Онкологическая патология в практике врача оториноларинголога
Ранний визит к врачу может спасти жизнь человека, но иногда осторожность доходит до абсурда. Пациенты рискуют залечить себя во вред здоровью, и врачи не имеют право отказать в опасных процедурах. Бывает, что незнание — тоже сила.
Медикам и ученым еще предстоит выяснить, где проходит золотая середина между осмотрительностью и излишним усердием. Проблемная область — онкологические заболевания.
Границы разумного
Еще задолго до пандемии медицина стала одной из главных тем в поисковиках и новостных заголовках. Коронавирус обострил ситуацию, и теперь каждый стал «экспертом» в вопросах профилактики и лечения любых недугов. При этом многие люди по-разному реагируют на поток информации. Кем-то завладевает тревожность, и вперед выступает бэконовский лозунг «Знание — сила». Внутренний голос подсказывает, что пора бы сходить в больницу на проверку, даже если нет симптомов. Сперва кажется, что подобная осторожность спасительна. Но так ли это?
«В самой практике обращения к врачу с беспокоящими вопросами и прохождении периодических медицинских обследований нет ничего плохого. Во многих случаях это позволяет выявить проблемы со здоровьем на ранней стадии, в том числе не касающиеся онкологии, и предотвратить развитие более серьезных заболеваний и состояний. Вредной эта практика становится, если обращения и обследования выходят за рамки разумного и не соотносятся с клиническими рекомендациями», — рассказал врач-онколог Консультативно-диагностического центра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Игорь Якубенко.
«Рамки разумного» — субъективное понятие. И все же медицинской практике известны конкретные примеры. Один из них — проверка здорового человека на онкомаркеры. Большинство тестов не используются в диагностике злокачественных новообразований. Анализ может показать отклонения от нормы, которые на деле связаны с другими проблемами в здоровье. Рак здесь не при чем. Пациент же паникует, и требует все новые и новые исследования, пока не залечится во вред себе.
«Другой частый пример — выполнение КТ или МРТ без показаний. Достаточно часто выявляются разного рода отклонения, которые, вероятнее всего, были у человека с рождения или представляются доброкачественными, но однозначно определить их истинную природу можно только с помощью сложных инвазивных методов, а иногда даже операций. Это некомфортно и страшно для любого пациента, дорого для системы здравоохранения и можно было бы легко избежать», — уверен Игорь Якубенко.
Безвредное соседство
Представьте, что в вашем организме прижилась опухоль, о которой вы не знаете. Она вас совсем не беспокоит, самочувствие как всегда приподнятое, ничего не болит. Захотите ли вы узнать об ее существовании? Большинство людей ответят утвердительно, и понять такую позицию можно. Чем раньше обнаружить рак, тем больше шансов справиться с ним и продолжить полноценную жизнь.
И все же есть опухоли, с которыми человек может спокойно жить. Скорее всего, в конечном итоге он умрет вместе с ними, а не от них. И порой к лечению лучше не прибегать. Лучше было бы совсем не знать о недуге.
«Гипердиагностика — это выявление злокачественного новообразования у человека, которое не способно причинить вред здоровью, вызвать серьезные симптомы и привести к смерти. Существуют некоторые виды опухолей, которые характеризуются медленным развитием, латентным течением и чаще всего обнаруживаются случайно. При их выявлении, например, у пожилого человека с множеством других заболеваний назначение противоопухолевого лечения, связанное с этим обследование и постоянные визиты к врачу могут существенно повлиять на его комфорт и подвергнуть рискам, а опухоль при этом и так не стала бы причиной каких-либо существенных проблем со здоровьем», — объяснил Игорь Якубенко.
Его коллега из Городского клинического онкодиспансера Петербурга (ГКОД) Александр Алборов подтвердил проблему и привел несколько примеров. Один из них — проверка людей без симптомов на рак предстательной железы. По итогам анализа врач может обнаружить несколько неагрессивных опухолей, не требующих лечения.
«Однако пациент, у которого выявлено подобное заболевание, с большой долей вероятности захочет быть прооперированным, то есть пролеченным радикально. При этом операция — также с большой долей вероятности — может повлечь за собой такие осложнения, как недержание мочи и импотенция, — рассказал заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением ГКОД Александр Алборов. — Еще один пример — рак щитовидной железы. Скрининг заболевания позволяет выявить огромное количество опухолей, большинство из которых также медленно растут, не метастазируют, не приводят к смерти. В результате пациентам выполняются операции и радиойодтерапия, ухудшающие их качество жизни».
Дорогое «нечто»
Насколько масштабна в России гипердиагностика, никто не знает. Качественные исследования не проводились. Вместе с тем известен опыт Австралии. Результаты, полученные учеными по пяти видам опухолей, опубликованы в 2019 году.
Выяснилось, что ежегодно в стране «гипердиагностируют» 11 тыс. женщин и 18 тыс. мужчин. На рак молочной железы приходится 22% случаев, на рак простаты 42%, на рак почек 42-58%, а на меланому и опухоли щитовидной железы — 54-58% и 73% соответственно. Цифры разнятся в зависимости от пола пациентов.
«Причина парадоксальна — чем выше технические и лабораторные возможности, чем более продвинутые методы мы используем, тем больше шанс найти „нечто“. Само по себе это хорошо, потому что помогает выявлять заболевания на ранних стадиях. Но продвинутые технологии способны нанести вред, если проводить подобные обследования без показаний. Именно по этой причине, а не потому что им „жалко“, врачи не отправляют пациентов на исследования без реального повода. Наша задача — решить, нужен ли конкретный тест в конкретной ситуации. Чтобы нивелировать различия в образовании или личном мнении, эти решения должны приниматься на основе исследований, доказавших целесообразность в конкретной ситуации», — отметил Александр Алборов.
Гипердиагностика оборачивается не только вредом для пациентов из-за инвазивных процедур. Проверять каждого на недуг без веской причины выходит в копеечку, и это проблема носит системный инфраструктурный характер.
«Речь не только о деньгах за платные анализы. Время в больнице и работа медиков тоже дорого стоят, и иногда они расходуются впустую — а могли быть потрачены на человека, в жизни которого обследование и лечение действительно бы что-то изменили. Чтобы гипердиагностики не происходило, главное, что может сделать врач, — это следовать клиническим рекомендациям и принципам доказательной медицины, — рассказал Александр Алборов. — В идеальном мире было бы достаточно посоветовать пациентам не заниматься самолечением и самодиагностикой и следовать советам врачей — правда, остается открытым вопрос о том, что далеко не все работники руководствуются клиническими рекомендациями. Поэтому как минимум не стоит стесняться задавать вопросы о своем здоровье и о том, для чего нужен тот или иной анализ».
Шаткий баланс
Программы скрининга считают достижением современной системы здравоохранения. Обследования помогают людям без каких-либо симптомов обнаружить опухоль и вовремя начать лечение. В итоге если в целом уровень заболеваемости никак не меняется, то процент смертности, очевидно, снижается. В первую очередь речь идет о раке шейки матки, раке молочной железы и колоректальном раке, уточнил Александр Алборов.
«Однако любой скрининг — это всегда балансирование между потенциальной пользой и вредом для пациента, будь то лучевая нагрузка или осложнения агрессивных методов лечения при гипердиагностике, которые существенно снижают качество жизни, не влияя на ее продолжительность», — добавил онколог.
Ученым и чиновникам предстоит в ближайшие годы понять, как найти золотую середину между тем, чтобы спасти жизнь пациента за счет подобных обследований, и последствиями гипердиагностики. Ее масштабы больше, чем кажется, уверены эксперты.
«Можно рекомендовать придерживаться только одобренных программ скрининга и проходить обследование в специализированных центрах, которые помогут принять правильное решение по поводу того, какое обследование и лечение необходимо в каждом конкретном случае», — уверен Игорь Якубенко.
Его коллега Александр Алборов уповает на сочетание массового и выборочного скрининга, качественный сбор анамнеза для понимания групп риска и внедрение новых технологий, в том числе молекулярно-генетического.
Онкологическая патология в практике врача оториноларинголога
Атлас по классификации стадий злокачественных опухолей (American Joint Committee on Cancer)
Таргетная терапия солидных опухолей. Практическое руководство по современным методам лечения злокачественных новообразований
Атлас операций при злокачественных опухолях молочной железы
Оперативное лечение больных опухолью почки (прошлое, настоящее, будущее)
Обсудите нас в соц.сетях
Режим: с 07 00 до 23 00 Пн-Вс
Мы в социальных сетях
Интернет магазина по продаже медицинских книг
Предлагаем удобную возможность купить медицинскую литературу в интернет магазине BookMos.ru. У нас есть большой выбор книг для врачей-специалистов всех врачебных специальностей, а также учебники и книги для медицинских колледжей, энциклопедии и медицинские справочники.
На сайте организован простой и расширенный поиск по каталогу, который находится всегда в поле видимости в верху сайта. Найти необходимые книги можно и через каталог по разделам.
BookMos.ru – уникальный интернет-магазин
Сайт медицинских книг BookMos.ru – уникальный интернет-магазин специализированных книг по приемлемым ценам. Мы предлагаем литературу для врачей, фармацевтов, студентов и всех людей, имеющих отношение к медицине.
На BookMos.ru Вы можете заказать книги отечественных и зарубежных авторов в профессиональном переводе.
Медицинская книга с доставкой по Москве и в регионы
Вам нужна медицинская книга в Москве или любом другом городе или регионе России? Тогда обращайтесь к нам! Рады представить Вам сайт и интернет-магазин медицинской литературы BookMos.ru.
На наших виртуальных полках представлены вполне реальные бумажные книги, объединенные одной общей тематикой — медицина, сохранение здоровья и исцеление от болезней.
Как найти нужную книгу?
Медицинские книги: интернет магазин BookMos.ru
На нашем сайте BookMos.ru Вы можете выбрать и купить лучшую Медицинскую литературу на русском и иностранных языках. Такая литература у врачей-специалистов должна быть всегда под рукой в нужный момент и обязательно в бумажном виде, а не на электронном носителе.
Храп в практике врача оториноларинголога
Не все знают, что оториноларинголог лечит не только ухо-горло-нос, но и такую специфическую проблему, как храп. А ведь в этом нет ничего удивительного, ведь патология ЛОР-органов действительно может стать причиной неприятных ночных звуков.
ЛОР-патологии, которые провоцируют храп и сонное апноэ
Во сне тонус мышц носоглотки снижается, и они становятся более подвижными и как бы провисают (спадают), сужая дыхательные пути. Это ничем не грозит здоровому человеку. Но при некоторых патологиях ЛОР-органов просвет глотки уменьшается еще больше, и это мешает воздуху свободно проходить через носовую полость в гортань, а затем в трахею и легкие. Чтобы преодолеть возникшее препятствие, приходится вдыхать интенсивнее. Скорость воздушного потока увеличивается, он становится неравномерным. Все это вызывает сильные колебания нёбного язычка и мягкого нёба, что и приводит к специфическим звукам, т.е. к храпу.
Если пациент обращается с проблемой храпа к оториноларингологу, специалист, в первую очередь, ищет причину в патологиях, связанных с аномальным строением ЛОР-органов или чрезмерным разрастанием их тканей. Это может быть:
Перечисленные патологии вкупе с другими факторами риска могут не просто затруднять прохождения воздуха, но полностью перекрывать дыхательные пути. И возникает эпизод обструктивного апноэ, или остановка дыхания во сне.
В отличие от обычного храпа, синдром обструктивного апноэ представляет угрозу для здоровья. Во-первых, недуг нарушает структуру сна. Остановки дыхания при тяжелой форме болезни повторяются более 30 раз в час. И каждый раз при падении уровня кислорода в крови мозг будет реагировать микропробуждением, а затем запускать цикл сна заново. В результате человек лишается важных фаз ночного отдыха, а значит, не сможет выспаться, даже если проведет в постели весь день. Во-вторых, хроническое кислородное голодание уже само по себе может спровоцировать целый букет проблем – от инфаркта и инсульта до сахарного диабета, ожирения, остеопороза, импотенции, учащенного мочеиспускания и т.д.
Что может предложить ЛОР-врач
Самое простое и безобидное, что может посоветовать оториноларинголог, – это сосудосуживающие или даже гормональные капли для облегчения носового дыхания. Но, как правило, многие пациенты прибегают к использованию данных средств самостоятельно, не консультируясь с врачом. А вот если лекарственная терапия оказывается неэффективной, тогда лор может рекомендовать оперативное вмешательство.
Современная хирургическая оториноларингология предлагает различные манипуляции для лечения храпа, – тонзиллэктомия, аденоидэктомия, увулопластика, палатопластика, септопластика, турбинопластика и т.д. Все они направлены на устранение гипертрофированных или деформированных тканей и/или восстановление естественной формы ЛОР-органов с целью облегчить носовое дыхание и увеличить просвет ротоглотки.
Тип хирургического вмешательства рекомендует пациенту доктор. При этом он должен ориентироваться на особенности храпа (осложненный или неосложненный) и точную причину и место его возникновения. В обязанности врача также входит подробное объяснение хода операции и ознакомление больного с возможными осложнениями и ожидаемым результатом.
Важно понимать, что операция не всегда избавляет от храпа и апноэ. То есть гарантии никто вам дать не сможет. Например, при радиоволновом методе положительный результат достигается лишь у 20-30% прооперированных пациентов с сонным апноэ. Примерно такой же исход дает и лазерная хирургия мягкого нёба. И это объясняется тем, что патология ЛОР-органов может быть не единственной причиной ночных гортанных звуков. Тем не менее, при грамотном отборе кандидатов хирургическое вмешательство позволяет, как минимум, уменьшить интенсивность храпа и сократить количество остановок дыхания во сне.
Стоит подчеркнуть, что важной задачей врача является направление пациента на предоперационную диагностику. Кроме стандартного перечня анализов, перед хирургическим вмешательством на ЛОР-органах нужно пройти два довольно сложных обследования.
Проводится в специальном сомнологическом центре или (реже) в домашних условиях. Позволяет поставить точный диагноз – неосложненный или осложненный остановками дыхания храп. В последнем случае уточняется степень тяжести болезни. Это важно, т.к. апноэ средней и тяжелой формы является противопоказанием для ЛОР-операции.
Проводится под общим наркозом. Через полость носа вводится тонкий и гибкий зонд, который позволяет обнаружить место образования обструкции. Это влияет на выбор типа операции и помогает провести ее максимально эффективно.
К сожалению, многие частные клиники преподносят коррекцию ЛОР-органов как довольно простое и безопасное хирургическое вмешательство. Ведь некоторые из манипуляций можно провести даже амбулаторно. Ввиду этого этап диагностического обследования нередко игнорируется, а врач назначает операцию лишь на основании визуального осмотра. И иногда пациентам приходится тяжело расплачиваться за отсутствие предоперационной диагностики.
Какие последствия может иметь операция без предварительных исследований?
Без постановки точного диагноза хирургическое вмешательство может иметь непредсказуемый финал. Именно поэтому хороший отоларинголог обязательно назначает дополнительные исследования, например, слип-эндоскопию и полисомнографию. Если же этот этап пропускается, возможно несколько сценариев развития послеоперационных событий.
Еще раз повторим, что половина успеха ЛОР-операции для избавления от храпа – это тщательный отбор пациентов. Причем в большинстве случаев деликатную ночную проблему можно решить и другими – неинвазивными – методами.
Лечение храпа неинвазивными методами с доказанной эффективностью
Даже при наличии патологии ЛОР-органов операция не единственное и уж точно не самое безопасное решение от храпа и апноэ. Современная медицина предлагает два неинвазивных метода, эффективность которых была клинически доказана.
Стоматологическая шина, или капа, – один из лучших вариантов лечения неосложненного храпа, а также обструктивного апноэ легкой степени. Сперва использование капы может вызвать неприятные ощущения. Но период адаптации проходит быстро, а лечение не вызывает психологического дискомфорта.
Капа фиксирует нижнюю челюсть в слегка выдвинутом положении, и это позволяет удерживать дыхательные пути открытыми за счет следующих процессов. Во-первых, вслед за челюстью вперед смещается и язык, который при расслаблении нередко западает и становится причиной остановки дыхания. Во-вторых, происходит натяжение мягких структур глотки, и они уже не так сильно провисают и вибрируют.
Терапевтическая шина от храпа изготавливается по слепку зубов пациента и должна…
Разумеется, готовые капы из аптеки не удовлетворяют перечисленным требованиям. Следовательно, для эффективного лечения храпа стоит рассматривать только изготовление стоматологической шины под заказ.
СИПАП-терапия – «золотой стандарт» лечения синдрома апноэ средней и тяжелой степени, в т.ч. если они были вызваны патологией ЛОР-органов. Метод сложен в плане периода привыкания, но зато дает эффект уже с первой ночи сна в маске.
Суть лечения сводится к следующему. Аппарат под определенным давлением нагнетает воздух, подаваемый через маску. Воздух проходит по дыхательным путям и как бы раздувает расслабленные мягкие структуры, не позволяя им сомкнуться и перекрыть просвет глотки. Поток подается непрерывно, поэтому ткани не могут провисать и вибрировать, а значит, дыхательные пути постоянно поддерживаются открытыми.
Обратившись с жалобой на храп к оториноларингологу, вы скорее всего будете направлены на операцию. Но помните, что соглашаться на оперативное вмешательство стоит только после комплексного обследования, включающего слип-эндоскопию и тестирование сна. В противном случае есть серьезный риск побочных эффектов, а также вероятность не улучшить, а наоборот, усугубить ночную проблему.
Зачастую храп и апноэ можно лечить неинвазивными методами, в т.ч. с помощью регулируемых индивидуальных кап или СИПАП-аппарата. Но снова же повторим, что подбор оптимального решения должен осуществляться не самостоятельно, а только с помощью врача и только после исследования сна и постановки диагноза.
Онкологическая патология в практике врача оториноларинголога
«Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее».
Врачебные ошибки встречаются в работе врачей всех специальностей. К сожалению, допускаются ошибки и в оториноларингологии. Сама по себе эта специальность уникальна: охватывает пациентов всех возрастов, обоих полов, сочетая в себе необходимость длительного «монотонного» консервативного лечения некоторых заболеваний с необходимостью немедленного реагирования на неотложную, экстренную ситуацию при кровотечении или затруднении дыхания. В некоторых ситуациях на принятие решения и его реализацию у ЛОР-врача имеется только несколько минут или даже секунд. Любой врач не свободен от профессиональных ошибок, в то же время из-за особенностей профессии они приобретают общественное значение [2].
Выделяют ошибки организационные, диагностические, лечебные, профилактические [3, 4]. Например, диагностической ошибкой является неправильная постановка диагноза из-за ошибочного распознавания болезни; тактической — ошибка при выборе объема операции, времени ее проведения, способе; технической — неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств. Иногда при лечении больного допускается несколько врачебных ошибок, которые могут быть объективными и субъективными. К объективным относится непостоянство отдельных доктрин или постулатов в медицине в результате динамического развития самой медицинской науки. В связи с этим неизбежно меняются взгляды на этиологию, патогенез, лечение заболеваний. Хотя объективные причины врачебных ошибок достаточно изучены, их не всегда можно предупредить. Среди субъективных причин врачебных ошибок наиболее многочисленную группу составляют те, которые обусловлены отсутствием у врача достаточного опыта, переоценкой лабораторных и инструментальных данных, предвзятым отношением к больному, особенностями психики врача [3]. Согласно данным литературы, на долю субъективных причин врачебных ошибок приходится 60—70% от их общего количества [5].
Ошибки или недостатки при оказании медицинской помощи имеют место и в стационаре. По данным литературы, показатель расхождения между клиническим и патологоанатомическим диагнозами в стационарах для взрослых пациентов отличается в зависимости от региона и составляет 12—14% [6]. Ошибочным на этапе госпитализации и обследования является назначение пациенту с затруднением дыхания, обусловленным стенозом гортани или трахеи, дыхательных аналептиков, эуфиллина, которые очень быстро «истощают» больного, вызывая декомпенсацию дыхания. При этом декомпенсация дыхания обусловлена не прогрессированием стеноза гортани или трахеи, а увеличением частоты и силы сердечных сокращений и дыхательных движений. В результате в ряде случаев на проведение медикаментозного дестенозирования не остается времени, больного экстренно оперируют, хотя при правильном проведении полноценной медикаментозной коррекции состояния больного возможно предотвратить операцию или выполнить ее в более благоприятных условиях, отсроченно или в плановом порядке.
Ошибки в лечении значительно лучше изучены в хирургии, поскольку при хирургических вмешательствах они очевиднее. Примером объективной врачебной ошибки является продолжающая практиковаться многими врачами методика выполнения трахеостомии по Бьерку [7]. Эта методика предусматривает сохранение в открытом состоянии отверстия в трахее — «окна» за счет выкраивания П-образного лоскута из ее стенки, включающего не менее 2 трахеальных полуколец. Такая методика, по мнению автора, должна облегчать смену трахеостомической трубки, предупреждать асфиксию при ее выпадении, предотвращать введение трубки паратрахеально. Однако воспалительный процесс в области трахеостомы вызывает лизис лоскута, западение тканей в просвет трахеи, что приводит к возникновению стеноза на уровне трахеостомы, переводя больного в разряд хронических трахеоканюленосителей, и в последующем предполагает выполнение реконструктивной операции на гортани и трахее. В то же время избежать этой ошибки очень легко, для этого передняя стенка трахеи должна рассекаться линейным вертикальным разрезом на протяжении 2 трахеальных полуколец, с подшиванием кожи к трахее за межкольцевые промежутки (4 шва) вне зависимости от предполагаемой длительности ношения трахеостомы. Такой подход позволяет не только избежать перечисленных осложнений, но и в значительной степени облегчает уход за трахеостомой, трахеостомической трубкой, в том числе у больных с неблагоприятной конституцией (ожирение, короткая толстая шея), совершенно не осложняя деканюляцию [8, 9]. Данный пример демонстрирует, как происходит изменение взглядов на лечение определенного заболевания. Комплекс лечебных мероприятий, который еще совсем недавно считался наиболее рациональным, с позиций новейших достижений науки может быть квалифицирован как ошибочный.
В настоящее время особой популярностью среди анестезиологов и врачей других специальностей пользуется пункционно-дилатационная трахеостомия [10—13]. Привлекательность этой методики обусловлена относительной простотой и скоростью выполнения, бескровностью. Однако с недостатками этого хирургического вмешательства — поздними осложнениями в виде стеноза гортани или трахеи, сталкиваются преимущественно ЛОР-врачи, выполняя у больных, ранее перенесших пункционно-дилатационную трахеостомию, ретрахеостомию, в ряде случаев экстренно. Следует отметить, что число больных, подвергающихся реоперации при данном виде трахеостомии, неуклонно растет. В настоящее время в отечественной литературе практически нет данных об отдаленных результатах, частоте осложнений при этой методике трахеостомии. Сталкиваясь ежедневно (по роду деятельности) с проблемой лечения постреанимационных стенозов, считаем ошибочным широкое пропагандирование этой методики и применение ее у всех пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, без учета индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей, а также недопустимым выполнение операции через перстнетрахеальную связку или между 1—2-м полукольцами трахеи. На наш взгляд, избежать осложнений пункционно-дилатационной трахеостомии возможно при строгом соблюдении показаний к операции, ее техники, сроках выполнения, динамическом наблюдении за пациентом.
Если в настоящее время вопрос о методике трахеостомии является дискутабельным, то бесспорной является необходимость проведения повторной трахеостомии при угрозе асфиксии. Ретрахеостомия под местной анестезией не только имеет некоторую драматическую окраску, но и сложна при техническом выполнении [8, 10]. Наиболее частой и опасной ошибкой является вскрытие трахеи в месте бывшей трахеостомы по рубцу. Кажущаяся простота операции, близость просвета трахеи обманчивы. Рассечение втянутого рубца в месте бывшей трахеостомы не приводит к вскрытию просвета трахеи. Передняя стенка трахеи может быть смещена рубцами, располагаться глубже за счет западения мягких тканей в ранее выполненное фенестральное окно, значительно приближаться к задней стенке с сохранением миллиметровой щели. Выполнение реоперации в вынужденном положении больного под местной анестезией, в ряде случаев на фоне воспаления в мягких тканях шеи, при давлении на переднюю стенку трахеи приводит к еще большему ухудшению дыхания и асфиксии. В этих случаях наиболее рациональной является методика вскрытия трахеи выше места бывшей трахеостомы. Хорошим ориентиром служит перстневидный хрящ, особенно у больных, ранее перенесших операции на гортани и трахеи.
Среди причин врачебных ошибок следует также отметить отрицательное влияние неизбежно нарастающей специализации медицины, ограничивающей иногда медицинский кругозор, приводящий к отсутствию целостного восприятия больного и, как следствие, к отсутствию должной преемственности между различными медицинскими учреждениями, отделениями и даже врачами смежных специальностей. Подтверждением этому является различный подход у отоларингологов и реаниматологов к вопросу деканюляции больного. После окончания проведения искусственной вентиляции легких производится деканюляция, как правило, простым удалением трахеостомической или интубационной трубки без предварительного фиброоптического осмотра дыхательных путей. Имеющаяся трахеостома герметично заклеивается пластырем. При отсутствии визуального контроля постинтубационные или посттрахеостомические повреждения проявляются спустя несколько недель или месяцев, вызывают затруднение дыхания, требуют хирургического вмешательства. Мы считаем, что деканюляция больных, в том числе в отделениях реанимации, должна производиться оториноларингологом совместно с реаниматологом. При отсутствии ЛОР-врача деканюляция возможна после выполнения определенного диагностического и лечебного алгоритма: оценки результатов фиброэндоскопии, рентгенологических, функциональных исследований; устранения воспалительных изменений в гортани, трахеи, легких; решения вопроса о необходимости других хирургических вмешательств и сроках их выполнения. Ошибочным является одномоментное удаление трахеостомической трубки, особенно с большим наружным диаметром. Рекомендуем постепенное уменьшение диаметра трахеальной канюли с параллельным проведением комплекса противовоспалительных мероприятий. За сутки или двое до окончательного удаления трубки целесообразно закрывать ее пробкой, несколько утяжеляя дыхание больного, наблюдая за ним. Отсроченная деканюляция (2—5 сут) не только способствует концентрическому закрытию трахеостомы, но, самое важное, выявляет возможные препятствия для дыхания, позволяет изменить тактику в отношении больного. К сожалению, такой подход не всегда находит понимание у врачей. Нередко они руководствуются необходимостью сокращения длительности пребывания пациента в «дорогом» реанимационном отделении. Больного переводят в другие отделения (хирургия, травматология и т.д.), где иногда у персонала нет необходимых знаний, навыков, технических средств (отсосов) для ухода – реабилитации этих пациентов. Наиболее значимая ошибка, с нашей точки зрения, — отсутствие эндоскопического контроля за состоянием дыхательных путей у больного, находившегося на искусственной вентиляции легких и перенесшего трахеостомию. Считаем обязательным динамическое наблюдение оториноларингологом, фиброэндоскопический контроль за состоянием гортани, трахеи в сроки 1—3 мес после экстубации или деканюляции. Только так можно своевременно выявить и предотвратить развитие угрожающего жизни состояния — декомпенсации дыхания.
К сожалению, рассмотренными ситуациями не исчерпывается весь перечень возможных врачебных ошибок в оториноларингологии, он много больше [14, 17, 18].
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что, естественно, затрудняет медико-юридическую оценку ошибочных действий медицинских работников [2].
Борьба с врачебными ошибками должна быть направлена на устранение их источников. Уменьшению числа ошибок способствует систематическое повышение квалификации врачей, особенно в процессе повседневной работы. Велико значение врачебных консилиумов, систематический анализ ошибок на врачебных клинико-анатомических конференциях. Каждый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях. Считаем целесообразным страхование ответственности врачей. Это упростит процесс получения компенсации в случае врачебных ошибок и повысит уровень медицинского обслуживания. Безусловно, каждый врач должен оказывать помощь в объеме своей компетенции, руководствуясь принципом «не навреди». В то же время необходимо помнить, что при отступлении от законов медицины, при пренебрежении ими всегда следует ответственность в соответствии с законом.