Коррекция углов нижней челюсти у мужчин
Углы нижней челюсти — зона, от которой зависит общее впечатление от лица. Когда они имеют округлую форму, лицо кажется мягким — это не всегда желательный эффект. Многие мужчины хотят приобрести более четкую форму нижней части лица, сделать его более «брутальным». Сейчас это возможно даже без проведения пластических операций. Проблему можно решить с помощью контурной пластики — введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты.
Коррекция углов нижней челюсти у мужчин — востребованная процедура, которая не требует долгой реабилитации и дает отличный эстетический результат. Не менее популярна и контурная пластика подбородка — довольно часто эти процедуры проводят вместе, за один сеанс.
Каким будет эффект?
Какие филлеры мы используем
Мы работаем с филлерами на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты разной вязкости. Используем препараты известных мировых марок — эффективные, безопасные, давно зарекомендовавшие себя: Ювидерм, Рестилайн, Редиесс, Алиаксин, Белотеро, Стилаж, Ревофил и др.
Как проходит процедура
Контурная пластика не требует какой-то специальной подготовки. Работа обычно ведется поэтапно:
Многих представителей сильной половины человечества беспокоит вопрос, насколько процедура болезненна (как ни странно, манипуляции с лицом для мужчин часто оказываются более «чувствительными», чем для женщин). Успокоим вас: дискомфорт во время инъекций минимален.
После введения препарата результат можно оценить практически сразу. Коррекция подбородка у мужчин позволяет добиться более мужественных очертаний нижней трети лица — оно становится более волевым.
Что делать после процедуры
Можно сразу вернуться к привычному образу жизни — выглядеть вы будете как всегда, только лучше, и отсиживаться дома не придется. Есть некоторые ограничения — в первые несколько дней не рекомендуется загорать, посещать сауну и баню. Контурная пластика подбородка у мужчин имеет свои особенности. В период заживления проколов рекомендуется, если возможно, пару дней воздержаться от бритья.
В первые пару дней в местах инъекций может наблюдаться некоторая припухлость, иногда (редко) бывают небольшие синячки. Они проходят сами через несколько дней.
Сколько держится результат
Гиалуроновая кислота — это вещество, родственное нашим тканям, она полностью биосовместима. Это значит, что через некоторое время она выводится из организма естественным путем — с током лимфы. Объем, которого удалось достичь посредством инъекций, постепенно уменьшается. Но его можно восполнить вновь, повторив инъекции.
ПОПУЛЯРНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Хочу сделать пластику подбородка, чтобы уравновесить свой крупный нос (недоволен тем, как выглядит профиль). На операцию пока не решаюсь, вот прочитал про филлеры, хочу попробовать. Есть возможность одновременно провести коррекцию нижней части лица и носогубных складок? Прямо одним филлером?
Да, эти виды вмешательства можно совместить, таким образом за один сеанс вы получите и нужный объем там, где его недостает, и выраженный anti age эффект. Возможно (хотя и не точно) для разных зон потребуется использовать препараты разной вязкости — на приеме врач все подробно объяснит.
2. Некоторое время назад делал лазерную шлифовку шрама на нижней челюсти (кстати. делал у вас, очень доволен результатом, спасибо). Сейчас хочу сделать контурную пластику, уколы по моим подсчетам придется делать как раз в область. где делали шлифовку. Это нормальная ситуация? Нет противопоказаний?
Можно делать инъекции, если после лазерной шлифовки прошло достаточно времени и кожа полностью восстановилась. обычно мы рекомендуем выдерживать паузу примерно в месяц-полтора между такими процедурами.
3. Не будет ли лицо казаться одутловатым после филлеров?
Не будет. Тут все зависит от врача — он должен правильно оценить объем, который нужно восполнить. Мы практикуем подход «лучше меньше, да лучше».
Обучение углы нижней челюсти
Упражнения для височно-нижнечелюстного сустава
Вероятно, вы и не задумываетесь, но вы очень часто используете ВНЧС. Эти суставы связывают нижнюю челюсть с черепом. ВНЧС участвуют каждый раз, когда вы разговариваете, жуете или глотаете. Нарушения этих движений возникают, когда что-то не так с челюстными суставами или мышцами. Чаще всего это случается из-за повреждения челюсти, воспалительного процесса (например, артрита) или перегрузки.
До конца не ясно, как упражнения на ВНЧС могут облегчить боль. Вероятно, они помогают:
Согласно исследованию 2010 года, которое было опубликовано в Journal of Dental Research, выполнение данных упражнений увеличивает амплитуду раскрытия рта в большей степени, чем каппа у людей со смещением диска. Эти девять упражнений от Американской академии семейных врачей и Royal Surrey County Hospital могут помочь облегчить боль в ВНЧС и улучшить движения нижней челюсти. Для некоторых упражнений существуют четкие рекомендации в отношении частоты их выполнения. Для упражнений, в отношении которых не указана необходимая частота их выполнения, рекомендации будут даны вашим врачом или стоматологом.
1. Упражнение «Расслабляем челюсть».
Аккуратно разместите ваш язык под твердым небом позади верхнего ряда зубов. Позвольте зубам будто разделиться, пока вы расслабляете мышцы челюсти.
2. Упражнение «Золотая рыбка» (частичное открытие).
Поместите свой язык под твердым небом, а один палец впереди уха, туда, где прощупывается сустав. Поместите свой средний или указательный палец на подбородок для оказания сопротивления движению нижней челюсти. Наполовину опустите нижнюю челюсть, а затем закройте рот. Сопротивление должно быть мягким, без болезненных ощущений. Существует такой вариант этого упражнения: поместите один палец с обеих сторон на оба ВНЧС, а затем наполовину опускайте нижнюю челюсть и снова закрывайте. За один подход необходимо выполнить упражнение шесть раз. И вы должны делать один подход шесть раз в день.
3. Упражнение «Золотая рыбка» (полное открытие).
Удерживая язык под твердым небом, поместите один палец в область сустава, а другой палец на подбородок. Полностью опустите нижнюю челюсть и поднимите обратно. Другой вариант упражнения: поместите один палец на каждый ВНЧС и полностью опустите нижнюю челюсть, а затем поднимите обратно. За один подход необходимо выполнить упражнение шесть раз. И вы должны делать один подход шесть раз в день.
4. Упражнение «Прячем подбородок».
С поднятыми плечами и грудью подтяните подбородок назад, создав так называемый «двойной подбородок». Удерживайте в течение 3 секунд, повторяйте 10 раз.
5. Упражнение «Сопротивление раскрытию рта».
Поместите большой палец под подбородок. Открывайте рот медленно, мягко надавливая на подбородок для сопротивления. Держите его в такой позиции от трех до шести секунд, а затем медленно закрывайте рот.
6. Упражнение «Сопротивление закрытию рта».
Сожмите подбородок указательным и большим пальцем одной руки. Закрывайте рот, пока вы мягко надавливаете на подбородок. Это поможет укрепить мышцы, которые помогают вам жевать.
7. Упражнение «Язык вверх».
Касаясь языком твердого неба, медленно открывайте и закрывайте рот.
8. Упражнение «Движение челюсти из стороны в сторону».
Положите небольшой толщины объект, например, шпатель, между передними зубами и медленно перемещайте челюсть из стороны в сторону. Когда упражнение станет легче выполнять, увеличьте толщину объекта, находящегося между зубами (например, можно уложить шпатели друг на друга).
9. Упражнение «Движение челюсти вперед».
Положите небольшой толщины объект, например, шпатель, между передними зубами. Переместите нижнюю челюсть вперед, чтобы ваши нижние зубы были впереди ваших верхних зубов. Когда упражнение станет легче выполнять, увеличьте толщину объекта между зубами.
Другие варианты лечения
Бесчисленные болеутоляющие средства, такие как ибупрофен и ацетаминофен, могут помочь облегчить болевой синдром в ВНЧС. Мышечные релаксанты могут назначаться при сильных болях. Врачи также могут рекомендовать следующее:
Выраженная боль, вызванная поврежденными суставами, может потребовать более инвазивных методов лечения, таких как инъекции кортикостероидов вокруг ВНЧС. Хирургическое вмешательство применяется лишь в последнюю очередь. Нет никаких научных доказательств того, что хирургические вмешательства при заболеваниях ВНЧС безопасны и эффективны. Улучшение течения заболеваний ВНЧС может быть достижимо при изменении образа жизни.
Уход за зубами и дисфункция ВНЧС
Если у вас имеется дисфункция ВНЧС, выполнение процедур по соблюдению обычной гигиены полости рта может быть весьма болезненным. К этим процедурам относятся: чистка зубов, использование зубной нити и чистка зубов у стоматолога. Ассоциация по дисфункции ВНЧС дает следующие советы, чтобы уменьшить боль и убедиться, что ваши зубы и десны остаются здоровыми:
В некоторых случаях заболевания, относящиеся к дисфункции ВНЧС, проходят самостоятельно. Если ваши симптомы сохраняются, упражнения на ВНЧС могут помочь облегчить боль. Упражнения не должны выполняться, когда вы испытываете сильную боль. Американская академия семейных врачей рекомендует подождать, пока боль станет менее выраженной, и только после этого начать выполнять упражнения. Упражнения на ВНЧС начинайте выполнять медленно, постепенно. Сначала вы можете почувствовать некоторую боль, но она должна быть терпимой и постепенно уменьшаться. Если боль непереносима, обратитесь к врачу. Вы должны выполнять упражнения на ВНЧС в тот момент, когда вы расслаблены. Если вы делаете их, когда ваши мышцы напряжены, это может не дать вам достичь конечной цели. Если ваша боль ухудшится после выполнения упражнений на ВНЧС, запишитесь на прием к врачу.
Статью подготовила врач-невролог, цефалголог Торопова А.А.
Угол молодости: как восстановить четкий контур лица
Правильный овал лица выглядит не только ровно и подтянуто, но и имеет выраженный угол молодости. Если первые параметры являются привычными критериями оценки, то угол молодости — понятие, незнакомое многим людям.
Большинство из тех, кто интересуется косметологией, могло слышать такую неутешительную характеристику как «поплывший овал лица». Она могла означать потерю привычных контуров лица. Например, могут возникать выраженные обвисшие щеки. Обычно подобные изменения характерны для людей в возрасте после 30 лет. При отсутствии активных мер по решению проблемы после 40 лет от нее может спасти только круговая подтяжка.
Четким овал лица делает угол молодости, располагающийся в области между нижней челюстью и шеей. В правильных пропорциях он составляет порядка 110°. Эта область является одной из тех, что наиболее красноречиво свидетельствует о возрасте человека, а потому необходимо заниматься поддержанием ее состояния.
Что влияет на угол молодости
Угол молодости формируется на основании нескольких факторов: непосредственно возраста человека и его осанки. Возрастные изменения отражаются на всех областях человеческого тела. Эти процессы считаются естественными для любого организма. Важно не пускать этот процесс на самотек, своевременно уделить внимание своему лицу, чтобы дольше сохранять молодой, привлекательный внешний вид. Важную роль в этом играет положение спины и шеи — той области, в которой непосредственно располагается угол красоты.
Из-за чего деформируется угол молодости
Чтобы понять, почему происходят подобные изменения, необходимо углубиться в физиологию человеческого организма. Существует ряд факторов, оказывающих влияние на состояние этой области:
Смещение костей. Кожа лица располагается на своеобразном каркасе, состоящем из костей. С течением времени костная ткань теряет первоначальный объем, из-за чего привычное положение мышц смещается. В результате мышцы деформируется, что происходит одновременно со смещением угла челюсти.
Изменение жевательных мышц. Постоянное напряжение и возрастные изменения приводят к спазмированию и укорачиванию мышц в этой области. Из-за этого угол наклона нижней челюсти постепенно уходит в верхнюю часть. Все это приводит к провисанию области подбородка, что способствует вытягиванию лица. Контуры опускаются к низу, а сам угол молодости начинает сглаживаться.
Растяжение жевательных мышц. При такой ситуации происходит западение рта внутрь одновременно со снижением положения носа. Вместе с тем начинает сильно выступать подбородок, что визуально изменяет положение лица и старит человека даже при условии сохранения угла молодости.
Деформация грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышца может постепенно перемещаться со своего обычного места ближе к нижней челюсти. Благодаря тому, что она связана с другими мышцами, этот процесс оказывает косвенное влияние на состояние угла молодости.
Кроме того, стандартными процессами, провоцирующими деформацию этой области, являются такие проблемы как:
Каждый фактор отражается на состоянии организма и, в частности, на лице, из-за чего происходит преждевременное старение человека.
Кто находится в группе риска
Самостоятельное омоложение в первую очередь забота тех людей, у которых есть пагубные повседневные привычки. К их числу относятся такие действия как:
Что стоит предпринять для сохранения идеального овала лица
Чтобы поддерживать четкий контур лица, достаточно выполнять следующие рекомендации:
Уколы и пластика при этом будут плохим подспорьем для коррекции контура лица. Они могут только устранить симптомы неправильного образа жизни, но не исключат их причину. Из-за этого проблемы с овалом лицам могут возникнуть снова спустя некоторое время.
При возникновении любых проблем со здоровьем, связаны ли они с косметической областью или с любой другой, необходимо предварительно проконсультироваться со специалистом. Лечащий врач поможет подобрать действенные методы решения, учтет все сопутствующие факторы, чего нельзя сделать, занимаясь самолечением.
Врач Ортодонт-стоматолог Николаева Надежда Николаевна
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – парный сустав, образуется головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком височной кости. Головки нижней челюсти сходятся под тупым углом у переднего края большого затылочного отверстия. ВНЧС обеспечивает движение нижней челюсти и представляет собой комплексную деятельность организма в виде, жевания, глотания, разговора, зевания. Жевательные мышцы обеспечивают точное движение сустава безошибочным образом, если нет нарушения функции (дисфункция ВНЧС)
По данным ВОЗ около 40% населения в возрасте от 20-50 лет страдают дисфункцией ВНЧС. Но далеко не каждый человек обращается за помощью к врачу-гнатологу или остеопату с жалобами на сустав, предпочитая посещать других врачей с головными болями, утомлением, приступами страха, давлением… Дисфункция проявляет себя в виде неврологической клиники: головная боль, головокружение, щелчки и хруст сустава, напряжение мышц, спазмы в области головы шеи, горла. Отологическая клиника: шум, звон, заложенность ушей, снижение слуха. Но существуют и другие, скрытые и отдалённые последствия дисфункции ВНЧС:
С болями и головокружениями казалось бы, понятно: голова, ухо, сустав. Всё близко, всё взаимодействует. Но какое влияние оказывает ВНЧС на весь опорно-двигательный аппарат, тем более на длину конечностей?
Основные функции стоматогностической системы:
Нарушения окклюзии в результате стираемости зубов, врождённых патологий прикуса, а чаще, неадекватного стоматологического лечения или протезирования, неумелого использования брекет-системы, неправомерного удаления здоровых зубов, приводят к ответным нарушениям в шейном отделе позвоночника и спазму мышц задней поверхности шеи. Длительный спазм приводит к структурным изменениям в мышце, укорачивая ее, и она теряет свою способность сокращаться и расслабляться. Спазм мышцы приводит к спазму жевательной и мимической мускулатуры. Таким образом, для организма спазм мышц с одной стороны является патологическим процессом, который приводит к спазму в другой области. Например, в поддержке статики участвует височная мышца, её синергистом являются жевательные мышцы. Эти мышцы содержат большое количество проприорецепторов (чувствительных волокон). Постоянный поток нервных импульсов от проприорецепторов участвует в регуляции вертикального положения тела. Нарушение окклюзии (прикуса) приводит к несбалансированному движению нижней челюсти и челюстно-лицевой мускулатуры, в т.ч. жевательной и височной мышц. Изменение потока нервных импульсов, вследствие дисфункций ВНЧС, вызывает искривления позвоночника в шейном отделе и крестцово-подвздошном сочленении, что приводит к скручиванию таза и изменению длинны конечностей.
Симптомы заболеваний височно-нижнечелюстного сустава:
Влияние заболеваний ВНЧС на здоровье человека далеко не изучены, в отличие от методов диагностики, лечения и восстановления ВНЧС врачом. В большинстве случаев достаточно прозрачной корректирующей каппы чтобы избавить себя от множества настоящих и будущих проблем со здоровьем.
Обучение углы нижней челюсти
Коррекция фронтального наклона окклюзионной плоскости с применением микровинтов
Автор: Михаил Соломонюк,
стоматологическая клиника «Excelline»
(г. Киев, Украина)
Ротация окклюзионной плоскости во фронтальном отделе – частое нарушение окклюзии, которое характеризуется чрезмерной односторонней экструзией моляров верхней челюсти. Нередко наблюдается у пациентов с асимметричным нижнечелюстным вертикальным ростом, сочетается с сагиттальными аномалиями прикуса или проявляется изолированно.
Такие состояния могут приводить к функциональным и морфологическим нарушениям в работе жевательного аппарата. Это проявляется изменением привычных движений нижней челюсти, ограничением открывания рта, смещением суставного диска, сопровождается шумовыми явлениями в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). Наличие таких изменений в течение продолжительного времени запускает процесс анкилозирования ВНЧС.
Лечение лицевых деформаций со смещением нижней челюсти – ортохирургическое. В таких клинических случаях проводят билатеральную сплит-остеотомию. Наклон окклюзионной плоскости устраняют путем остеотомии верхней челюсти или по методу Ле-Фор I.
Положение окклюзионной плоскости, не осложненное лицевой асимметрией, традиционно устраняли высокой головной тягой, функциональными аппаратами, пластинами с накусочными плоскостями. Однако носить эти аппараты необходимо не менее 16 часов в сутки, что отвергается многими взрослыми пациентами из-за эстетических и социальных соображений.
В последнее время для усиления опоры при перемещении зубов все чаще стали использовать ортодонтические микровинты. Известно об эффективном их применении при ретракции фронтальных зубов, лечении дистальной и мезиальной окклюзии, для контроля вертикальной высоты лицевого скелета.
Целью нашей работы является описание клинического случая лечения пациента с фронтальным наклоном окклюзионной плоскости, используя микровинты.
В клинику на консультацию к ортодонту был направлен 20-летний пациент (фото 1). При внешнем осмотре лицо симметричное, пропорциональное. Открывание рта свободное, симптомов нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава не выявлено. Профиль выпуклый, губы сомкнуты без напряжения, дыхание носовое. Подбородочная и носогубная складки умеренной выраженности. На фронтальной фотографии лица пациента с внутриротовой линейкой в прикусе отмечается наклон окклюзионной плоскости вправо. Интраоральное обследование: cлизистая преддверия полости рта в цвете не изменена, глубина преддверия 5 мм, прикрепление уздечки верхней губы на расстоянии 4 мм от межзубного сосочка, имеет достаточную протяженность и не ограничивает подвижность губы. Состояние слизистой в области щек, дна полости рта, неба, языка без видимых патологических изменений. Уздечка языка имеет нормальное прикрепление, не ограничивает подвижность языка. На задней стенке глотки участков гипертрофии и воспалительного процесса не выявлено. Внутриротовой осмотр установил экструзию моляров и премоляров справа. Дентальный I класс по Энглю по молярам и клыкам с обеих сторон. Средняя линия между зубными рядами совпадает.
Фото 1. Фотографии пациента до лечения: а – профиль, б – верхний зубной ряд, в – анфас, г – вид справа, д – вид спереди, е – вид слева, ё – улыбка, ж – нижний зубной ряд, з – фронтальный вид с интраоральной линейкой в прикусе.
Анализ моделей выявил отсутствие дефицита пространства на верхней и нижней зубной дуге, сагиттальная ступень – 2 мм, окклюзионная кривая Шпее – 1 мм (фото 2).
Фото 2. Модели до лечения: а, б, в – вид справа, спереди и слева, г – верхний зубной ряд, д – нижний зубной ряд.
На ортопантомограмме отмечается незавершенное прорезывание верхних и нижних третьих моляров, отсутствие резорбции корней прорезавшихся зубов.
Расшифровка боковой телерентгенографии (ТРГ) до лечения выявила скелетальный I класс – угол ANB – 3°, углы SNA – 83°, SNB – 80°, нижнечелюстной угол FMA (угол между франкфуртской и нижнечелюстной плоскосью) 19°; табл. 1). Положение верхних резцов U1 к FH (угол, образованный осью верхних центральных резцов U1 к франкфуртской горизонтали FH) равен 108°. Отношение нижних центральных резцов – IMPA (угол между осью нижних центральных резцов и нижнечелюстной плоскостью) соответствует 102°. Угол наклона окклюзионной плоскости к франкфуртской горизонтали находится ниже средних значений (FH к Occ P 6°). Симметричное положение передней лицевой высоты по отношению к задней – индекс PFH/AFH – составил 0,7 (фото 3).
Фото 3. Телерентгенография в боковой проекции: а – до, б – после лечения.
Показатели ТРГ в прямой проекции до лечения изучали относительно вертикальной и горизонтальной плоскости. За основу горизонтальной плоскости была выбрана линия, соединяющая правую и левую латероорбитальные точки (НL) вертикальной плоскости (VL) – линия перпендикулярна к горизонтальной, проходящая через центр crista galli (наиболее выступающая точка по средней линии от lamina cribrosa).
Фото 4. Телерентгенография в прямой проекции: а – до, б – после лечения.
Положение Сo/Co к HL – угол между HL и линией, соединяющей наружные верхние точки мыщелковых отростков, – соответствовал 0° (фото 4). Плоскость дна полости носа (NF/NF) была ротирована на 5° вправо по отношению к HL (угол, образованный NF/NF и HL). Скуло-верхнечелюстная плоскость к HL наклонена на 1,5° (образована билатеральными точками скулового отростка, прилегающими к верхнечелюстному бугру). Фронтальная окклюзионная плоскость (maxillary occlusal plane) к НL отклонена на 5° (угол сформирован через режущие бугры моляров верхней челюсти и HL). Нижнечелюстная плоскость была параллельна НL (линии между латеральными нижними точками в области углов нижней челюсти; табл. 2).
Верхняя средняя линия (isf superior midline) была отклонена влево на 2° (точка между верхними центральными резцами на уровне их режущих краев к вертикальной плоскости VL). Ментальная плоскость смещена на 3° относительно VL (угол, образованный VL и линией, направленной к нижнему ментальному выступу). Сдвиг носовой перегородки находился в пределах 1° относительно VL (самая нижняя точка на верхушке передней носовой полости Tns-ANS к VL).
Таким образом, анализ ТРГ в прямой проекции до лечения выявил изменения расположения костных структур: maxillary occlusal plane и NF/NF к HL на 5°. Смещение ментальной плоскости от VL в пределах 3°.
На основании данных клинических обследований, антропометрического исследования моделей челюстей, использования дополнительных специальных методов исследования ТРГ в прямой и боковой проекции, ортопантомографии был поставлен диагноз: соотношение моляров и клыков – І класс по Энглю, осложненное наклоном фронтальной окклюзионной плоскости, скелетный I класс.
Лечебные этапы, необходимые для коррекции выявленной патологии:
1) санация полости рта;
2) выравнивание зубных дуг;
3) интрузия моляров и премоляров на правой верхней челюсти;
4) коррекция положения фронтальной окклюзионной плоскости;
5) достижение идеальной статической и динамической окклюзии.
Для решения поставленных задач было предложено несколько вариантов лечения. Первый предполагал интрузию моляров и премоляров на верхней зубной дуге справа, используя накусочные блоки в комбинации с высокой головной тягой. От ношения съемных и внеротовых аппаратов пациент категорически отказался. Второй, альтернативный лечебный план – интрузия верхних боковых зубов и коррекция фронтальной окклюзионной плоскости с опорой на микровинты. Пациент согласился с этим вариантом лечения.
Была установлена несъемная аппаратура «пропись Рот» c пазом 0,022 дюйма и фиксированной первичной никель-титановой (Ni-TI) дугой размером 0,14 дюйма – затем 0,16 и 0,16-0,25 дюйма. После выравнивания зубных дуг была установлена стальная дуга 0,19-0,25 дюйма на брекеты верхнего и нижнего зубного ряда. Для абсолютной опоры в межкорневое пространство между премолярами и первым моляром на верхней челюсти справа в косом направлении под углом 60° к поверхности кости были установлены два микровинта фирмы «Dentos AbsoAnchor» (Корея) толщиной 1,3 мм и длиной 8 мм. Интрузию боковых зубов проводили, используя эластическую цепочку с силой 150 г, фиксируя ее от головок микровинтов вокруг дуги в области премоляров и первого моляра (фото 5).
Фото 5. Установлены два микровинта на верхней челюсти справа: а – верхняя зубная дуга, б – вид лица спереди с линейкой в прикусе, в – справа, г – фронтальный вид, д – слева, е – нижняя зубная дуга.
Результаты лечения
Брекет-систему сняли через 18 месяцев после начала лечения. На фронтальной фотографии лица в прикусе с линейкой отмечается параллельность окклюзионной плоскости относительно зрачковой линии. Интраоральные фотографии демонстрируют выравнивание зубных дуг (фото 6).
Фото 6. Фото пациента после лечения: а – анфас, б – верхний зубной ряд, в – фронтальный вид лица с линейкой в прикусе, г – вид справа, д – вид спереди, е – вид слева, ё – улыбка, ж – нижний зубной ряд, з – профиль.
Анализ моделей показал средние значения сагиттальной и вертикальной резцовой окклюзии. Соотношения по клыкам и молярам были І класса по Энглю, совпадение средней линии на верхнем и нижнем зубном ряду (фото 7).
Фото 7. Модели челюстей после лечения: а, б, в – вид справа, спереди и слева, г – верхний зубной ряд, д – нижний зубной ряд.
При диагностике в артикуляторе в состоянии покоя были выявлены плотный межбугорковый контакт между зубными рядами, отсутствие преждевременных контактов при боковых движениях нижней челюсти, фронтальная направляющая и клыковое ведение с обеих сторон.
По ТРГ в боковой проекции после лечения установлено изменение цефалометрических показателей. Снизились вертикальные размеры: угол FMA к 17° (19° перед лечением), FH к Occ P до 5°. Угол U1 к FH составил 111°, IMPA соответствовал 99°, Z-angle увеличен до 72° (фото 7).
Показатели цефалометрии в прямой проекции после лечения продемонстрировали параллельность maxillary occlusal plane и NF/NF к HL. Смещение Isf superior midline и ментальной плоскости было снижено до 1° относительно VL.
На ортопантомограмме корни зубов параллельны, отсутствует их резорбция (фото 8).
Фото 8. Ортопантомограмма: а – до лечения, б – после лечения.
Через 1 год ретенции при клиническом осмотре отсутствовал рецидив, наблюдалась стабильность ранее полученных результатов. Положение клыков и моляров было I класс по Энглю. Отсутствие скученности зубов во фронтальном участке на верхнем и нижнем зубном ряду. Зубные дуги имеют правильную форму, в норме сагиттальный зазор и вертикальная окклюзия. Отсутствие симптомов дисфункции со стороны височно-нижнечелюстного сустава (фото 9).
Фото 9. Фото пациента через 1 год после лечения: а – анфас, б – верхний зубной ряд, в – фронтальный вид лица с линейкой в прикусе, г – вид справа, д – вид спереди, е – вид слева, ё – улыбка, ж – нижний зубной ряд, з – профиль.
Анализ и обсуждение
Изменение положения фронтальной окклюзионной плоскости может наблюдаться у пациентов как с лицевой асимметрией, так и с гармоничным типом лицевого скелета. Доминирующее воздействие на положение окклюзионной плоскости оказывают дентальные, скелетные, мышечные и функциональные структуры. Однако нет исключительного влияния какого-то определенного фактора, в основном наблюдается их комбинированное действие.
Дентальными факторами риска могут быть: ранняя потеря молочных зубов, задержка прорезывания, отсутствие зачатков постоянных зубов, вредные привычки сосания, несовпадение времени прорезывания зубов на правой и левой половинах альвеолярных отростков. Это приводит к разнице вертикального роста: если на одной стороне он увеличен, а на другой уменьшен, нижняя челюсть адаптируется к меньшей высоте путем последующего смещения в эту сторону.
Отсутствие коррекции разных вертикальных размеров в период роста оказывает влияние на рост мыщелка нижней челюсти, вызывая скелетные изменения. Целью ортодонтического лечения таких пациентов является устранение различий в вертикальных параметрах между сторонами за счет интрузии моляров несмещенной стороны и экструзии на смещенной.
Скелетная асимметрия также может быть вызвана врожденными аномалиями (например, гемифациальная микросомия или гемимандибулярная гипертрофия), но чаще всего она является результатом травмы суставного отростка нижней челюсти. Для симметричного роста челюстей после травмы используют функциональные аппараты: активатор II класса, бионатор или др. Их изготавливают в конструктивном прикусе, выдвигая нижнюю челюсть вперед до прямого контакта между верхними и нижними центральными резцами. Это вынужденное переднее положение челюсти вызывает трансляцию мыщелка и ремоделирование ВНЧС при отсутствии на нее нагрузки.
Влияние функции мышц на формирование челюстно-лицевого комплекса является предметом активных исследований уже многие годы. Доказано, что положение головы и тела тесно связано с функциями мышц шеи и жевательной мускулатурой. Нарушение осанки, одностороннее жевание, привычный наклон головы в одну из сторон могут вызывать асимметричное напряжение грудинно-ключично-сосцевидных и жевательных мышц. Продолжение этого состояния в течение длительного периода времени приводит к асимметричному изменению формы скелета, поскольку идет чрезмерный рост на одной стороне и меньший на другой. Формируется асимметричная окклюзия в вертикальной плоскости между правой и левой сторонами.
Анализ поверхностного слоя височных костей на компьютерной томограмме демонстрирует четкую разницу в их толщине. Кортикальная кость в области интрузии моляров толще, а на стороне экструзии тоньше. Одностороннее уплотнение костных структур происходит на фоне наклона окклюзионной плоскости, создавая неравномерное распределение жевательной нагрузки.
Обычно пациенты с боковым смещением нижней челюсти привыкают к жеванию на смещенной стороне. В этом случае степень тяжести будет прогрессировать. Следовательно, пациента просят жевать на несмещенной стороне. И если это затруднительно, рекомендуется изготовить одностороннюю шину.
Таким образом, целью ортодонтического лечения является улучшение различий в вертикальных размерах путем вколачивания моляров на несмещенной стороне и экструзии их на смещенной. Для этого используют высокую головную тягу в комбинации с интраоральным аппаратом, многопетлевую механику с эластической тягой или микровинты.
Устранение наклона окклюзионной плоскости с помощью микровинтов обеспечивает максимум механических преимуществ по сравнению с другими методами. Нет необходимости в применении съемных интраоральных и внеротовых аппаратов – лечение начинается непосредственно с установки несъемных систем. Одновременная интрузия верхних моляров и премоляров при применении этой техники предполагает минимальное изгибание дуг, снижает время для активации аппаратуры.
У пациентов с лицевой асимметрией коррекция положения окклюзионной плоскости с помощью микровинтов вместо хирургической операции по Ле-Фор I показала уменьшение длительности оперативного вмешательства (одна операция вместо двух), снижение стоимости лечения для пациента, уменьшение послеоперационного дискомфорта, улучшение прогноза и стабильность достигнутых результатов.
Применение микровинтов наиболее предпочтительно ввиду простоты установления, минимальных анатомических ограничений при вкручивании, отсутствия ожидания периода остеоинтеграции, возможности непосредственной нагрузки после постановки. Для их стабильной опоры в костной ткани в течение всего периода лечения очень важно правильно выбирать длину, диаметр и точность установки.
Выбор диаметра микровинта будет зависеть от ширины межкорневого пространства, определяемого на периапикальном контактном рентгеновском снимке или фрагменте компьютерной томографии. При наличии достаточного пространства рекомендовано устанавливать микровинт не менее чем 1,5 мм на верхней и нижней челюсти. Если пространство ограничено близостью корней, вкручивают винт минимального диаметра – 1,2- 1,3 мм.
Длина не будет иметь решающего значения, так как основная фиксация происходит между микровинтом и кортикальной костью. Однако на верхней челюсти его устанавливают не менее 6 мм, на нижней–5 мм.
Микровинт лучше всего вводить в косом направлении под углом 30-60° к поверхности кости. Такое направление позволяет снизить риск повреждения корней во время установки. Его охватывает больший объем кортикальной кости, что увеличивает силу сцепления с костью. Лучше устанавливать микровинты в области прикрепленной десны от края на 6-8 мм. Это дает возможность хорошего доступа к головке микровинта для использования различных вариантов эластической тяги.
Ключевым моментом микроимплантации является выбор оптимальной силы для перемещения зубов. Ортодонтическая сила 250 г эффективно применяется для мезиодистального перемещения боковых и ретракции фронтальных зубов. Успешно проводимая интрузия требует более тщательного контроля величины усилия, так как сила концентрируется на небольшом участке апекса корня. Исследования Burston демонстрировали интрузию центрального резца действием силы 20 г. Melsen и Fiorelli интрузировали одиночно стоящие боковые зубы, применяя тяги от головок микровинтов со щечной и лингвальной стороны с силой 50 г. Hwang и соавт. использовали более 90 г тяги для профилактики экструзии моляров после остеотомии. Опубликованы клинические случаи интрузии моляров с опорой на микровинты с усилием 200 г без резорбции корней.
Предложенный нами план лечения заключался в интрузии моляров эластической цепочкой с силой 150 г. По уровню сил она следует после закрывающих петель и стальных пружин. Интрузивная сила, применяемая на щечной поверхности, вызывает и ротационное движение, увеличивая положительный торк зубов. Для ограничения этих ротационных движений рекомендуется фиксировать небный бюгель к молярам верхней челюсти. В нашей работе мы его не использовали. После каждой активации эластической цепочкой торк в боковом участке контролировали с помощью щипцов Твида, выполняя компенсационные изгибы III порядка.
В доступной литературе нет данных исследований относительно длительной ретенции положения зубов после интрузии. Однако собственные клинические наблюдения демонстрируют продолжительную стабильность в случаях, где достигнута функциональная окклюзия, правильные окклюзионные контакты, сбалансированная работа мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС. Эти факторы будут хорошей профилактикой рецидива.