Что такое гепатомегалия печени
Множество заболеваний сопровождается увеличением размеров и массы печени. Гепатомегалия (дословно «большая печень») — является составной частью разной патологии, поскольку орган участвует во всех биохимических процессах организма.
Гепатомегалия печени — не болезнь, а симптом первичного или вторичного поражения. Он выявляется по определенным объективным признакам. Поэтому тех, кто интересуется, что означает этот диагноз, сразу предупреждаем: не стоит искать его в классификации болезней как отдельную нозологию, он учитывается в разделе «Симптомы и синдромы».
Критерии определения гепатомегалии
Мы уже настолько привыкли к наиболее объективной оценке размеров печени по результатам УЗИ или компьютерной томографии, что забываем, первым признаки гепатомегалии определяет лечащий врач старинными способами пальпации и перкуссии.
В норме при осмотре взрослого человека перкуторно поперечник органа по правой срединно-ключичной линии не должен превышать 12 см. Нижний край правой доли можно пропальпировать у неполных людей, он мягкий, скользит по подушечкам пальцев врача.
По отношению к правой реберной дуге допускается выступ на 1–2 см. Это типично для людей астенического телосложения. Левая доля печени не пальпируется. Она находится в верхней части эпигастрия за желудком. Если в этой зоне удается определить плотное образование, то можно заподозрить гепатомегалию.
Чтобы быть уверенным в увеличении печени, врачу необходимо исключить опущение органа при хроническом бронхите, выраженном пневмосклерозе. За правую долю печени может быть принято неясное уплотнение при опухоли почки, кишечника, увеличении желчного пузыря.
Что вызывает патологию?
Причины гепатомегалии весьма разнообразны. Они связаны как с заболеваниями самой печени, так и с другой патологией. Наиболее часто увеличение органа вызывают следующие болезни печени:
Гепатомегалию вызывают хронические инфекции и интоксикации. Печень обеспечивает обезвреживание токсических веществ, ядов, некоторые возбудители «поселяются» непосредственно внутри органа: при малярии, эхинококкозе, гранулематозный гепатит развивается при туберкулезе, саркоидозе, поражении цитомегаловирусом, мононуклеозе, септическом перикардите.
Поскольку печень страдает от патологии, связанной с нарушением метаболизма, гепатомегалию обнаруживают при гемохроматозе (отложение железа в клетках), болезни Вильсона-Коновалова (частицы меди находятся в гепатоцитах).
Декомпенсация сердечной деятельности, вызванная недостаточностью по правожелудочковому типу, способствует переполнению и повышению давления в нижней полой вене и ее бассейне. Застойный вид гепатомегалии наблюдается:
Наиболее выражена гепатомегалия при злокачественных опухолях лимфатической системы (лейкемиях, лейкозах). При этом в печени образуются очаги дополнительного внекостномозгового кроветворения или ткань пропитывается лимфобластными клетками. Печень достигает громадных размеров, занимает большую часть брюшной полости, ее масса доходит до 20 кг.
Как проявляется синдром гепатомегалии?
При осмотре врач выявляет признаки гепатомегалии и трактует их в пользу того или иного диагноза. Например,
При значительном увеличении печени пациент испытывает следующие симптомы гепатомегалии:
Особая симптоматика зависит от причины гепатомегалии. При гепатитах у пациента печень увеличивается равномерно, появляется уплотнение, что чувствуется по нижнему краю. Пальпация болезненна. Имеется желтушность кожи, признаки общей интоксикации и воспалительного процесса (повышение температуры, слабость, головные боли, головокружение).
Лечение гепатомегалии, вызванной вирусными гепатитами нуждается в противовирусных средствах, иммуностимуляторах. При хорошей эффективности печень возвращается к нормальным размерам. Цирроз отличается от гепатитов механизмом разрушения печеночной ткани. Из-за диффузных изменений печени с участками некроза, происходит замена работающих гепатоцитов на рубцовую ткань.
Нарушенные функции сопровождаются склонностью к кровотечениям, кожа принимает землистый оттенок, в связи с портальной гипертензией растет асцит. Вокруг пупка появляется расширенное венозное кольцо с отходящими сосудами в виде «головы медузы».
При метаболических нарушениях, характерных для болезней обмена, ферментопатий одновременно с гепатомегалией обнаруживают:
У пациента на первое место выходят признаки заболевания сердца: одышка, отеки на ногах, асцит, сердцебиения и аритмия, боли по типу стенокардии, синюшность стоп, кистей рук, губ, у детей — носогубного треугольника.
Может ли гепатомегалия развиваться только в одной доле печени?
Печень состоит из двух долей, каждая имеет свою иннервацию, кровоснабжение, пути желчевыведения (центральную артерию, вену, желчный проток). Изолированная гепатомегалия правой доли печени наблюдается чаще, чем левой. Функционально правая доля нагружена больше, выполняет 60% работы органа, поэтому на ней в первую очередь сказываются любые нарушения.
При неравномерном увеличении органа говорят о парциальной гепатомегалии. Нижний край печени редко изменяется, поэтому для выявления необходимо УЗИ. Характерным эхопризнаком служит изменение однородности структуры тканей. Обычно обнаруживается при опухолях, кистах, абсцессе.
Как сочетается увеличение печени и селезенки?
Увеличение селезенки (спленомегалия) может сопутствовать гепатомегалии. Замечено, что эти два признака патологии поддерживают друг друга. Одновременное увеличение выражается в гепатолиенальном синдроме. Он более типичен для детей, поскольку усугубляется особенностями анатомии и физиологии растущего организма.
Провоцируется наследственными заболеваниями, инфекциями, врожденными аномалиями. Синдром наблюдается:
Хронические паразитарные и инфекционные заболевания всегда, кроме печени, поражают селезенку (туберкулез кишечника, альвеококкоз, малярия, инфекционный мононуклеоз). Оба органа значительно увеличиваются при патологии лимфоидной ткани и крови (лейкозах, лимфогранулематозе, гемолитической анемии). Заболевания сердца реже способствуют росту селезенки.
Виды гепатомегалии по заключению УЗИ
После проведения УЗИ врач-специалист дает заключение, используя принятые термины. Гепатомегалия считается «невыраженной», если размеры органа превышают нормальные на 1–2 см. Обычно выявляется случайно, поскольку никакой симптоматики она не вызывает (редко при целевом расспросе упоминается небольшая слабость, изжога, запах изо рта, понос или запор).
Имеет значение для раннего назначения лечения, предупреждения дальнейшего прогрессирования. Термин «умеренная гепатомегалия» употребляется, если, кроме увеличения размеров, есть небольшие диффузные изменения. Они возникают при алкоголизме, несбалансированном питании.
«Выраженной» называют гепатомегалию, если размеры печени оцениваются как огромные, видна явная патология, нарушаются функции соседних органов. Структура ткани изменена за счет более плотных очагов.
Иногда изменения носят обратимый характер. Наблюдается при заболеваниях крови, опухолях. Быстрая отрицательная динамика роста печени возможна при жировом гепатозе, сердечно-сосудистых заболеваниях.
Как протекает гепатомегалия у беременных женщин?
Врачи отмечают, что проблемы с печенью при беременности возникают в третьем триместре. Увеличенная матка смещает печень вверх вправо. Движения диафрагмы ограничиваются, это затрудняет выведение желчи, переполняет печень кровью.
На функционирование печени оказывают влияние гормоны, что проявляется желтоватыми пятнами на лице женщины, «звездочками» на коже. В крови беременной обнаруживают повышение жирных кислот, холестерина, триглицеридов.
Патологическая гепатомегалия может быть вызвана:
Когда бывает гепатомегалия у детей?
Гепатомегалия у плода проявляется увеличенным животом, что выявляется на УЗИ при беременности. Уже на этом этапе врачи стараются определить причину, от нее зависит течение беременности, здоровье будущего малыша.
Наиболее частыми считаются:
Изолированно гепатомегалия плода развивается редко, чаще она сопровождается увеличением селезенки и другими пороками. Наиболее удачный для выявления период — II–III триместры. Путем полного обследования необходимо исключить синдром Дауна.
У новорожденных и грудничков до года небольшое увеличение печени считается нормой. Если при пальпации нижний край выступает из подреберья более, чем на 2 см, состояние относится к патологии и нуждается в выяснении причины.
Из патологических причин чаще обнаруживают:
У маленького ребенка при гепатомегалии появляются все классические симптомы. Переносятся они тяжело. При увеличении живота не зарастает пупочное кольцо, образуются грыжевые ворота, через которые выбухают пупок и петли кишечника. Упорно держится желтуха.
ВИЧ-инфицированные новорожденные порой отличаются от здоровых детей только гепатомегалией. С раннего возраста возникают частые вирусные инфекции дыхательных путей, паротит, дерматиты, увеличиваются лимфоузлы, грибками поражается полость рта. Любая инфекция может привести к сепсису, менингиту, анемии.
Эхинококкозом болеют дети старшего возраста. Главная причина — контакт с собаками. В 5–7 лет наблюдается умеренное увеличение печени, что считается физиологическим явлением и не требует вмешательства.
В старших группах причиной могут быть гепатиты (вирусные, токсические, лекарственные), осложнения после врожденного инфицирования вирусами герпеса, краснухи, паразитарные заболевания, нарушение оттока желчи, билиарный цирроз.
Могут быть метаболические изменения при сахарном диабете, болезни Вильсона-Коновалова, порфирии, повреждение печени, вызванное гемолизом, лимфомой, лейкозом, опухоли типа гемангиомы, карциномы с метастазами.
Как проводят диагностику?
Приведенные выше причины увеличения размеров печени указывают на сложность поиска основного заболевания, важность дифференциальной диагностики. Это означает, что, кроме выявления гепатомегалии, используются все возможные виды исследования: анализы крови и мочи, общие, на билирубин, сахар, белок, проверка функций печени по биохимическим тестам на основные ферменты.
Назначают контроль за системой свертывания крови, иммуноферментный анализ при вирусных и бактериальных инфекциях. Врач устанавливает предположительный рост органа методами перкуссии и пальпации.
Значительно более точными и объективными являются аппаратные способы: ультразвуковое исследование, компьютерная и магниторезонансная томография, менее информативна рентгенография, сканнирование с предварительным введение гепатотропных радиоактивных веществ дает полную картину поражения клеток, можно вычислить долю оставшейся неповрежденной ткани.
Современное оборудование позволяет выявить не только изменение размеров, но и точно контрастировать границы, структуру ткани, характер изменений (очаговый, диффузный). Окончательно о морфологических изменениях можно судить по исследованию биопсии.
УЗИ позволяет сравнивать структуру печени во всех зонах, выявлять более плотные очаги, размер долей. Эхоскопическое наблюдение можно представить, как визуальное исследование на экране без записи. Оно более важно при наблюдении за сокращающимся органом (сердце). Печень исследуют, используя эхографические критерии, распечатывают снимки в разной проекции.
Особенности лечения
В лечении гепатомегалии очень важно знать, что вызвана ли она патологией печени или спровоцирована сопутствующими заболеваниями. Это определяет прогноз и результативность терапии. При воспалительных процессах есть возможность с помощью сильных средств вернуть орган в здоровое состояние.
Как лечить гепатомегалию в конкретном случае решает врач после полноценного обследования и выяснения причины. Схема терапии зависит от первичного заболевания. Это могут быть:
Обязательно пациенту назначают диету согласно столу №5. Из рациона исключают все продукты, действующие раздражающе на печень: животные жиры, легкие углеводы. При сердечной декомпенсации резко ограничивают соль. Запрещается есть жареные и копченые мясные, рыбные изделия, консервы, сладости.
Все готовят только в вареном виде или на пару, можно запекать в духовке. Пациентам рекомендуют достаточное количество белка и витаминов из молочных изделий, фруктов, овощей.
Выявление даже незначительной гепатомегалии должно насторожить человека и вынудить выяснить причину. Лечение печени зависит от степени поражения, основной патологии. Диету придется соблюдать практически всю жизнь.
Гепатоспленомегалия ( Гепатолиенальный синдром )
Гепатоспленомегалия – вторичный патологический синдром, который сопровождает течение многих заболеваний и характеризуется значительным одновременным увеличением в размерах печени и селезенки. Клинические проявления зависят от патологии, которая привела к этому состоянию, общие признаки – тяжесть в подреберьях и эпигастрии, болезненность живота при пальпации. Диагностика основана на обнаружении больших размеров селезенки и печени при клиническом обследовании, проведении УЗИ и МРТ органов брюшной полости. Специфического лечения гепатоспленомегалии не существует, данный синдром разрешается на фоне терапии основного заболевания.
МКБ-10
Общие сведения
Гепатоспленомегалия, или гепатолиенальный синдром, является одним из клинических проявлений разных патологических состояний. Чаще всего значительное увеличение печени и селезенки обнаруживается при скрининговом осмотре или обследовании пациента по поводу других заболеваний. Гепатоспленомегалия – не отдельная нозологическая единица, а лишь синдром определенной патологии. Чаще всего она встречается в возрастной группе до 3-х лет – это обусловлено увеличившейся частотой внутриутробных инфекций и онкопатологии у детей. Достаточно часто при наличии гепатоспленомегалии у пациента не обнаруживается других клинических проявлений какого-либо заболевания. Подобные случаи требуют длительного наблюдения, своевременных повторных обследований для выявления вызвавшей гепатоспленомегалию патологии.
Причины гепатоспленомегалии
Привести к гепатоспленомегалии могут заболевания гепатобилиарной системы или патология других органов. В норме край печени может пальпироваться и у здоровых людей, он острый, ровный и эластичный. При патологии свойства печеночного края меняются: при сердечно-сосудистых заболеваниях он становится округлым и рыхлым; при онкологических – твердым, бугристым. Нижний край селезенки в норме не пальпируется.
У новорожденных детей наиболее частой причиной гепатоспленомегалии является гемолитическая болезнь, у детей младшего возраста – внутриутробные инфекции и онкологическая патология. у взрослых причиной гепатомегалии могут быть различные патологические состояния. Чаще всего это:
В начале основного заболевания может быть увеличена только селезенка (при патологии системы крови) или только печень (при гепатитах и других заболеваниях печеночной ткани). Сочетанное поражение этих двух органов обусловлено общей системой кровоснабжения, иннервации и лимфооттока. Именно поэтому при тяжелых заболеваниях изначально может регистрироваться только гепатомегалия либо спленомегалия, а по мере прогрессирования патологии неизбежно поражаются оба этих органа с формированием гепатоспленомегалии.
Симптомы гепатоспленомегалии
Симптоматика гепатоспленомегалии во многом определяется фоновым заболеванием, которое привело к увеличению печени и селезенки. Изолированная гепатоспленомегалия характеризуется чувством тяжести и распирания в правом и левом подреберье, определением округлого образования, выступающего из-под реберной дуги (край печени или селезенки). При наличии какой-либо патологии, приводящей к гепатоспленомегалии, пациент предъявляет характерные для этого заболевания жалобы.
Быстрое увеличение печени характерно для вирусных гепатитов, онкопатологии. Выраженная болезненность печеночного края во время пальпации присуща воспалительным заболеваниям печени и злокачественным новообразованиям, а при хронической патологии появляется во время обострения либо из-за присоединения гнойных осложнений.
Значительное увеличение селезенки возможно при циррозе, тромбозе селезеночной вены. Характерным симптомом тромбоза является развитие желудочно-кишечного кровотечения на фоне выраженной спленомегалии. При варикозном расширении вен пищевода размеры селезенки, наоборот, значительно сокращаются на фоне кровотечения (это связано с уменьшением давления в системе воротной вены).
Диагностика
Заподозрить гепатоспленомегалию гастроэнтеролог может при обычном осмотре: во время проведения пальпации и перкуссии выявляются увеличенные размеры печени и селезенки. Такой простой метод исследования, как перкуссия (выстукивание), позволяет дифференцировать опущение органов брюшной полости от их истинного увеличения.
Перкуссия селезенки может представлять определенные трудности из-за ее малых размеров и тесного соседства с желудком и кишечником (наличие газа в этих органах затрудняет выстукивание). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребром, составляет около 5 см в поперечнике, длинник не должен превышать 10 см.
Пальпация органов брюшной полости является более информативным методом. Следует помнить о том, что за увеличенную печень можно принять опухоль правой почки, толстой кишки, желчного пузыря. Эмфизема легких, поддиафрагмальный абсцесс, правосторонний плеврит могут провоцировать гепатоптоз, из-за чего нижний край органа будет пальпироваться значительно ниже края реберной дуги, хотя истинные размеры при этом не будут увеличены. Пальпация селезенки должна производиться в положении на правом боку. Имитировать спленомегалию могут опущение левой почки, опухоли и кисты поджелудочной железы, новообразования толстой кишки.
Консультация гастроэнтеролога показана всем пациентам, у которых выявлена гепатоспленомегалия. Диагностический поиск направлен на определение заболевания, которое привело к увеличению печени и селезенки. Он включает:
Сочетание гепатоспленомегалии с изменениями печеночных проб говорит о поражении паренхимы печени, болезнях накопления. Обнаружение лимфомиелопролиферативных процессов, изменений в общем анализе крови указывает на гематологическую патологию. Характерные симптомы и клиника поражения сердечно-сосудистой системы позволяет заподозрить застойную сердечную недостаточность.
Лечение гепатоспленомегалии
При обнаружении изолированной гепатоспленомегалии, отсутствии других клинических проявлений и изменений в анализах осуществляется наблюдение за пациентом в течение трех месяцев. Если за это время размеры печени и селезенки не уменьшатся, пациент с гепатоспленомегалией должен быть госпитализирован в отделение гастроэнтерологии для тщательного обследования и определения тактики лечения. Мероприятия при гепатоспленомегалии направлены на лечение основного заболевания, также проводится симптоматическая терапия.
Для улучшения состояния пациента осуществляется дезинтоксикационная терапия – она позволяет вывести из организма ядовитые продукты обмена, которые накапливаются при нарушении функции печени. Желчегонные препараты, спазмолитики и гепатопротекторы облегчают состояние больного с гепатоспленомегалией и улучшают качество его жизни. Патогенетической терапией гепатитов является применение противовирусных и гормональных препаратов. При гематологических заболеваниях может назначаться химиотерапия, проводиться пересадка костного мозга.
Прогноз и профилактика
Увеличение печени. Симптомы и лечение гепатомегалии печени.
1. Что означает увеличение печени?
Увеличение печени означает, что ее размер становится больше, чем должен быть в норме. В медицине увеличение печени называется гепатомегалия. Как правило, гепатомегалия печени – это не заболевание, а симптом какой-то проблемы с печенью. Есть много возможных причин увеличения печени, в том числе – гепатит.
Иногда увеличение печени может привести к печеночной недостаточности. Это происходит при некоторых заболеваниях, когда большая часть печени повреждается и не может справляться со своей функцией.
Печень у человека находится с правой стороны брюшной полости. Это жизненно важный орган, который помогает организму избавляться от токсинов и вырабатывает вещества, необходимые для жизнедеятельности и различных биологических процессов. Например, для свертывания крови. Поэтому при увеличении печени очень важно выяснить причины этого явления и справиться с проблемой.
2. Признаки и симптомы увеличения печени
Если печень увеличена совсем немного, в большинстве случаев это не вызывает вообще никаких симптомов. Но при сильной гепатомегалии печени могут появляться:
В ходе медицинского обследования врач может обнаружить увеличение печени с правой стороны живота. Чтобы точно установить причину гепатомегалии печени, могут проводиться самые разные анализы, исследования и тесты:
3. Причины болезни
Причины увеличения печени могут быть самыми разными.
Воспаление или жировая дистрофия печени могут вызвать гепатомегалию, и возникают они в результате таких факторов, как:
Увеличение печени может происходить из-за роста аномальных образований, в том числе:
Проблемы с кровотоком – еще одна из возможных причин увеличения печени. К этому могут привести разные условия, в том числе:
4. Лечение заболевания
Если увеличение печени не лечить, есть риск развития печеночной недостаточности. При гепатомегалии печени важно найти ее причину и назначить правильное лечение. Схема лечения зависит от того, чем именно вызвана проблема. Например, увеличение печени из-за алкоголя требует отказа от него. Хотя, скорее всего, врач рекомендует отказаться от спиртного при любой проблеме с печенью. При некоторых заболеваниях помогают лекарства, хирургические процедуры и другие виды лечения.
Увеличение печени
Гепатомегалия — синдром, сопровождающийся увеличением печени и говорящий о наличии заболеваний данного органа. Он может быть обусловлен дистрофическими изменения печеночных клеток, лимфомакрофагальной инфильтрацией, застоем крови, формированием узлов и фиброзом тканей органа, очаговыми изменениями.
Выяснением причин увеличения печени и лечением занимаются терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог.
Причины
Гепатомегалия чаще всего связана с:
Факторами, увеличивающими риск гепатомегалии, считаются:
Симптомы
Признаками гепатомегалии являются:
Во время осмотра у врача при пальпации печени пациент может ощущать боль.
Диагностика
Обследование пациентов с увеличением печени проходит по такой схеме:
Лечение
Порядок терапии гепатомегалии зависит от обнаруженной причины увеличения печени. Пациенту рекомендована диета (стол № 6). Главная цель лечения — устранение симптомокомплекса основной болезни (цирроз печени, жировая дистрофия, вирусное или инфекционное поражение и т.д.). Пациенту могут назначаться антибиотики, гепатопротекторы, витамины, иммуномодуляторы, антипаразитарные средства и т.д.
Неопластическая природа гепатомегалии требует применения химиотерапевтических препаратов, а также проведения лучевой терапии. Также возможно хирургическое удаление опухоли.
Профилактика
Профилактические меры состоят в предупреждении заболеваний, вызывающих увеличение печени. Общие рекомендации:
Пройти обследование печени и получить грамотно составленный план лечения можно в «Международном центре охраны здоровья».
Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (294) 2009 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Гепатомегалии в практике врача-терапевта
Авторы: Г.Д. Фадеенко, Т.Л. Можина, ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины»
Версия для печати
Гепатомегалия — это патологический симптом, обозначающий истинное увеличение размеров печени.
Определение размеров печени не составляет затруднений ввиду ее поверхностного расположения в брюшной полости и достаточно больших размеров. Даже в норме печень является самым крупным органом человека. Ее масса равна от 1200 до 1500 г, что в среднем составляет пятидесятую часть массы тела.
Печень располагается в правом верхнем квадранте брюшной полости, ее передняя поверхность частично прикрывается ребрами. Анатомически в печени выделяют правую и левую доли, причем правая доля значительно больше, почти в 6 раз, правой.
У здорового человека с нормальными размерами печени верхняя граница ее правой доли проходит на уровне 5-го ребра по линии, расположенной на 2 см медиальнее среднеключичной (на 1 см ниже правого соска). Верхняя граница левой доли — по верхнему краю 6-го ребра по левой среднеключичной линии (на 2 см ниже левого соска). Нижний край печени поднимается наискось от хрящевого конца 9-го ребра к хрящу 8-го ребра слева. Он располагается ниже края реберной дуги не более чем на 2 см.
Диагностика гепатомегалий
Для определения размеров печени используют физикальные и инструментальные методы обследования (рентген брюшной полости, КТ, МРТ и УЗИ).
Наиболее простые и доступные каждому врачу методы — это классические пальпация и перкуссия границ печени. При пальпации обычно удается определить уровень нижнего края печени. Перкуссия позволяет определить размер печени путем измерения расстояния по вертикали между высшей и низшей точками печеночной тупости по среднеключичной линии. В норме он равен 12–15 см. Точность перкуторного определения размеров печени не уступает результатам УЗИ. УЗИ для определения размеров печени является наиболее безопасным, простым и доступным методом [4].
Гепатомегалии в клинической практике
Высокий уровень клинической диагностики невозможен без знания огромного числа симптомов, синдромов и заболеваний, что иногда представляет большие трудности, особенно в отношении редких болезней, в распознавании которых у врача нет личного опыта. Клиническое мышление, наличие академических знаний помогут практическому врачу своевременно заподозрить и правильно диагностировать заболевание.
Увеличение печени в размерах отмечается при многих заболеваниях: гемолитической анемии, циррозах печени различной этиологии, первичном или метастатическом опухолевом поражении ткани печени, болезни Ходжкина, туберкулезе, хронической сердечной недостаточности, лейкемии и многих других (рис. 1).
При проведении дифференциальной диагностики гепатомегалий необходимо учитывать несколько факторов: возможный этиологический фактор, вызвавший истинное увеличение печени (сосудистый, инфекционный, неопластический, дегенеративный, интоксикационный, наследственный, аутоиммунный, травматический, эндокринологический), и анатомический уровень поражения (паренхима печени, система желчных протоков, сосудистая сеть, соединительная ткань).
Для того чтобы облегчить понимание тактики диагностического поиска и систематизировать большое количество необходимых академических знаний, желательно воспользоваться мнемоническим приемом и запомнить аббревиатуру СИНДИВАТЭ, которая представляет собой последовательность из первых букв всех групп этиологических факторов гепатомегалий (табл. 1).
/praktica/praktica_1_1.jpg)
Патология сосудистой сети печени (группа «С» из аббревиатуры
СИНДИВАТЭ), приводящей к развитию гепатомегалии, состоит, в свою очередь, из заболеваний артериального и венозного русла. Развитие гепатомегалии в результате поражения печеночной артерии встречается крайне редко и, как правило, связано с интраоперационным лигированием сосуда.
Наиболее часто гепатомегалию вызывают поражения печеночных вен и воротной вены. Тромбообразование в воротной вене может быть обусловлено несколькими причинами: повышением свертываемости крови и/или изменением соотношения ее клеточных элементов (постоперационный период, гематологическая и онкологическая патологии), снижением скорости кровотока в воротной вене (сдавление сосуда извне опухолью, рубцами, хроническая сердечная недостаточность), интраоперационной травмой сосуда.
Клиническая картина заболевания зависит от локализации и протяженности тромбоза воротной вены, скорости его развития и природы предрасполагающего заболевания печени.
При остором пиелотромбозе появляются внезапные боли в животе, тошнота, рвота, понос, иногда с кровью (некроз кишки), быстро нарастает асцит, спленомегалия. Нарушение кровотока по брыжеечным венам обусловливает паралитическую непроходимость кишечника (боли в животе, вздутие его, отсутствие перистальтики). Итогом брыжеечного тромбоза могут стать инфаркт кишечника и последующий гнойный перитонит. В случае медленного развития тромбоза успевает сформироваться коллатеральный кровоток, а воротная вена со временем реканализируется (происходит кавернозная трансформация воротной вены). Клиническая картина хронического пиелотромбоза характеризуется болью различной интенсивности в правом подреберье и эпигастрии, селезенке. В развернутой картине преобладают кровотечения из вен пищевода, спленомегалия, разрывы селезенки. Тромбоз воротной вены следует заподозрить в любом случае портальной гипертензии, сочетающейся с нормальными результатами биопсии печени. Основополагающим исследованием является цветное допплеровское картирование: сигнал от кровотока либо отсутствует, либо определяется пристеночно вокруг тромба, частично окклюзирующего вену, или в сети узких коллатералей. Могут быть обнаружены кавернозные мальформации вены, спонтанные портокавальные и спленоренальные шунты, а также найдены первопричины тромбоза воротной вены: гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования поджелудочной железы и др. При МРТ в просвете воротной вены выявляют участки патологического сигнала, не отличающиеся по интенсивности от окружающих тканей на Т1-взвешенных изображениях и имеющие повышенную интенсивность на Т2-взвешенных изображениях. Методом окончательного подтверждения диагноза является ангиография: в воротной вене выявляют дефект наполнения либо отмечают отсутствие контрастирования сосуда. Основным методом лечения тромбоза воротной вены является консервативный (назначение антикоагулянтов, тромболитиков, диуретиков), и только в некоторых случаях при остром тромбозе проводят оперативное экстренное вмешательство [5].
Синдром закупорки печеночных вен (синдром Бадда — Киари) — обструкция (тромбоз) печеночных вен, которая наблюдается на уровне их впадения в нижнюю полую вену и приводит к нарушению оттока крови из печени. Течение болезни может быть острым и хроническим. Острое начало синдрома Бадда — Киари является следствием тромбоза печеночных вен или нижней полой вены. Причиной хронической формы болезни является фиброз внутрипеченочных вен, в большинстве случаев вследствие воспалительного процесса. В клинической картине заболевания доминируют боль в верхней половине живота, гепатомегалия, асцит. Диагностика синдрома Бадда — Киари основана на оценке клинических проявлений болезни, результатах ультразвукового допплеровского исследования венозного кровотока, визуализирующих методов обследования (КТ, МРТ органов брюшной полости); данных сплено- и гепатоманометрии, нижней кавографии, биопсии печени. Лечение заключается в применении антикоагулянтов, тромболитических и диуретических препаратов. Проводятся шунтирующие операции с целью устранения обструкции сосудов. Больным с острым течением синдрома Бадда — Киари показана трансплантация печени.
Патология инфекционно-вирусного генеза, приводящая к развитию гепатомегалии (группа «И» из аббревиатуры СИНДИВАТЭ), может поражать паренхиму печени, желчные протоки и воротную вену (табл. 1).
/praktica/praktica_1_2.jpg)
Наиболее распространенными заболеваниями этой группы являются хронические вирусные гепатиты. В подавляющем большинстве случаев клиника заболевания начинается исподволь, незаметно для больного. Пациенты отмечают немотивированную вялость, слабость, тяжесть в правом подреберье, диспептические расстройства (горечь во рту, метеоризм, нарушение стула). Диагностика заболевания базируется на обязательном лабораторно-инструментальном исследовании с определением активности аминотрансфераз в сыворотке крови, выявлением маркеров сывороточных гепатитов, проведением биопсии печеночной ткани [6].
Гепатомегалия может также отмечаться при инфекционном мононуклеозе. В клинической картине этого заболевания кроме увеличения печени в размерах большую роль играют наличие у пациента лихорадки, затрудненного носового дыхания, отечности и умеренной гиперемии зева, а также появление наложений на небных и носоглоточной миндалинах, увеличение всех групп лимфатических узлов (особенно заднешейных), спленомегалия. Верификацию заболевания проводят на основании наличия специфических гематологических изменений (умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, появление в крови атипичных мононуклеаров в количестве, превышающем 10 %, умеренно повышенная СОЭ), положительной реакции Пауля — Буннелля [7].
Амебный абсцесс печени — это самая частая форма внекишечного амебиаза. Развивается преимущественно у молодых лиц мужского пола, проживающих или посетивших эндемические районы по амебиазу (Средняя Азия, Закавказье). В большинстве случаев у молодых лиц начало заболевания сопровождается появлением лихорадки и боли в правом подреберье, усиливающейся при движении или глубоком вдохе, иногда иррадиирующей в плечо. У пожилых жителей эндемических районов чаще отмечается подострая форма заболевания — гепатомегалия, сопровождающаяся лихорадкой в 1/3 случаев, снижением массы тела. В диагностике амебного абсцесса печени кроме стандартных клинических, биохимических тестов используют рентгенологическое исследование, УЗИ, МРТ, а также определение специфических антител в сыворотке крови. Оперативное лечение проводят только при неэффективности консервативной терапии с использованием амебицидных препаратов. В таких случаях осуществляют пункцию абсцесса, а при недостаточном эффекте от дренирования и появлении признаков вторичного инфицирования — наружное дренирование [5, 8].
Гнойный тромбофлебит воротной вены сопровождается увеличением и болезненностью печени.
Развитие неспецифического воспаления желчных ходов (холангит) чаще всего обусловлено холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желчных протоков. Клиническая картина заболевания обычно начинается с болевого приступа, напоминающего печеночную колику, после чего быстро проявляются механическая желтуха, повышение температуры, потрясающие ознобы, кожный зуд. Лечение холангита направлено на устранение препятствий оттоку желчи и подавление активности инфекционного процесса.
Патология из группы неопластического генеза, приводящая к развитию гепатомегалии (группа «Н» из аббревиатуры СИНДИВАТЭ), может поражать практически всю ткань печени: паренхиму, желчные протоки, соединительную ткань.
Первичный неопластический процесс в ткани печени — очень редкое заболевание, не имеющее типичной клинической картины. Быстро наступает исхудание, появляются боль в правом подреберье, рвота, неустойчивый стул, метеоризм. Нарастает желтуха, увеличиваются печень, селезенка, расширяются поверхностные вены брюшной стенки, появляются асцит, отеки. Поверхность увеличенной печени бугристая, плотная, болезненная. Характерной симптоматики вторичного рака печени нет. Основными считаются симптомы со стороны первично пораженного раком органа. Клиника саркомы печени сходна с клиникой рака и других злокачественных опухолей печени. Саркома печени часто сопровождается болью и температурой, нередко протекает без метастазов, но может метастазировать, подобно раку печени. Для саркомы печени характерны бурный рост и быстрая инфильтрация печени, после которой наступает распад опухоли и кровоизлияния, осложняющиеся кровотечением в брюшную полость или обсеменением брюшины. Пальпаторно определяется опухоль не в виде плотного узла, а в виде эластичного кистоподобного образования или мягкой опухоли [6].
К наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям печени относят аденомы, гамартомы и гемангиомы. Доброкачественные опухоли длительное время протекают бессимптомно. По достижении опухолью больших размеров иногда отмечаются гепатомегалия, увеличение или асимметрия живота, появляются симптомы сдавления и смещения окружающих органов. Для установления диагноза первичного рака или метастазов в печени при наличии опухолей в других органах могут быть применены УЗИ, КТ, МРТ.
Дегенеративные изменения в ткани печени (группа «Д» из аббревиатуры СИНДИВАТЭ), приводящие к развитию гепатомегалии, включают дегенеративные изменения как первичного (неалкогольный стеатогепатоз, неалкогольный стеатогепатит), так и вторичного характера (патология сердца).
Клиническими особенностями жировой болезни печени являются малосимптомное течение и сравнительная редкость тяжелых форм поражения печени. Выявление изменений со стороны печени обычно связано с обращением за врачебной помощью по поводу других причин — диабета, артериальной гипертензии, проявлений ишемической болезни сердца, ожирения, реже — по поводу дискомфорта и тяжести в животе. На стадии стеатоза диагностируют только гепатомегалию, характерны изменения в печени по типу жировой дистрофии при ультразвуковом исследовании. Стадия стеатогепатита характеризуется появлением изменений в биохимических печеночных пробах — повышением уровней ферментов АСТ, АЛТ, а также гамма-ГТ.
При болезнях сердца гепатомегалия более всего выражена в случае правожелудочковой недостаточности. Быстро развивающаяся декомпенсация (острое или подострое легочное сердце) характеризуется прогрессивным увеличением печени, болями, иногда весьма интенсивными, в правом подреберье, которые связаны с растяжением капсулы. При меделенно нарастающей декомпенсации печень увеличивается постепенно. Вначале край ее закругленный, печень мягкая, поверхность ее гладкая. При надавливании на область печени набухают шейные вены, а позже нижний край печени заостряется, а поверхность становится плотной. Особенностями гепатомегалии при сердечной недостаточности являются изменчивость размеров печени и ее уменьшение в случае успешной терапии сердечной декомпенсации [7].
При амилоидозе гепатомегалия наступает сравнительно поздно, развивается постепенно. Печень может увеличиваться весьма значительно, она безболезненная, очень плотная, с ровным краем. Постоянно имеется спленомегалия, иногда опережающая гепатомегалию. Боли в животе, портальная гипертензия обычно отсутствуют.
Воздействие на паренхиму печени различных факторов, которые можно объединить под понятием «интоксикация» (группа «И» из аббревиатуры СИНДИВАТЭ), также может привести к развитию гепатомегалии. Токсическое воздействие алкоголя, лекарственных веществ, некоторых природных или синтетических соединений приводит к поражению гепатоцитов. Для правильного установления диагноза большую роль играют анамнестические данные о контакте с гепатотоксическими веществами (употребление в пищу ядовитых грибов, контакт с химическими веществами — хлорированными углеводородами, нафталинами, бензолом) и выявление типичных симптомов поражения соответствующим ядом, который может быть обнаружен в биологических жидкостях (кровь, моча, слюна). При медикаментозном поражении печении наблюдается либо изолированная гепатомегалия, не проявляющаяся иными клиническими признаками, либо гепатомегалия в совокупности с другими симптомами (желтухой, зудом, артралгиями) на фоне наличия умеренной или выраженной активности маркеров цитолиза и холестаза. При подозрении на алкогольное поражение печени необходимо учитывать анамнез и объективные признаки, свидетельствующие о злоупотреблении алкоголем: гиперемия лица, тремор рук, языка, контрактура Дюпюитрена, венозное полнокровие глазных яблок, полиневропатия [7].
Врожденная патология, протекающая с увеличением ткани печени (группа «В» из аббревиатуры СИНДИВАТЭ), затрагивает как паренхиму печени, соединительную ткань, так и желчные протоки. Заболевания, входящие в состав этой группы, проявляются с первых дней жизни, поэтому пациенты, страдающие такой патологией, находятся в поле зрения врачей-педиатров.
Аутоиммунные заболевания (группа «А» из аббревиатуры СИНДИВАТЭ) могут поражать паренхиму печени с развитием аутоиммунного гепатита или соединительную ткань, что свойственно системным заболеваниям соединительной ткани.
Поражение печени при системных заболеваниях в отличие от аутоиммунного гепатита почти никогда не входит в число ведущих и клинически манифестирующих признаков болезни. Гепатомегалия сравнительно часто встречается при ревматоидном полиартрите, системной склеродермии, дерматомиозите, узелковом периартериите. При системной красной волчанке поражение печени может иметь более важное значение в клинической картине, поскольку у некоторых больных развивается вторичный «волчаночный» гепатит, протекающий со спленомегалией, желтухой, нарушением печеночных функций [3].
Нарушение иммунологической толерантности по отношению к печени приводит к развитию аутоиммунного гепатита. Заболевание обычно развивается у девушек и молодых женщин в возрасте от 12 до 25 лет, реже у женщин в период менопаузы. В большинстве случаев течение аутоиммунного гепатита характеризуется возникновением внепеченочных проявлений, лихорадки. Заболевание на протяжении 1–5 лет может ошибочно расцениваться как системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный полиартрит, миокардит. Клиническая картина в развернутой стадии аутоиммунного гепатита многообразна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миалгии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатомегалия. Основными критериями диагностики аутоиммунного гепатита служат наличие специфических серологических маркеров, данные биопсии печени, быстрая положительная реакция на кортикостероиды и иммуносупрессивную терапию [1, 2, 9].
При травматических поражениях печеночной ткани (группа «Т» из аббревиатуры СИНДИВАТЭ) на первый план выступают симптомы острого живота (внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок). Общее состояние больных уже с первых часов, а иногда и минут, крайне тяжелое. Продолжающееся кровотечение усугубляет шоковые явления, прогрессируют гиповолемия, гипоксия, артериальная гипотензия, тахикардия. Очень важным моментом диагностики полных закрытых повреждений печени является установление самого факта травмы, ее характера и времени. Пострадавшие предъявляют жалобы на различной интенсивности боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо. При внешнем осмотре обнаруживают ссадины и подкожные кровоподтеки, соответствующие проекции печени. Печень при пальпации резко болезненна, увеличена.
Гепатомегалии при эндокринных заболеваниях (группа «Э» из аббревиатуры СИНДИВАТЭ) носят вторичный характер и обусловлены влиянием основного заболевания, они приводят к поражению ткани печени (акромегалия, сахарный диабет) или желчных протоков (сахарный диабет, эндокринные изменения на фоне беременности).
Правильно проведенная дифференциальная диагностика гепатомегалии позволит врачу-терапевту своевременно диагностировать патологию, приведшую к поражению печеночной ткани, восстановить ее функции и трудоспособность больных.
1. Krawitt E. Autoimmune Hepatitis // N. Engl. J. Med. — 2006. — № 354. — P. 54-66.
2. Czaja A.J., Carpenter H.A. Distinctive clinical phenotype and treatment outcome of type 1 autoimmune hepatitis in the elderly // Hepatology. — 2006. — № 43(3). — P. 532-8.
3. Inductivo-Yu I., Adams A., Gish R.G. Mycophenolate mofetil in autoimmune hepatitis patients not responsive or intolerant to standard immunosuppressive therapy // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2007. — № 5(7). — P. 799-802.
4. Caprai S., Vajro P., Ventura A. Autoimmune liver disease associated with celiac disease in childhood: a multicenter study // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — № 6(7). — P. 803-6.
6. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство. — 4-е изд., перераб. и дополн. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — С. 567-578.
7. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: Гэотар Медицина, 1999. — С. 476-483.
8. Справочник практического врача по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, С.И. Рапопорта. — М.: Советский спорт, 1999. — С. 175-177.
9. Справочник Харрисона по внутренним болезням / Под ред. К. Иссельбахера, Е. Браунвальда, Дж. Вильсон и др. — СПб.: Издательство «Питер», 2006. — С. 786-787.