Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении
Отцы-основатели трансфузиологии полагали, что переливание крови эффективно во многих клинических ситуациях. Однако эта уверенность в спасительной роли переливания крови никогда не была подтверждена в проспективных контролируемых клинических исследованиях [1, 2].
Переливание крови влечет такие серьезные последствия, как:
Особенно значимость и проблемы трансфузионной терапии проявляются у пациентов с критическим кровотечением. Идеология лечения таких пациентов эволюционирует от трансфузиологического обеспечения к гарантии качества трансфузионной терапии, а от нее – к менеджменту крови пациента (МКП) [6].
Озабоченность недостаточной эффективностью, безопасностью и высокой затратностью трансфузионной терапии стимулирует поиск клинических решений, альтернативных гемотрансфузиям и обеспечивающих сбережение крови пациента и сокращение расхода донорской крови
[7, 8].
Критическое кровотечение – кровотечение, требующее массивной трансфузии, а также кровотечение небольшого объема в критическую зону или орган: внутричерепное, интраспинальное, интраокулярное.
Менеджмент крови пациента (англ. patient blood management) – основанный на доказательствах междисциплинарный подход к оптимизации лечения пациентов, которым может понадобиться переливание крови. МКП охватывает все аспекты обследования и лечения пациента, связанные с процессом принятия решения о гемотрансфузии, включая применение надлежащих показаний, а также минимизацию кровопотери в том числе медикаментозными методами. МКП может снизить потребность в переливании компонентов аллогенной крови и уменьшить расходы на здравоохранение, обеспечивая при этом доступность компонентов крови для пациентов, которым они необходимы [9, 10].
Во многом МКП соответствует идеологии кровесбережения [7], но несколько выходит за рамки трансфузиологии и нацелен на улучшение клинического исхода за счет отказа от ненужных гемотрансфузий.
МКП основывается на трех «столпах»:
Эти три принципа применимы к любому гематологическому нарушению. МКП оптимизирует использование донорской крови и сокращает риск, ассоциированный с трансфузией.
Цели и методы менеджмента крови пациента вариабельны и зависят от клинической ситуации (острая массивная кровопотеря, реанимация, акушерство, педиатрия и т.д.).
Рассмотрим ключевые составляющие МКП при критическом кровотечении.
Протокол массивной трансфузии
В организации, лицензированной на оказание медицинской помощи по трансфузиологии, важно наличие трансфузиологического комитета [12], в задачи которого входит оказание помощи при критическом кровотечении. Для этого разрабатывается протокол массивной трансфузии (ПМТ), включающий дозу, время назначения и отношение переливаемых компонентов крови.
У пациентов с критическим кровотечением, требующим массивной трансфузии, использование ПМТ для своевременного и надлежащего применения эритроцитов и других компонентов крови может снизить риск летальности и острого респираторного дистресс-синдрома [11, 13].
Диагностика критического кровотечения
К основным составляющим менеджмента критического кровотечения относят раннюю оценку кровопотери, быстрый контроль источника кровотечения и быстрое восстановление объема циркулирующей крови.
Выделим элементы начальной оценки пациента с кровотечением:
Весьма часто недооцененной остается гипокальциемия, имеющая у пациентов с критическом кровотечением линейную зависимость с летальностью: отношение шансов 1,25 на снижение концентрации кальция 0,1 ммоль/л. В прогнозировании внутригоспитальной летальности гипокальциемия важнее гипофибриногенемии, ацидоза и тромбоцитопении. Существует связь между развитием тяжелой гипокальциемии (
Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении
Отцы-основатели трансфузиологии полагали, что переливание крови эффективно во многих клинических ситуациях. Однако эта уверенность в спасительной роли переливания крови никогда не была подтверждена в проспективных контролируемых клинических исследованиях [1, 2].
Переливание крови влечет такие серьезные последствия, как:
Особенно значимость и проблемы трансфузионной терапии проявляются у пациентов с критическим кровотечением. Идеология лечения таких пациентов эволюционирует от трансфузиологического обеспечения к гарантии качества трансфузионной терапии, а от нее – к менеджменту крови пациента (МКП) [6].
Озабоченность недостаточной эффективностью, безопасностью и высокой затратностью трансфузионной терапии стимулирует поиск клинических решений, альтернативных гемотрансфузиям и обеспечивающих сбережение крови пациента и сокращение расхода донорской крови
[7, 8].
Критическое кровотечение – кровотечение, требующее массивной трансфузии, а также кровотечение небольшого объема в критическую зону или орган: внутричерепное, интраспинальное, интраокулярное.
Менеджмент крови пациента (англ. patient blood management) – основанный на доказательствах междисциплинарный подход к оптимизации лечения пациентов, которым может понадобиться переливание крови. МКП охватывает все аспекты обследования и лечения пациента, связанные с процессом принятия решения о гемотрансфузии, включая применение надлежащих показаний, а также минимизацию кровопотери в том числе медикаментозными методами. МКП может снизить потребность в переливании компонентов аллогенной крови и уменьшить расходы на здравоохранение, обеспечивая при этом доступность компонентов крови для пациентов, которым они необходимы [9, 10].
Во многом МКП соответствует идеологии кровесбережения [7], но несколько выходит за рамки трансфузиологии и нацелен на улучшение клинического исхода за счет отказа от ненужных гемотрансфузий.
МКП основывается на трех «столпах»:
Эти три принципа применимы к любому гематологическому нарушению. МКП оптимизирует использование донорской крови и сокращает риск, ассоциированный с трансфузией.
Цели и методы менеджмента крови пациента вариабельны и зависят от клинической ситуации (острая массивная кровопотеря, реанимация, акушерство, педиатрия и т.д.).
Рассмотрим ключевые составляющие МКП при критическом кровотечении.
Протокол массивной трансфузии
В организации, лицензированной на оказание медицинской помощи по трансфузиологии, важно наличие трансфузиологического комитета [12], в задачи которого входит оказание помощи при критическом кровотечении. Для этого разрабатывается протокол массивной трансфузии (ПМТ), включающий дозу, время назначения и отношение переливаемых компонентов крови.
У пациентов с критическим кровотечением, требующим массивной трансфузии, использование ПМТ для своевременного и надлежащего применения эритроцитов и других компонентов крови может снизить риск летальности и острого респираторного дистресс-синдрома [11, 13].
Диагностика критического кровотечения
К основным составляющим менеджмента критического кровотечения относят раннюю оценку кровопотери, быстрый контроль источника кровотечения и быстрое восстановление объема циркулирующей крови.
Выделим элементы начальной оценки пациента с кровотечением:
Весьма часто недооцененной остается гипокальциемия, имеющая у пациентов с критическом кровотечением линейную зависимость с летальностью: отношение шансов 1,25 на снижение концентрации кальция 0,1 ммоль/л. В прогнозировании внутригоспитальной летальности гипокальциемия важнее гипофибриногенемии, ацидоза и тромбоцитопении. Существует связь между развитием тяжелой гипокальциемии (
Менеджмент крови пациента — зачем он нужен
Наиболее тяжелое из них — железодефицитная анемия. Она опасна сама по себе и особенно если вам предстоит хирургическая операция. Несмотря на наличие современной терапии, число людей, страдающих железодефицитной анемией (ЖДА), не уменьшается по причине роста ее распространенности. Если в России в 2010 году на 100 000 человек отмечалось 1099 случаев ЖДА, то в 2018 году — 1101 случай. А все начинается с недомогания, которое сопровождается одышкой, головной болью, отсутствием концентрации внимания, снижением работоспособности.
Дефицит железа может возникнуть у любого человека вне зависимости от пола, возраста и образа жизни.
«Частая причина — недостаточное поступление микроэлемента вместе с пищей при вегетарианстве, несбалансированной диете, — объясняет Наталья Митиш, медицинский директор по России и странам СНГ фармацевтической компании VIFORPHARMA. — Различные травмы и кровопотери, регулярное донорство, прием антикоагулянтов и антиагрегантов также провоцируют дефицит железа. Самые уязвимые по повышенной потребности в железе — это женщины в период беременности и лактации и дети в период интенсивного роста и развития». Анемия как осложнение во время беременности может привести к преждевременным родам и повышенному риску кровотечений, рождению детей с малым весом. В зоне риска находятся люди, страдающие ожирением, болезнями почек, хронической сердечной недостаточностью, заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Даже если ничего подобного у вас нет, дефицит железа, вызванный неполноценным питанием в сочетании с повышенными нагрузками, негативно отражается на иммунитете.
Всемирная организация здравоохранения считает последствия дефицита железа столь же большой проблемой, как эпидемии. Дело в том, что железо — важнейший компонент. До 60% всего железа в организме содержится в эритроцитах. Без этого микроэлемента невозможны такие процессы, как энергетический обмен и восстановление ДНК, поддержание иммунной системы и борьба с инфекциями.
Железо помогает организму воспроизводить здоровые эритроциты, содержащие гемоглобин, который обеспечивает транспортировку кислорода в организме. Кислород нужен головному мозгу для активной деятельности, а мышцам — для физической энергии. Если вы не получаете достаточное количество железа с пищей и при этом не принимаете железосодержащие препараты, организм начинает использовать собственные резервы для восполнения. Но после их исчерпания возникает дефицит железа.
Уже на начальной стадии снижение запасов железа в организме негативно влияет на обмен веществ, работу мозга и работоспособность в целом. По оценке ВОЗ, дефицит железа может привести к падению работоспособности на 30%. Мозг и мышцы не получают достаточно кислорода, отсюда быстрая утомляемость и отсутствие энергии.
Прислушайтесь к своему организму — возможно, вам нужна консультация врача и последующие клинические исследования.
Симптомами недостатка железа могут быть раздражительность и бледность, ломкие ногти, выпадение волос, холодные руки и ноги, желание грызть лед или даже совсем несъедобные вещи, такие как мел и глина.
Для точной диагностики дефицита железа проводятся анализы крови. Они позволяют, во-первых, определить концентрацию гемоглобина — в пределах нормы или нет для данного возраста, пола и физиологического статуса (например, во время беременности). Во-вторых, исследовать сывороточный ферритин для выявления запаса железа в организме. В-третьих, определить концентрацию трансферрина, чтобы понять, сколько из депонированного в организме железа доступно и может использоваться для формирования новых эритроцитов.
Если дефицит железа — установленный факт, нужно как можно скорее восполнить этот элемент в организме. Игнорирование проблемы приводит к ухудшению здоровья и самочувствия.«Даже без анемии дефицит железа имеет неблагоприятные функциональные последствия: приводит к нарушениям когнитивной деятельности, снижению иммунного статуса во всех возрастных группах, замедлению развития и роста детей. Дефицит железа особенно опасен для беременных, так как из-за высокой потребности в железе быстро прогрессирует в ЖДА, — отмечает Наталья Митиш. — В свою очередь, железодефицитная анемия может привести к серьезным осложнениям имеющихся заболеваний или развитию новых — сердечно-сосудистых, эндокринных, респираторных».
Состояние предоперационной анемии наиболее опасно для здоровья. Она приводит к ухудшению исходов операций, вплоть до смертельных случаев в послеоперационном периоде, причем риск повышен не только у больных с умеренной и тяжелой анемией, но и с легкой. Для предотвращения предоперационной анемии в мировой медицинской практике была разработана концепция менеджмента крови пациента (МКП). Индивидуальный подход МКП позволяет сохранить кровь пациента, и не проводить, без необходимости, лишние гемотранфузии (переливания компонентов крови). Заготовка компонентов крови для проведения оперативного вмешательства является трудоемким и дорогостоящим процессом, а для пациента гемотрансфузия многократно повышает риски опасных осложнений и неблагоприятных исходов.
В понятие «менеджмент крови» входит поиск клинических решений, которые обеспечивают сбережение крови пациента и сокращение расхода донорской крови.
«Периоперационная анемия является очень серьезной проблемой для российского здравоохранения, — констатирует Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ. — Наши расчеты показывают, что суммарные потери всего лишь в нескольких сегментах медицинской практики (колопроктология, сердечно-сосудистая хирургия, эндопротезирование, акушерство) в метрике потерянных лет жизни в России превышают 400 000 лет и стоят государству более 200 млрд рублей в год в монетарном эквиваленте. На этом фоне понятен нарастающий интерес российского медицинского сообщества к концепции МКП».
По оценке Татьяны Федоровой, президента Национальной ассоциации специалистов менеджмента крови пациента, в Российской Федерации ежегодно проводится около 10 000 000 хирургических вмешательств, при этом до 40% пациентов имеют дефицит железа и предоперационную анемию, что в несколько раз увеличивает потенциальные неблагоприятные риски как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. «МКП представляет собой основанный на фактических данных комплекс мер для оптимизации результатов медикаментозного и хирургического лечения за счет изменения подхода к клиническому ведению пациентов и сохранению крови пациента, — объясняет Татьяна Федорова. — Своевременное лечение железодефицита и анемии перед хирургическим вмешательством гарантирует лучший клинический исход, сокращает использование медицинских ресурсов, включая донорские компоненты крови. Сегодня МКП рассматривается как лучшая медицинская модель и научно обоснованная клиническая практика. Исследования и практика последних лет показали, что рациональное и своевременное лечение дефицита железа и анемии в периоперационный и предродовой период позволяет избежать или минимизировать трансфузии донорских компонентов крови, способствует снижению частоты инфекционно-воспалительных осложнений, сокращает пребывание в стационаре, улучшает качество оказанной медицинской помощи».
Менеджмент крови пациента предполагает нормализацию уровня железа при выявленном дефиците с помощью специальных препаратов, содержащих этот микроэлемент.
Наиболее востребованы препараты железа для приема внутрь — они относительно недорогие и, в отличие от внутривенных препаратов, не требуют участия медицинского персонала. Применять их нужно регулярно в течение трех месяцев и более. Возможны временные побочные эффекты — тошнота, диспепсия, потемнение эмали зубов, запоры. В случае отсутствия положительной динамики по анализам крови в течение одного месяца или непереносимости приема пероральных препаратов следует переводить пациента на внутривенные препараты железа. И лучше именно с них начинать терапию, если анемия тяжелая или требуется быстрое восполнение железа, например, перед операцией.
Но не стоит забывать и о таком методе профилактики, как правильное питание. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США, ежедневная норма железа для мужчин 19–50 лет составляет 8 мг, для женщин 19–50 лет — 18 мг, для людей обоего пола старше 51 года — 8 мг. По данным ВОЗ, корректировка питания с помощью продуктов, богатых биодоступным железом (прежде всего это мясо, рыба и птица), а также прием железосодержащих препаратов способны на 50% снизить распространенность анемии в мире.
Менеджмент крови пациента
Концепция «менеджмента крови пациента» одобрена и рекомендована к внедрению Всемирной организацией здравоохранения. [2] [8] [9] [4]
Содержание
Научные достижения
Проведённые в последнее десятилетие научные разработки показывают, что переливание донорской крови всегда сопряжено с различными осложнениями, иммуносупрессией, метаболическими расстройствами и коагулопатией. Даже несмотря на строгий отбор и контроль доноров, в более чем 4 % случаев к донорству допускаются люди с различными инфекционными заболеваниями, из них более 50 % гепатитами B и С и ВИЧ-инфекцией. Кроме того, тесты для обнаружения инфекции в крови существуют ещё не для всех вирусов. [10]
Как показывают клинические исследования больных из общины свидетелей Иеговы, плановые операции можно безопасно проводить даже с предоперационным уровнем гемоглобина 60 г/л, если ожидаемая кровопотеря не превышает 500 мл. Сам уровень гемоглобина отрицательно влияет на исход только при величине менее 30 г/л. [12]
В современных условиях существует множество альтернатив, позволяющих избежать переливание донорской крови: фармакологические способы, биохимические микротесты, аутологичное донорство и реинфузия излившейся крови, острая нормоволемическая гемодилюция, трансфузионные кровезаменители, иммунологическая толерантность к гипоксии, коагуляционные методики, соответствующее анестизиологическое обеспечение, поддержание температуры тела пациента и его положение на операционном столе. [13]
Возможность полного отказа от компонентов донорской крови
Директор Гематологического научного центра Российской академии медицинских наук РАМН академик А. И. Воробьёв на запрос «Комитета по спасению молодежи» в 1998 г. дал следующий официальный ответ:
1. Переливание цельной крови не практикуется на территории РФ, только переливание компонентов крови рекомендовано Минздравом.
2. Переливание компонентов крови (эритромасса, плазма, тромбоциты) в соответствии с инструкцией производится только по жизненным показаниям.
3. Имеется широкий круг заболеваний и синдромов, лечение которых возможны сегодня только с применением переливания компонентов крови. В этих случаях переливание является единственным способом спасения жизни человека. [14]
В ситуациях, когда могут быть показаны компоненты крови, трансфузия не должна быть действием по умолчанию. Решение о том, проводить трансфузию или нет, следует тщательно обдумать, приняв во внимание полный спектр имеющихся терапий, а также сбалансированно соотнеся доказательства эффективности и улучшения итога лечения с потенциальными рисками. [16]
В 2004 году Николас Жаббур (в то время — адъюнкт-профессор хирургии из Медицинская школа Кека (англ.) ( рус. ) и 11 соавторов опубликовали в журнале Annals of Surgery (англ.) ( рус. статью, в которой описали бескровные подходы к проведению одной из наиболее сложных операций в хирургии — трансплантации печени. Эти подходы были апробированы на восьми пациентах из числа свидетелей Иеговы. Исследование выявило сходные уровни смертности и времени пребывания в больнице у этих пациентов по сравнению с теми, у кого при операции допускалось переливание компонентов донорской крови. Авторы делают вывод, что в связи с хронической нехваткой доноров, а также известными и неизвестными рисками переливания, бескровные методы могут широко применяться ко всем пациентам при различных хирургических вмешательствах. Категорический отказ свидетелей Иеговы от донорской крови не должен отталкивать медицинское сообщество от научного и технического развития бескровной медицины, считают исследователи. [17]
| Исследование | Профиль | Трансфузии | Пациентов | Летальность |
|---|---|---|---|---|
| Vasques et al.; 2016 [18] | кардиохирургия | нет | 564 | 2,6 % |
| да | 903 | 3,6 % |
Применение
Россия
По мнению профессора Ю. В. Немытина, возглавляющего 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского, при операциях аортокоронарного шунтирования возможно полностью отказаться от применения донорской крови и её компонентов, а при операциях коррекции пороков сердца — существенно сократить их объём. [10]
В 2011 году Министерство здравоохранения и социальных служб США и организация AABB ru en провели опрос по темам, связанным с заготовкой и переливанием крови, в котором приняли участие 151 банк крови ru en и 1342 больницы США. Согласно опросу, из числа тех из этих больниц, которые выполняли переливание крови, 57 % также имели действующую программу лечения пациентов, отказывающихся от переливаний по религиозным, культурным или личным причинам. [19]
Менеджмент крови пациента – новая стратегия в периоперационной медицине
«Хирургия без крови: невозможное возможно. Часть I. Анемии предоперационного периода», в котором приняли участие хирурги, анестезиологи-реаниматологи, трансфузиологи. Всего в вебинаре приняли участие около 150 врачей и такой метод обучения показал себя, в контексте практического приобретения навыков, с хорошей стороны. В ходе вебинара его участникам была предоставлена современная информация в виде лекции «Системный подход к организации «бескровного лечения» в хирургической клинике», которую прочитал Р.Р. Губайдуллин, дмн, профессор, начальник центра анестезиологии и реанимации ЦКБ УД Президента РФ, и лекции Е. Ю. Халиковой, кмн, доцента кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета 1ММУ им.И.М.Сеченова «Анемии периоперационного периода». Вебинар АСПМ входил в систему непрерывного медицинского образования, так что все участники, а их было более 100, после прохождения тестирования получили 1 балл НМО и 2 балла РОХ. АСПМ и дальше будет проводить мероприятия, направленные на повышение уровня знаний врачей, в первую очередь хирургов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов, в такой непростой области, как менеджмент крови пациентов. На сентябрь 2020 года АСПМ запланировала проведение второго вебинара «Хирургия без крови: невозможное возможно. Часть II. Анемии периоперационного периода» и конференцию «Кровотечение и коагулопатии: управление рисками в хирургии XXI века», которая состоится 25 сентября, и мы надеемся, что сможем провести ее в очном формате. Следите за информацией на сайте АСПМ.
Все мероприятия, которые проводятся Ассоциацией специалистов периоперационной медицины (АСПМ), участвуют в непрерывном медицинском образовании и обеспечиваются баллами НМО.