операция по удалению аневризмы головного мозга как проходит процедура
Операция по удалению аневризмы головного мозга как проходит процедура
Оперативное лечение у пожилых больных связано с рядом особенностей, которые следует учитывать при выполнении операции.
Этап хирургического доступа при аневризме сосуда головного мозга. При осуществлении хирургического доступа у пожилых пациентов хирург нередко сталкивается с плотным сращением многослойной твердой мозговой оболочки (ТМО) с костями черепа. В этом случае после наложения фрезевых отверстий и выпиливания костного лоскута пилкой Джигли или краниотомом нередко на большом протяжении повреждается твердая мозговая оболочка. У таких больных в послеоперационном периоде могут формироваться ликворные подкожные подушки, увеличивается риск гнойных осложнений.
Чтобы избежать повреждения твердой мозговой оболочки на этапе краниотомии у пожилых пациентов, мы выпиливаем костный лоскут при работе с краниотомом минимум из двух фрезевых отверстий.
Проводится предварительная препаровка твердой мозговой оболочки через наложенные фрезевые отверстия узким шпателем по ходу предполагаемого движения краниотома.
Если твердая мозговая оболочка повреждена, на этапе закрытия мозговой раны необходимо выполнить ее пластику искусственной мембраной. Ушивание твердой мозговой оболочки должно быть герметичным.
Основной этап операции по поводу аневризмы сосуда головного мозга. Сложности основного этапа оперативного вмешательства у пожилых пациентов с аневризмой сосуда головного мозга могут быть связаны с атеросклерозом сосудов основания мозга. Атеросклеротические бляшки могут располагаться в области купола аневризмы, ее шейки, а также на самом несущем сосуде.
Ригидность и хрупкость атеросклеротичсекой бляшки в области шейки аневризмы могут способствовать повреждению стенки сосуда при наложении клипса, а также соскальзыванию клипса.
Возможно одновременное поражение атеросклерозом шейки и купола аневризмы. Клипирование такой аневризмы создает определенные трудности для хирурга — приходится неоднократно перекладывать клипс, использовать несколько клипсов.
Если атеросклеротическая бляшка распространяется с шейки на несущий сосуд, то во время клипирования может произойти расслоение стенки несущего сосуда. В этой ситуации при наличии выраженного артериального кровотечения хирург порой вынужден выполнять треппинг сосуда, что приводит к развитию неврологического дефицита у больного. Чтобы избежать этих осложнений, клипс по возможности следует накладывать дистальнее или проксимальнее атеросклеротической бляшки.
Нередко в проекции кальцинированной шейки или купола аневризмы находятся перфорирующие артерии, устья которых при наложении клипса могут деформироваться и перекрывать просвет сосуда. Для того чтобы контролировать проходимость этих сосудов, следует использовать интраоперационные методики допплерографии, и в случае прекращения кровотока по ним перекладывать клипс.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «неврология»
Лечение аневризмы головного мозга
Содержание:
Аневризма – патологическое состояние, при котором происходит растяжение стенок артериальных сосудов. При аневризме сосудов головного мозга повреждаются внутричерепные сосуды.
Заболевание протекает по 2 типам:
Течение заболевания по типу опухоли характеризуется симптомом сдавливания. Аневризма увеличивается в размерах и повреждает черепно-мозговые нервы (глазодвигательные, тройничный, лицевой). Течение заболевания с разрывом сосуда характеризуется кровоизлиянием в субарахноидальное пространство или в вещество головного мозга.
Диагноз выставляется на основе жалоб, анамнеза, клинических симптомом, данных компьютерной томографии, МРТ, рентгена. При наличии показаний к операции удаления проводят оперативное лечение: клипирование и эндоваскулярное удаление. С 1999 года в России внедряется классификация международных болезней 10 пересмотра. Аневризма сосудов головного мозга имеет персональный код по МКБ-10 I67.1.
Распространенность
Точную распространенность болезни выявить невозможно. Аневризма часто протекает без каких-нибудь специфических и неспецифических симптомов. Обнаружить такое повреждение возможно только после смерти человека на вскрытии, 50 % случаев находятся именно таким способом.
Распространенность аневризмы в мире составляет 10-15 человек на 100 000 населения.
После разрыва артерии в субарахноидальное пространство моментальная летальность пациентов равняется 15 %. 25 % больных с разрывов скончаются в течение первых 2 дней после происшествия, а 50 % в течение следующих 3 месяцев. Аневризма может появиться у человека или быть у него с рождения. Разрыв происходит в преклонном возрасте к 60 годам.
Причины
Главным звеном в патогенезе болезни является истончение слоев стенки сосудов. Стенка не может сопротивляться и подстраиваться под артериальное давление и начинает растягиваться. Растяжение ускоряется из-за наполнения полости кровью, образуется вихревой кровоток.
Причинами, которые спровоцирует процесс, могут стать различные болезни:
Клинические проявления аневризмы
Главные симптомы связаны с большими размерами аневризмы. Она начинает сдавливать ткани головного мозга. Поэтому если размеры маленькие, то признаков заболевания не будет. Диагностика аневризмы в этом случае носит случайный характер.
При быстром росте образования появляются симптомы:
Аневризма может разорваться. На это влияют несколько причин: быстрое повышение артериального давления, стрессовая ситуация, травма, лихорадка, злоупотребление никотином или алкоголем.
При разрыве человек чаще всего теряет сознание и наступает коматозное состояние. Тяжесть течения заболевания зависит от размеров и месторасположения образования. Если аневризма находилась в субарахноидальном пространстве, то будет субарахноидальная гематома. Клинически это проявится симптомами сдавливания. Если местоположение выпячивания сосудов находилась в веществе головного мозга, наступит геморрагический инсульт. Это более тяжелое состояние.
Симптомы разрыва аневризмы:
При первых симптомах разрыва необходимо доставить человека в больницу или вызвать скорую. Первая доврачебная помощь заключается в том, что нужно уложить больного с возвышенным головным концом, обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть и снять все одежду, которая мешает человеку дышать, проверить проходимость верхних дыхательных путей.
Осложнения заболевания
Аневризма сосудов головного мозга может приводить к серьезным жизнеугрожающим осложнениям:
Диагностика
Заболевание часто носит бессимптомный характер, поэтому обнаружение аневризмы головного мозга — трудная задача. Врач должен подумать о наличии данного образования у пациента, если у него присутствуют сильные головные боли, нарушение функций мозговых структур, судороги.
При подозрении пациента направляют на специальные инструментальные методы исследования: КТ, МРТ, рентгеновское исследование, электроэнцефалография.
Самыми главными и информативными являются методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. На снимках можно увидеть параметры аневризмы сосудов головного мозга:
Высокое диагностическую ценность имеет рентгеновское исследование с введением контрастного вещества в сосуды головного мозга. На рентгеновском снимке можно увидеть толщину сосудистой стенки, наличие тромба в просвете сосуда, растяжение интимы и адвентиции артерий.
Рентген позволяет провести дифференциальный диагноз на ранних сроках развития болезни, отличить злокачественное новообразование от аневризмы головного мозга. Рентгеновское излучение даже в небольших дозах действует на организм с появлением отрицательных эффектов. Беременным женщинам, пациентам детского возраста, пациентам, у которых присутствуют другие заболевания предпочтительнее проводить КТ и МРТ.
Электроэнцефалография регистрирует биологические потенциалы головного мозга, показывает активность белого и серого вещества. При нарушениях функций мозга, выявленных по результатам ЭЭГ, у пациента можно заподозрить аневризму головного мозга и отправить на дополнительные исследования, например, МРТ, где диагноз I67.1 подтвердится. Электроэнцефалография не оказывает отрицательных эффектов на организм человека.
Лечение аневризмы головного мозга
Лечение такого дефекта сосудов заключается в проведении хирургической операции и удалении аневризмы. Операция считается обязательной процедурой, если размеры выпячивания достигают 7 мм. В ходе операции дефект удаляется, целостность сосудов головного мозга восстанавливается.
Существует несколько методов хирургических операций при той болезни: клипирование и эндоваскулярное удаление.
Клипирование
Клипировние – микрохирургическая операция, является самым часто используемым методом лечения неразорвавшихся аневризм.
Суть операции заключается в том, что хирург вскрывает череп, находит местоположение аневризмы и удаляет ее. Операция несет большие риски для жизни пациента. Оперативное вмешательство состоит из нескольких этапов:
Эндоваскулярное удаление
Эндоваскулярные операции проводятся только в высокотехнологических центрах. Для этой манипуляции требуется особое специализированное оборудования, а также квалифицированные специалисты. Клиника МЕДСИ удовлетворяет всем требованиям для проведения операции по эндоваскулярному удалению аневризмы.
Трепанация черепа для этого варианта операции не проводится. До аневризмы хирург добирается через магистральные сосуды. Катетер вводится в сонную или бедренную артерии и продвигается до головного мозга. Операция проводится под контролем ультразвуковой допплерографии или КТ. Игла с катетером доводится до аневризмы, с помощью баллонов она выключается из общего кровотока, и хирург удаляет аневризму.
Отделить аневризму от общего кровотока можно еще одним способом. В артерию пускается особое химическое вещество, которое достигает выпячивания в головном мозгу, образуют эмболы в артерии.
У высокоспециализированной технологии есть ряд преимуществ:
Операция может иметь в себе модификации, авторские методики.
Каждая операция-это риск осложнений. При эндоваскулярном удалении аневризмы сосудов головного мозга также возможны осложнения:
Послеоперационный период
После операции у пациента могут появиться последствия удаления аневризмы головного мозга:
Самой частой проблемой в послеоперационном периоде считается тромбообразование. После наложения клипсы или шва на сосуд, могут оседать атеросклеротические бляшки, которые закроют просвет сосуда и приведут к ишемии мозга.
Также в ранний период после операции могут разойтись швы, что грозит кровоизлиянием в мозговое вещество или субарахноидальное пространство.
Прогноз послеоперационного периода
После операции пациенту необходимо отказаться от приема никотина, алкоголя, избегать стрессовых ситуаций, соблюдать диету с пониженным содержанием жиров.
Если у пациента случился рецидив, и появилась новая аневризма, то больному противопоказаны занятия физической культурой, чтобы избежать повышения артериального давления. Отказ от физической нагрузки нужно соблюдать до проведения следующей операции.
Реабилитационный процесс пациентов
Пациенту после перенесенного разрыва выпячивания сосудов головного мозга требуется проведение реабилитации. Методики, которые используются в реабилитационном курсе:
Если имеются показания к применению физиотерапевтических процедур, то их включают в общий реабилитационный курс.
ЗАДАЙТЕ ВОПРОС запишитесь на приём
Запишитесь на консультацию врача-нейрохирурга по телефону:
Операция по удалению аневризмы сосудов мозга: показания, проведение, прогноз, реабилитация
Материал подготовила: врач-терапевт Алексеева Нина Александровна, для Операция.Инфо ©
Аневризма – это патологическое выпячивание стенки сосуда. В отличие от нормального сосуда аневризма имеет более тонкую стенку с возможностью разрыва и попаданием крови в мозг или в пространство между оболочками мозга (субарахноидальное кровоизлияние).
Основные причины образования сосудистой аневризмы врожденное нарушение строения сосудистой стенки; атеросклероз, при котором разрушается средний слой артерий и стенка истончается; изменение сосудистой стенки при воспалительном процессе.
Форма аневризмы может быть мешотчатая – с шейкой, телом и куполом; веретенообразная – при которой сосуд равномерно расширен на большом протяжении; боковая, напоминающая опухоль стенки сосуда.
Часто неразорвавшиеся аневризмы протекают бессимптомно и их находят случайно при обследовании головного мозга по другому поводу.
Когда необходима операция при сосудистой аневризме головного мозга?
аневризма сосуда головного мозга
Необходимо строгий подход к обоснованности хирургического вмешательства при неразорвавшейся аневризме в связи с возможными осложнениями в ходе операции. Показанием к операции считаются аневризмы размером более 7 мм. Показания к операции становятся более определёнными при увеличении аневризмы по мере наблюдения и при семейной предрасположенности к кровоизлиянию (случаи кровоизлияния из аневризмы у близких родственников).
Подготовка к операции
Подготовка к операции – важная составляющая успешного лечения.
Проводят общеклинические исследования (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на определение инфекций (ВИЧ. RW, вирусный гепатит), рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ), консультации специалистов (невролога, терапевта и других специалистов по показаниям).
Все перечисленные исследования можно сделать в клинике при госпитализации, но возможно пройти эти исследования амбулаторно, до госпитализации.
Магнитно – резонансную ангиографию и компьютерную томографию в ангиографическом режиме можно провести до госпитализации в клинику, при условии, что от момента проведения исследования до госпитализации прошло не более 6 месяцев, за время, прошедшее с момента проведения исследований не произошло изменений в состоянии пациента и исследования проведены при соблюдении всех необходимых технических требований.
До операции регулируются цифры артериального давления до стабильно нормальных цифр, приводят в соответствие уровень сахара крови при сахарном диабете, при обострении хронических заболеваний – добиваются компенсации состояния.
После того, как все необходимые обследования пройдены и установлено, что противопоказаний к операции нет, пациент помещается в клинику. Его осматривает хирург, поясняет план операции и возможные осложнения, с пациентом беседует анестезиолог. Больной заполняет анкету и дает согласие на операцию.
Накануне операции с шести вечера запрещается принимать пищу и пить воду, если операция планируется после 12 можно позволить легкий ужин. Соблюдение этого условия очень важно для обеспечения безопасной общей анестезии.
Перед операцией необходимо принять душ и вымыть голову. Чистота – это профилактика инфекционных осложнений.
Все непонятные вопросы необходимо уточнить у врача или у среднего медперсонала, что поможет в какой-то мере снять предоперационное волнение, связанное с вмешательством.
Как проводится хирургическое удаление аневризмы сосудов головного мозга?
Для хирургического удаления аневризмы используется как открытые вмешательства на головном мозге: клипирование аневризмы; упрочение стенок аневризмы с помощью укутывания аневризмы хирургической марлей; прекращение кровотока по артерии с помощью наложения клипс на артерию до аневризмы или до и после аневризмы (треппинг), так и эндоваскулярные методики.
Прямые хирургические вмешательства по поводу церебральной аневризмы относятся к высокотехнологичным манипуляциям и требуют от хирурга опыта и владения микрохирургической техникой.
Трудоемкость операции заключается в необходимости выделить сосуд и аневризму таким образом, чтобы не допустить разрыв аневризмы и повреждение тканей головного мозга.
Проводятся такие операции преимущественно лицам молодого возраста, с учетом возможности провести коррекцию аневризмы из открытого доступа.
Операция проводится под общей анестезией и длится несколько часов.
Эффективность выключения аневризмы при клипировании достигает 98%.
Когда показана эндоваскулярная методика лечения?
Достоинством эндоваскулярного лечения является его малотравматичность и короткий послеоперационный период.
Как проводится эндоваскулярное вмешательство при сосудистой аневризме головного мозга?
Операция проводится под общей анестезией, так как необходим полный контроль артериального давления и положения пациента на операционном столе.
Все манипуляции на сосудах проводятся под рентгенологическим контролем в рентгеноперационной. Вмешательство осуществляется в основном через прокол в области бедренной складки, откуда через бедренную артерию по направлению к аневризме проводится катетер, аневризма полностью заполняется платиновыми микроспиралями и отключается от кровотока.
В настоящее время для эндоваскулярной коррекции аневризмы с широкой шейкой используются методики защиты шейки аневризмы с целью профилактики выпадения микроспиралей в несущий сосуд:
эндоваскулярное лечение аневризмы
После установки стентов любого вида в течение трех месяцев необходим прием препаратов для профилактики тромбоза стента, что необходимо учитывать при выборе данной методики вмешательства.
Восстановление после операции
После операции пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения медицинского персонала, где он начинает самостоятельно дышать, после чего его переводят в отделение интенсивной терапии. Время нахождения в отделении интенсивной терапии зависит от сложности и особенностей течения оперативного вмешательства и анестезии и составляет 24-48 часов.
Затем уже в неврологическом отделении продолжается наблюдение и лечение пациента в течение одной – двух недель, в зависимости от прямого или эндоваскулярного вида вмешательства. Некоторым пациентам понадобится пройти реабилитацию.
Длительность послеоперационного периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств значительно короче, чем после прямых операций и составляет 5 – 6 дней при отсутствии осложнений.
Последствия хирургического вмешательства
Возможны осложнения, связанные с неблагоприятной реакцией на анестезию, повреждением стенки сосуда во время операции. К последствиям вмешательства относится образование тромбов, отек головного мозга, инфекция, инсульт, судороги, затруднение речи, ухудшение зрения, памяти, равновесия, координации движения и т. п.
Однако, удаление аневризмы до её разрыва, при условии выполнения вмешательства в специализированной клинике, имеющей большой опыт хирургической коррекции сосудистых аневризм, минимизирует возможность тяжелых осложнений и несравнима с тяжелыми последствиями разрыва аневризмы мозговой артерии. Кроме того, часть осложнений устраняются по ходу хирургического вмешательства или сразу же в послеоперационном периоде. В ряде случаев потребуется длительный период реабилитации с использованием физиотерапевтических методик, работа с логопедом при речевых трудностях, помощь психолога, специалиста по лечебной физкультуре, массажиста и т.д.
Жизнь после операции
Полное восстановление после открытых операций занимает до двух месяцев, после эндоваскулярных операций пациенты возвращаются к полноценной жизни за меньшее время. Длительность восстановления зависит от состояния здоровья пациента до операции, послеоперационных осложнений.
Аневризма до и после эндоваскулярной операции
После краниотомии несколько дней ощущается боль в ране, по мере заживления раны ощущается зуд, возможен отек в этой области и онемение в течение нескольких месяцев.
Примерно две недели могут наблюдаться головные боли, беспокоит усталость и чувство тревоги до восьми недель после открытой операции. Поэтому рекомендуется дневной сон во второй половине дня.
Пациент должен находиться под наблюдением невролога, принимать необходимые препараты, обезболивающие. В течение года необходимо избегать контактных видов спорта, подъема тяжести более 2 – 2,5 кг, длительного сидения.
Если работа не связана с нагрузками, примерно через 6 недель можно обсудить с врачом возможность приступить к работе.
Несмотря на то, что применение МР-ангиографии и КТ-ангиографии ограничивается наличием возможных искажений изображения от металлических клипс, стентов и спиралей, эти методы остаются достаточно результативными при послеоперационном контроле.
Повторное исследование после открытого вмешательства рекомендуется проводить в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.
После выполнения эндоваскулярной операции рекомендуется контрольная дигитальная субтракционная ангиография в период от 6 до 12 месяцев после вмешательства.
Пациентам, имеющим предрасположенность к формированию аневризм, независимо от вида хирургического вмешательства, после завершения периода наблюдения рекомендуется выполнение магнитно – резонансной ангиографии, компьютерной томографии в ангиографическом режиме 1 раз в 5 лет для исключения формирования новых аневризм.
Отзывы пациентов после хирургической коррекции сосудистой аневризмы головного мозга положительные. Среди побочных реакций, сохраняющихся в отсроченном периоде после операции, многие отмечают ухудшение самочувствия при перемене погоды.
Много положительных отзывов о лечении в институте имени Н.Н.Бурденко, где за последние десять лет проведено более 400 хирургических коррекций неразорвавшихся аневризм, при положительных результатах операций.
Операция по удалению неразорвавшейся аневризмы сосудов головного мозга проводится на бесплатной основе по квоте на проведение высокотехнологичных операций. Для чего необходимо в выбранную клинику представить соответствующие медицинские документы, и при наличии квот, будет выдан «Протокол квотного решения», пациент вносится в план операций и ждет своей очереди.
В случае, если пациент обращается в клинику самостоятельно, без направительных документов, то операция проводится на платной основе.
В случае платного лечения стоимость операции очень индивидуальна и зависит от используемых материалов при проведении операции, квалификации врача, времени нахождения в больнице и т. д. В среднем стоимость операции в клиниках г. Москвы по клипированию аневризмы – около 80 000 рублей, по эндоваскулярному выключению аневризмы – приблизительно 75 000 рублей.
Учитывая высокую смертность от кровоизлияния при разрыве аневризмы, при наличии показаний рекомендуется профилактическая операция по выключению аневризмы из кровотока.
Видео: репортаж о современной операции на аневризму мозга
Видео: аневризма сосудов головного мозга в программе “Жить здорово!”
Операция по удалению аневризмы головного мозга как проходит процедура
а) Предоперационная подготовка при аневризме сосуда головного мозга. Перед операцией хирург должен оценить имеющиеся изображения, чтобы определить:
• Ширину шейки аневризмы и конфигурацию окружающих сосудов;
• Оптимальные пути подхода;
• Возможность проксимального контроля;
• Потенциальную необходимость наложения обходного анастомозга.
Цифровая 3D-ротация или КТА являются идеальными методами предоперационной оценки шейки аневризмы. Можно оценить предполагаемое клипирование, предпочтительно в плоскости дистального сосуда, чтобы предотвратить или минимизировать перегибы, и принять меры для оптимального достижения этой цели. К аневризмам переднего соединительного комплекса можно подойти с любой стороны, иногда передним межполушарным доступом. Следует принимать во внимание не только конфигурацию сосудов, но и сторону доминантного заполнения (для проксимального контроля) или повреждение гематомой прямой извилины с одной стороны (тогда эта сторона предпочтительнее для доступа).
Аневризмы, возникающие в устье глазной артерии, часто ориентированы в медиальном направлении и подход с латеральной стороны может обеспечить беспрепятственный путь к шейке аневризм.
б) Общие принципы оперативного вмешательства:
1. Диссекция. При диссекции по возможности необходимо сначала выявить проксимальный отдел сосуда, а затем двигаться в направлении шейки аневризмы. Следует использовать только острое рассечение для любых ригидных тканей поблизости от аневризмы.
2. Прямое клипирование. Прямое клипирование должно быть направлено на полную окклюзию мешка аневризмы. При возможности следует пунктировать купол аневризматического мешка, чтобы обеспечить полное пережатие шейки аневризмы. Послеоперационная ангиография показывает, что в 2-10% случаях остаточная шейка располагается за пределами клипса.
3. Окутывание аневризмы. Окутывание дна аневризмы с мышцей обеспечивает некоторую защиту, но не исключает риск рецидива кровоизлияния. Использовать эту технику можно только в том случае, если прямое клипирование и эндоваскулярные методы недоступны.
4. Треппинг/экстра-интракраниальный анастомоз. Треппинг аневризмы в сочетании с наложением экстра-интракраниального микроанастомозга (ЭИКМА) сводит к минимуму риск ишемических осложнений в тех случаях, когда размер и форма аневризмы (например, веретенообразная) препятствуют применению клипирования или эндоваскулярной окклюзии.
5. Временное клипирование. Временное клипирование проксимального отдела несущего сосуда может способствовать выделению шейки аневризмы и затем окклюзии ее мешка. При использовании данной методики сосуд должен быть перекрыт в течение не более 3-5 минут, после чего необходима аналогичная по продолжительности реперфузия перед повторным применением временных клипсов. В случае, если доступ к проксимальному отделу сосуда неосуществим или сложен (например, низкая бифуркация базилярной артерии или аневризма супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии), временная окклюзия может быть достигнута с помощью внутрисосудистого баллона.
6. Интраоперационная микродопплерография. Допплеровский микродатчик в дистальном отделе несущего сосуда может помочь убедиться в том, что поток крови дистальнее клипированной аневризмы сохраняется.
7. Дренирование ликвора. Примерно у 50% пациентов после САК возникают препятствия для оттока ликвора. Почти половине из них требуется выведение спинномозговой жидкости с помощью наружного вентрикулярного дренирования или при помощи поясничного дренажа в случае, если сгустки крови не тампонируют третий или четвертый желудочки. Люмбальный дренаж при любых оперативных вмешательствах помогает улучшить доступ и минимизирует тракцию мозга. Вскрытие терминальной пластинки во время операции может снизить потребность в постоянном дренировании ликвора.
А. Птериональный доступ — кожный лоскут (отмечен точками) и область резекции кости.
Б. Супраорбитальный доступ — область резекции кости. 
А. Трансзигоматический доступ.
Б. Орбито-зигоматический доступ.
в) Аневризмы передней циркуляции — оперативная техника — птериональный доступ. Птериональный доступ остается стандартным подходом к аневризмам передней циркуляции. Голова пациента несколько приподнята, скуловая кость находится в самой высокой точке, поворот головы в сторону на 45° (больше или меньше в зависимости от предполагаемого направления доступа). На рисунке ниже показана линия разреза скальпа (пунктирная линия). Необходимо получить доступ к углу между скуловой костью и лобной костью. Затененная область показывает объем удаления кости.
Супраорбитальный разрез в сочетании с костным лоскутом размером 2×3,5 см («замочная скважина») может обеспечить доступ к большинству аневризм через стандартный птериональный доступ, но небольшой размер лоскута ограничивает угол подхода и неясно, оправдано ли повышение косметического дефекта за счет ограниченного доступа. Супраорбитальная линия доступа дает хороший обзор виллизиева круга, и мы всегда советуем расширять костный дефект в этом направлении, а не ограничиваться для трепанации черепа лобно-скуловым углом. Наружные отделы крыла клиновидной кости удаляются либо кусачками, либо дрелью заподлицо с основанием передней черепной ямки. При супраклиноидных аневризмах некоторые хирурги предпочитают удалять передний наклоненный отросток экстрадурально, чтобы получить доступ к кавернозному синусу, в то время как другие предпочитают удалять его интрадурально. Когда хирургу требуется доступ с низкой траекторией, удаление скуловой дуги с удалением или без удаления верхнего орбитального края может улучшить доступ и свести к минимуму тракцию мозга, хотя эти методы редко необходимы.
1. Аневризмы внутренней сонной артерии. Для аневризм, возникающих в области устья задней соединительной артерии, положение головы должно определяться направлением дна мешка. При направленной кзади аневризме положение головы на боку. Когда аневризма направлена латерально, поворот головы примерно на 45°. Паутинная оболочка рассекается над сонной артерией без ретракции височной доли, ретракция может привести к разрыву мешка аневризмы, если дно ее направлено в сторону доступа и аневризма может быть припаяна. Удаление переднего наклоненного отростка может помочь доступу к низко расположенным аневризмам. Перед клипированием необходимо идентифицировать заднюю соединительную и переднюю хориоидальную артерии. Окклюзии или стенозирования задней соединительной артерии лучше избегать, хотя это не должно принести вреда при условии нормально функционирующей задней мозговой артерии, но окклюзия передней хориоидальной артерии приведет к капсулярному инфаркту. Для передних хориоидальных и аневризм развилки внутренней сонной артерии важно обеспечить, чтобы перфорантные сосуды не попали между браншами клипса.
Параклиноидные аневризмы (включая офтальмические, верхние гипофизарные и задние параклиноидные аневризмы) требуют широкого удаления переднего наклоненного отростка, обеспечивая доступ к кавернозному синусу и позволяя применять проксимальный контроль. Транскавернозный доступ, описанный Dolenc, обеспечивает удобный доступ к интракавернозному сегменту внутренней сонной артерии. Кроме того, сонная артерия может быть обнажена на шее.
2. Аневризма передней мозговой/передней соединительной артерии. Идентифицируется бифуркация внутренней сонной артерии и отходящая кпереди передняя мозговая артерия. Необходимо аккуратность при ретракции лобной доли—аневризма передней соединительной артерии, будучи ориентированной вперед и вниз, может быть припаяна к основанию черепа. Удаление прямой извилины медиальнее от обонятельного нерва поможет улучшению доступа к комплексу передней соединительной артерии, в частности, для аневризм, дно которых направлено кзади и кверху между дистальными сосудами.
Нужно убедиться, что не повреждена возвратная артерии Гюбнера, в противном случае в послеоперационном периоде у пациента разовьется капсулярный инфаркт. Далее необходимо определить проксимальные и дистальные сосуды с каждой стороны до клипирования и остерегаться включения гипоталамических перфорантов в клипс. Перфорация терминальной пластинки поможет избежать необходимости шунтирующей операции в дальнейшем. Для некоторых аневризм комплекса передней соединительной артерии хирург может выбрать межполушарный подход, но при данном доступе существует вероятность выйти на купол аневризмы прежде, чем будут доступны условия для осуществления проксимального контроля. К аневризмам, возникающим в начале перикаллезной артерии, всегда требуется передний межполушарный доступ.
3. Аневризмы средней мозговой артерии. Для аневризмы, имеющей сложное строение, или при отсутствии достаточного опыта у нейрохирурга разумно начать вскрытие в проксимальных отделах сильвиевой щели перед тем, как начинать работать более дистально. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить лентикулостриарные перфоранты на верхней поверхности средней мозговой артерии. В качестве альтернативы возможно раскрытие сильвиевой щели более латерально, также возможна инъекция физиологического раствора через небольшое отверстие в латеральную щель мозга. Иногда щель не разводится и, чтобы получить доступ к средней мозговой артерии, необходимо войти через верхнюю височную извилину.
В идеале при клипировании любой аневризмы клипс должен располагаться в плоскости дистального сосуда, чтобы минимизировать риск перегибов и препятствия току крови. Для аневризм средней мозговой артерии, как правило, необходимо выделение всего аневризматического мешка, так как он спаян с тканью головного мозга. Для более крупных аневризм применение временных клипсов должно сократить напряженность внутри аневризматического мешка и облегчить клипирование. Некоторые хирурги используют временное клипирование во время диссекции аневризмы, но это ограничено сроком около пяти минут, за которым требуется аналогичная по времени реперфузия. Нужно убедиться, что временный клипс не включает перфорантных сосудов, связанных с невидимыми глазом поверхностями средней мозговой артерии.
г) Аневризмы задней циркуляции — оперативная техника. Подход к аневризмам задней циркуляции зависит от того, где аневризма расположена на артериальном дереве.
I. Верхняя базилярная/верхняя мозжечковая/задняя мозговая артерии:
1. Аневризмы развилки основной артерии. Опасности оперативного лечения аневризм данной локализации связаны в первую очередь с риском повреждения перфорантов среднего мозга и таламуса. Они исходят из Р1, в нескольких миллиметрах от бифуркации, но некоторые из них могут отходить непосредственно от основной артерии и прилежать к задней поверхности мешка аневризмы. Субтемпоральный подход обычно применим для ориентированных кзади и низко расположенных аневризм базилярной бифуркации. Линейной или дугообразный разрез начинается от соединения скуловой кости с височной костью. Это дает ориентир проекции базилярной бифуркации. Люмбальный дренаж и маннитол помогают ретракции височной доли, но требуется осторожность, чтобы не повредить мостиковые вены, в частности, вену Лаббе.
Рассечение края намета (сохраняя четвертый нерв) перед открытием паутинной оболочки межножковой ямки, улучшает обзор. Важно попытаться определить левую заднюю мозговую артерию до клипирования и отделить любые перфоранты от задней поверхности шейки и дна аневризмы. Ориентированные кпереди аневризмы, как правило, лежат свободно от перфорантов и дают наименьший риск во время клипирования. Кверху и кзади ориентированные аневризмы обычно требуют фенестрированных клипсов, окружающих правую заднюю мозговую артерию, а иногда и III нерв. Бранши клипса должны доходить только до дистального края шейки, в противном случае клипс может перекрыть перфоранты, связанные с левым Р1.
Транссильвиев птериональный доступ впервые был описан Yasergil. Широко открывается сильвиева щель, лобная доля, внутренняя сонная артерия и средняя мозговая артерия отводятся в медиальном направлении, а височная доля — в латеральном. Следуя по задней соединительной артерии, базилярная артерия и ее бифуркация оказываются в переднелатеральном положении. Диссекция продолжается либо сбоку от задней соединительной артерии, либо медиально между ветвями ее перфорантов. Рассечение задней соединительной артерии между наложенными клипсами может улучшить доступ, однако это невозможно при условии, что этот сосуд является основным источником заполнения правой задней мозговой артерии.
Транссильвиев птериональный доступ обеспечивает хороший обзор обеих задних мозговых артерий, но его недостатком является недостаточная прямая визуализация перфорантов, расположенных за мешком аневризмы. Этот подход требует меньшей ретракции височной доли, чем субтемпоральный доступ, однако доступ сложен для аневризм более 10 мм выше заднего наклоненного отростка. Для таких случаев более выгоден орбитозигоматический доступ, так как он допускает более короткую траекторию с меньшей ретракцией. Аневризмы, лежащие ниже уровня заднего наклоненного отростка, исключают применение транссильвиевого птерионального доступа, если только он не сочетается с транскавернозным доступом, описанным Dolenc.
Темпорополярный доступ дает сочетание маршрутов. При изменении направления ретракции височной доли хирург по мере необходимости может подойти к аневризме ориентированной кпереди или латерально. Ориентированные кзади аневризмы имеют больший риск осложнений из-за прямой связи с перфорантными сосудами; при этих аневризмах идентификация таких сосудов должна обеспечить наиболее безопасный подход при субтемпоральном доступе.
Аневризмы бифуркации основной артерии, лежащие ниже на 10 мм заднего наклоненного отростка и более, требуют одного из доступов, описанных в следующем разделе.
2. Аневризмы верхней мозжечковой артерии. Субтемпоральный доступ требует подхода со стороны аневризмы, а птериональный доступ позволяет клипировать аневризмы с обеих сторон. При этих аневризмах меньше вероятность связи перфорантов с шейкой или дном аневризмы; часто бывает припаян III нерв, который должен быть освобожден до клипирования.
3. Аневризмы задней мозговой артерии. К аневризмам, возникающим кпереди от среднего мозга (либо Р1, либо Р2) можно подойти через субтемпоральный, птериональный транссильвиев или темпорополярный доступ. Аневризмы, лежащие в обводной цистерне, исходящие из Р2 сегмента, требуют применения субтемпорального доступа, аневризмы в дистальных отделах Р3 сегмента можно достигнуть с помощью затылочного межполушарного подхода. Окклюзии дистальных отделов задней мозговой артерии дистальнее отхождения перфорантов среднего мозга или задней хориоидальной артерии редко вызывают значимый неврологический дефицит.
Аневризмы задней циркуляции—оперативные доступы.
II. Аневризмы ствола основной артерии/вертебро-базилярного сочленения/низко расположенной базилярной бифуркации. Субтемпоральный транстенториальный доступ обеспечивает подход к аневризмам до 18 мм ниже уровня спинки турецкого седла (т. е. до уровня внутреннего слухового прохода). Темпоральная краниотомия производится более кзади, с центром над сосцевидным отростком. Во время ретракции требуется особая осторожность, чтобы не повредить нижнюю анастомотическую вену. Намет мозжечка рассекается позади точки выхода нерва IV, и расширяется к поперечному синусу. При перемещении кзади вдоль тенториального края, хирург видит медиальную стенку каменистой части височной кости. Аневризмы могут располагаться медиальнее или латеральнее тройничного нерва (черная и серая стрелки). Kawase et al. описали экстрадуральный транспетрозальный доступ, при котором каменистый отдел высверливается между внутренним слуховым проходом книзу, улиткой сзади и тройничным ганглием кпереди, однако операционное поле ограничено узкими костными отверстиями (белая стрелка). Данная методика может быть применена при интрадуральном транстенториальном доступе, если требуется более передний подход.
Кроме того, к аневризмам вертебро-бази-лярного сочленения и ствола основной артерии можно подойти ниже. Стандартный боковой субокципитальный доступ редко дает достаточный обзор, но может быть улучшен с помощью различных методов. Расширение области включает ограниченную мастоидэктомию с обнажением сигмовидного синуса. Открытие твердой мозговой оболочки синуса и ретракция синуса кпереди (ретросигмовидный доступ), или даже перевязка и ретракция синуса кпереди (транссигмовидный доступ) улучшают обзор как препонтинного пространства, так и мостомозжечковой цистерны, сокращая расстояние до средней линии. Кроме того, применение супраинфратенториального доступа обеспечивает широкий обзор ствола основной артерии и вертебро-базилярного перехода. Al-Mefty et al. описали транспетрозальный подход, при котором мастоидэктомия, помимо большой височно-затылочной трепанации, обеспечивает пресигмовидный ретролабиринтный путь к задней черепной ямке.
Разделение верхнего каменистого синуса и намета мозжечка, а также ретракция поперечного и сигмовидного синусов в медиальном направлении дает широкий обзор, обеспечивает кратчайший путь к аневризме, и сводит к минимуму тракцию моста и мозжечка. При всех вышеупомянутых инфратенториальных подходах, VII—XII черепные нервы лежат между хирургом и сосудом, поэтому они находятся под угрозой повреждения. Транскливальный подход, осуществляемый либо через трансфациальный, либо трансоральный доступ избегает тракции ствола головного мозга и черепно-мозговых нервов. Однако такие методы представляют значительную опасность: оперативный коридор длинный и узкий и пространство для действий обычно составляет только 5 мм от средней линии. Ориентированные кпереди аневризмы могут разорваться при рассечении твердой мозговой оболочки, при этом также имеется риск послеоперационной ликвореи, несмотря на применение современных тканевых клеев.
III. Аневризмы позвоночной артерии. Большинство аневризм позвоночной артерии возникает в области устья задней нижней мозжечковой артерии (ЗИМА), однако это происходит не всегда, аневризмы позвоночной артерии могут встречаться, начиная от уровня большого затылочного отверстия. Редко аневризмы лежат экстракраниально, возникая либо в месте отхождения передней спинномозговой артерии или в месте очень низкого отхождения ЗИМА. Стандартный латеральный субокципитальный доступ, как правило, обеспечивает достаточный обзор для большинства этих аневризм. Краниоэктомия проходит от средней линии до края поперечного/сигмовид-ного синуса и включает задний край большого затылочного отверстия. Для низко расположенных аневризм проксимальный контроль может обеспечиваться выделением позвоночной артерии экстракраниально в месте пересечения ею дуги С1 до входа артерии в твердую мозговую оболочку.
При боковом чрезмыщелковом доступе удаляется треть или даже половина затылочного мыщелка, что позволяет получить доступ к подъязычной и яремной областям и обеспечивает более каудально-ростральную траекторию и сокращенный путь к средней линии. Таким образом, чем больше размер аневризмы и чем она ближе к средней линии, тем больше необходимость резекции кости в латеральном направлении. В случае обоих указанных доступов часто необходимо работать между ветвями каудальной группы черепно-мозговых нервов для достижения шейки аневризмы, и избежать повреждения нервов можно только при соблюдении крайней осторожности.
Доступы к базилярной бифуркации. 
Доступы к базилярной артерии и вертебро-базилярному сочленению. 
Резекция кости (отмечено точками) для латерального транскондилярного доступа.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021