Несостоятельность мышц тазового дна. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Несостоятельность (в западной литературе – релаксация) мускулатуры малого таза представляет собой острую и актуальную проблему современной гинекологии, широко распространенную среди рожавших женщин. Прогрессирующая утрата тонуса мышц и связок тазового дна в конечном счете приводит к пролапсу (провисанию) расположенных здесь органов выделительной и репродуктивной систем, что в свою очередь негативно сказывается на сексуальной активности, психологическом состоянии и общем качестве жизни женщины. Кроме того, несостоятельность тазового мышечно-связочного аппарата связана с риском многочисленных серьезных осложнений и вторичных, присоединившихся заболеваний.
Согласно имеющимся медико-статистическим данным, страдают 30-40% женщин (частота некоторым образом зависит от региона), причем до 10% объективно нуждаются в хирургической коррекции. У большинства симптоматика начинает быстро развиваться и усугубляться в период пре- и постменопаузы, однако как минимум треть пациенток пребывает в наиболее активном репродуктивном возрасте, что придает проблеме не только сугубо клиническую, но и медико-социальную значимость. Вместе с тем, существенно изменить ситуацию к лучшему пока не удается ни в одной стране мира, несмотря на интенсивные исследования этиопатогенеза и напряженные поиски подходов к лечению и профилактике.
2. Причины
Главной причиной ослабления тазовой мускулатуры выступают естественные (вагинальные) роды, особенно затяжные и осложненные, с обширными акушерскими травмами.
К прочим причинам относятся дегенеративно-дистрофические процессы в тканях, обусловленные нарушениями клеточного питания при различных эндокринно-метаболических расстройствах, возрастные гистохимические изменения, постоянные физические перегрузки (особенно связанные с поднятием тяжестей), избыточная масса тела, склонность к запорам.
Факторы риска включают любые состояния и заболевания, обусловливающие повышенное давление в брюшной полости: асцит (водянка), дыхательная недостаточность, опухоли и т.д., а также врожденные особенности анатомического развития, соединительнотканную дефицитарность, некоторые нейропатии и т.д.
3. Симптомы и диагностика
В типичных случаях первым признаком ослабления мышц тазового дна становится неестественное зияние половой щели при разведенных бедрах, а затем и в состоянии покоя, – что резко повышает риск урогенитальных инфекций. Практически все пациентки в ранней стадии отмечают диспареунию той или иной степени выраженности (снижение качества сексуальных контактов и изменение эмоциональной окраски половой жизни, которая из желанной становится все более тягостной, неприятной, часто болезненной). К широко распространенным симптомам относятся характерные хлюпающие звуки при коитальных фрикциях, различные сфинктерные проблемы, аномальные выделения. Обычно симптомокомплекс постепенно прогрессирует с исходом в синдром пролапса тазовых органов. В возрасте после 45 лет, как минимум, 40% женщин испытывают проблемы с опущением матки и влагалища, появившимися и учащающими выпадениями, ректо-, цисто- и энтероцеле.
Диагноз устанавливают путем сопоставления анамнестических сведений, данных гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований (инструментальных и лабораторных). Общепринятой системы диагностических критериев на сегодняшний день нет, эти данные постоянно изучаются и уточняются. На практике применяют визуализирующие методы (рентгенография, МРТ, трансвагинальное УЗИ), манометрию, электромиографию, различные инновационные компьютеризированные технологии диагностики мышечного тонуса.
4. Лечение
Консервативный подход включает обязательную коррекцию образа жизни и устранение всех факторов (см. выше), способствующих прогрессированию связочно-мышечной несостоятельности. Необходима нормализация рациона, характера и режима нагрузок, восстановление естественного влагалищного микробиома. Неоднократно подтверждена универсальная эффективность специальной гимнастики, электростимуляции, различных вагинальных тренажеров и пессариев.
Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические процедуры нитевой перинеопластики и лазерной терапии.
В наиболее запущенных и далеко зашедших случаях прибегают к восстановительной хирургии.
Мтд в гинекологии что это
Чем грозит несостоятельность мышц тазового дна?
Если у женщины имеет место слабость (несостоятельность) мышц тазового дна, это может привести к опущению влагалища или матки вплоть до выпадения матки и влагалища. Мышцы и поддерживающие связки не удерживают органы в их нормальном положении, так что эти органы опускаются и, при определенных обстоятельствах, даже выступают из тела через влагалище (пролапс, выпадение). Следствием этого может быть утрата функций прилегающих органов – мочевого пузыря или кишечника.
Возможными симптомами слабости мышц тазового дна являются недержание мочи, а также, при более выраженном состоянии, нарушения опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Для лечения слабости мышц тазового дна в зависимости от степени выраженности применяются, в том числе, следующие методы:
Симптомы слабости (несостоятельности) мышц тазового дна
Проблемы возникают тогда, когда вследствие слабости мышц тазового дна нарушается функция органов таза. К таким органам относятся следующие:
Возможными симптомами являются:
По причине сложной многоплановой симптоматики при слабости мышц тазового дна целесообразной является междисциплинарная концепция лечения.
Диагностика слабости (несостоятельности) мышц тазового дна
Базовая диагностика слабости мышц тазового дна включает в себя:
Самую важную информацию, как это часто бывает в медицине, можно получить в рамках целенаправленной подробной беседы для сбора анамнеза.
При необходимости для диагностирования слабости мышц тазового дна проводится дополнительная диагностика:
Лечение слабости (несостоятельности) мышц тазового дна
При слабости мышц тазового дна состояние опущения тазового дна и потеря функций прилегающих органов (мочевого пузыря, кишечника) часто связаны друг с другом. Однако они могут встречаться и в изолированной форме. Насколько разнообразными и индивидуальными являются субъективные жалобы пациенток со слабостью мышц тазового дна, настолько дифференцированными являются и различные методы лечения.
Лечение недержания мочи у женщин
При женском типе недержания мочи, в сущности, различают две формы, которые, однако, нередко возникают в сочетании друг с другом:
В соответствии с различными причинами возникновения болезни существенно различаются также концепции лечения.
При преимущественной симптоматике императивного (ургентного) недержания наряду с физиотерапевтическими мероприятиями («повторное обучение» мочевого пузыря, тренировка мышц тазового дна) в распоряжении врачей имеются различные холиноблокирующие медикаменты, при помощи которых можно достичь значительных улучшений. Однако зачастую эти медикаменты вызывают также существенные побочные действия. В этом случае для улучшения эластичности абсолютно необходимо хорошее врачебное сопровождение.
В лечении стрессового недержания мочи субуретральная имплантация свободной петли (слинга) (например, классическая операция с применением свободной синтетической петли (TVT)) хорошо зарекомендовала себя в качестве эффективного и малоинвазивного хирургического метода лечения. Показатель эффективности составляет здесь от 80 до 90%.
Необходимо упомянуть также более старый метод абдоминальной кольпосуспензии, который иногда еще применяется в сочетании с другими методами абдоминального хирургического лечения, например, с кольпосакропексией.
Вещество Дулоксетин, которое первоначально появилось на рынке в качестве антидепрессанта, теперь имеет также допуск для использования его с целью медикаментозного лечения стрессового недержания мочи и применяется в тех случаях, когда хирургическое лечение является невозможным.
Иногда после излечения стрессовое недержание мочи развивается снова. В этом случае, как и при гипотоническом мочеиспускательном канале, вышеназванные методы имеют более низкие шансы на успех. Лучшие шансы на излечение в таких случаях имеют методы с применением так называемых объемообразующих агентов, веществ, которые через специальный уретроскоп в виде инъекции вводятся в мочеиспускательный канал в качестве подслизистой «подушки». Таким образом они улучшают непроницаемость.
Лечение слабости (несостоятельности) мышц тазового дна при помощи хирургических методов
Лечение путем кольпосакропексии с использованием специальной сетки
В качестве нового стандартного метода для лечения пролапса гениталий (полного опущения) в последние годы хорошо зарекомендовала себя кольпосакропексия с использованием специальной сетки через абдоминальный доступ. Верхние части стенок влагалища укрепляются при помощи пришивания крупноячеистой сетки из полипропилена. В завершении хирург фиксирует данную сетку к надкостнице крестца. Таким образом он создает лишенное напряжения подвешивание влагалища. Существует множество вариантов данного метода, в том числе, с сохранением матки, если этого желает пациентка, или также в виде лапароскопического выполнения сакропексии.
Именно в случае с пожилыми женщинами старше 60 лет при рецидиве опущения или также при первичном пролапсе слепого мешка влагалища в течение многих лет все чаще проводятся влагалищные подвешивания с использованием сетки. Сетки при помощи соответствующим образом сформированных аппликационных креплений прикрепляются к определенным местам тазовой стенки:
Эти сетки располагаются под кожей влагалища и обеспечивают по большей степени физиологическое укрепление влагалища в области таза.
При повышенном давлении внутри брюшной полости (например, при ожирении или у курящих женщин) в этом случае также создается стабильное противодействие переносу давления на мочевой пузырь и прямую кишку.
Процент эрозий сетки (до настоящего момента наиболее распространенное осложнение после данного вмешательства) за последние годы постоянно снижается благодаря оптимизации материалов (частично рассасывающиеся сетки) и на данный момент составляет от 3 до 4 процентов.
В случае с распространенными ректоцеле (мешковидное выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище) с сопутствующим нарушением опорожнения кишечника по причине временной инвагинации в области прямой кишки (синдром обструктивной дефекации (ODS)) специалисты в области хирургической колопроктологии в последнее время все чаще с успехом проводят резекцию растянутой части кишки через ректальный доступ с применением медицинского степлера (операция STARR).
Недостаточность мышц тазового дна и нарушение микробиоценоза влагалища: результаты комплексного лечения
Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность. Недостаточность мышц тазового дна (НМТД), проявляющаяся зиянием промежности, сочетается с дисбиозом влагалища в 79% случаев и часто имеет полимикробную этиологию, что требует соответствующего лечения.
Описание. Представлено клиническое наблюдение пациентки с диагнозом НМТД (N81.8). У данной пациентки исследовали микроскопию мазка, проводили рН-метрию, оценивали силу мышц тазового дна, использовали опросники. Проведено лечение, включающее прием комбинированного препарата метронидазол/миконазол/лидокаин/витепсол и тренировку мышц тазового дна с помощью тренажеров.
Лечение дисбиоза было эффективно при использовании указанного препарата, рецидивов в течение периода наблюдения не было. Лечение НМТД с применением тренажеров позволило снизить частоту и выраженность симптомов (с 94,8 до 69,8 баллов по PFDI-20, р=0,03), диспареунии (с 80 до 20 баллов по визуально-аналоговой шкале, р=0,03), улучшить сексуальную функцию (с 15,3 до 27,2 баллов по FSFI, р=0,001), предотвратить прогрессирование НМТД и рецидивы дисбиоза.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение показало, что комплексное лечение недостаточности промежности с применением тренажеров в период прегравидарной подготовки позволило снизить частоту и выраженность симптомов стрессового недержания мочи и диспареунии, предотвратить прогрессирование НМТД после родов и рецидивов дисбиоза влагалища, а также улучшить сексуальную функцию.
Недостаточность мышц тазового дна – состояние, которое в настоящее время во всем мире имеет тенденцию к увеличению среди пациенток репродуктивного возраста. Позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие симптомов при начальных формах заболевания, отсутствие стандартов по диагностике и лечению, а также выжидательная тактика относительно ранних форм приводят к росту заболеваемости пролапсом тазовых органов у пациенток в старшем возрасте [1].
Недостаточность промежности (англ.: deficient perineum) по МКБ-10 классифицируется кодом N81.8 – Другие формы выпадения женских половых органов – и в русскоязычном варианте документа обозначается термином «недостаточность мышц тазового дна» (НМТД). Синонимом можно считать термин «дисфункция тазового дна» (pelvic floor dysfunction), который часто используется и в англоязычной, и в русскоязычной литературе и является собирательным понятием, включающим пролапс тазовых органов (ПТО), недержание мочи (НМ), анальную инконтиненцию, сексуальную дисфункцию и тазовую боль [2].
Некоторые русскоязычные авторы часто пользуются терминами «несостоятельность мышц тазового дна», «синдром несостоятельности тазового дна». Использование термина «несостоятельность», скорее всего, является неправильным, так как толкование этого слова имеет значение «лишенный ocнoвaтeльнocти, yбeдитeльнocти» [Ожегов С.И., 2006], в словаре медицинских терминов отсутствует и не является синонимом слова «недостаточность» (англ.: insufficiency; от лат.: in – не и sufficere – быть достаточным, удовлетворять) – недостаточное функционирование какого-л. органа или его части [Боева Т., 2014].
В обзоре [3] показано, что симптомы НМТД по крайней мере у 40% женщин имеют место уже во время беременности, сохраняясь в течение 6–8 недель послеродового периода у большинства из них. Через 1 год после родов частота НМ и ПТО увеличивается на 7–10%.
По данным Г.Ф. Тотчиева и соавт., симптомокомплекс, определяющий синдром НМТД, включает зияние половой щели, что приводит к нарушению микробиоценоза влагалища у 79% пациенток и развитию доброкачественных заболеваний шейки матки – у 36% [2].
Нарушение микробиоценоза влагалища, или «дисбиоз», в настоящее время рассматривается как изменение количественного и качественного состава, а также свойств локальной микрофлоры [4], и включает не только бактериальный вагиноз (БВ), но и другие неспецифические инфекции – кандидозный вульвовагинит (КВВ), аэробный вагинит (АЭ) и их сочетания, которые наблюдаются у большинства пациенток. Особую актуальность приобретает проблема рецидивирующего течения вагинальных инфекций. Так, в течение первого года после лечения рецидивы БВ возникают у 58% пациенток, у 68% – имеются другие аномальные показатели микрофлоры [5].
Описание клинического наблюдения
Пациентка Б., 33 года, обратилась на прием для осмотра перед планируемой беременностью. Согласие пациентки на обследование, лечение и обработку полученных данных получено. Жалобы предъявляла на дискомфорт во влагалище, иногда – зуд и ощущение сухости, болезненность во время половых контактов. В анамнезе: беременность – 1, завершившаяся нормальными родами через естественные родовые пути 1,5 года назад (вес ребенка при рождении 3650 г, родовых травм и оперативных пособий в родах не было). Соматические заболевания – хронический пиелонефрит, гинекологические – отрицает, в анамнезе – диатермоконизация шейки матки (через один год после родов). Менархе с 13 лет, менструации по 4–6 дней, через 28–30 дней. Половая жизнь с 20 лет; контрацепция – презерватив.
Данные объективного осмотра: рост 162 см, вес 58 кг, ИМТ – 24. Телосложение нормостеническое, кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, без высыпаний, со стороны внутренних органов особенностей не выявлено. Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани не выявлены.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, при визуализации промежности отмечено небольшое зияние половой щели, усиливающееся при пробе Вальсальвы (рисунок), оволосение по женскому типу, слизистая влагалища – обычной окраски, складчатость выражена. Выполнена рН-метрия содержимого влагалища, для чего использовали индикаторные рН-полоски с шагом деления 0,2–0,3–0,5 (чувствительность 90%, специфичность 85%); результат – 6,0.
Вагинальная пальпация для оценки тонуса, тургора и силы сокращений мышц тазового дна (МТД) с оценкой по шкале Оксфорда [6] позволила выявить, что тургор тканей (толщина задней промежности) был нормальным, тонус промежности снижен (при введении во влагалище пальцев исследователя в поперечном положении) – 5 см, сила сокращений по шкале Оксфорда – 2 балла (слабая).
Шейка матки в зеркалах цилиндрической формы, без патологических изменений. При бимануальном исследовании тело матки в правильном положении, не увеличено, подвижно, безболезненно; придатки с обеих сторон не увеличены, по.
Упражнения Кегеля при опущении матки
Данная статья посвящена тренировкам мышц тазового дна или, как принято говорить, «упражнениям Кегеля».
Упражнения Кегеля при опущении матки
Нам поступает большое число вопросов на эту тему в комментариях ко всем нашим видео, которые посвящены анатомии и физиологии, хирургии тазового дна. Когда обращаешься с этой проблематикой в Youtube, социальные сети или делаешь запрос в поисковых системах попадаешь на такое количество разнообразных ресурсов, которые несут в себе такое обилие порой бредовой информации, что это создаёт в цветущих умах аудитории различные ассоциации, тягу к экспериментам, надежды и последующие разочарования. Поэтому мы решили предоставить здесь информацию из области доказательной медицины, области клинической практики, то есть той реальности, с которой вам придется так или иначе столкнуться.
Анатомия тазового дна
Стандартная схема тазового дна женщины в профиле.
Существует, как минимум, две группы мышц тазового дна. Именно на этом уровне понимания присутствует большинство заблуждений. У этих двух групп или двух этажей, совершенно разные функции.
1 этаж – это, так называемая, леваторная мускулатура.
Верхний этаж это тот этаж, который ближе к органам брюшной полости. Это мышцы, которые формируют диафрагму таза. Они напоминают веерообразную структуру, которая закрывает весь выход из малого таза. Сзади она подобна ладоням, которые закрывают выход из малого таза, стабилизируя анатомическое положение всех тазовых органов.
В musculus levator ani (мышца, поднимающая задний проход или «леватор»), которая закрывает выход из малого таза выделяется три группы мышц:
Как эта мускулатура проявляет себя в реальной, обычной жизни женщины? Функционал, который связан с удержанием органов малого таза задействуется только тогда, когда у женщины в животе повышается внутрибрюшное давление, например при кашле, чихании, прыжках или осуществлении какого-либо физического действия. Эти мышцы снимают нагрузку со связочного аппарата тазового дна. Если бы этих мышц не было или их функционал был снижен, вследствие повреждения, например, в процессе родов или неадекватной физической нагрузки, то все давление распространялось бы на связочный аппарат тазового дна. Это одна из причин развития выраженного опущения (выпадения) тазовых органов (опущения матки, цистоцеле и др.). Тренировки мышц тазового дна в этой стуации практически бесполезны.
Нижний этаж – это урогенитальная диафрагма – мышцы, которые сжимают влагалище, уменьшают его объем и одновременно обеспечивают удержание содержимого мочевого пузыря. Из ни в коем случае нельзя путать с леваторами. Это совершенно другая анатомическая структура.
Помимо леваторной мускулатуры и мышц урогенитальной диафрагмы, в «зоне интереса» существуют еще мышцы передней брюшной стенки и ягодичные. Когда женщина, прочитав в интернете про то, что тренировки мышц тазового дна – это, когда нужно «втягивать всё в себя», женщина сокращает всё подряд: и мышцы брюшного пресса, и ягодичные мышцы, и леваторную мускулатору… К сожалению, те мышцы, которые должны сокращаться в этой ситуации, остаются не задействованными.
Для того, чтобы правильно организовать процесс тренировки нужно, как минимум, базово разбираться в анатомии и физиологии тазового дна.
Американский гинеколог Арнольд Кегель работал в начале-середине 20 века и основным его достижением были вовсе странные упражнения, которые можно увидеть на многочисленных сайтах, а то, что он разработал системный подход к тренировке мышц тазового дна, основанный на объективных критериях.
По большому счету, это технология биологической обратной связи (БОС). Женщина, сокращая правильные мышцы (урогенитальную диафрагму), видит изменение показателей давления внутри влагалища.
Подобный подход позволяет увидеть базовые (начальные) параметры сокращения и следить за прогрессом в процессе тренировки.
Упражнения по укреплению мышц тазового дна
В публикации Арнольда Кегеля от 1948 года сказано, что только 75% женщин после 20-минутной консультации специалиста в состоянии делать то, что нужно. Остальные даже после инструктажа не могут корректно выполнять упражнения. Без инструктажа этот показатель – менее 10-20%.
ВАЖНО! Тренироваться во время мочеиспускания нельзя! Это категорически неправильно!
Упражнения можете повторять трижды в день по 10-15 раз, сокращая мышцы на две-три секунды и расслабляя их также на две-три секунды. Занятия на протяжении месяца должны дать Вам ощутимые результаты при условии правильной методологии.
Упражнения по укреплению мышц тазового дна с биологической обратной связью (БОС)
Второй вариант тренировок – использование аппаратуры с биологической обратной связью. На сегодняшний день, в частности в нашем центре, где работают эксперты в области нейроурологии используются профессиональная аппаратура для биологической обратной связи (БОС).
При выполнении БОС- терапии женщине устанавливается специальный датчик внутрь влагалища, который одновременно показывает сокращение мышц и может стимулировать правильные мышцы, чтобы подсказать женщине, как это делать. Также устанавливается датчик на мышцы брюшного пресса, чтобы женщине показывать прямо на экране визуально, что она сокращает не то, что нужно, а дальше включается специальная компьютерная программа с анимацией. Буквально 5-7 таких тренировок, как правило, позволяет женщине очень хорошо ощутить свои мышцы и начать дальше уже самостоятельно тренироваться.
Кому тренировка мышц тазового дна может реально помочь?
Важно! Приступать к занятиям можно через четыре-пять месяцев после родов! Должны пройти процессы первичного заживления и прекратиться все выделения.
4. Женщины с небольшими, ранними формами опущения тазовых органов. Это самые начальные проявления опущения матки, мочевого пузыря и в меньшей степени прямой кишки.
Кому тренировка мышц тазового дна скорее всего не поможет?
БОС-терапия в гинекологии (профессиональная тренировка мышц тазового дна)
Природа наделила человека сексуальным инстинктом. С одной стороны – это механизм продления рода, который имеет место и у животных. С другой, в отличие от других млекопитающих, для человека это еще и психологическая потребность получать удовлетворение для поддержания здоровья. самооценки и уважения.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (2002 г.), сексуальность – это центральный аспект бытия человека на протяжении всей его жизни, включающий в себя пол, гендерные идентичности и роли, сексуальную ориентацию, половой инстинкт, удовольствие, близость и репродукцию.
C течением времени все мышцы теряют упругость, снижается их тонус. И это касается не только мышц тазового дна! Но почему мы регулярно ходим в спортивный зал, где под контролем фитнес-инструктора добросовестно выполняем упражнения, укрепляя пресс, руки и ноги? Мы хотим быть здоровыми и красивыми, и в части внешнего вида это ни у кого не вызывает сомнений.
Но мышцы тазового дна – это те же мышцы, которые нужно регулярно тренировать, И именно для того, чтобы быть здоровыми и….. сексуальными. Мышцы тазового дна по своей структуре – это скелетная мускулатура, собственно такая же, как и в области пресса и бицепсов. Именно этим типом мышц можно сознательно управлять. Ну, допустим, Вы захотели улыбнуться и осознанно напрягли соответствующие мышцы лица, чтобы реализовать это действие. В отличие от мышц тазового дна, в структуре влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки располагается другой тип мускулатуры – гладкомышечная ткань. Этим типом мышц осознанно управлять невозможно. Ведь Вы не можете контролировать движение пищи по Вашему кишечнику?
Тонус скелетной мускулатуры снижается с возрастом, после родов, в отсутствие тренировок. И что? Чем нам это грозит? В чем опасность?
Все очень просто – мышцы перестают выполнять свою функцию – поддерживать как гамак структуры тазового дна. Помимо опущения стенок влагалища и зияния половой щели, женщину начинают беспокоить хронические дисбактериозы во влагалище, увеличивается его емкость, присоединяется недержание мочи. Говорить об удовольствии при сексуальной жизни вообще не приходится – Вы совершенно не управляете этим процессом!
Почувствовав, что что-то не так, Вы направляетесь в интернет, и вводите запрос «упражнения для тренировки мышц тазового дна». Находите классические упражнения Кегеля (а их миллион, в том числе с модификациями) и приступаете к занятиям. Что дальше? К сожалению, ничего не происходит. Почему? Потому что Вы не можете выполнять их правильно. Более того, в ряде случаев происходит ухудшение.
Это связано с тем, что при неправильном выполнении упражнений Кегеля с подключением мышц брюшного пресса повышается внутрибрюшное давление, что при систематических самостоятельных тренировках в условиях ослабленного состояния мышц промежности может способствовать прогрессированию проблемы
Попробуйте на секунду прямо сейчас сократить мышцы влагалища и внимательно прислушайтесь к себе. Уверены, что практически у 100% женщин параллельно достаточно ощутимо сократились мышцы брюшного пресса и, скорее всего, ягодичные мышцы.
Как часто Вы испытывали половое влечение или интерес в последние 4 недели?
Как Вы оценили бы ваш уровень (степень) полового влечения (желания) или интереса в последние 4 недели?
Как часто Вы чувствуете себя активно сексуально «включенными » в течение полового контакта или общения в последние 4 недели?
Как бы Вы оценили уровень полового возбуждения в течение полового контакта в последние 4 недели?