Нейрохирургические операции в сознании сохраняют пациентам речь и движения
Высокие технологии в медицине стремительно развиваются и позволяют ввести в клиническую практику методики, казавшиеся ранее фантастическими. Так, нейрохирурги РНХИ им. проф. А. Л. Поленова — филиала Центра Алмазова проводят редкие операции при новообразованиях головного мозга. Пациенты в это время находятся в сознании.
Подобные операции проводятся достаточно редко — в частности, в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в среднем раз в два месяца, в целом в России они тоже широко не распространены. Краниотомия в сознании, или awake-краниотомия, применяется при расположении опухоли вблизи или непосредственно в функционально-значимых областях головного мозга и позволяет максимально удалить ее с меньшим риском появления неврологического дефицита после операции. Применение методики требует высокого профессионализма и слаженной работы операционной бригады, а также тщательного предооперационного обследования и подготовки пациента. Кроме того, он должен быть стрессоустойчивым и эмоциально готовым находиться в сознании во время операции.
В сознании больной находится во время основного этапа нейрохирургического вмешательства, когда выполняется интраоперационное картирование двигательных и речевых корковых центров, и непосредственно удаление новообразования. Благодаря стимуляции током определенных зон коры головного мозга и речевым тестам врачи видят и помечают, какую часть опухоли они должны убрать, постепенно продвигаясь дальше, а какую – лучше не трогать и лечить в дальнейшем другим способом.
Одним из недавних клинических случаев стала операция в конце 2018 года по поводу глиальной опухоли левых лобной и височной долей головного мозга. 44-летнюю петербурженку диагноз шокировал. Диффузная глиома — это доброкачественная опухоль, однако постепенно она прорастает головной мозг и замещает его. Часто дебютом заболевания становится развитие эпилептического синдрома, который в данном же случае проявлялся в виде периодического затруднения при произношении слов, фраз и предложений и не сопровождался потерей сознания. Так называемые спич-аресты происходили неожиданно и зачастую на работе.
Обследование показало, что большая опухоль располагалась в функционально-значимой зоне: в области речевых центров – зонах Брока и Вернике, отвечающих за понимание и моторную продукцию речи, а также в области центров, отвечающих за движения в правой руке и ноге. Оценив вместе с докторами всю опасность возможных последствий хирургии в полном наркозе, пациентка согласилась быть разбуженной во время операции и помогать им.
«Конечно, для больного это стресс, — пояснил д.м.н. Дмитрий Михайлович Ростовцев, врач-нейрохирург 4-го нейрохирургического отделения РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. — Одно дело, когда ты заснул, проснулся – все закончилось. И другое дело, когда ты не спишь и тебя оперируют, а ты еще должен отвечать на вопросы… Но только открытая хирургия с пробуждением во время операции давала шансы сохранить речь и движения».
В течение нескольких часов специалисты поддерживали с больной постоянный речевой контакт, на фоне стимуляции зон мозга проводили лингвистические и двигательные тесты, чтобы контролировать изменения в неврологическом статусе в режиме реального времени. Как только пациентка не могла ответить на вопрос из-за его непонимания или нарушений речи, врачи останавливались и не трогали «опасную» зону. Поэтому, чтобы избежать инвалидизации больной, опухоль была удалена не полностью, а после хирургического этапа была назначена лучевая терапия.
Непосредственно в этой операции впервые принимала участие расширенная команда специалистов различного профиля: нейрохирурги, анестезиологи, электрофизиологи, психологи и лингвисты, бесценную помощь в диагностике и оценке послеоперационных рисков оказали рентгенологи. Спустя два месяца на контрольном осмотре у пациентки отмечена положительная динамика. Движения конечностей сохранены полностью, есть небольшие сложности с речью и названием предметов, прежде всего, во время волнения, но постепенно они проходят. Женщина планирует вернуться к работе, а врачи, в свою очередь, верят, что ее ждет долгая и полноценная жизнь.
Для справки
Показаниями к применению краниотомии в сознании могут быть:
«Бомбу замедленного действия» представляют собой аневризмы сосудов головного мозга, а именно выпячивание истонченного участка стенки кровеносного сосуда. Разрыв аневризмы представляет угрозу для жизни в виде геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния. Проявляется резкой, внезапно начавшейся, головной болью (кинжальной), так проявляется спазм сосудов реагирующих на излившуюся кровь
Хирургическая операция является единственным эффективным методом лечения аневризмы сосудов головного мозга. Получив результаты обследований пациента, врач принимает решение о тактике проведения операции. Так как, последствия разрыва аневризмы сосудов головного мозга часто носят летальный характер, проведение оперативного вмешательства может сохранить жизнь пациенту. Оперативное лечение возможно провести как «открытым», так и малоинвазивным способом в зависимости от показаний. «Открытые» операции требуют трепанации черепа, долгой микрохирургической операции и клипирования аневризмы – исключения ее из кровотока.
«Современные технологии эндоваскулярной нейрохирургии дают возможность делать эти операции без трепанации черепа. Через бедренную артерию по всему организму мы проводим специальные катетеры, заходим в аневризму и устанавливаем в нее специальные спирали, после чего аневризма «выключается» (атрофируется) из кровотока и таким образом исчезает риск кровоизлияния», – поясняет заведующая отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Татьяна Леонидовна Дашибалова.
Бескровные операции – не новинка для бурятских нейрохирургов и рентгенхирургов, в Республиканской клинической больнице им. Н.А.Семашко их выполняют около 8 лет. Однако существуют аневризмы, которые невозможно оперировать открытым методом, в этом случае приходит на помощь метод эндоваскулярной окклюзии (эмболизации). Для передачи бесценного практического опыта в РКБ на один день из Новосибирска приехал один самых известных нейрохирургов России, к.м.н., Виталий Сергеевич Киселев, работающий в ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии». Врачи-рентгенхирурги Арюна Цыденова и Зоригто Балханов с участием Виталия Киселева успешно выполнили эндоваскулярные операции у 5 пациентов со сложными аневризмами. Одному из пациентов был установлен специальный поток перенаправляющий стент с эмболизацией полости аневризмы.
С раннего утра и до позднего вечера в операционной кипела работа. Пристально вглядываясь в мониторы, команда врачей и медсестер устраняла опасные аневризмы. Все манипуляции проводятся под рентген-телевизионным контролем под большим увеличением. Сначала хирург делает прокол в области передней поверхности бедра вблизи паховой связки для доступа к бедренной артерии, в артерию устанавливается интродьюсер – небольшая эластичная трубочка с клапаном, через которую затем проводятся все остальные инструменты, не травмируя стенку артерии. После этого вводится специальный катетер – более длинная и узкая трубочка со специфической конфигурацией её кончика – проводится при помощи проводника в интересующие артерии, через катетер доставляют контрастное вещество, которое хорошо визуализируется под рентгеновским излучением, проводится трехмерная ангиография с компьютерной реконструкцией изображения в объеме, находится аневризма. Далее в полость аневризмы также с помощью проводника вводят микрокатетер.
На втором шаге, как только кончик микрокатетера окажется в полости аневризмы, из микрокатетера высвобождается микроспираль, которая изменяет свою форму, и в виде беспорядочного мотка проволоки занимает собой полость аневризмы. При больших размерах аневризмы может понадобиться несколько спиралей. Заполненная проволочной спиралью аневризма выключается из кровотока и постепенно зарастает соединительной тканью, то есть, исключается возможность ее разрыва.
На заключительном этапе инструменты последовательно извлекаются из сосудистого русла, область пункции бедренной артерии ушивается специальным устройством. Сутки после вмешательства пациент наблюдается в реанимации.
Ежегодно в России примерно у 15 человек из каждых 100 тысяч происходит разрыв аневризмы (выпячивания стенки сосудов мозга), и около 15% таких больных погибает, не успевая доехать до больницы. У половины пациентов кровоизлияние повторяется в течение последующих шести месяцев — в этом случае смертность достигает 70%. И хотя частота таких аномалий высока — их можно диагностировать с помощью МРТ в сосудистом режиме, КТ с контрастированием, а благодаря современным технологиям пациент возвращается домой уже через пару дней после операции.
Нейрохирургическое отделение
Нейрохирургическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – ведущее в российской онкологии отделение в лечении опухолей головного и спинного мозга, отделов центральной нервной системы и метастатических опухолей различной локализации
Оптимизация методов лечения
От диагностики до реабилитации
ОМС, ВМП, платные медицинские услуги
Заведующий отделением, нейрохирург-онколог, к.м.н. Антон Михайлович Зайцев
Записаться к врачу
Оставьте заявку и ожидайте консультацию нашего специалиста
Основные направления деятельности отделения
Лечение
Приоритетные направления
Количество пациентов, заболевших раком в области нейроонкологии, с каждым годом увеличивается. В России ежегодно выявляется более 8 тысяч новых случаев заболеваний головного и спинного мозга и других отделов центральной нервной системы, это без учёта метастазов. Приоритетным направлением в работе отделения является комплексное лечение поражений головного и спинного мозга, а также метастатических поражений костей свода и основания черепа, позвоночного столба. Помимо метастатических поражений, отделение нейроонкологии занимается хирургическим лечением первичных опухолей головного и спинного мозга, применяя самые передовые методики комбинированного лечения.
Операция по удалению опухоли головного мозга
Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.
🕮 Чтение займет 1 минуту 👁 37115 просмотр(ов)
Получить консультацию по Операция по удалению опухоли головного мозга
Подготовка к операции
К семейному врачу по месту жительства обратился пациент в сопровождении жены, дезориентирован, жаловался на нарушение координации и снижение мышечной силы в правых конечностях.
После дообследования – МСКТ головного мозга с контрастированием, у больного выявлено объемное образование левого полушария головного мозга, которое занимало треть самой полушария. Дальнейшее увеличение размеров опухоли угрожало полной потерей движений в правых конечностях и нарастанием психоневрологических расстройств.
Трудности добавляла наличие обломков от боевого снаряда, которые больной получил, будучи участником боевых действий, что делало невозможным проведение МРТ головного мозга (как основной метод обследования).
На фоне противоотёчной гормональной терапии у больного произошло незначительное уменьшение интенсивности неврологической симптоматики, дало нейрохирургам время для выбора оптимальной интраоперационной тактики.
После предоперационной подготовки больного взято в нейрохирургическую операционную, председатель фиксированная в специальной фиксирующей скобе (Мейфилда) и помилиметрово опухоль была удалена. Операция длилась почти 6 часов.
Операционная бригада:
После чего сразу регрессировали психопатологические расстройства, понемногу восстановилась мышечная сила и чувствительность в правых конечностях. На 10 день в удовлетворительном состоянии с полным регрессом неврологической симптоматики больной выписан на дальнейшее лечение у онколога.
“Я все слышу и чувствую”. Репортаж с уникальной операции на открытом мозге
Уникальные операции на головном мозге проводят детям в РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Работа ювелирная: пару лишних миллиметров — и может случиться непоправимое. Поэтому операции проводят без тотальной анестезии. Ребенку не дают уснуть для того, чтобы полностью контролировать все функции организма.
Приглушенный свет в конце коридора падает на пока не работающую табличку «Не входить» и дверь в операционную. Совсем скоро окажусь там. Но сперва — женский санпропускник и стерильная одежда. Спустя десять минут за мной беззвучно съеживаются герметичные двери операционной № 5 РНПЦ неврологии и нейрохирургии. Пятнадцатилетний Влад неподвижно лежит в центре комнаты на столе. Голова его тщательно зафиксирована титановыми шурупами, правая часть затылка направлена в потолок. Именно в правом полушарии мозга у парня когда-то обнаружили опухоль. Сегодня ее будут удалять. Мальчик не спит. Более того, он будет находиться в сознании всю операцию…
Анестезиолог-реаниматолог на протяжении операции должен разговаривать с мальчиком и контролировать функцию движений руки и лица
«Мы начинаем!»
— Вам попозировать? — спрашивает слегка дрожащим голосом Влад у фотокора и, не дожидаясь ответа, поднимает вверх руку с двумя вытянутыми пальцами. Парень делает вид, что не волнуется. Когда-нибудь он тоже станет врачом и будет спасать человеческие жизни. Не зря он просит снять весь процесс «колдовства» над коварным новообразованием на видео, чтобы после, в спокойной обстановке, изучить все подробности.
Готовить пациента к операции начали около часа назад. Тотальная анестезия головы уже сделана. Ее хватит минимум на пять часов. В просторной комнате ощущаю, что мне тяжело дышать. Нервничаю: через пару минут начнется сложнейшая операция по удалению злокачественной опухоли в головном мозге ребенка. Сработать должны две врачебные бригады — нейрохирурги и анестезиологи-реаниматологи — в составе почти десятка человек.
На часах — 12.32. Белая простыня условно разделила зал на две зоны. С одной стороны к затылочной части головы подступили нейрохирурги. А с противоположной, слева от мальчика, примостился анестезиолог-реаниматолог Дмитрий Дунаев. У него непростая задача: разговаривать с парнем все время операции, отвлекая от печальных мыслей, а заодно контролировать функцию движений руки и лица пациента.
— Влад, привет! Как дела? — интересуется один из нейрохирургов, подготовившись к трепанации черепа.
— Вроде нормально, — доносится из-за простыни голос мальчика.
— Отлично, тогда начинаем…
На время трепанации отворачиваюсь: не могу заставить себя смотреть. Но фотокорреспондент успокаивает: не все так страшно. Несколько недель назад парню проводили аналогичную процедуру, поэтому ткани не успели срастись до конца.
К решению повторить операцию Владу специалисты пришли после того, как обнаружили на данных магнитно-резонансной томографии оставшуюся нездоровую ткань. Опухоль на них сложно различима. Непростую задачу усугубляет еще одна проблема: опухоль с куриное яйцо пристроилась рядом с функционально значимой зоной, которая отвечает за движение руки и ноги, языка, глаз, за мимику.
Чувствовать, но не болеть
Чтобы проложить путь к опухоли, нужно дополнительно обезболить оболочки мозга: они особенно болезненны.
— Кажется, я что-то чувствую, — забеспокоился Влад, когда врачи приступили к оболочкам.
— Это нормально, чувствовать и болеть — две разные вещи, — успокаивает анестезиолог-реаниматолог.
Уникальные операции на головном мозге детям в сознании начали проводить в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в прошлом году. Сегодняшнее вмешательство — шестое по счету. Почему ребенку не дают уснуть? Как раз для того, чтобы полностью контролировать все функции организма. Работа ювелирная: пару лишних миллиметров — и может случиться непоправимое.
— При операциях в сознании очень важен психологический момент. Сначала мы подробно рассказываем ребенку, что это важно для него и врачей, затем разъясняем, как нужно себя вести в той или иной ситуации. Например, если нос зачесался или нога затекла, то он должен попросить помощи у врача, а не делать это самостоятельно, — детский анестезиолог-реаниматолог Дмитрий Дунаев не сводит глаз с пациента. — После основного этапа операции, удаления опухоли, пациенту может быть сложно лежать неподвижно, тогда вводим наркоз, и он засыпает. С Владом такого не случится, мы же еще не всех футболистов обсудили…
Наблюдаю, как на широком экране микроскопа розовато-бордовые фрагменты пульсирующей ткани разворачиваются под острием безжалостного скальпеля, образуя впалое кольцо. Наконец врачи добрались до опухоли. Смотрю на часы — прошло около 30 минут. Сердце замирает: настал самый ответственный момент…
Линия жизни
— Включила! У меня показывает лицо, — после команды нейрохирурга к процессу подключается специалист по нейромониторингу.
— Влад, открой рот. А сейчас просто покажи язык. Все работает! — доносится голос анестезиолога-реаниматолога из-за простыни.
Нейрохирурги анализируют результаты МРТ и готовятся к удалению опухоли. Чтобы не затронуть функционально значимые зоны, специалисты обязательно проводят диагностику.
— Чтобы выполнить интраоперационный нейромониторинг, я еще в процессе подготовки к операции повесила иголочки на левые руку и ногу (их контролирует правое полушарие. — прим. авт.), отдельно — на кисть и предплечье и на лицо мальчика. Мы пропускаем ток через мозг и получаем результат на экран в виде мышечно-двигательных ответов. Если линия прямая — все отлично, кривая — есть угроза нарушения функции. Следовательно, в этой зоне нейрохирург должен быть особенно осторожным, — научный сотрудник нейрохирургического отдела Ольга Змачинская раскладывает по полочкам сложные элементы диагностики. — Чтобы проверить, работает та или иная зона, просим ребенка выполнить элементарные команды.
Тишина. Через полминуты понимаю, что процесс приостановился. Что-то случилось? Лучшие детские нейрохирурги страны Михаил Талабаев и Александр Корень почти беззвучно что-то обсуждают у широкого экрана. «Сейчас они по УЗИ-навигации будут удалять невидимые глазу остатки опухоли. Ювелирная работа…» — заметив, что я немного испугалась, шепотом подсказывает медсестра.
— Влад, ты как? — сделав последний надрез скальпелем, спрашивает один из нейрохирургов.
— Нормально, только лежать надоело, — молниеносно отзывается мальчик.
— Молодец, ты красавец! Всем спасибо за работу!
Такими словами заканчивается рутинная для врачей и волнительная для родных пациента и его самого операция. Сегодня все получилось: функции головного мозга — в норме, коварная опухоль обезврежена. Можно и дух перевести.
Михаил Талабаев, руководитель Республиканского центра детской нейрохирургии, главный внештатный специалист по детской нейрохирургии Минздрава, заведующий отделением РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук:
— Еще лет пятнадцать назад результаты хирургического вмешательства на головном мозге не радовали. И даже сейчас, если обыватель слышит, что человеку сделали операцию на головном мозге, то сразу приписывает его к не совсем нормальным. На самом деле нейрохирургия стала гораздо менее опасной для пациента, для качества жизни. Планируя любую операцию, мы думаем, как сохранить в нормальном состоянии функции, за которые отвечает мозг.
Именно с этой целью мы начали проводить операции пациентам в сознании. Это помогает контролировать функции головного мозга во время операции — речь, движение, зрение. Причем если пациент говорит на двух языках, например русском и английском, то мы стараемся сохранить возможность говорить на обоих. Это рядом расположенные, но все же разные отделы мозга. Конечно, когда оперируем в сознании, есть ограничения по возрасту. Не каждый пациент, особенно ребенок, сможет неподвижно пролежать несколько часов. Детям, которым мы проводили подобные операции, было от 13 до 16 лет.
Операции в сознании не гарантируют абсолютного отсутствия неврологических нарушений. В некоторых случаях мы объясняем, что для пациента безопаснее иметь какие-то нарушения функции, нежели оставить часть опухоли. Тем более есть вероятность, что со временем функция может отстроиться.
Совсем недавно мы освоили новый путь при подходе к опухоли. Кстати, пациент был в сознании. Дело в том, что к новообразованиям определенной локализации предусмотрены стандартные подходы, которые подразумевают впоследствии выпадение некого поля зрения у человека. Пациент после операции может плохо видеть. Так вот более длинная дорога через другое полушарие позволила нам обойти зрительные пути — зрение осталось на прежнем уровне.