О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.
Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.
Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.
Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.
«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.
Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.
Чем опасна депрессия?
Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.
Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.
Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.
Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.
Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?
Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».
Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.
Стационар при лечении тяжелой депрессии
Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.
Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.
С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.
В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.
Препараты и ТМС в лечении депрессии
При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.
Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.
Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)
Психотерапия в лечении депрессии
Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.
Рецидивы депрессии
При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.
Чип вместо таблеток: как современная медицина борется с депрессией
По данным Всемирной организации здравоохранения, 280 млн человек во всем мире страдают от серьезной депрессии. Из них около 30% плохо реагируют на существующие методы лечения: психотерапию, антидепрессанты или электросудорожную терапию.
Электросудорожная терапия была первым методом психиатрического лечения с использованием электричества. ЭСТ проходит под общей анестезией: через мозг проводят слабые токи от электродов на коже головы, вызывая кратковременный приступ. Однако исследователи до сих пор не уверены, что этот метод приносит пользу и одинаково безвреден для всех пациентов.
Современная психиатрия испытывает новые методы терапии, которые могут быть гораздо более эффективными, надежными и безопасными. РБК Тренды подготовили обзор новейших технологий борьбы с депрессией и ее диагностики.
Имплант радости
Сотрудники кафедры клинической психиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско в октябре 2021 года сообщили, что они провели первую успешную операцию по вживлению мозгового импланта, который борется с депрессией. Они смогли вылечить 36-летнюю жительницу Великобритании по имени Сара с тяжелой формой депрессивного расстройства.
Мозговой имплантат работает, обнаруживая паттерны мозговой активности, связанные с депрессией, и автоматически прерывает их с помощью крошечных импульсов электрической стимуляции.
В течение последних двух десятилетий глубокая стимуляция мозга использовалась только для лечения десятков тысяч пациентов с болезнью Паркинсона и эпилепсией. Более ранние испытания такой терапии в случаях депрессии были неудачными. Основная проблема заключается в том, что в мозге нет ни одной области, отвечающей за это состояние. Психиатры Калифорнийского университета отмечают, что обычно в развитии депрессивного состояния задействованы несколько взаимосвязанных областей мозга, и у разных людей они могут различаться.
Однако в случае с британской пациенткой прогресса удалось достичь благодаря индивидуальному подходу. Сначала женщине вживили временный мозговой имплант, который регистрировал широкий диапазон активности, пока сама пациентка регулярно фиксировала изменения своего настроения с помощью планшета. Алгоритм машинного обучения использовали для определения характерной модели активности в области миндалины мозга, которая сопровождала подавленное состояние женщины.
Путем проб и ошибок ученые определили тесно связанную с депрессией область мозга, полосатое тело. Его стимулирование при помощи электричества оказало немедленное и глубокое воздействие.
«Когда я впервые получила стимуляцию, я испытала сильнейшую радость, и моя депрессия на мгновение превратилась в далекий кошмар, — рассказала Сара. — Я просто громко рассмеялась. Впервые за пять лет я спонтанно рассмеялась».
На втором этапе пациентке имплантировали уже постоянный чип с крошечным батарейным блоком. Он обнаруживает активность депрессии в миндалевидном теле и автоматически стимулирует полосатое тело мозга. Это происходит примерно 300 раз в день, каждый сеанс не превышает 6 секунд. По словам Сары, электрический импульс не вызывает у нее особых ощущений.
Хотя терапию пока провели только с одним пациентом, исследователи оценивают ее успех как значительный. По их словам, это значит, что активность мозга, лежащая в основе симптомов психического заболевания, может быть обнаружена и блокирована, а пациент может вернуться к нормальной жизни, даже если болел в течение многих лет. Теперь испытания импланта проведут с еще девятью пациентами.
Магнитная стимуляция
Психиатры уже применяют против депрессии транскраниальную магнитную стимуляцию. Технология позволяет стимулировать активность лобной доли мозга с помощью электромагнитного импульса.
У людей, страдающих депрессией, происходит снижение активности этих долей и одновременно увеличивается активность более глубоких структур мозга, которые генерируют эмоции. Возникает дисфункция нейроцепей, отвечающих за эмоциональное состояние. Магнитная стимуляция исправляет эту проблему. Она воздействует на неактивные нейроны, заставляя их соединяться должным образом.
Терапия включает 20-минутные сессии пять дней в неделю семь недель подряд. Она проходит абсолютно безболезненно для пациентов. Максимум, что они ощущают — это легкое покалывание при сокращении мышц головы.
В течение следующего года вероятность того, что депрессия вернется, составляет около 30%, говорят врачи.
Нейроинтерфейс для контроля гормонов
Летом 2019 года стартап Илона Маска Neuralink объявил о работе над интерфейсом «мозг–компьютер». Чип будет отвечать за глубинную стимуляцию мозга. Маск говорит, что он поможет людям контролировать уровень гормонов, а это даст возможность справляться с тревогой и даже избавиться от депрессии и зависимостей путем «перепрограммирования» частей мозга, отвечающих за их развитие.
В Neuralink обещают, что установка чипа в мозг будет не сложнее лазерной операции по коррекции зрения. Ее, как предполагается, будет выполнять робот-хирург, который будет проделывать четыре небольших отверстия в черепе меньше чем за час.
Он будет вживлять в мозг гибкие «нити» толщиной в 16 раз тоньше человеческого волоса. Сигналы с этих «нитей» будут уходить на компьютер по USB с использованием «переходника», который крепится за ухом.
iPhone против депрессии
Производители техники тоже ведут работу по борьбе с депрессией и другими психическими заболеваниями. Так, Apple тестирует технологию, которая позволит диагностировать психическое расстройство прямо с iPhone. Новое приложение будет анализировать состояние здоровья и поведение пользователя на основе данных о его режиме сна, темпе речи, ритме ходьбы и особенности печати.
Целью его работы станет выявление депрессии на ранних стадиях. В рамках этих усилий Apple сотрудничает с исследователями Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и фармацевтической компанией Biogen. Компания уже предоставила медикам данные с iPhone, Apple Watch и устройства мониторинга сна Beddit для анализа возможных биомаркеров депрессии.
«Современные подходы к лечению депрессии почти полностью основываются на субъективных воспоминаниях людей, страдающих ею. Это важный шаг для получения объективных и точных измерений, которые помогут как в диагностике, так и в лечении», — отмечает глава исследования, профессор психиатрии Нельсон Фреймер.
Данные со смартфона для помощи врачам
Подразделение цифровой психиатрии Beth Israel в Бостоне стремится интегрировать телефонные данные в систему оказания помощи пациентам с депрессией. Цифровой инструмент под названием mind Lamp ориентирован на изучение «цифровых биомаркеров»: активных данных, которые включают опросы и когнитивные тесты, а также пассивных данных, которые поступают с датчиков на смартфонах. Они собираются с помощью GPS, акселерометра, журналов вызовов и текстовых сообщений, не включая содержание звонков и SMS.
Затем медики загружают всю информацию на специальную платформу Lamp и анализируют их. Все данные также доступны пациентам и членам их семей. Специалисты пока только учатся работать с этой информацией, но уже отмечают, что дополнительные данные облегчают общение с пациентами и помогают отслеживать их поведение. В перспективе исследователи хотят использовать данные в качестве инструмента прогнозирования депрессии и ее рецидивов.
Компания Mindstrong также применяет мультимодальный подход к отслеживанию психического здоровья пациентов, в том числе компонент цифрового биомаркера. Он позволяет отслеживать поведение человека — например, как пациент нажимает кнопки на смартфоне, скроллит страницы и печатает. Это помогает выявлять индикаторы стресса и депрессии.
Машинное обучение для диагностики
Ученые клиники Майо в США в сентябре 2021 года показали, как с помощью машинного обучения выявлять проблемные участки и даже опухоли головного мозга. Они исследуют мозг путем электрической стимуляции, подавая короткие импульсы тока в одну область и измеряя реакцию напряжения в других. Исследователи объясняют, что основной проблемой в диагностике остается отсутствие методов точного отслеживания того, как в мозге движутся электрические импульсы. Это мешает врачам достоверно определить проблемную часть мозга.
Алгоритм под названием «кривая базового профиля» решает эту проблему. Он обучен на наборе данных однократной стимуляции мозга. Алгоритм оценивает мощность реакции каждого участка стимуляции с использованием простых показателей.
С помощью него врачи смогли точно определить пораженную область мозга пациента и выявить местоположение опухоли до операции. «Результаты нашего исследования помогают нам лучше понять пути взаимодействия различных областей человеческого мозга. По мере развития новых технологий у нас могут появиться инновационные способы лечения пациентов с эпилепсией, болезнью Паркинсона, обсессивно-компульсивным расстройством и депрессией», — говорит глава исследовательской группы Кай Миллер.
Лечение депрессивных расстройств
К настоящему времени можно утверждать: подавляющее большинство случаев депрессии хорошо поддается лечению. По современным воззрениям эффективное лечение депрессий складывается из сочетания фармакотерапии, психотерапии и, при необходимости, других видов лечения. При этом главная роль в терапии, безусловно, принадлежит антидепрессантам – препаратам, специально разработанным для лечения различных видов депрессий.
Создание антидепрессантов основано на открытии ученых, что депрессия развивается в результате нарушения механизма биохимической передачи нервных импульсов в отделах мозга, ответственных за настроение. Эти же механизмы регулируют поведение, реакцию на стресс, режим сна и бодрствования, аппетит. Таким образом, депрессия – это не каприз, не проявление лени. Это следствие нарушения биохимических процессов в мозге.
Снижение количества нейромедиаторов (веществ, которые передают импульсы от нейрона к нейрону) в синаптической щели вызывает симптомы депрессии. Способность некоторых препаратов тем или иным путем повышать концентрацию медиаторов в синаптической щели позволяет использовать их в качестве антидепрессантов.
Сейчас в России применяются антидепрессанты, которые условно можно разделить по времени создания на 4 поколения.
Первыми из нашедших широкое клиническое применение антидепрессантов были препараты трициклической структуры: амитриптилин и имипрамин. Они оказывают довольно мощное воздействие на большинство депрессивных состояний за счет блокирования обратного захвата как норадреналина, так и серотонина. Однако эти препараты имеют нежелательные побочные действия, резко снижающие качество жизни пациентов во время лечения. Замечено, что до 50% пациентов отказываются от приема трициклических антидепрессантов из-за выраженных побочных эффектов. По той же причине врачи все реже назначают больным эти препараты в амбулаторных условиях.
Несколько улучшило положение введение в практику препаратов II поколения – тетрациклических антидепрессантов, которые наряду со способностью блокировать обратный захват норадреналина и серотонина могли воздействовать и на некоторые другие рецепторы. Являясь аналогами трициклических соединений, эти препараты обладают сопоставимой с ними антидепрессивной активностью, но в отличие от своих предшественников они более безопасны, поскольку гораздо реже вызывают нежелательные побочные эффекты. В целом эти препараты способны излечить депрессию легкой и средней степени тяжести, но малоэффективны у больных с тяжелыми депрессиями.
Повсеместное признание на сегодняшний день получили антидепрессанты III, воздействующие на систему обмена серотонина, препятствуя его обратному захвату в синаптической щели. Исходя из механизма действия, эти антидепрессанты объединяют в группу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Кроме лечения депрессий, они используются для коррекции нарушений пищевого поведения, нивелируют панические расстройства, социальные фобии, различные навязчивые состояния и хроническую болевую симптоматику. Кроме того эти препараты обладают незначительной токсичностью и хорошо переносятся пациентами пожилого возраста. Однако некоторые исследователи отмечают недостаточную эффективность антидепрессантов III поколения при лечении тяжелых форм депрессивных состояний, вероятно связанную с избирательной активностью в отношении только одного нейромедиатора – серотонина.
Более эффективные антидепрессанты – препараты IV поколения – избирательно блокируют обратный захват как серотонина, так и норадреналина, не воздействуя при этом на другие медиаторные системы и обладая незначительным побочным действием. Их антидепрессивная активность при лечении пациентов с выраженной и умеренной депрессией подтверждена в ряде специально проведенных исследований, одновременно показавших, что эти препараты обладают хорошей переносимостью.
При крайне тяжелых депрессиях, которые не проходят, несмотря на применение самых мощных антидепрессантов, может быть эффективна электро-судорожная терапия (ЭСТ), но такие ситуации встречаются редко и требует тщательного обоснования комиссией врачей и согласия пациента.
Заметную роль в лечении некоторых форм депрессий играют нейролептики.
При медикаментозной терапии депрессивных состояний применяется нешаблонный, строго индивидуальный подход, с обязательным обеспечением плодотворного сотрудничества пациента с врачом. Вера пациента в возможность выздоровления, отсутствие предубеждения против “вреда”, наносимого психотропными средствами, систематическое соблюдение предписанных врачом назначений во многом способствуют достижению терапевтического успеха.
Медикаментозное лечение депрессии требует определенного времени. Не следует ждать полного излечения уже в первые дни приема препарата. Необходимо помнить, что все современные антидепрессанты начинают действовать на депрессивные симптомы не ранее чем через 1-2 недели после начала лечения. Отменять антидепрессанты, так же, как и назначать их должен только врач-психиатр. Отменяют препараты обычно не ранее 6 месяцев от нормализации психического состояния. Даже после полного исчезновения всех симптомов депрессии не спешите самостоятельно прекращать прием препарата, так как существует риск обострения заболевания. Пациенты часто совершают ошибку, преждевременно прекращая прием лекарств после существенного улучшения состояния или вследствие «забывчивости». Обрыв терапии чреват для пациента серьезными неприятностями.
Вместе с медикаментозным лечением пациенту, страдающему от депрессии, предлагают психотерапию: индивидуальную, семейную, или групповую. Важный элемент социальной реабилитации – участие в работе групп взаимной поддержки пациентов, перенесших депрессию. Это позволяет остальным больным ощутить помощь и понимании своих проблем, осознать, что они не одиноки в своей проблеме.
Если вы чувствуете признаки депрессии, обратитесь в психиатрическую службу или позвоните по Телефону доверия +7(8652) 99-17-86
Смотрите и читайте нас в соцсетях 
Иллюстрация к данной публикации взята из общедоступной библиотеки изображений https://www.freepik.com/ и из открытых источников.
Об использовании иллюстраций из библиотеки Freepik подробно можно прочесть здесь