Управление Роспотребнадзора по Республике Марий Эл
Управление Роспотребнадзора по Республике Марий Эл
Микст-инфекция гриппа и COVID-19: в чем опасность и как избежать
Микст-инфекция гриппа и COVID-19: в чем опасность и как избежать
Особенностью эпидемического сезона по гриппу в 2021-2022 гг. является одновременная циркуляция вирусов гриппа и новой коронавирусной инфекции.
Грипп – это высококонтагиозная вирусная инфекция, распространенная повсеместно.
Характерные клинические проявления гриппа: внезапное острое начало заболевания, сопровождающееся резким повышением температуры тела, ознобом, головной болью, болью в мышцах, общей слабостью, кашлем. Грипп часто протекает достаточно тяжело, особенно в группах риска, и нередко сопровождается различными осложнениями.
Вакцинация – один из самых эффективных способов снизить риски тяжелого течения заболевания. Необходимость сезонной вакцинации против гриппа на фоне пандемии COVID-19 связана с опасениями возникновения микст-инфекции обоих заболеваний, такое заражение может создать сильную нагрузку на организм человека.
Почему следует вакцинироваться:
• вакцины против гриппа показали свою эффективность во всех возрастных группах;
• неспецифические средства профилактики гриппа, в отличие от вакцин, не защищают от конкретных штаммов и подвидов гриппа;
• вакцинация против гриппа эффективно обеспечивает предупреждение осложнений либо уменьшает их тяжесть;
• многолетний опыт применения вакцин против гриппа характеризуется хорошей переносимостью.
Напоминаем, что прививочная кампания против гриппа в Республике Марий Эл продолжается. Прививки проводятся препаратами «Совигрипп», «Флю-М» (трехвалентные) и «Ультрикс Квадри» (четырехвалентная).
Прививаясь, вы не только защищаете себя, но и проявляете ответственность по отношению к близким, к семье и коллегам, заботитесь о том, чтобы инфекция не распространялась.
Коронавирус, грипп, микст-инфекция. От чего нас ещё привьют?
Пришла осень, а вместе с ней и сезон гриппа. Казалось бы, что в этом необычного? Однако Роспотребнадзор нас пугает: циркуляция вируса будет очень высокой, поэтому ведомство планирует вакцинировать 60% населения, включая детей. Между тем специалисты уверены, что после перенесённого ковида ситуация окажется намного тяжелее, чем в прошлые годы.
Ещё недавно врачи говорили, что коронавирус вытеснил другие вирусы. Но и с ковидом всё непросто: как говорят, из-за распространения «дельта»-штамма больницы снова переполнены и могут не выдержать нагрузки, если станут поступать ещё и пациенты с тяжёлым течением гриппа. О том, почему так получилось, стоит ли прививаться и чего ждать от четвёртой волны, в студии «Первого русского» ведущая программы «Вакцина правды» Олеся Лосева беседовала с доктором медицинских наук Владиславом Шафалиновым и кандидатом медицинских наук Павлом Александровым.
Что опаснее: грипп или COVID-19?
Олеся Лосева: Грипп и так многие переносят не самым лучшим образом. А если вдруг вирус гриппа ещё и с коронавирусом сольётся? Что опаснее и что даёт в себе коктейль «грипп плюс коронавирус»?
Владислав Шафалинов: Что опаснее? Респираторные инфекции опасны тем, что могут привести либо к каким-то осложнениям, либо к летальным исходам. Но такое возможно, если болезнь протекает в тяжёлой форме. Летальность у гриппа и коронавируса сравнимая: согласно официальной статистике, коронавирус даёт 2% летальности, а грипп – 1%. Если говорить, какая болезнь страшнее, то, исходя из цифр, наверно, ковид.
К тому же в связи с тем, что он впервые пришёл, ковид и переносится тяжелее. Грипп в России был каждый сезон, поэтому он и переносится легче.
Что касается коктейля «грипп плюс ковид», я не представляю себе одновременно этих двух заболеваний, едва ли такое может случиться. При этом, как я думаю, для тех, кто уже перенёс ковид, грипп не представляет опасности.
– То есть если человек заболевает гриппом и у него ослабленный иммунитет, коронавирус присоединиться не может?
В.Ш.: А почему у него ослабленный иммунитет? У него не ослабленный иммунитет.
– Но ведь если человек заболевает, у него организм уже не обладает теми ресурсами, которые позволили бы ему противостоять каким-то другим серьёзным инфекциям?
В.Ш.: Если человек заболел, то на тот момент, говоря простым языком, у него уже был снижен иммунитет. И именно поэтому, скорее всего, человек переносит инфекцию в тяжёлой форме. После того как человек выздоравливает, иммунный статус более-менее приходит в норму.
И почему надо предполагать, что у тех, кто перенёс ковид, будет снижен иммунитет? Скорее наоборот. Я сам перенёс COVID-19 и думаю, что с гриппом справлюсь легко. А вот как перенесут грипп вакцинированные – вопрос отдельный. Известно, что вакцина снижает неспецифическую резистенцию организма.
– Вы про какую вакцину сейчас говорите?
В.Ш.: Про любую, в данном случае от ковида. Потому что мы видим и осложнения, и заболевания той же самой коронавирусной инфекцией в промежутке между первой инъекцией и выработкой антител. Это говорит о том, что иммунитет снижается у человека.
– А что страшнее? Осложнение от прививки или осложнение от коронавируса?
В.Ш.: Осложнение плохо само по себе. Какая разница, после чего оно наступило – после вакцинации или вследствие болезни.
Если вы сформулируете вопрос по-другому, после чего чаще осложнения бывают – после коронавирусной инфекции или после вакцинации, то я вам отвечу: с моей точки зрения, конечно, после вакцинации.
Грипп или COVID-19 – как отличить одно от другого?
– Давайте по симптомам гриппа и коронавируса. Как отличить одно от другого?
В.Ш.: Интересно, вы мне ставите вопрос как инфекционисту, но я хирург и организатор здравоохранения, будем так говорить. У меня два сертификата. Адресно этот вопрос ко мне, и я попытаюсь как хирург и организатор ответить. У гриппа достаточно короткий инкубационный период. Он высчитывается в течение часов и дней.
– То есть если ты контактировал с человеком, который болеет…
В.Ш.: То ты быстро заболеешь гриппом. Симптомы у гриппа и у ковида очень схожие, отличить тяжело даже специалисту. Самое глупое в этой ситуации – делать ПЦР-тест. Я убеждён, что в диагностике нельзя опираться на ПЦР-тестирование. И это мнение многих учёных-вирусологов с мировым именем. Я полагаю, что если корректно сделан тест на антитела, то по их выработке можно ретроспективно понять, был ли ковид.
С моей точки зрения, лечение этих двух заболеваний должно быть практически идентичным, что совершенно не укладывается в рамки сегодняшних указаний Минздрава с антибиотиками.
– Вы сейчас говорите о том, что обе болезни, по сути, идентичны и лечатся одинаково?
В.Ш.: С моей точки зрения, да.
– Но нам уже много месяцев говорят, что при коронавирусе приём антибиотиков бесполезен и даже противопоказан. А при гриппе надо принимать антибиотики?
В.Ш.: Конечно, нет. Я помню лекции по пульмонологии в мединституте, где преподаватель нам говорил, что если больному гриппом при температуре выше 39 градусов назначить антибиотики, то в 60% случаев можно получить вторичную пневмонию.
На связь со студией по скайпу вышел заведующий клинико-диагностическим отделением, кандидат медицинских наук Павел Александров.
– Павел, скажите как специалист: есть ли какая-то вероятность отличить грипп от ковида? Вот человек заболевает, чувствует недомогание, першение в горле, начинает подкашливать. Как ему понять, чем он болен?
Павел Александров: Кашель и в каких-то случаях ощущение нехватки воздуха – частые симптомы, но в целом, конечно, врачи, которые часто сталкиваются с той и с другой инфекциями, отличить одну от другой, скорее всего, смогут.
При ковиде есть характерные симптомы, о которых знают уже все: утрата обоняния и ощущение стеснения в груди. Но они не являются специфическими для ковидной инфекции. То есть ответ будет таким: если не брать во внимание лабораторную диагностику или данные КТ, то отличить грипп от ковида можно по совокупности признаков. При этом каждый из этих признаков в отдельности не является специфическим. То есть можно и отличить, и ошибиться.
Совет специалиста: заболели – идите к врачу, он поставит диагноз
– Вы говорите, что при ковиде пропадает обоняние. Но у многих людей и при обычной простуде это происходит. Возможно, симптомы одинаковые? Врачи могут разобраться, а обычный человек – нет. По мнению Владислава Шафалинова, самое глупое в этой ситуации – делать ПЦР-тест. А с вашей точки зрения, что надо делать, чтобы понять, чем человек болен, и правильно назначить лечение?
П.А.: Если человек заболел каким-то заболеванием, сопровождающимся повышением температуры, выраженными респираторными симптомами, такими как кашель, боль в горле, насморк, нарушение дыхания, то это уже признаки какой-то конкретной болезни. И мне кажется не совсем рациональным в этой ситуации самостоятельно заниматься ПЦР-тестами или сдачей крови на антитела. Нужно обращаться к врачу.
– А на основании чего врач будет ставить диагноз? Где гарантия, что диагноз будет правильным? Может быть, есть какая-то методичка, в которой расписано, что грипп – это одни симптомы, ковид – другие?
П.А.: Гарантию, я думаю, вы нигде не получите. В медицине гарантия – вообще вещь эфемерная, да и не только в медицине. Думаю, что коллега подтвердит мои слова.
По поводу того, как ставится диагноз. Делается это в несколько этапов. Сначала врач собирает анамнез по жалобам пациента, по его осмотру и формирует предварительный диагноз о том, чем пациент болен. Потом этот предварительный диагноз подтверждается при помощи исследований – применительно к обсуждаемой теме – анализов, КТ лёгких. В большинстве случаев предварительный диагноз совпадает с окончательным, клиническим диагнозом.
– И если КТ показывает изменения в лёгких, то это означает, что у человека ковид? Или это могут быть последствия простудного заболевания?
П.А.: Если у человека нет дыхательных расстройств, если у него нормальная сатурация, нет лихорадки, то на КТ мы, скорее всего, или увидим минимальное поражение в 5–10%, или вообще ничего не увидим. А если у пациента пневмония, то КТ покажет поражение 25–50% и выше.
В.Ш.: Я абсолютно согласен с коллегой. Но хотел бы отметить три важных момента. Любой студент медицинского вуза из лекций по пропедевтике внутренних болезней знает, что симптомы бывают неспецифические, специфические и патогномоничные.
Изменения на КТ, потеря обоняния – это специфические симптомы респираторных инфекций, но не патогномоничные для коронавирусной инфекции. Патогномоничный симптом – это симптом, характерный для конкретного заболевания. Так вот, всё перечисленное выше является не патогномоничными, а специфичными симптомами для респираторных инфекций.
У всех в голове раскардаш и паника из-за ковида
– Но мне как пациенту всё равно, какой это симптом. И первая мысль при заболевании: всё, у меня ковид. И что, у меня температура 37,2 – надо вызывать врача и срочно ложиться в больницу? Но у меня, возможно, просто грипп, и я могу спокойно лечиться дома.
В.Ш.: А зачем вам самой в этом разбираться, если в голове за полтора года образовался полный раскардаш и паника по поводу ковида? Если люди при любом чихе, при любом повышении температуры считают, что у них ковид, тогда надо идти к психотерапевту.
У нас очень много в стране нормальных людей, которые всё прекрасно понимают и давно разобрались с этой мировой аферой. Конечно, это же мировая афера, COVID-19. Неужели это ещё кому-то непонятно, я удивляюсь.
– Афера или нет, но болезнь существует, люди умирают. Вы же не можете это отрицать.
В.Ш.: Я никогда этого и не отрицал. Но и грипп есть, и сердечно-сосудистые заболевания тоже. Но ковид не отличается ни от каких других заболеваний.
Американский департамент по контролю за инфекционными заболеваниями CDC недавно сообщил, что ПЦР-тестирование некорректно, если одновременно не проводится тестирование на грипп. И теперь будут тестировать и на то, и на другое. То есть они подозревают, что весь грипп списали на ковид.
И, как правильно сказал мой коллега, зачем делать КТ, если нет одышки? Изменения в результатах этого исследования не являются специфическими, изменения могут быть и при любой другой респираторной инфекции.
Чтобы поставить правильный диагноз, надо собрать эпиданамнез, а это не все врачи умеют делать. А надо бы выяснить, какие больные были с пациентом рядом, сколько человек заболело. Мы знаем, что гриппом дети болеют, а ковидом – почти нет. И если в школе зафиксирована вспышка гриппа и слегли 10 детей из двадцати, то с огромной долей вероятности ребёнок заболел гриппом.
– Хорошо, при гриппе и коронавирусе, как вы говорите, лечение схожее. Тогда получается, грипп равно коронавирус?
В.Ш.: Мы все респираторные инфекции лечим примерно одинаково. На мой взгляд, этиотропная терапия в большинстве случаев неэффективна. И как делают все? Заболели, закинулись таблетками и побежали. Как-то лечатся и поправляются, никто в больницы не ходит с этими заболеваниями. Шутили раньше: леченый насморк пройдёт за семь дней, а нелеченый за неделю. Эта же шутка совершенно справедлива.
– Павел Вячеславович, есть ли всё-таки различие в протоколах по лечению гриппа и коронавируса?
П.А.: Несомненно, различия есть. Но я согласен с коллегой, в принципе, мы такие вирусные инфекции лечим примерно одинаково. Но отличия, может быть, не столько в лечении конкретной болезни, сколько в лечении конкретного больного. Потому что больные все болеют по-разному и коронавирусом, и гриппом.
Есть протоколы, утверждённые Минздравом, по ведению пациентов и с гриппом, и с тяжёлым ОРВИ, и с ковидом. Они отличаются. В том числе отличается и патогенетическая терапия, и особенно этиотропная. Хоть она, как сказал коллега, и не очень эффективна, тем не менее она существует.
В части лечения гриппа есть более-менее адекватные препараты, в отличие от ковида, при котором у нас с этиотропной терапией пока не очень.
О чём нас опять предупреждает Роспотребнадзор: грипп есть или его нет?
– Интересно, что в прошлом году грипп нас не мучил. А в этом году, как предупредила всех глава Роспотребнадзора Анна Попова, наступившей осенью ожидается более высокая циркуляция вирусов гриппа, поэтому, подчеркнула она, очень актуальна иммунизация от него. Откуда в этом году появился грипп?
В.Ш.: Когда у нас Роспотребнадзор что-то заявляет, чаще всего возникает ощущение, что это делается только ради того, чтобы оправдать существование этого ведомства. Но это моё, как говорит Юрий Пронько, личное оценочное суждение.
Правда или нет, что у нас в прошлом году не было ни одного случая гриппа? Никто не знает. А почему решили, что в этом году грипп будет? От Роспотребнадзора в течение месяца следуют взаимоисключающие утверждения. Можно ли этому верить? Я буду сомневаться в том, что утверждает Роспотребнадзор.
– Павел Вячеславович, а на ваш взгляд, грипп ещё существует?
П.А.: Безусловно, существует. И будет существовать, я думаю, с нами всю историю человечества. Бесспорно, он был и прошлом году, хотя количество заболевших гриппом, вероятно, оказалось меньше, чем обычно, потому что люди выполняли все меры профилактики, ходили в масках, находились на самоизоляции.
В начале эпидемии я работал в «красной зоне». И мы пациентов при поступлении тестировали сразу и на грипп, и на ковид, и на другие возбудители вирусных инфекций. И как-то раз у нас в ковидном госпитале оказался пациент с гриппом по данным ПЦР-мазка. Его довольно быстро выписали.
В.Ш.: Можно я прокомментирую слова коллеги? Дело в том, что в прошлом году Минздрав разразился клиническими рекомендациями причислять всех пациентов с признаками респираторных инфекций к больным ковидом. Это, на мой взгляд, скандальное указание. Как можно человек, больного не ковидом, а другими инфекционными заболеваниями, отправлять в «красную зону»?
– Сейчас, когда нас пугают четвёртой волной коронавируса, хотелось бы избежать таких ситуаций. Мы же не знаем, как одно с другим сочетается. Другой вопрос, нам говорят, что сейчас единственная альтернатива, которая есть, это прививки. Я имею в виду прививку от гриппа. Целесообразно ли прививаться от гриппа?
В.Ш.: На мой взгляд, сегодня это большая ошибка. Несколько лет назад среди американских военнослужащих проводили клиническое испытание вакцины от гриппа. Выяснилось, что у пациентов, привитых от гриппа, заметно выше процент заболеваемости другими респираторными инфекциями. Это говорит о том, что человек, который сегодня привьётся от гриппа, имеет, на мой взгляд, больший шанс заболеть ковидом, чем тот, кто от гриппа вакцинироваться не будет.
Прививка – дело добровольное
К разговору в студии по скайпу подключилась общественный уполномоченный по защите детей Ольга Баранец.
– Ольга Николаевна, сейчас многие задаются вопросом, что делать, если вдруг начнут заставлять делать прививку детям, в том числе и от гриппа. Многим родителям предлагают дать согласие или отказ от такой вакцинации даже в детском саду. Могут ли заставить в этом случае?
Ольга Баранец: Согласно нашим федеральным законам, человека ни в коем случае нельзя заставить сделать прививку, за исключением ситуации, когда объявлена эпидемия по какому-то заболеванию. Но у нас даже по ковиду эпидемия объявлена не была. Поэтому прививаться или нет – дело добровольное, а согласие должно быть информированным.
Поэтому я рекомендую решить для себя, чего вы больше боитесь – заболевания гриппом или прививки от него. А дальше уже соглашаться или нет на вакцинацию. Если вы не хотите делать прививку, я рекомендую заранее написать отказ от неё – ситуации бывают разные, нередко в школах заставляют сделать прививку ребёнку вместе со всеми. У нас много обращений со всей страны от родителей именно по поводу прививок.
– Но могут ли сделать ребёнку прививку, ссылаясь на какие-то ранее подписанные согласия на медицинское вмешательство? Что делать в этой ситуации?
О.Б.: Как я сказала уже – заранее подписать отказ. Кроме того, детям-школьникам можно объяснить, что, к примеру, на прививки мы ходим только в поликлинику или прививаемся только в присутствии мамы, а при других обстоятельствах прививку никогда не делаем. И вообще, по всем таким случаям ребёнок должен звонить родителям. Лично я так настроила своих детей.
В.Ш.: Абсолютно верный совет. Я бы ещё на месте родителей сходил в школу и убедился бы, что никаких согласий, на основании которых ребёнка могут уколоть без моего ведома, не давал.
В завершение напомним, программа «Вакцина правды» выходит на «Первом русском» по пятницам в 17:00. Не пропустите!
Индивидуальный подход в лечении смешанных инфекций в амбулаторной и госпитальной практике педиатра
На примере клинических наблюдений обсуждаются подходы к лечению смешанных инфекций у детей, в том числе роль инозина пранобекса, обладающего иммуномодулирующей и противовирусной активностью.
Смешанные инфекции (ассоциированные инфекции, сателлитные инфекции, микстинфекции) – это инфекции, развивающиеся в макроорганизме или (и) отдельных клетках эукариотов, прокариотов при сочетанном воздействии двух и более возбудителей, в том числе вирусов, бактерий, спирохет, микоплазм, риккетсий, хламидий, грибков и простейших. Первые описания смешанных инфекций и ассоциаций микроорганизмов принадлежат Л. Пастеру, установившему в 1865 году, что заразную болезнь шелковичных червей вызывают простейшие Nosema bombycis и грибки Botrytis bassiana. Над проблемой смешанных инфекций работал выдающийся ученый А.Ф. Быковский, который внес большой вклад в мировую науку. При непосредственном участии А.Ф.Быковского, биолога, профессора НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи, проводились исследования с использованием электронной микроскопии и была создана уникальная фотоколлекция вирусов, бактерий и простейших, патогенных для человека [1].
Развитие смешанных инфекций – это сложный процесс, в котором принимают участие не только два и более возбудителя, но и совокупность других факторов, таких как состояние микро- и макроорганизма и факторы внешней (окружающей) среды. Формы данных инфекций могут быть разными – острые, хронические персистентные, латентные, носительство, суперинфицирование и т.д. В работе А.Ф. Быковского были описаны следующие возможные исходы взаимодействия двух и более возбудителей в процессе смешанной инфекции: 1) независимое размножение; 2) экзальтация – усиление размножения одного или всех ассоциантов; 3) интерференция – подавление размножения одного или всех ассоциантов; 4) комплементация – специфи ческая зависимость размножения одного ассоцианта от другого. Комплементация особенно широко распространена в ассоциациях онкогенных вирусов [1].
В последние годы педиатрам и врачам других специальностей все чаще приходится встречаться со смешанными инфекциями у детей. В ситуации, когда врач имеет дело с несколькими инфекционными заболеваниями, которые находятся в разной по остроте форме, возникает вопрос: как лечить такое заболевание, с чего начать? Занимаясь данной проблемой довольно длительный период времени – более 40 лет, хочу заметить, что многие специалисты не предполагают, что ряд соматических заболеваний могут иметь инфекционное происхождение. К примеру: болезни сердца (эндомиокардиты, нарушения ритма), суставов (реактивные артриты), сосудов (болезнь Кавасаки, васкулиты) кишечника (болезнь Крона, язвенный колит и др.), многочисленные заболевания ЛОР-органов, верхних и нижних отделов дыхательных путей (бронхиты, бронхиальная астма), гематологические процессы (нейтропения, гемофагоцитарный синдром), воспалительные заболевания глаз (конъюнктивиты, хориоретиниты), врожденные инфекции, патология центральной нервной системы (внутрижелудочковые кровоизлияния), рассеянный склероз, эпилепсия, инсульт и др. [2,3] Данный список может быть, безусловно, продолжен. Другая сторона вопроса касается не только объема знаний того или иного специалиста относительно инфекционных болезней, а нередко отсутствие времени и желания исключать инфекцию. Этому обстоятельству способствуют и объективные трудности – это довольно узкие временные «рамки», в которых приходится работать специалисту, отсутствие времени на совместные консультации или консилиумы. Поэтому нередко больные с их родителями «ходят по кругу» от одного специалиста к другому, пока не получат адекватного лечения, или пока заболевание не перейдет в хроническую форму. Особенно это относится к часто болеющим детям.
Лечение смешанных инфекций представляет собой сложную проблему и требует привлечения различных специалистов. В последние годы уделяется большое внимание лечению заболеваний смешанной, вирусной, в том числе герпесвирусной этиологии. Приводим клинические наблюдения.
Виктория С., 5 лет. В октябре 2017 г. обратилась с мамой в консультативно-диагностический центр ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» с жалобами на частые острые респираторные заболевания, сопровожавшиеся признаками бронхиальной обструкции. У родителей аллергический ринит. С осени 2016 г. наблюдается у аллерголога. Получала курсами флутиказон и монтелукаст. В марте 2017 г. была выявлена хламидийная инфекция, в связи с чем проводилось лечение кларитромицином. Контрольные анализы были отрицательными. В июне 2017 г. вновь заболела. Рекомендовано серологическое и микробиологическое обследование.
По результатам предварительного обследования выявлено обострение инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр – ЭБВ (IgG антитела к EBNA – 45,1; IgG антитела к VCA >750,0; IgM антитела к VCA – отрицательные, IgG антитела к раннему антигену – положительные, ПЦР слюны – ЭБВ положительный). Респираторно-синцитиальный (РС) вирус: IgG антитела – 3,0, IgM антитела – 1,7 (при коэффициенте позитивности – более 1,1). Другие герпесвирусы, хламидии и микоплазмы не выявлены. Посев из зева: S. viridans – 105 КОE/мл, S. aureus – 104 KOE/мл.
Диагноз по МКБ10 J20.9 – рецидивирующий обструктивный бронхит, обусловленный смешанной микрофлорой (ЭБВ + РС-вирус), дисбиоз ротоглотки.
Назначено лечение: инозин пранобекс (Гропри носин®, «Гедеон Рихтер») 10 дней (два курса), пиополивалентный бактериофаг 14 дней, Имунорикс 2 месяца, Бронхомунал 3 месяца. При обследовании в феврале 2018 г. отмечена положительная динамика. При ПЦР мазка из зева ЭБВ не выявлен. IgG антитела к раннему антигену ЭБВ и IgM антитела к РС-вирусу не определялись.
Этиология рецидивирующих заболеваний в настоящее время стала гораздо разнообразнее. В большинстве случаев, как у данной пациентки, приходится иметь дело со смешанными инфекциями. Формированию рецидивирующих бронхитов и других респираторных заболеваний способствуют как вирусы – в данном случае – РС-вирус, так и длительная персистенция ЭБВ инфекции (по данным лабораторных анализов, имеет место хроническое течение с обострением), которая, в свою очередь, приводит к повышенной сенсибилизации. В семьях у часто болеющих детей и их родителей, как показали предыдущие наши исследования, имеет место циркуляция практически одних и тех же возбудителей [4]. Поэтому возникает очень важная проблема обследования и лечения родителей.
Препаратов, которые бы одновременно воздействовали на респираторные и другие вирусы, в том числе вирусы герпеса, энтеровирусы, очень мало. На практике часто применяют препараты интерферонового ряда, которые в борьбе с вирусами действуют опосредованно через систему интерферона. В этой связи заслуживает внимания инозин пранобекс (Гроприносин®), который сочетает в себе свойства универсального иммуномодулятора c прямой противовирусной вктивностью в отношении широкого спектра ДНК- и РНК-вирусов. Основной фармакологической субстанцией Гропри носина® является производное пурина – инозин. Второй компонент – соль 4-ацетаминобензойной кислоты и N,-Nдиметиламино-2-пропанола, которая повышает проницаемость биомембран для инозиновой структуры. Механизм противовирусного действия препарата состоит как в прямом ингибировании вирусов, так и в усилении специфического и неспецифического противовирусного иммунитета. На протяжении более 8 лет у нас имеется как свой опыт применения Гропри носина® в педиатрической практике, так и опыт коллег из разных городов России и других стран. Чем же отличается инозин пранобекс от других препаратов? Данный препарат оказывает действие не только на вирусы гриппа А и В, но и другие вирусы респираторной группы, в том числе и РС-вирусы, герпесвирусы (цитомегаловирус, вирусы герпеса 1, 2 типа, ЭпштейнаБарр, ветряной оспы, герпеса 6 типа), полиовирусов, кори, вирусов папилломы человека, контагиозного моллюска. Рекомендуемая доза составляет 50 мг/кг/сут в 3-4 приема (при необходимости суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг/кг). Продолжительность курса лечения – от 5 до 10 дней в зависимости от этиологии, сочетания с другими вирусами. При тяжелых вирусных инфекциях дозу подбирают индивидуально. Схемы лечения при разных инфекциях могут быть разными также и по продолжительности.
Отличительной особенностью препарата является высокая безопасность. Уровень его токсичности в несколько раз ниже, чем других средств. Гроприносин® можно принимать детям с 3 лет. Вероятность побочных эффектов очень низкая. Препарат противопоказан взрослым пациентам с подагрой, так как он может вызвать увеличение концентрации мочевой кислоты.
В настоящем примере у ребенка одновременно имелись два вируса, находившихся в активном состоянии – ЭБВ и РС-вирус. После лечения Гроприносином® с последующим поддерживающим курсом применения иммуномодулирующих препаратов достигнуты положительный клинический эффект и прекращение репликации вирусов. Существует необходимость обязательного контроля лабораторных анализов каждые 3 месяца до прекращения репликации вирусов.
Евгения Ш., 12 лет, обратилась в в консультативнодиагностический центр ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» с мамой в конце ноября 2017 г. с жалобами на снижение остроты зрения. Осмотрена офтальмологом, который диагностировал левосторонний хориоретинит токсоплазменной этиологии. В возрасте 5 лет перенесла ветряную оспу, летом 2017 г. получала лечение по поводу лямблиоза и аскаридоза. При осмотре (22.11.2017) кожные покровы влажные, чистые. Зев разрыхлен, не гиперемирован, единичные шейные лимфатические узлы единичные размерами до 0,8 см, безболезненные, другие группы лимфатических узлов не пальпировались. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Печень и селезенка не увеличены. В анализе крови 12,5 × 109/л лейкоцитов, 55% нейтрофилов. Принимая во внимание диагноз офтальмолога, следовало уточнить наличие токсоплазмоза, авидность антител к токсоплазме, а также исключить наличие внутриклеточных инфекций (хламидиоза и микоплазмоза) и герпесвирусных инфекций, которые также могли быть причиной поражения органа зрения. При первичном обследовании была выявлена смешанная инфекция: герпетическая (обострение инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа, острая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 2 типа, персистенция ЭБВинфекции, антитела к вирусу ветряной оспы), острая микоплазменная инфекция, персистирующий токсоплазмоз (табл. 1).
| Возбудители | Положительно при референсных значениях | 22.11.17 | 13.02.18 |
|---|---|---|---|
| Токсоплазма | |||
| IgM, МЕ/мл | >30 | 563,7 | 354,7 |
| IgM, МЕ/мл | >1,0 | 0,4 | 0,3 |
| Вирус простого герпеса 1 | |||
| IgG, коэф. позитивности | >22,0 | 69,0 | 93,9 |
| IgM, коэф. позитивности | >1,1 | 1.3 | 0.3 |
| Вирус простого герпеса 2 | |||
| IgG, коэф. позитивности | >22,0 | 0,5 | 4,6 |
| IgM, коэф. позитивности | >1,1 | 1,2 | 1,2 |
| Вирус ветряной оспы | |||
| IgG, мМЕ/мл | >100,0 | 453,9 | 632,9 |
| IgM, мМЕ/мл | >1,1 | 0,4 | 0,4 |
| ЭБВ | |||
| IgG VCA, Ед/мл | >20,0 | 750,0 | 750,0 |
| IgM VCA, Ед/мл | >40,0 | 19,1 | 11,1 |
| Mycoplasma pneumoniae | |||
| IgG, коэф. позитивности | >1,1 | 0,42 | 0,42 |
| IgM, коэф. позитивности | >1,1 | 1,1 | 0,9 |
Было назначено лечение: спирамицин 1,5 млн МЕ два раза в день в течение 14 дней, инозин пранобекс (Гропри носин®) 2 курса в дозе по 1000 мг три раза в день по 10 дней, пробиотики. Состояние левого глаза и зрение значительно улучшились. Сохранялась активность инфекции, вызванной вирусом герпеса 2 типа, в связи с чем проведены третий курс лечения Гроприносином® в течение 10 дней и терапия меглюмина акридонацетатом. После лечения острых форм инфекции не выявлено, отмечена явная положительная динамика процесса и состояния ребенка. Девочка не болела за время наблюдения.
Таким образом, в данном случае предполагалась токсоплазменная этиология хориоретинита. Однако при обследовании была обнаружена смешанная острая герпесвирусная и микоплазменная инфекция, которая потребовала применения противовирусных, иммуномодулирующих препаратов и макролидного антибиотика. Нельзя не учитывать и пубертатный возраст ребенка. Пациентке потребовались консультации окулиста и инфекциониста и коррекции этиотропного лечения с положительным результатом.
Софья С., 5 лет поступила в 19-е отделение Морозовской больницы 11.03.2011. С марта 2010 г. наблюдалась в гематологическом центре по поводу нейтропении. В общем анализе крови от 11.03.2011 выявлен лейкоцитоз (34,2 × 109/л). При поступлении состояние средней тяжести, катаральные явления, температура тела 38,2°С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, на волосистой части головы гнейс, пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные – 1 см, передне- и заднешейные – до 0,5 см). Носовое дыхание умеренно затруднено, слизистое отделяемое. Кашель сухой, редкий. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Печень и селезенка выступают из-под реберной дуги на 2,5 см и 1,0 см, соответственно. Стул и мочеиспускание в норме. В анализе крови от 14.03.2011: эритроциты – 5,2 × 1012/л, тромбоциты – 156 × 109/л, лейкоциты – 39,8 × 109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 2,0%, лимфоциты – 85,0%, моноциты 12,0%, СОЭ – 6 мм/ч. В биохимическом анализе патологических изменений не было, печеночные пробы, серомукоид, АСЛ-О в пределах возрастной нормы. Коагулограмма: умеренное замедление протромбинообразования по внутреннему пути свертывания. Содержание иммуноглобулинов (A, M, G, E) в пределах возрастной нормы. Анализы крови на ВИЧ, вирусы гепатита, сифилис отрицательные. Анализ мочи без патологии. Паразитарные и глистные инфекции не выявлены. Проба Манту отрицательная. Посевы на флору из зева роста не дали. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены признаки билиарной дискинезии, реактивный панкреатит, пиелоэктазия, парапанкреатический лимфатический узел. При рентгенографии органов грудной клетки усиление легочного рисунка. На рентгенограмме черепа выражен рисунок пальцевых вдавлений в лобной области. На ЭКГ патологии нет.
Антитела класса IgM к капсидному антигену ЭБВ – 1,37, IgG антитела к раннему антигену ЭБВ – 42,7, IgG антитела к ядерному антигену (EBNA) ЭБВ отрицательные. IgM антитела к цитомегаловирусу не определялись, IgG антитела – 100,6.
В иммунограмме от 30.03.2011 повышено абсолютное содержание моноцитов – 1398,00 в мкл (в норме до 800,00), снижено количество CD3+CD4+ (Т-хелперов) – 11% (в норме 35,00-51,00), активированы CD3+CD8+ (Т-цитотоксические лимфоциты) – 81,00% (22,0038,00), cнижено количество CD19+ (В-лимфоциты) – 3,00% (21,00-28,00).
На основании полученных данных сделан вывод, что у ребенка на фоне текущей герпесвирусной инфекции (острой ЭБВ-инфекции и персистирующей цитомегаловирусной инфекции) имеет место лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа, абсолютная нейтропения. Установлены также тимомегалия, двусторонняя пиелоэктазия, вторичное иммунодефицитное состояние, комбинированный вариант. У матери ребенка, страдающей бронхиальной астмой и находившейся на 39-й неделе беременности, выявлена герпесвирусная инфекция (цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 типа). В стационаре получила курс лечения цефтриаксоном и инозином пранобексом (Гроприносин®) в течение 10 дней. Рекомендована гипоаллергенная диета, временное исключение из рациона (на 3 месяца) бананов, шоколада, а также пробиотики, ферментативные препараты (14 дней), Элькар 20% (1,5 мес), цетиризин по 5 капель два раза раза в день (10 дней).
В данном случае лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа и абсолютная нейтропения были спровоцированы острой ЭБВ-инфекцией. В последние годы количество детей с нейтропенией, обусловленной течением какой-либо герпетической инфекции значительно возросло. У нас совместно с гематологическим центром ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» имеется многолетний опыт лечения таких детей. Следует подчеркнуть, что за каждым ребенком необходимо дальнейшее наблюдение (в течение года) с динамическим контролем серологических анализов крови один раз в три месяца.
В целом представленные три случая с разной патологией (у часто болеющего ребенка, хориоретинитом, нейтропенией) объединяет совокупность нескольких вирусных и герпетических заболеваний, которые и явились основной причиной развития данной патологии. В этой связи целесообразен подбор этиотропных препаратов с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием. К таким препаратам относится инозин пранобекс, отличительной способностью которого является действие на большинство ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Положительный эффект от лечения в данных конкретных случаях наблюдался при индивидуальном подходе и определении продолжительности курсов терапии с последующим динамическим наблюдением.