, что можно сказать: «Плазма есть сама жизнь».
При исследовании нативной крови нормальная плазма имеет вид прозрачной жидкости слегка голубоватого цвета.
Поскольку все вещества в плазме находятся в растворённом состоянии, они имеют чрезвычайно мелкие размеры. Поэтому увидеть их посредством светового микроскопа не представляется возможным.
При микроскопии хорошо визуализируются крупные полимеризованные нити фибрина и хиломикроны.
Фибриноген и фибрин
Фибриноген – белок острой фазы воспаления и один из основных факторов свёртывания крови. Синтез фибриногена происходит в печени.
При микроскопическом исследовании нативной крови можно видеть продукт полимеризации фибриногена – фибрин.
Механизм образования фибрина in vivo состоит из трех этапов:
1. Под влиянием тромбина от фибриногена отщепляются фибринопептиды А и В, в результате чего образуются мономеры фибрина. Эта реакция происходит при обязательном участии протеолитических ферментов.
2. При участии кальция происходит агрегация и полимеризация мономеров. Образуется растворимый фибрин.
3. От растворимого фибрина с помощью ферментов отщепляется сиаловая кислота, что ведет к образованию нерастворимого фибрина и формированию сгустка.
In vitro процесс протекает несколько иначе. Через некоторое время после взятия крови запускается процесс ее свёртывания и на препарате появляются нити фибрина в виде нежных темных полос на фоне прозрачной плазмы. Иногда нити фибрина настолько тонки, что практически неразличимы в микроскоп, что, конечно, не означает их полного отсутствия.
Через 10–15 минут при участии тромбоцитов начинается ретракция кровяного сгустка и процесс фибринолиза.
При заболеваниях фибрин выпадает очень быстро и нити его значительно грубее. Это зависит от исходного содержания в плазме фибриногена. А его уровень, как известно, повышается при целом ряде заболеваний.
Нарушения в питании, наследственные факторы, определённые патологические состояния и заболевания (сахарный диабет, гиперхолестеринемия), курение, алкоголь, неблагоприятные социальные условия и стрессы, токсические влияния и целый ряд фармакологических средств, а также возраст влияют на концентрацию фибриногена в крови. По данным зарубежных исследований, вышеназванные неблагоприятные воздействия приводят к повышению уровня фибриногена, в то время как при возвращении к здоровому образу жизни его количество достоверно снижается.
Антиоксиданты (природные витамины А, С, Е и готовые формы атиоксидантов, таких как микрогидрин, фикотен, фитоси), свежие фрукты и овощи, а также достаточная физическая нагрузка также выраженно способствуют снижению уровня фибриногена и фибрина (см. фото, Атлас нативной крови).
Учитывая всё изложенное, целесообразно регулярно и в течение длительного времени проводить повторные исследования нативной крови и оценивать динамику свёртывающей системы по указанным визуальным признакам. Особенно это актуально для пациентов, относящихся к группам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Хиломикроны
Хиломикроны (ХМ) – это первый транспортер поступающих с пищей липидов (прежде всего триглицеридов (ТГ)) на их пути через лимфу в кровь. Хиломикроны образуются преимущественно в энтероцитах кишечника. Их функция: перенос экзогенного жира из кишечника в ткани (преимущественно в жировую ткань). Размеры хиломикрона достаточно велики (сравнимы с размерами эритроцитов), поэтому он не может пройти через поры, имеющиеся в стенках кровеносных капилляров, путем экзоцитоза. Путем экзоцитоза хиломикроны поступают в лимфу и с ее током попадают в большой круг кровообращения. После употребления в пищу жира в крови наблюдается повышенное содержание хиломикронов.
Иногда в крови встречаются такие аналиты (компоненты плазмы), происхождение и структура которых пока не совсем ясна. Они являются, в частности, одним из множества сюрпризов, которые уже преподнёс исследователям метод МНК. Поэтому очень важно продолжать научный поиск в данной области.
Микроорганизмы
(апатогенные и патогенные)
Справедливости ради необходимо отметить, что в естественных науках (биологии, микробиологии и др.) никогда и не постулировалось положение о стерильности крови, исходя из многочисленных наблюдений и того факта, что кровь – это основная транспортная система организма. Чтобы убедиться в этом, достаточно просмотреть научные труды не только периода 20 столетия, но даже датируемые 19 веком. Современные исследования также полностью подтверждают факт наличия форм жизни в крови.
Разрешающая способность современной аппаратуры позволяет нам при проведении МНК визуализировать достаточно большое количество живых (движущихся) микроорганизмов в крови.
Возникают следующие вопросы: может быть нарушены правила асептики и антисептики при проведении анализа, или, возможно, вся эта «живность» попадает из воздуха?
В большинстве случаев это не так! Данные отечественной и зарубежной науки, а также собственные исследования показали, что визуализируемые в крови микроорганизмы, попали на предметное стекло из кровеносного русла. Кровь же является для них средой обитания либо транслокации. И это вполне логично, мы живем в природе, а человек – это открытая система.
Сегодня уже всем известен факт присутствия в организме человека достаточно большого количества самых разнообразных микроорганизмов, которые образуют его биоценоз. При этом следует помнить, что даже в норме, кроме облигатной микрофлоры, у человека в его внутренней среде присутствуют также условно-патогенные и транзиторные микроорганизмы. Основная их среда обитания у человека – это ЖКТ, вагина, уретра. Но при определённых условиях микрофлора может заселять и несвойственные ей ниши, вызывая различные заболевания, такие как пневмонии, бронхиты, тонзиллиты, циститы и др. Расселение ее по организму происходит, в основном, гематогенным путем. По данным микробиологов, 70 % микроорганизмов – гемоформы, то есть пути их транслокации по организму проходят через кровь.
Считается, что приблизительно 40 % всей патологии человека прямо или косвенно связано с пагубной деятельностью патогенной и транзиторной микрофлоры. Заболевание может вызывать также и факультативная флора, например при увеличении количества микробных тел либо снижении общего и/или местного иммунитета.
Уникальная способность бактерий приспосабливаться и выживать в экстремальных условиях, длительно персистировать в организме, не вызывая клинических проявлений, и склонность к полиморфизму позволяет им благополучно выживать даже после антибиотикотерапии.
Часть этих форм обитает в крови, другая попадает туда транзиторно, перемещаясь по организму, реализуя предназначенный природой жизненный цикл.
Бактерии
В настоящее время наиболее распространённой классификацией, используемой большинством микробиологов и бактериологов, является классификация Берджи. Согласно этой классификации, прокариоты (бактерии) делятся на два домена «Bacteria» и «Archaea».
При нативной микроскопии мы не можем идентифицировать вид бактерий, а потому следует говорить лишь об их форме и размере.
Формы бактерий наблюдаются самые разнообразные: сферические или кокки, диплококки, палочковидные, извитые, спиралевидные и т.д.; размер их может варьировать от 0,15 мкм (микоплазмы) до 8 мкм (палочковидные) и до 50 мкм у актиномицетов. Стафилококк – грамположительный круглый кокк размером 1 мкм, стрептококк – кокк неправильной формы, неподвижен, размер от 0,5 до 2 мкм.
Можно абсолютно точно утверждать, что бактерии попадают в диапазон разрешающей способности светового микроскопа, а потому их можно наблюдать при исследовании нативной крови.
Бактерии не находятся в крови постоянно, они лишь транзиторно проходят через кровь, и их наличие в препарате не всегда является признаком патологии.
К домену бактерий современными классификаторами отнесены и не совсем обычные микроорганизмы. Речь идет о микоплазме и уреоплазме. У этих бактерий отсутствует клеточная стенка. Другой их особенностью является то, что они длительно могут персистировать в организме, являясь его условно-патогенной флорой, и не провоцирвать симптоматики. Но при определённых условиях, эти микроорганизмы способны вызывать как острые, так и хронические вялотекущие со стёртой клиникой заболевания, например при снижении иммунитета либо при резком увеличении микробных тел. В этих случаях нативная микроскопия позволяет обнаруживать полиморфные колонии бактерий (микроорганизм слишком мелкий) и большое их количество, особенно после проведения функциональной пробы с водной нагрузкой. В то время как лабораторными методами диагностики эти возбудители не всегда выявляются, так как являются тканевыми (клеточными) паразитами.
Вирусы
Мельчайшие микробы, не имеющие клеточного строения, содержат только ДНК или РНК. Морфологию вирусов изучают с помощью электронного микроскопа, так как размер вирусов чрезвычайно мал (от 18 до 400 нм). Световые микроскопы предназначены для изучения объектов не менее 0,2 мкм, поэтому крупные скопления вирусов, так называемые вирусные тельца, мы можем видеть, но как их идентифицировать от гранул и вакуолей лейкоцитов, нам пока не понятно, учитывая, что вирус – это облигатный внутриклеточный паразит. В то же время, по данным ряда исследований, вирусные тельца хорошо визуализируются в эритроците.
Неклеточные формы включают еще более мелкие частицы, такие как прионы (белковые инфекционные частицы, вызывающие прионные болезни со смертельным исходом) и вироиды (небольшие молекулы кольцевой суперспирализованной РНК, вызывают болезни растений). Данные объекты в световой микроскоп не видны.
Простейшие
Простейшие – эукариотические одноклеточные микроорганизмы, содержат ядро с ядрышком и цитоплазму с органеллами. Размеры простейших от 2 до100 мкм.
Простейшие имеют: органы движения (жгутики, реснички, псевдоподии), питания (пищеварительные вакуоли) и выделения (сократительные вакуоли). Подцарство простейших включает 7 типов, из которых 4 значимы для человека и чаще всего вызывают заболевания. Основные и наиболее распространённые возбудители болезней среди простейших: трихомонада, лейшмания, трипаносома, дизентерийная амеба, токсоплазма, лямблии, малярийный плазмодий и балантидий.
Нахождение в крови лейшманий, трипаносом и малярийного плазмодия вопросов не вызывает, поскольку при попадании в организм они либо паразитируют в клетках крови, либо используют кровь как транспортную систему. Наличие данных паразитов всегда сопровождается соответствующей клиникой.
Токсоплазма тоже проходит стадию развития в крови, но часто встречается скрытое носительство при отсутствии клинических проявлений.
Спорным до сих пор является присутствие в крови лямблий и трихомонад, поскольку непонятен механизм их выживания в несвойственной для них среде. В литературе также нет достоверных данных об обнаружении и идентификации этих простейших в периферической крови.
Грибы
К несовершенным грибам, в частности, относятся формы, вызывающие грибковые заболевания ног и стригущий лишай.
Форма, размеры и мицелий специфичны для каждого вида.
К самым известным «обитателям» человека безусловно относится Candida, которая является частью условно-патогенной и транзиторной микрофлоры млекопитающих и человека. На фоне ослабленного иммунитета, при попадании в ткани данная эндогенная флора вызывает кандидозы различной локализации: пневмонии, бронхиты, язвенные процессы в ЖКТ, циститы и др.
Достаточно часто в крови можно встретить микроорганизмы дрожжевых и диморфных грибов в стадии почкования, характерным признаком которых является плотная, четко очерченная поверхность.
Этот факт существенно помогает отличить, например, деформированный эритроцит от клетки гриба.
Гельминты
Гельминты – многоклеточные паразитические черви. Термин «гельминтозы» был введен еще Гиппократом. Сегодня известно более 100 тысяч видов паразитических червей. У человека описано их более 250 видов. Проблема гельминтозов стала чрезвычайно актуальна в настоящее время. В результате развития туризма и увеличения миграции населения, всё чаще в Европе, РФ и странах СНГ стали встречаться экзотические виды паразитов и редких гельминтозов, диагностика которых абсолютно не разработана.
По форме тела и циклам развития выделяют три различных группы гельминтов: нематоды, трематоды и цестоды.
Не углубляясь в классификацию, описание морфологии и жизненного цикла гельминтов, приведём лишь их размеры и возможность обнаружения в капиллярной периферической крови при микроскопии.
По современным научным данным (научно-обоснованным и официально подтверждённым), в периферической крови могут быть обнаружены следующие виды гельминтов в личиночной их стадии: анкилостома, некатор, аскарида, токсокара, бругия, вухерерия, лоа лоа, стронгилоид, трихинелла, шистосома.
Размеры взрослых особей, их личинок и яиц весьма значительны. Ниже представлены некоторые из них, приведённые в официальных документах (МУК 2.1.7.730-99 (По состоянию на 18 октября 2006 года) «Гигиеническая оценка качества почвы населённых пунктов», МУК 13-4-2/1751 «Возбудители гельминтозоонозов в пресноводных рыбах» от 04.10.99):
Обращаем ваше внимание на то, что указаны величины личинок, паразитирующих в рыбе. Продолжая свой жизненный цикл в организме человека, они еще больше увеличиваются в размерах.
Размеры гельминтов и их личинки значительно превышают величину не только клеток крови, но и капиллярного русла. Поэтому возможность встретить их при микроскопии периферической капиллярной крови – скорее исключение, чем правило.
Другие биологические формы
При микроскопии нативной крови достаточно часто обнаруживаются объекты, идентифицировать которые пока не представляется возможным. Не исключено (особенно при наличии определенной клинической картины), что визуализируемые в крови биологические контаминанты относятся к паразитарным формам жизни. Но однозначно это утверждать не представляется возможным. Сложность интерпретации объясняется отсутствием исследований по идентификации данных объектов. Тем не менее однозначно понятно, исходя из размеров (всего одна клетка), большинство из них – это не гельминты, поскольку все гельминты многоклеточные! Среди известных одноклеточных микроорганизмов большинство подобных форм не наблюдаются. От эритроцитов они отличаются подвижностью и иной структурой клеточного строения. Для прояснения этих вопросов необходимы глубокие серьезные исследования. Но на сегодняшний день именно эти объекты активно обсуждаются в среде практикующих врачей, причем нередко беспредметно создают почву для необоснованных домыслов.
Приложение № 1
МИКРОСКОПИЯ НАТИВНОЙ КРОВИ
ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Методика приготовления препарата
1. Подготовка предметных и покровных стекол (стекла готовятся до исследования).
1.1. Замачивание стекол в специальном растворе (этиловый спирт 96° + эфир для наркоза =1:1) с целью обезжиривания (не менее 1 часа).
1.2. Тщательная натирка стекол нетканой салфеткой.
1.3. Предварительный контрольный просмотр стекол перед исследованием при 400-кратном увеличении на предмет наличия возможных артефактов.
2.1. Кровь для исследования берут капиллярную из безымянного или среднего пальца.
2.2. Палец тщательно протирается спиртовой салфеткой. Затем высушивается стерильной сухой марлевой салфеткой.
2.3. Прокол пальца производят с использованием одноразового скарификатора.
2.4. Каплю крови помещают на середину покровного стекла и аккуратно (без усилий – во избежание раздавливания клеток крови и появления артефактов) накрывают покровным стеклом, также тщательно обработанным. Кровь под стеклом должна распределиться равномерно монослоем, что очень важно для объективности результатов. Примечание: первые 1–2 капли крови помещаются на предметное стекло в боковой его части.
2.5. Полученный препарат крови помещают на предметный столик микроскопа и просматривают сначала на малом (объективы: 4, 10), а затем на большом (объективы: 40, 100) увеличении.
II. Микроскопия крови
Увеличение и разрешающая способность светового микроскопа позволяют визуализировать в крови в основном только нижеперечисленные объекты:
— нормальные дискоциты (6–8 мкм);
— анизоциты (микро- и макроформы 4–15 мкм);
— пойкилоциты (клетки с измененной формой);
— анизохромные (с различной окраской);
— юные и незрелые формы (ретикулоциты, нормобласты);
— эхиноциты, стоматоциты, шлемовидные эритроциты;
— гемолизированные эритроциты и другие формы деградации и старения эритроцитов;
— включения в эритроцитах (остатки ядра);
— гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы);
— агранулоциты (моноциты, Т- и В-лимфоциты);
— юные и незрелые формы (в том числе бластные).
2. Фибрин (в виде нитей и тяжей).
3. Хиломикроны (шарообразные опалесцирующие структуры светло-зеленого цвета размером до 5–8 мкм).
4. Бактерии разного размера и формы, подвижные и неподвижные (примечание: без видовой идентификации!).
6. Возможно обнаружение яиц глистов и миграционных личиночных стадий некоторых гельминтов (микрофилярий, аскарид, анкилостом, некатора, трихинелл и др.). Диагностика гельминтозов проводится с учетом их макроразмеров (значительно крупнее эритроцита, примерно от 100 и больше мкм). Редчайшей диагностической находкой может быть обнаружение взрослого гельминта (очевидно, что это многоклеточное существо также будет макроразмеров).
Примечания:
III. Функциональная проба
При наличии показаний (выраженной агрегации эритроцитов, снижении физиологической активности лейкоцитов и др.) целесообразно проводить функциональную пробу, которая у взрослого человека включает:
Цель проведения функциональной пробы: оценка адаптационных резервов организма человека и индивидуальный подбор БАД к пище в качестве превентивной диетотерапии для профилактики возникновения заболевания либо предупреждения его прогрессирования.