Эффективность применения мельдония в комплексном лечении пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Результаты проведенного клинического сравнительного исследования демонстрируют статистически достоверное снижение в крови больных с декомпенсацией ХСН уровня NT-proBNP на фоне приема корректора метаболизма мельдония по сравнению с контрольной группой, что
The results of a clinical comparative study show a statistically significant decrease in the level of NT-proBNP in the blood of patients with decompensated CHF on the background of receiving metabolic adjustment meldonium in comparison with the control group, which leads to improved forecast and reduced likelihood of death, also associated with a decrease in the severity of CHF, reducing the risk of re-hospitalization for decompensated CHF and improving the quality of life of patients.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I–IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association, NYHA) по данным проведенных исследований в 22 субъектах РФ (ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН) составила 7% случаев (7,9 млн человек), а выраженная ХСН (II–IV ФК) отмечалась у 4,5% населения (5,1 млн человек) [1]. По данным Национальных рекомендаций Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Российского кардиологического общества (РКО) и Российского национального медицинского общества терапевтов (РНМОТ) по диагностике и лечению ХСН четвертого пересмотра, декомпенсация ХСН является причиной госпитализации каждого второго пациента с заболеваниями сердца и сосудов. Основой для развития ХСН является нарушение структуры и/или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца [2].
Тенденции фармакотерапии как острой, так и хронической сердечной недостаточности, помимо стандартной терапии, направлены на восстановление энергетического дисбаланса в условиях кислородного голодания сердечной мышцы, что может быть достигнуто применением цитопротекторов. Одним из хорошо известных клиницистам корректоров метаболизма является препарат Милдронат® (3–2,2,2-триметилгидразиний пропионат), который приводит к снижению энергетических затрат клетки посредством использования окисления глюкозы, уменьшая проникновение в клетку недоокисленных жирных кислот и предотвращая образование свободных радикалов, снижая таким образом оксидативный стресс. Особенно актуален данный механизм в условиях ишемизированного миокарда. Таким образом, использование препарата Милдронат® уменьшает проявления ХСН, улучшает сократительную функцию сердца, а следовательно, и толерантность к физическим нагрузкам [3].
Однако клинические исследования в отношении применения препарата Милдронат® у пациентов с сердечной недостаточностью не дают полного ответа на вопрос о влиянии препарата на прогноз и течение ХСН, а также возможность применения в остром периоде ХСН и влияние на долгосрочный прогноз у пациентов с ХСН.
Материалы и методы исследования
На базе ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого г. Москвы за 2018 г. было обследовано 50 пациентов с декомпенсацией ХСН (II–III ФК по классификации NYHA) в возрасте от 61 года до 82 (в среднем 73,2 ± 5,6) лет. В первую группу были включены 30 пациентов, 16 мужчин и 14 женщин в возрасте 73,2 ± 5,6 года с декомпенсацией ХСН. Этим пациентам в стационаре был назначен Милдронат® в дозе 1000 мг 1 раз в сутки в/в в качестве дополнения к традиционной базисной терапии, а также после выписки из стационара по 500 мг в капсулах 2 раза в день в течение последующего периода наблюдения до трех месяцев. Во вторую группу было включено 20 пациентов, 8 мужчин и 12 женщин, средний возраст 75,3 ± 5,5 лет с декомпенсацией ХСН. Этим пациентам проводилась только традиционная базисная терапия (группа контроля). Длительность исследования составила 3 месяца.
Критериями исключения являлись: одышка некардиогенного генеза; детородный возраст у женщин, а также беременность или лактация; температура тела более 38,5 °C; сепсис или активная инфекция, требующая внутривенного введения антимикробных препаратов; клинические проявления острого коронарного синдрома в настоящее время или в течение 30 дней до включения; острая сердечная недостаточность вследствие значимой аритмии, острого миокардита или гипертрофической обструктивной, рестриктивной или констриктивной кардиомиопатии; наличие активной или рецидивирующей бактериальной, грибковой или вирусной инфекции на момент включения; наличие онкологических заболеваний; повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) более чем в 3 раза; индекс массы тела более 40 кг/м2.
Стандартная терапия ХСН назначалась врачом-исследователем и/или лечащим врачом в соответствии с принятым стандартом оказания медицинской помощи. Стандартная терапия включала в себя назначение ингибиторов АПФ, диуретической терапии (фуросемид, спиронолактон), сердечных гликозидов (дигоксин) по показаниям, антигипертензивные препараты по показаниям, антиагрегантную терапию.
Характеристика и основные гемодинамические показатели обследованных больных представлены в табл. 1.
.gif)
Результаты исследования
При лечении препаратом Милдронат® у пациентов с декомпенсацией ХСН, также как и в группе контроля, существенного влияния на частоту сердечных сокращений не наблюдалось, достоверной динамики артериального давления, как систолического, так и диастолического (p > 0,05), зарегистрировано не было. Ни в одном случае не обнаружено побочных эффектов препарата. Не было выявлено достоверных изменений в общем и биохимическом анализах крови, отсутствовали значимые изменения электрокардиограммы (ЭКГ).
За время исследования в группе стандартной терапии наблюдалось уменьшение КСР ЛЖ на 4,3% (p = 0,1), КДО ЛЖ на 5,3% (p = 0,5), КСО ЛЖ на 5% (p = 0,43), остальные показатели не имели клинически значимых изменений.
В группе препарата Милдронат® наблюдалось уменьшение размера левого предсердия на 2,5% (p = 0,04), КДР ЛЖ на 4,8% (p = 0,07), КСР ЛЖ на 7,3% (p = 0,08), КДО левого желудочка на 6,8%(p = 0,4), КСО ЛЖ на 16% (p = 0,3), уменьшение ММЛЖ на 9,4% (p = 0,1), увеличение фракции выброса на 7,4% (p = 0,1), однако данные изменения не достигли статистически значимого уровня, что, по нашему мнению, связано с недостаточным объемом выборки.
В группе препарата Милдронат® по сравнению с группой контроля наблюдалось выраженное увеличение фракции выброса на 6,8%, выраженное уменьшение КДР ЛЖ на 7,4%, КСР ЛЖ на 4,5%, КСО ЛЖ на 8% (табл. 2), положительный эффект применения препарата Милдронат® доказан в ходе относительно кратковременного наблюдения, продолжавшегося 3 месяца, однако при более длительном применении ожидается усиление положительного эффекта препарата.
.gif)
А. С. Сычёва 1
С. В. Царегородцев
А. Л. Кебина
А. Л. Вёрткин, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
Эффективность применения мельдония в комплексном лечении пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности/ А. С. Сычёва, С. В. Царегородцев, А. Л. Кебина, А. Л. Вёрткин
Для цитирования: Лечащий врач № 2/2019; Номера страниц в выпуске: 11-15
Теги: сердце, миокард, ишемия, цитопротекторы
Рассказываем, что такое синдром хронической усталости и как от него избавиться
Постоянная слабость и сонливость, проблемы с внимательностью, плохое настроение — знакомая ситуация? Конечно, такое разбитое состояние может быть и после тяжелой трудовой недели. Но если наступают выходные, а восстановиться все равно не получается, эту проблему нужно решать – сама собой она не пройдет.
Вместе с производителем Гриндекс и средством Милдронат ®250 разбираемся, что такое астения или, как ее еще называют, хроническая усталость, и можно ли от от нее избавиться.
Что такое астения?
Астения – это не болезнь в привычном понимании, а состояние, которое говорит, что с организмом что-то не то. Ее сопровождает постоянная усталость, упадок сил, потеря внимательности и концентрации. Человек с астенией становится раздражительным и вялым, перестает высыпаться.
Иногда проявления астении похожи на начало гриппа — может подниматься температура, возникает светобоязнь и чувствительность к резким звукам, снижается аппетит. Но в отличие от вирусной инфекции, симптомы сохраняются дольше, а постельный режим не помогает восстановиться.
Астения или усталость: как отличить
Часто организм способен восстановиться от стресса и усталости за несколько дней. Например, если у человека была тяжелая рабочая неделя, достаточно выспаться за выходные, чтобы в понедельник быть свежим и бодрым.
Но если стресс и напряжение становятся верными спутниками, то за два дня организм просто не успевает отдохнуть. Усталость накапливается и в итоге для восстановления может не хватить даже недели.
Астения, в отличие от переутомления, не является следствием физических или умственных нагрузок и не исчезает после отдыха.
Причины астении
Конечно, если прожить в режиме постоянной работы и стресса неделю или даже месяц, можно и не почувствовать, что с организмом что-то не то. Но если усталость накапливается, а ресурсов на восстановление у человека не появляется, то начинается выгорание и появляется астения.
Иногда она возникает вместе с каким-то заболеванием. Например, человек чем-то отравился, организм бросил все силы на выздоровление, а ресурсов на восстановление не хватает.
У меня астения. Что с этим делать?
Конечно, самолечением заниматься не стоит. Только специалист может выяснить, что с вами происходит. Чтобы определить, есть ли у вас астения, нужно сходить к врачу и сдать анализы.
Чтобы вылечиться, нужно убрать все причины астении – начать правильно питаться, больше отдыхать, заниматься делами, не связанными с работой и семьей.
А для того, чтобы поддержать организм, можно начать принимать витамины или специальные препараты, как, например, Милдронат ®250 который поддерживает:
Милдронат® при физических и умственных перегрузках быстро восстанавливает энергетические резервы, повышает устойчивость организма к нагрузкам.
Другие статьи
Как повысить умственную активность?
Понятие умственной активности включает в себя способность к запоминанию, анализу, структурированию данных, а также применению информации в разных ситуациях, в том числе — в условиях ограничения времени. Проще говоря, человек
Как восстановить силы после вирусных заболеваний?
Серьёзно отнеситесь к рекомендациям лечащего врача Соблюдайте все рекомендации и предписания лечащего врача. Если вам назначили физиотерапию или другие процедуры — не пропускайте сеансы. Справившись с болезнью, мы хотим находиться
Рассказываем, что такое синдром хронической усталости и как от него избавиться
Постоянная слабость и сонливость, проблемы с внимательностью, плохое настроение — знакомая ситуация? Конечно, такое разбитое состояние может быть и после тяжелой трудовой недели. Но если наступают выходные, а восстановиться все
Возможности препаратов с метаболической направленностью при коррекции ишемических синдромов
Данные клинического опыта позволяют рассматривать мельдоний как оптимальное средство при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в комбинации с гипотензивными и антиангинальными препаратами, включая пациентов старших возрастных групп.
Data of clinical experiment make it possible to consider meldoniy as optimum means during the treatment of patients with the cardiovascular diseases combined with the hypotensive and antianginal preparations, including the patients from old age groups.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих десятилетий ХХ и начала XXI столетия является главной причиной смертности населения в ведущих экономически развитых странах. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации по данным медицинской статистики за 2010 г. составила 56,5% от общей летальности; из них более половины приходится на ИБС как причину летального исхода. Частота встречаемости ИБС резко увеличивается с возрастом населения, и в большинстве европейских стран распространенность ИБС составляет 20–40 тысяч на 1 000 000 населения. По данным ГНИЦ ПМ, в РФ около 10 000 000 трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию, что определяет актуальность дальнейшего изучения патофизиологических механизмов развития и лечения сосудистой патологии, лежащей в основе ишемических синдромов.
Современная кардиология — наука, занимающаяся фундаментальными исследованиями механизмов функционирования сердца как насоса в обеспечении органной перфузии в норме и патологии. Она использует в своем развитии достижения молекулярной кинетики биологических процессов на уровне клеточных и субклеточных структур, в частности, позволяющих понимать процессы сопряжения возбуждения/сокращения/расслабления миокарда и энергетику, обеспечивающую эти процессы.
В настоящее время невозможно решать практические вопросы — определение рациональных путей профилактики и методов эффективного лечения ишемических эпизодов, лежащих в основе патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), без четкого представления механизмов внутриклеточных энергетических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность сократительных элементов.
Сердце млекопитающих, в том числе и человека, это не только насос, совершающий огромную механическую работу по перекачиванию крови адекватно метаболическим нуждам организма. Одновременно оно и «биологический реактор», в котором происходят «сгорание» энергетических субстратов в присутствии кислорода (окислительное фосфорилирование), трансформация выделяющейся энергии в энергоемкую химическую связь конечной фосфатной группы в составе молекулы аденозинтрифосфата (АТФ). В сутки в сердце 40-летнего мужчины, имеющего массу тела 80 кг, образуется и используется более 30 кг АТФ. Адекватность процесса образования АТФ обеспечивается сопряженностью нескольких физиологических процессов: непрерывное поступление в клетки энергетических субстратов, бесперебойная доставка кислорода, эффективная работа «фабрики АТФ» — митохондрий через окислительное фосфорилирование (рис.).
.jpg)
ИБС — несоответствие уровня потребления миокардом кислорода (основной компонент окислительного фосфорилирования углеводов, жиров, белков для образования АТФ) к объему его доставки коронарным кровотоком. Сердце для энергообеспечения своей деятельности от состояния покоя до максимальной нагрузки утилизируeт различные субстраты: жирные кислоты (ЖК), углеводы (глюкоза, гликоген, лактат), белки. В норме большую часть энергии — АТФ миокард получает за счет бета-окисления ЖК в митохондриях кардиомиоцитов. В физиологических условиях 10% АТФ образуется при окислительном фосфорилировании в митохондриях за счет аэробного гликолиза — расщепления глюкозы и лактата до пирувата. Этого количества АТФ, образующегося в результате аэробного гликолиза, не хватает для обеспечения работы ионных кальциевых, натриевых и калиевых каналов сарколеммы и, в частности, кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума (СПР). Восполнение остального количества энергии для функционирования кардиомиоцита при нормальном кислородном обеспечении происходит за счет окисления свободных жирных кислот (СЖК), метаболизм которых при окислительном фосфорилировании обеспечивает до 80% синтез АТФ. Однако СЖК по сравнению с глюкозой — менее эффективный источник АТФ — «топлива» для сердца — насоса, так как при их окислении на выработку одного и того же количества АТФ требуется примерно на 10–12% больше кислорода [1–7].
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), как следствие ССЗ, таких как артериальная гипертензия (АГ) и ИБС, — неспособность сердца перекачивать объемы крови, адекватные метаболическим нуждам организма, — широко распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы с неблагоприятным течением и прогнозом. ХСН, как это ни парадоксально звучит, в большинстве случаев является следствием успешного лечения других ССЗ: ИБС, АГ, миокардитов, миокардиопатий и т. д. По данным многочисленных исследований, распространенность ХСН в странах Северной Америки и Европы колеблется от 2% до 3,5% среди взрослого населения. В России, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, включающего 17 тысяч больных ХСН, частота встречаемости этой патологии составляет 5,5% среди социально значимой популяции населения. В 70% случаев причиной ХСН является ИБС [5, 8, 9].
В настоящее время в патогенезе ХСН ведущая роль отводится гиперактивации нейрогормональных систем (симпатико-адреналовой (САС), ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС)), блокада и ингибирование активности которых оказались настолько клинически эффективными, что препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторов стали стандартом лечения больных ХСН. Однако современные исследования показали, что при ХСН в условиях хронической тканевой гипоксии, помимо нейрогуморальных расстройств, существуют и другие адаптационно-дезадаптационные процессы, оказывающие существенное влияние на кардиомиоциты и миокард в целом, тем самым способствуя изменениям структуры и функции сердца как насоса и прогрессированию заболевания.
В 1970-х гг. возник интерес к препаратам, способным поддерживать энергетику миокарда на уровне, обеспечивающем насосную деятельность сердца. Подобные препараты с антигипоксантной и антиоксидантной фармакологической направленностью (Актовегин, Мексикор), корригирующие внутриклеточный метаболизм, получили определение как цитопротекторы. Начиная с 1980-х гг. в клинической практике врачами начали использовать лекарственные препараты с эффектами частичного ингибирования бета-окисления ЖК. Подобные ингибиторы внутриклеточного метаболизма, способные замедлять скорость бета-окисления ЖК в митохондриях, ограничивают транспорт ЖК через клеточные мембраны и минимизируют метаболический ацидоз, развившийся в результате активации анаэробного гликолиза и накопления молочной кислоты, представителем такой группы лекарственных средств в клинической практике явился триметазидин [3, 7, 9, 10].
Многочисленные исследования об эффективности медицинской реабилитации пациентов с ХСН и ИБС показали, что комбинация триметазидина (Предуктал) с дозированными физическими нагрузками способствовала более эффективному восстановлению насосной деятельности сердца, улучшению качества и прогноза жизни. По этой причине триметазидин был рекомендован Европейским обществом кардиологов (ЕОК) в 1997 г. в качестве препарата для метаболической терапии при стабильной стенокардии напряжения, эти рекомендации ЕОК подтверждены и в 2006 году для лечения ХСН [1, 3, 5, 7, 8, 10].
В настоящее время эта группа препаратов расширилась, и наряду с одним из наиболее широко используемых при лечении ишемических синдромов триметазидином (Предуктал МВ), в клиническую практику активно внедрены препараты мельдония (3-(2,2,2-триметилгидразиний)пропионата дигидрат), обладающие способностью парциальной ингибиции бета-окисления жирных кислот. Механизмы действия триметазидина и мельдония практически подобны — они переключают внутриклеточный метаболизм бета-окисления жирных кислот в митохондриях на более экономный аэробный гликолиз, через блокаду гамма-бутиробетаингидроксилазы — фермента, превращающего гамма-бутиробетаин в карнитин [7, 10–13].
Мельдоний, препарат, улучшающий внутриклеточный метаболизм, является структурным аналогом гамма-бутеробетаина, который присутствует в каждой клетке человеческого организма. Кроме того, триметилгидразиния пропионата дигидрат — фармакохимическая основа мельдония снижает расход кислорода в организме в целом, компенсируя его дефицит на этапе метаболической адаптации — прекондиционирование в ишемизированных тканях и органах. Суммарно этот биологический эффект мельдония реализуется через ингибирование трансмембранного транспорта ЖК, ацил-КоА и ацилкарнитина в клетки, снижение потребления кислорода, замедление бета-окисления жирных кислот с активацией синтеза гамма-бутиробетаина. Одновременно мельдоний индуцирует биосинтез окиси азота (NO) (эндотелий-зависимый фактор релаксации), что способствует снижению общего периферического сопротивления сосудов. Через описываемые биологические механизмы мельдоний улучшает реологические параметры крови: снижает агрегационную активность тромбоцитов и восстанавливает эластичность мембран эритроцитов, что способствует улучшению микроциркуляции. Эти биологические эффекты триметилгидразиний пропионата дигидрата, изученные в экспериментах на животных in vivo, были подтверждены данными клинического опыта лечения различных возрастных групп пациентов с патологией ССС, ассоциированных с метаболическим синдромом на различных этапах его развития [4, 12–14].
Процессы лечения ССЗ, в частности, церебральных инсультов, ИБС и ХСН, включают модификацию образа жизни с использованием комплекса лекарственных препаратов с антиишемической эффективностью, которые дополняются препаратами с метаболической направленностью, обладающими цитопротекторным действием, направленным непосредственно на ишемизированные регионы, чем и объясняется их высокая эффективность в лечении ИБС. Нитраты, бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция оказывают антиангинальное действие через изменение гемодинамических параметров (уменьшение силы и частоты сердечных сокращений, увеличение коронарного кровотока, снижение пред- и постнагрузки). Возможности этих препаратов нередко оказываются недостаточными для предупреждения ишемических эпизодов.
Механизм действия мельдония обусловлен ингибированием бета-окисления СЖК. Под действием парциальных ингибиторов бета-окисления ЖК в условиях дефицита кислорода восстанавливается сопряжение гликолиза и окислительного декарбоксилирования, уменьшается внутриклеточный ацидоз, увеличивается количество пирувата, трансформирующегося в ацетил-КоА, что в конечном итоге приводит к возрастанию продукции АТФ.
Мельдоний путем селективного ингибирования митохондриальной 3-кетоацил-КоА-тиолазы (3-КАТ) и, возможно, карнитин-пальмитоилтрансферазы-1 уменьшает окисление жирных кислот и стимулирует использование глюкозы. При окислении глюкозы в митохондриях продуцируется большее количество энергетических субстратов в расчете на 1 моль кислорода, чем при использовании жирных кислот, следовательно, мельдоний, способствуя синтезу большего количества молекул АТФ на одну потребляемую молекулу кислорода, улучшает баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. Устранение дефицита внутриклеточного уровня АТФ, возникающего в условиях ишемии миокарда, составляет основу антиишемического кардиопротективного действия препарата. Кроме того, мельдоний активно участвует в утилизации сохраняющихся жирных кислот, стимулируя обмен фосфолипидов в сарколемме. Следствием этого является уменьшение содержания свободных жирных кислот и создание благоприятных условий для восстановления структурной целостности клеточных мембран. Важным следствием действия мельдония является устранение ацидоза и высокой концентрации внутриклеточного кальция, характерных для ишемии, гипоксии и «контрактуры» кардиомиоцитов, наблюдающихся при стенокардии и сердечной недостаточности (СН). Протективное действие мельдония в отношении кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток проявляется в устранении механических (расслабление/сокращение) и эндотелиальных дисфункций, характерных для ишемии и СН, что обеспечивает защиту миокарда от некроза и апоптоза [4, 13, 14].
В настоящее время, для клиницистов при лечении ИБС и ХСН, на различных этапах их формирования, является актуальным использование препаратов, способных адаптировать метаболизм миокарда к более экономичному потреблению кислорода для синтеза АТФ — «антигипоксантов».
Мельдоний — препарат с антигипоксантным действием. Он легко проникает через клеточные мембраны, так как находится в неионизированном состоянии при физиологических значениях рН. Биодоступность мельдония — 78%, так как после приема внутрь он практически полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, легко проникает через гистогематические барьеры, биотрансформируется в организме с образованием двух основных метаболитов, которые выводится почками в неизмененном виде.
В клинической практике длительное использование мельдония показало, что он обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием у широкого круга пациентов с ИБС. Его прием, в комплексном лечении коронарной патологии, уменьшает частоту приступов стенокардии в среднем, по данным исследований, на 55,6% и потребность в нитроглицерине на 55,1%, достоверно увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке на 28,7% (велоэргометрия) с улучшением качества жизни на 27,8% [4, 12]. Это может быть отнесено к лицам молодого и пожилого возраста, а также к пациентам, страдающим сахарным диабетом и имеющим болевую и безболевую ишемию.
Мельдоний, являясь метаболическим цитопротектором, не влияет на параметры гемодинамики. Его механизм действия в корне отличается от механизмов, на которые воздействуют антиангинальные препараты с гемодинамическими эффектами. Это позволяет эффективно использовать комбинацию мельдония с другими антиангинальными препаратами и получать аддитивные или синергистические защитные эффекты [4, 13, 14].
В клинических исследованиях было показано, что у пациентов с ИБС мельдоний увеличивает коронарный резерв, способствуя предупреждению последствий ишемии, вызванной физической или эмоциональной нагрузкой: снижает частоту приступов стенокардии, существенно улучшает сократительную функцию миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке, ограничивает резкие колебания артериального давления (опосредовано через центральную нервную систему и реологические свойства крови) без видимых нарушений сердечного ритма. Применение препарата достоверно приводило к снижению частоты приступов стенокардии, увеличению времени нагрузки до достижения депрессии сегмента ST на 1 мм, общее время работы, продолжительность пиковой нагрузки как при монотерапии, так и в комбинации с другими антиангинальными средствами [4, 13].
В ряде работ доказано, что мельдоний улучшает сократимость миокарда, находящегося в стадии гибернации или оглушения, за счет улучшения диастолы. Одновременно показано, что физические тренировки (на фоне приема мельдония) обладают способностью улучшать эндотелиальную дилатационную реакцию коронарных артерий и вызывать рост малых сосудов (формирование коллатералей), способствуя увеличению коллатерального кровотока по коронарным артериям, что суммарно клинически проявляется в виде уменьшения приступов стенокардии [4, 13, 14].
Мельдоний обладает антитромбоцитарным действием: ингибируя агрегацию и адгезивную активность тромбоцитов, препятствует росту внутрикоронарного тромбоцитарного тромба, при этом не действует на факторы внутренних и наружных каскадов системы коагуляции, что выгодно отличает его от Аспирина. Мельдоний ингибирует вход кальция в тромбоциты и подавляет высвобождение серотонина из тромбоцитов, частично принимает участие в ингибировании образования из каскада арахидоновой кислоты тромбоксана (мощного вазоконстриктора), изменяет текучесть мембраны эритроцитов и тромбоцитов. Улучшение реологических свойств крови за счет подвижности эритроцитов и тромбоцитов способствует нормализации микроциркуляции, более эффективной доставке и экстракции О2 в сердечной мышце [4, 13].
В клинических исследованиях также представлены данные о том, что у пациентов с ишемической кардиомиопатией мельдоний улучшает функциональный потенциал сердца как насоса за счет увеличения сократительной способности миокарда в ответ на введение добутамина. Одновременно показано, что применение мельдония в течение суток на фоне стандартной медикаментозной терапии в течение 12 недель улучшало пиковое потребление мозгом кислорода (ПМО2) на 18% и соответственно увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) на 16% [4, 13].
По данным ряда исследований, оптимизируя метаболизм кардиомиоцитов, мельдоний обладает не только антиангинальным действием, но и способствует сохранению жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Продемонстрировано положительное влияние мельдония при нарушении локальной сократимости миокарда по данным стресс-эхокардиографии с добутамином. Известно, что нарушение локальной сократимости миокарда является более ранним, чем изменения ЭКГ, признаком ишемии миокарда. Результаты эхокардиографического исследования (увеличение индекса подвижности стенок левого желудочка) свидетельствуют о том, что в отличие от плацебо, мельдоний достоверно уменьшал ишемию миокарда во время фармакологической пробы. Более того, на фоне приема препарата значительно увеличивалось время инфузии (р
А. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Князева
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва