Дисбактериоз в гинекологии. Дисбактериоз влагалища, восстановление микрофлоры у женщин
Дисбактериоз влагалища – нарушение соотношения полезных и вредоносных микроорганизмов, населяющих влагалище женщины в здоровом состоянии. Вагинальный дисбактериоз обычно проявляется нарушением кислотности среды, что проявляется ощущением дискомфорта во время интимной близости и рядом других признаков. Кроме того, создаются благоприятные условия для избыточного размножения бактерий и грибов, количество которых в нормальном состоянии минимально.
Следует знать проявления вагиналного дисбактериоза для того, чтобы вовремя принять меры и не допустить осложнений. Ряд инфекций, развивающихся в женском организме при дисбактериозе влагалища, могут вызвать опасные гинекологические заболевания. Наибольшую опасность половые инфекции могут нести во время беременности, это грозит инфицированием младенца, врожденными дефектами и пороками развития плода.
Насколько актуальна проблема сегодня? Врачи утверждают:
(Цитата) Дисбактериоз влагалища – заболевание, которым в той или иной степени страдает большинство женщин! Часто первые проявления незначительны, но если не принять своевременно меры, вагинальный дисбактериоз может привести к ряду серьёзных проблем.
Одним из наиболее частых симптомов вагинального дисбактериоза врачи считают изменение количества и характера влагалищных выделений между менструациями.
Изменение характера выделений:
Преобладание болезнетворных микробов или грибов придают изменениям выделений свой, характерный вид.
Помимо изменения характера выделений, у женщин могут быть проявления страдания, как-то:
(Цитата) Если женщина испытывает боль и дискомфорт во время секса, либо не испытывает удовольствия от близости и не может достичь оргазма, всё это серьёзный повод обратиться к врачу с целью обследоваться на вагинальный дисбактериоз.
К сожалению, заболеванию подвержены пациентки самых разных возрастов. У молодых девушек нарушение состава микрофлоры может являться следствием гормонального взрыва, у взрослых женщин это чаще снижение иммунитета. Существуют и причины общего характера:
Дисбактериоз влагалища: заболевание или нет? Восстановление микрофлоры в гинекологии у женщин
Так что же, можно считать женщину с дисбактериозом влагалища заболевшей, или это всего лишь мелкие женские неприятности, не стоящие особого внимания?
(Цитата) Раньше дисбактериоз влагалища не считался заболеванием, и лечение его ограничивалось использованием методов нетрадиционной медицины. Сейчас дисбиоз (то есть, дисбактериоз) занесен в Международную классификацию болезней (МКБ-10) как «воспалительные болезни вульвы и влагалища».
Теперь врач имеет право официально прописывать диагноз и лечение этого страдания. А консультация врача необходима ещё и по следующей причине. Если дисбактериоз влагалища называют «вагинозом», подчёркивая тем самым ведущее звено недомогания – нарушение нормального микробного пейзажа влагалища, то совсем рядышком расположилось другое понятие – вагинит. Этот термин подчёркивает, что к прочим проблемам присоединилось воспаление стенок влагалища.
Это уже очень серьёзно, и от вагиноза до вагигнита один шаг. Если не принимать мер. Проявления, кстати, схожи: те же дискомфорт и боли при интимной близости, те же выделения зеленоватого или жёлтого цвета с неприятным запахом, зуд и жжение. Но присоединяется и ещё кое-что:
При такой яркой картине обычно сомнений не остаётся – необходимо обратиться к врачу-гинекологу и начинать лечение.
Видов вагинита много, медицинские классификации делят это заболевание на различные виды, формы, варианты течения. Уточнить этот вопрос, определиться с видом вагинита или вагиноза и выбрать правильную терапию – задача специалиста. Поэтому мы здесь ограничимся кратким обзором общих принципов лечения. Они включают диету с исключением сахара, острых приправ, копчёностей и маринадов. Следует также ограничить потребление газированные напитки и кофе. Уделяется большое внимание гигиене интимных зон, к ней предъявляются особые требования.
На период лечения можно подмываться отварами лекарственных трав с противовоспалительными, антисептическими и бактерицидными свойствами. Это календула, шалфей, зверобой, ромашка. При сильном воспалении кожи половых органов можно приготовить отвар коры дуба, мощный антисептик, не уступающий порой лекарственным препаратам.
Первостепенное значение имеет восстановление нормальной микрофлоры женщины. Здесь широко применяются вагинальные свечи с определённым набором пробиотиков: «Ацилакт», «Тержинан», «Пимофуцин», «Гинолакт», «Флагил» и другие. Это местное лечение, направленное непосредственно на больное место. Но могут применяться и системные препараты, оказывающие губительное действие на болезнетворных микробов через кровь. Таковы антибиотики различных групп, Трихопол, Метронидазол или Метрогил, Далацин. Однако не побоюсь повторить: правильную комбинацию этих препаратов, дозы и длительность курса лечения грамотно может назначить только врач на основе результатов обследования.
Но следует помнить, что для лечения вагинального дисбактериоза недостаточно восстановить микрофлору только во влагалище. Ведь влагалище лишь часть кожно-слизистого покрова женского организма. Не следует забывать о главном вместилище нормальной микрофлоры организма – кишечнике. Только если в нем будет правильный баланс микрофлоры, тогда восстановится и микрофлора влагалища. Ведь анальное отверстие располагается рядом с входом во влагалище, что помогает лактобактериям и бифидобактериям из кишечника все время подсеваться во влагалище для поддержания там нормального баланса полезной микрофлоры. Поэтому наряду с восстановлением микрофлоры непосредственно во влагалище путем вышеописанного лечения еще необходимо восстановить этот баланс полезных бактерий в кишечнике. Ведь если бы в кишечнике был порядок, то во влагалище дисбактериоз не развился бы. Поэтому параллельно с восстановлением микрофлоры влагалища необходимо восстановить микробиом кишечника, что можно эффективно сделать путем применения пробиотических живых продуктов.
Ярким примером такого пробиотического кисломолочного продукта со 100% живыми и активными бифидобактериями и лактобактериями может служить применение проверенного и высокоэффективного продукта предприятия ООО «КУБАНЬТЕХНОСЕРВИС» бифилакта БИОТА. Бифилакт БИОТА является вкусным, клинически испытанным функциональным и диетическим пробиотическим кисломолочным продуктом питания для лечения и профилактики нарушений дисбактериозов с живыми бифидумбактериями и лактобактериями.
Здоровья вам, дорогие женщины!
Международные рекомендации по терапии ЛОР-инфекций: что применимо в российской действительности. XIX съезд оториноларингологов России
Резистентность основных возбудителей к антибиотикам первой, второй и третьей линий, применяемым в ЛОР-практике
Основные источники возбудителей инфекций – нестерильные отделы дыхательных путей – ротоглотка и носоглотка, микробиота которых представляет собой совокупность разнообразных микроорганизмов. До настоящего времени в микробиоте носоглотки не обнаружено ни одного универсального вида. Наиболее распространенные виды, такие как Moraxella, Haemophilus influenzae, Enhydrobacter (Proteobacteria), Streptococcus, Dolosigranulum (Firmicutus), Corynebacterium (Actinobacteria), выявляются лишь у 50% обследованных.
Докладчик уточнил, что вирусы являются проводниками всех последующих бактериальных инфекций. Однако единого представления о характере взаимодействия вирусов и бактерий в дыхательных путях (синергизм или конкуренция) до сих пор нет.
В верхних дыхательных путях присутствует достаточно большая группа традиционных (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, Enterobacteriaceae), а также новых (Alloicoccuss otitidis, Pseudomonas otitidis, Turicella otitidis и Corinebacterium mucifaciens) патогенов, роль которых изучается.
Во всем мире наблюдается тенденция к распространению штаммов микробов, устойчивых к основным классам антимикробных препаратов. Из-за высокого уровня приобретенной резистентности о клинической значимости многих антибактериальных препаратов говорить не приходится. В связи с этим была предпринята попытка ранжирования антибиотиков на три линии этиотропной терапии ЛОР-патологий.
«В настоящее время мы переходим на европейскую систему оценки антибиотикочувствительности, на основании которой разработаны и утверждены отечественные клинические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», – констатировал докладчик.
Задачей антибиотикотерапии является эрадикация возбудителя, а также ликвидация его персистенции. Для этого требуется поддержание необходимой концентрации антибиотика в очаге инфекции на протяжении достаточного для причинно-значимого патогена времени.
Как показывает фармакодинамический расчет, чем больше отрезок времени, в течение которого концентрация препарата группы бета-лактамов в очаге инфекции превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) (не менее 40–50% интервала дозирования), тем эффективнее результат. С этой целью следует применять оптимальные дозы препарата. Чем выше доза, тем эффективнее снижается уровень устойчивости патогена. «Использование высоких доз препарата амоксициллина/клавуланата как у взрослых, так и у детей позволяет создать оптимальную концентрацию активных компонентов в очаге инфекции и получить эффект даже в отношении микробов с МПК, равной четырем», – пояснил профессор С.В. Сидоренко.
Гемофильная палочка (H. influenzae) обладает способностью вырабатывать бета-лактамазы, уровень продукции которых с 2006–2007 гг. неуклонно растет, равно как и устойчивость H. influenzae к ампициллину. Именно поэтому для эрадикации гемофильной палочки, способной вырабатывать бета-лактамазы и модифицировать ПСБ, нужно использовать защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины третьего поколения (цефиксим).
В Юго-Восточной Азии устойчивость S. pneumoniae к макролидам достигает 80–90%. Во Франции благодаря политике, направленной на сокращение применения антибиотиков, устойчивость S. pneumoniae резко снизилась. В российских регионах, как и в столице, за последние пять-шесть лет устойчивость S. pneumoniae к макролидам возросла в 2–2,5 раза.
В проекте экспертных правил, опубликованном EUCAST в текущем году, впервые указано, что H. influenzae обладает природной устойчивостью к макролидным антибиотикам (см. таблицу).
Резюмируя сказанное, профессор С.В. Сидоренко представил следующую схему этиотропной терапии ЛОР-патологий:
Бремя выбора антибактериальной терапии тонзиллофарингитов в условиях нарастающей резистентности
БГСА – экстрацеллюлярный патоген. Однако доказано, что, продуцируя многочисленные инвазивные факторы, он может проникать в тонзиллярные эпителиальные клетки. Данное явление называется интернализацией. Именно внутриклеточное расположение БГСА становится резервуаром для рецидивирующих стрептококковых инфекций на небных миндалинах. Но, принимая во внимание, что БГСА находится во внутриклеточном пространстве в персистирующем состоянии, макролиды как бактериостатические антибиотики не активны в отношении данного возбудителя.
Врачи при назначении антибиотиков используют эмпирический подход, поскольку сразу идентифицировать возбудителя сложно. По мнению профессора Г.Н. Никифоровой, при назначении эмпирической антибактериальной терапии пациентам с инфекциями ротоглотки врачи допускают следующие ошибки: применение антимикробных препаратов для эрадикации диагностически незначимых возбудителей, назначение ампициллина внутрь, а также фторхинолонов, аминогликозидов, ко-тримоксазола, антимикробных препаратов с антианаэробной активностью, нистатина и рутинное назначение противогрибковой терапии.
Если говорить о сроках и продолжительности антибиотикотерапии, то основными ошибками являются ее позднее начало и частая смена антимикробного препарата. Между тем для замены последнего установлены четкие критерии: клиническая неэффективность, о которой можно судить через 24–72 часа от начала использования лекарственного средства, развитие тяжелых нежелательных реакций, высокая потенциальная токсичность, выделение возбудителя, резистентного к используемому препарату.
Почему же пенициллины, несмотря на отсутствие у S. pyogenes устойчивости к ним, не всегда эффективны при тонзиллофарингитах? По словам докладчика, это может быть связано с недостаточной приверженностью пациентов лечению и инактивацией незащищенных пенициллинов бета-лактамазами колонизирующих ротоглотку сопутствующих микроорганизмов – S. aureus, M. catarrhalis, H. influenzae.
Самым распространенным антибиотиком, применяемым при инфекциях ЛОР-органов, считается амоксициллин. Его преимущества, в частности при стрептококковой ангине, заключаются в высокой активности в отношении штаммов ключевых возбудителей (S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae), не продуцирующих бета-лактамазу, а также в низком уровне вторичной резистентности, хорошем профиле безопасности и удобстве приема. Амоксициллин отличается доказанной в контролируемых клинических исследованиях эффективностью и оптимальным соотношением «стоимость – эффективность».
Амоксициллину/клавуланату отдают предпочтение при обострении хронических, рецидивирующих, осложненных, бактериальных инфекций ЛОР-органов и после предшествующей терапии аминопенициллинами в течение месяца.
Принципиальным отличием формы диспергируемых таблеток Солютаб является заключение активного вещества в микрогранулы в целях защиты от неблагоприятного воздействия кислот и ферментов в желудке. Диспергируемые таблетки Солютаб отличаются от обычных лекарственных форм предсказуемой клинической эффективностью, снижением риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, повышением приверженности пациентов лечению, профилактикой рецидивов и уменьшением потребности в дополнительных курсах лечения.
В арсенале оториноларинголов имеются четыре антибиотика в форме Солютаб: Флемоксин Солютаб (амоксициллин), Флемоклав Солютаб (амоксициллин/клавуланат), Супракс Солютаб (цефиксим), Вильпрафен Солютаб (джозамицин).
Супракс Солютаб (цефиксим) относится к цефалоспоринам третьего поколения и характеризуется широким антимикробным спектром с высокой активностью в отношении M. catarrhalis, H. influenzae, Enterobacteriaceae. В отличие от аминопенициллинов цефиксим может применяться при моноцитарной ангине, когда нельзя исключить инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна – Барр.
Природный 16-членный антибиотик из группы макролидов Вильпрафен Солютаб (джозамицин) активен в отношении многих типичных и атипичных возбудителей. Важно, что Вильпрафен Солютаб сохраняет активность в отношении ряда штаммов, устойчивых к эритромицину, кларитромицину, азитромицину. Кроме того, препарат разрешен к применению у беременных и детей.
В заключение профессор Г.Н. Никифорова предложила придерживаться следующих рекомендаций по терапии тонзиллофарингита:
Сложности выбора оптимального дозирования антибиотиков в терапии отитов
При воспалении нарушается мукоцилиарное очищение среднего уха, полости среднего уха заполняются экссудатом, иногда гнойным. В нашей стране 90% детей в возрасте до трех лет однократно переносят экссудативный средний отит, 50% – несколько эпизодов заболевания.
Неадекватная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), несвоевременное дренирование барабанной полости у детей с острым средним отитом (ОСО), пренебрежение контролем восстановления слуховой функции привели к изменению его клинических исходов. Увеличилось число детей с бессимптомным, затянувшимся экссудативным процессом в среднем ухе и развившейся тугоухостью.
Предрасполагающими факторами развития среднего отита у детей младшего возраста считаются относительно короткая, широко и горизонтально расположенная слуховая труба, обструкция ее глоточного устья гиперплазированной глоточной миндалиной, физиологический отек слизистой оболочки задних отделов полости носа у новорожденных, усиление отека слизистой оболочки полости носа при прорезывании и смене зубов. Зачастую низкие уровни иммуноглобулина А способствуют присоединению вторичной микробной инфекции.
ОСО – заболевание с выраженной стадийностью течения. Выделяют стадию острого евстахиита, стадию катарального воспаления, доперфоративную стадию гнойного воспаления и постперфоративную стадию, репаративную стадию. Независимо от стадии интраназальная топическая терапия и системная терапия признаны основными.
Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации оториноларингологов России (2014 г.), лечение ОСО включает патогенетическую (интраназальную) терапию для восстановления функции слуховой трубы, симптоматическую терапию для купирования болевого синдрома, предусматривающую применение системных нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол, ибупрофен), местное лечение (лидокаин- и спиртсодержащие ушные капли) и парацентез барабанной перепонки, а также антибактериальную терапию.
С одной стороны, острое воспаление среднего уха чаще является осложнением ОРВИ и не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков. С другой – лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и ряда осложнений. Отечественные и зарубежные рекомендации указывают на обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО детям младше двух лет, а также пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Выжидательную тактику можно использовать у детей старше двух лет при нетяжелом отите только в том случае, когда дети находятся под интенсивным наблюдением педиатра или ЛОР-врача с выполнением повторной отоскопии.
«В декабре 2012 г. была зарегистрирована новая форма препарата Супракс в виде диспергируемой таблетки Солютаб, которая существенно отличается от стандартной формы повышенной биодоступностью и эффективностью. Сегодня мы имеем всю панель формы Солютаб, которая обладает высокой биодоступностью. Биодоступность формы Солютаб сопоставима с инъекционными формами введения антибактериальных препаратов», – пояснила О.В. Карнеева.
Стартовым антибактериальным препаратом для лечения ОСО считается амоксициллин. В связи с угрозой роста лекарственной устойчивости пневмококков и других патогенов обсуждается вопрос о повышении дозы амоксициллина, в том числе амоксициллина/клавуланата. Американской академией педиатрии рекомендованы высокие стартовые дозы амоксициллина и амоксициллина/клавуланата, которые ориентированы на широкую распространенность пенициллин-резистентных штаммов пневмококка. Аналогична рекомендованная российским Альянсом клинических химиотерапевтов и микробиологов стартовая доза амоксициллина – препарата первой линии терапии ОСО у детей.
Стратегия национальных рекомендаций по антибактериальной терапии синуситов
Отечественные рекомендации разрабатывались с учетом как европейского, так и традиционного российского опыта лечения синуситов. Принципиальные отличия в антибиотикотерапии между EPOS и российскими стандартами отсутствуют.
Согласно европейским и отечественным рекомендациям, острый синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа длительностью менее 12 недель. При хроническом синусите этот период превышает 12 недель.
Профессор С.В. Рязанцев высказал предположение, что вакцинация российских детей пневмококковой конъюгированной вакциной, закрепленная в национальном календаре прививок с 1 января 2014 г., будет способствовать снижению роли резистентных пневмококков и изменению структуры возбудителей инфекций дыхательных путей: «На фоне снижения частоты инвазивных пневмококковых инфекций произойдет смещение в сторону H. influenzae. В этом случае на первое место в терапии синуситов выйдут цефалоспорины третьего поколения, более эффективные в отношении гемофильной палочки».
Детям с ОБРС в качестве стартовой терапии назначают амоксициллин внутрь 40–60 мг/кг/сут в три приема. При IgE-опосредованной анафилаксии на бета-лактамы таким пациентам рекомендуют джозамицин 40–50 мг/кг/сут в два-три приема.
Безусловно, выбор антибиотика конкретному больному должен быть основан на степени тяжести заболевания и сопутствующих факторах риска. Существуют категории пациентов, у которых обосновано использование ингибитор-защищенного аминопенициллина. Например, к факторам, обеспечивающим приоритет амоксициллина/клавуланата перед амоксициллином, относятся симптомы среднетяжелой или тяжелой формы бактериального риносинусита, сопутствующие патологии (сахарный диабет, хроническая сердечная, печеночная или почечная недостаточность, иммуносупрессия), возраст старше 65 лет.
Фармакологические и клинические преимущества диспергируемых таблеток Солютаб предоставляют врачам и пациентам новые возможности в повышении эффективности и безопасности терапии синуситов. Помимо высокой биодоступности и эффективности таблетки Солютаб демонстрируют хороший профиль безопасности вследствие минимального влияния на микрофлору желудочно-кишечного тракта и уменьшения раздражающего действия на слизистую оболочку кишечника.
«В 2006 г. в детской клинике нашего института было проведено сравнительное исследование эффективности Флемоклава Солютаб и традиционного амоксициллина/клавуланата. Флемоклав Солютаб продемонстрировал существенно меньшую частоту диспепсических явлений и диареи, которая была в 2,5 раза ниже по сравнению с традиционным амоксициллином/клавуланатом 11 », – констатировал профессор С.В. Рязанцев.
Как уже отмечалось, в ближайшее время могут произойти изменения в структуре бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей. По мнению зарубежных авторов, терапия должна быть ориентирована на H. influenzae, M. catarrhalis, пенициллин-чувствительные штаммы S. pneumoniae. Для лечения заболевания, вызванного H. influenzae, рекомендуется использовать Супракс Солютаб, обладающий 100%-ной активностью в отношении гемофильной палочки.
Антибиотики в форме диспергируемых таблеток Солютаб – это современные и высокотехнологичные совместные разработки голландских и японских ученых. По словам профессора С.В. Рязанцева, именно благодаря такой высокотехнологичной форме в России не было зарегистрировано ни одного случая фальсификации подобных препаратов. Способность таблеток Солютаб легко образовывать жидкие формы обеспечивает максимальное всасывание, что в ряде случаев эквивалентно инъекционной форме введения. В заключение докладчик выразил надежду, что применение инновационных форм позволит преодолеть микробную резистентность и повысить эффективность и безопасность лечения риносинусита.
Turicella otitidis чем лечить
Кафедра оториноларингологии Челябинской государственной медицинской академии Минздрава России
Кафедра оториноларингологии Челябинской Государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России
Кафедра психиатрии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», Минздрава РФ, Челябинск
Лаборатория электронной микроскопии ГБУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», Челябинск, Россия, 454000
ФГБОУ ВО ЧелГУ, Челябинск, Россия, 454021
Варианты модификации костной ткани при хроническом среднем отите по данным световой и электронной микроскопии
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2019;84(3): 16-21
Дубинец И. Д., Коркмазов М. Ю., Синицкий А. И., Сычугов Г. В., Тюхай М. В. Варианты модификации костной ткани при хроническом среднем отите по данным световой и электронной микроскопии. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):16-21.
Dubinets I D, Korkmazov M Iu, Sinitskiy A I, Sychugov G V, Tyuhay M V. Variants of bone tissue modification in chronic otitis media according to light and electron microscopy. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2019;84(3):16-21.
https://doi.org/10.17116/otorino20198403116
Кафедра оториноларингологии Челябинской государственной медицинской академии Минздрава России
Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом в зависимости от особенностей структурных изменений костной ткани среднего уха. Пациенты и методы. Костную ткань ретротимпанальных полостей получали при выполнении различных видов реконструктивно-санирующих вмешательств: 123 образца — для световой микроскопии и параллельно 35 образцов — для электронной микроскопии. Результаты. В статье представлены результаты ретроспективного анализа клинических особенностей и хирургического лечения 177 пациентов с хроническим гнойным средним отитом. Для гистоморфологической оценки изучены патологические процессы структурных изменений костной ткани среднего уха методом бескислотной микроволновой декальцинации. Заключение. Полученные данные позволили установить варианты ультраструктурных изменений костной ткани различной степени выраженности при хроническом воспалении в зависимости от типов строения сосцевидного отростка при сроках заболевания более 10 лет.
Кафедра оториноларингологии Челябинской государственной медицинской академии Минздрава России
Кафедра оториноларингологии Челябинской Государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России
Кафедра психиатрии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», Минздрава РФ, Челябинск
Лаборатория электронной микроскопии ГБУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», Челябинск, Россия, 454000
ФГБОУ ВО ЧелГУ, Челябинск, Россия, 454021
По среднестатистическим данным, хроническим воспалительным процессом среднего уха страдает от 1,5 до 4% населения [1—3]. Основные симптомы хронического гнойного среднего отита (ХГСО), с которыми пациенты обращаются к врачу, — снижение слуха и оторея.
В современной оториноларингологии при ХГСО «золотым стандартом» лечения считают раннюю хирургическую тактику [3—5]. Хирургическое лечение в той или иной степени устраняет причины тугоухости, обусловленные наличием очага хронического воспаления [6]. Одним из патогенетических механизмов хронизации воспалительного процесса считают морфологическую перестройку сосцевидного отростка со склерозированием воздухоносных ячеек [7].
Отохирургов всегда интересовали вопросы прогноза и повышения эффективности результатов реконструктивно-санирующей хирургии среднего уха при ХГСО [8—14].
Для получения стойкого анатомо-функционального результата отохирург должен решить проблему устранения хронического воспаления костных структур среднего уха и его последствий путем выбора рациональной тактики хирургического лечения, руководствуясь клиническими данными анамнеза и сроков заболевания ХГСО, отоэндомикроскопической визуализацией структур среднего уха, аудиологическими, бактериологическими и рентгенотомографическими данными.
Оптимизировать результаты реконструктивно-санирующей отохирургии помогают знания о структурной патоморфологической перестройке в пирамиде височной кости и патогенезе хронического воспалительного процесса в костных структурах среднего уха при ХГСО [15—17].
С учетом вышесказанного следует считать актуальным дальнейшее изучение морфологического состояния костных структур тимпанальной и мастоидальной полостей при хроническом воспалении как причины неудовлетворительных клинических и функциональных результатов хирургического лечения больных ХГСО.
Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения пациентов с ХГСО в зависимости от особенностей структурных изменений костной ткани среднего уха.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 177 пациентов с ХГСО, оперированных на клинических базах кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (ГБУЗ ЧОКБ, Клиника ЮУГМУ, НУЗ ДКБ № 2), МБУЗ ОТКЗ ГКБ № 1, МБУЗ ГКБ № 6) за период с 2015 по 2018 г. Средний возраст больных на момент операции составил 39,5 года для мужчин и 44,7 года для женщин (от 16 до 75 лет), из них 87,9% — пациенты трудоспособного возраста. В исследование включены пациенты, давшие добровольное информированное письменное согласие участвовать в исследовании и лечении, при установленном на основании жалоб (оторея, снижение слуха, ощущение шума в ухе и др.) диагнозе ХГСО, данных анамнеза (обострения хронического среднего отита, нахождение на диспансерном учете у оториноларинголога с детства по поводу хронического среднего отита), оториноларингологического осмотра (наличие стойкой перфорации барабанной перепонки более 1 мес, постоянная или периодически возобновляющаяся оторея), дополнительных методов исследования (отомикроскопия, тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия, рентгенотомография, бактериологическое исследование) [18].
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (1992) диагностировались следующие клинические формы ХГСО и его последствий: хронический туботимпанальный гнойный средний отит [Н66.1], хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит [Н66.2], другие хронические гнойные средние отиты [Н66.3], перфорация барабанной перепонки [Н72], тимпаносклероз [Н74.0] [19].
Критерии исключения: острое респираторное вирусное заболевание на момент начала исследования, обострения хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопутствующая соматическая патология с органной недостаточностью (почечная, дыхательная, сердечная и др.), предшествующие травмы, оперативные вмешательства, кровотечения, предшествующий прием (вне зависимости от причины) кортикостероидов, цитостатиков в течение месяца до включения в исследование, которые могут изменить существующую клинико-морфологическую картину ХГСО.
Реконструктивные операции выполняли на «сухом» ухе с учетом обнаруженных патологических изменений структур среднего уха. Санирующие операции представлены вариантами аттикоантромастоидотомии с элементами облитерации неополостей с реконструкцией [9].
Показаниями к слухоулучшающей реконструкции структур среднего уха считались данные тональной аудиометрии с признаками кондуктивной до 60 дБ или смешанной тугоухости до 65 дБ по воздушной проводимости и до 30 дБ по костной проводимости при костно-воздушном интервале (КВИ) не менее 15 дБ и не более 30 дБ. Понижение слуха определяли по среднему слуховому порогу в диапазоне речевых частот: 0,5; 1; 2 и 4 кГц [20—29].
Для оценки функционального результата операции были выделены 3 группы исследуемых. В 1-ю группу включены 66 (37,3%) пациентов с тугоухостью по кондуктивному типу с КВИ, не превышающим 15 дБ в диапазоне речевых частот. В данной группе предполагалось получить хороший морфофункциональный эффект в результате незначительных изменений трансформационного механизма среднего уха.
Во 2-ю группу вошли 90 (50,8%) пациентов с тугоухостью по кондуктивному или смешанному типу с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата и КВИ до 30 дБ в диапазоне речевых частот. В данной группе прогноз улучшения слуха за счет восстановления системы звукопроведения расценивался как удовлетворительный или социально пригодный.
В 3-ю группу вошел 21 (11,9%) пациент без учета степени и вида тугоухости с показаниями для открытых вариантов санирующих операций с прогнозом ухудшения слуховой функции в послеоперационном периоде.
Костную ткань фрагментов слуховых косточек, тимпанальной и мастоидальной полостей получали при выполнении различных видов реконструктивно-санирующих вмешательств: 123 образца — для гистоморфологического изучения структурных изменений костной ткани методами световой микроскопии, из них 35 образцов — для гистоморфологического изучения структурных изменений костной ткани методами электронной микроскопии.
Выборочное взятие биоматериала у пациентов зависело от объема отохирургии.
Для светового и электронно-микроскопического исследования образцов применяли усовершенствованный метод декальцинации костной ткани солями этилендиаминотетрауксусной кислоты под действием микроволнового излучения в гистиопроцессоре (Sakura Tissue-Tek VIP при температуре 37 °C и частоте 50 Hz) [30—32].
Степень декальцинации фрагментов костной ткани оценивали гравиметрическим и механическим методами [33].
После декальцинации осуществляли стандартную проводку материала для его обезвоживания и уплотнения. Парафиновые блоки резали, срезы окрашивали по Фельгену и гематоксилином и эозином, просматривали в микроскопе.
Для оценки гистоморфологии декальцинированной костной ткани височной кости в гистиопроцессоре на светооптическом уровне учитывали выраженность спайной линии и гаверсова канала, четкость концентрических и вставочных пластинок, изменение тинкториальных свойств ядра и отростков остеоцитов [31].
Для электронной микроскопии ультратонкие срезы толщиной 60 нм 35 образцов контрастировали по методу Рейнольдса уранилацетатом и цитратом свинца. Сетки изучали в трансмиссионном электронном микроскопе Libra-120 («Carl Zeiss & MT», Германия) с цифровой SSCCD-камерой UltraScan 950 (4 мпикс) в диапазоне увеличения 1200—20 000.
При электронно-микроскопическом исследовании костной ткани оценены критерии: целостность плазмалеммы остеоцитов, степень вакуолизации цитоплазмы, целостность мембранных органелл, степень конденсации и деструкции хроматина, целостность стенок лакун, сохранность отростков и каналов, в которых проходят отростки, и исчерченность коллагеновых фибрилл. Выраженность каждого критерия оценивали в баллах: при отсутствии выраженности критерия — 0 баллов, при слабой выраженности — 1 балл, при хорошей выраженности критерия — 2 балла. Затем баллы суммировали и находили наибольшее значение.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием стандартного лицензионного пакета программ прикладной статистики SPSS 11.0 for Windows. В исследовании условия нормальности распределения не выполнялись, поэтому для вычисления статистически значимых различий величин применяли непараметрический критерий Манна—Уитни при уровне значимости р 
Таблица 1. Распределение пациентов с хроническим гнойным средним отитом в зависимости от давности заболевания
Учитывая давность заболевания, в приоритете согласий на хирургическое лечение пациенты в первую очередь указывали на снижение слуха (100%) при минимизации остальных жалоб (периодическая оторея — 62%, перфорация — 15% и др.).
При бактериологическом исследовании монокультура выявлена в 133 (75,1%) наблюдениях, ассоциации (2 и более видов) — в 19 (10,7%) и в 25 (14,2%) роста микрофлоры не определялось. Наиболее частые возбудители из монокультуры: Staphylococcus aureus — выделен у 65 (49%) человек, Pseudomonas aeruginosa — у 28 (21%), Candida spp. — у 18 (13%), и у 22 (17%) обнаружены другие виды грамотрицательной микрофлоры (Stenotrophomonas maltophilia, Sphingomonas paucimobilis, Enterobacter cloacae, Turicella otitidis, Morganella morganii). Наиболее частыми возбудителями из ассоциации по степени высеваемости явились Pseudomonas aeruginosa — в 9 (47,4%) случаях и Staphylococcus aures — в 6 (31,6%). Ассоциации с грибами встречались у 4 (21%) пациентов.
В дооперационном периоде проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) пирамид височных костей. Данные о типе строения сосцевидных отростков у пациентов представлены в табл. 2. 
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от типа строения сосцевидного отростка (по данным компьютерной томографии)
Выраженность склеротических изменений височной кости, выявленных у 107 (60%) пациентов, проявилась по-разному: от утолщения межклеточных перегородок до полного заполнения просвета ячеек сосцевидного отростка субстратом костной плотности. По данным МСКТ, патологический субстрат наиболее часто локализовался в эпи- и мезотимпануме. Деструктивно-кариозные изменения встречались у 58 (33%) пациентов и чаще отмечены в длинном отростке и теле наковальни, головке молоточка, крыше барабанной полости и антрума, а также задней грани пирамиды.
Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства: реконструктивные операции на ухе выполнены у 66 (37,3%), реконструктивно-санирующие — у 90 (50,8%), санирующие — у 21 (11,9%).
При интраоперационной визуализации состояния структур среднего уха по данным отомикроскопии у 177 пациентов оценивали следующие признаки: состояние тимпанальной части полости, эпитимпанума, устья слуховой трубы и мастоидальной части полости (мукопериост, грануляции, рубцы, полипы, карманы, слуховые косточки, локализация и размер, края перфорации и подвижность барабанной перепонки).
Полуколичественная шкала оценки костного материала среднего уха при электронно-микроскопическом морфологическом исследовании позволила установить признаки структурных изменений различной степени выраженности:
В результате гистоморфологического исследования костные ультраструктуры височной кости при хроническом воспалении подвергаются деструкции и последующему патологическому ремоделированию по различным вариантам.
При 1-м варианте — остеонекроз с выраженной деструкцией костной ткани структур среднего уха и ограничительным остеосклерозом — на фоне вялотекущей воспалительной инфильтрации заживление происходит через грануляционное воспаление с лакунарной резорбцией с уплотнением периферии кости пирамиды по типу образования ограничительной линии, показан обязательный этап санирующей отохирургии.
При 2-м варианте — остеопролиферация с реактивным разрежением кости — на фоне хронического воспаления нарушаются регуляторные механизмы костеобразования и формируются в разной степени измененные склерозированные ячейки, в которых сочетаются признаки избыточного костеобразования и разрежения костной ткани. При наличии данных МСКТ с деструкцией костных структур показана санация с возможностью реконструкции. Вероятно, данный вариант незавершенного костеобразования дает наибольшее количество рецидивов обострения хронического гнойного процесса и приводит к реоперациям.
3-й вариант — остеосклероз с васкулярной резорбцией костной ткани — наблюдается только у пациентов с пневматическим строением сосцевидного отростка, при этом само хирургическое вмешательство запускает механизмы фиброзирования структур среднего уха с последующим окостенением.
Сводные данные гистоморфологической оценки структурных изменений костной ткани среднего уха методом декальцинации под действием микроволнового излучения в гистиопроцессоре с результатами реконструктивно-санирующей отохирургии представлены в табл. 3. 
Таблица 3. Выбор реконструктивно-санирующей операции в зависимости от результатов гистологического исследования костной ткани Примечание. * — костно-воздушный интервал по данным тональной пороговой аудиометрии в зоне речевых частот.
Заключение
В результате изучения гистоморфологического состояния костных структур тимпанальной и мастоидальной полостей, полученных при хирургическом лечении больных с различными формами ХГСО, методами световой и электронной микроскопии обнаружено, что вследствие хронического воспаления происходит изменение структурной архитектоники костной ткани височной кости.
Ретроспективный анализ клинических особенностей и хирургического лечения пациентов с ХГСО с полуколичественной оценкой структурных изменений костной ткани среднего уха показал взаимосвязь вариантов патологического ремоделирования костной ткани при хроническом воспалении в зависимости от типов строения сосцевидного отростка при длительности заболевания более 10 лет. Изучение ультраструктур костной ткани среднего уха методами световой и электронной микроскопии позволяет уточнить механизмы хронизации воспаления и показания к тому или иному типу реконструктивно-санирующего хирургического вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Дубинец И.Д. — к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия; e-mail: 89124728166@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7085-113X
Коркмазов М.Ю. — д.м.н., проф., зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия; e-mail: lor-kafedra@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8642-0166
Синицкий А.И. — д.м.н., доцент, и.о. зав. кафедрой биологической химии (биохимии) им. Р.И. Лифшица ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия; e-mail: sinitskiyai@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5687-3976
Дубинец И.Д., Коркмазов М.Ю., Синицкий А.И., Сычугов Г.В., Тюхай М.В. Варианты модификации костной ткани при хроническом среднем отите по данным световой и электронной микроскопии. Вестник оториноларингологии. 2019;84(3):16-21.