запоры при паркинсоне чем лечить

Стандарты лечения болезни Паркинсона

Статья основана на положениях «Протокола ведения пациентов с болезнью Паркинсона», разработанного группой экспертов, в которую вошли ведущие отечественные специалисты по болезни Паркинсона (БП), и утвержденного Минздравсоцразвития РФ в 2005 г. Положения Протокола основаны на анализе в соответствии с принципами доказательной медицины контролируемых исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом [1, 2, 4–7, 9–11, 13, 15], и в целом соответствуют недавно опубликованным рекомендациям по лечению БП Европейской федерации неврологических обществ [8] и Американской академии неврологии [12, 14, 16]. Текст Протокола опубликован в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении» [3]. В Протоколе используется следующая шкала убедительности доказательств данных: А — доказательства убедительны (есть веские доказательства предлагаемому утверждению), B — относительная убедительность доказательств (есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение), C — достаточных доказательств нет (имеющиеся доказательства недостаточны для вынесения рекомендаций, но они могут быть даны с учетом иных обстоятельств).

Начальный этап лечения

Общие принципы. Поскольку на данный момент нейропротекторный потенциал ни одного средства при БП убедительно не доказан, лечение основывается главным образом на симптоматическом действии противопаркинсонических средств, которые принято назначать в том случае, когда хотя бы одно из проявлений заболевания приводит к ограничению жизнедеятельности пациента.

Лечение начинается с монотерапии. Если препарат оказался неэффективным (нет регресса симптоматики в течение месяца после достижения оптимальной дозы) или плохо переносится, его заменяют средством той же или другой фармакологической группы. При выборе препарата и его дозы следует стремиться не к полному устранению симптомов, а к существенному улучшению функций, позволяющему под­держивать бытовую и профессиональную активность. При частичном эффекте (недостаточное улучшение функций) к принимаемому препарату последовательно добавляют лекарственные средства иной фармакологической группы.

Принципы выбора противопаркинсонического препарата. Выбор препарата на начальном этапе лечения проводят с учетом возраста, выраженности двигательного дефекта, трудового статуса, состояния нейропсихологических функ­ций, наличия сопутствующих соматических заболеваний, индивидуальной чувствительности пациента. Помимо достижения оптимального симптоматического контроля, выбор препарата определяется необходимостью отсрочить момент развития моторных флуктуаций и дискинезий (табл.).

Таблица Выбор препарата для начального лечения болезни Паркинсона

У лиц моложе 50 лет при умеренной выраженности двигательных нарушений в отсутствие выраженных когнитивных нарушений назначают один из следующих препаратов: агонист дофаминовых рецепторов, ингибитор моноаминооксидазы (МАО) типа В (селегилин), амантадин, антихолинергические сред­ства (тригексифенидил, бипериден).

Лечение предпочтительнее начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов, которые хотя и не позволяют достичь того же уровня симптоматического контроля, как препараты леводопы, способны обеспечить поддержание уровня жизнедеятельности пациентов в течение длительного времени, отсрочить назначение леводопы и тем самым развитие осложнений долгосрочной терапии леводопой (уровень А). Индивидуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности, и избежать побочного действия (уровень С). Неэрголиновые агонисты (пирибедил, прамипексол) ввиду более благоприятного профиля побочных эффектов предпочтительнее, чем эрголиновые (бромокриптин).

Лечение пирибедилом начинают с дозы 50 мг 1 раз в день (днем или вечером — после основного приема пищи), в дальнейшем суточную дозу увеличивают на 50 мг 1–2 раза в неделю — до достижения необходимого эффекта, но не выше 250 мг/сут (50 мг 5 раз в день). Лечение прамипексолом начинают с дозы 0,125 мг 3 раза в день (после еды), затем еженедельно дозу последовательно увеличивают до 0,25 мг 3 раза в день, 0,5 мг 3 раза в день, при недостаточном эффекте — до 1 мг 3 раза в день и 1,5 мг 3 раза в день (максимальная доза — 4,5 мг/сут). Лечение бромокриптином начинают с дозы 2,5 мг 3 раза в день, в дальнейшем ее еженедельно последовательно увеличивают до 5 мг 3 раза в день, 7,5 мг 3 раза в день, 10 мг 3 раза в день, 10 мг 4 раза в день (максимальная доза — 40 мг/сут). При появлении тошноты в период титрования назначают домперидон. При неэффективности или плохой переносимости одного из агонистов дофаминовых рецепторов может быть испробован другой агонист дофаминовых рецепторов или препарат другой фармакологической группы (уровень С).

Антихолинергические средства показаны при наличии выраженного тремора покоя и сохранности нейропсихологических функций (уровень С). Хотя у этой категории лиц они могут применяться в качестве средств первого выбора, более целесообразно их добавление к агонисту дофаминовых рецепторов, если последний не обеспечивает достаточного подавления тремора. Лечение тригексифенидилом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в дальнейшем дозу не чаще чем 1 раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза — 10 мг/сут). Лечение бипериденом начинают с дозы 1 мг 2 раза в день, в дальнейшем дозу не чаще чем 1 раз в неделю последовательно увеличивают до 2 мг 2 раза в день, 2 мг 3 раза в день, 2 мг 4 раза в день (максимальная доза — 10 мг/сут).

Лечение амантадином начинают с дозы 100 мг 2 раза в день, при недостаточном эффекте она может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, в дальнейшем — до 100 мг 4–5 раз в день (максимальная доза — 500 мг/сут). Лечение селегилином начинают с дозы 5 мг утром, через 1 нед ее увеличивают до 5 мг 2 раза в день.

Если указанные препараты и их комбинация в максимально переносимых дозах не обеспечивают адекватного состояния двигательных функ­ций и социальной адаптации больных, назначают препарат, содержащий леводопу (стандартный препарат или препарат с замедленным высвобождением) в минимальной эффективной дозе (уровень А).

У лиц в возрасте 50–70 лет при умеренном двигательном дефекте и относительной сохранности нейропсихологических функций лечение начинают с одного из агонистов дофаминовых рецепторов. Если максимальные переносимые дозы одного из этих препаратов не обеспечивают достаточного функ­ционального улучшения, к нему последовательно добавляют по указанным выше схемам один из следующих препаратов: селегилин, амантадин или холинолитик (при наличии тремора покоя). Больным после 65 лет тригексифенидил и другие антихолинергические сред­ства не следует назначать из-за риска ухудшения познавательных функций и других побочных эффектов (уровень В). При недостаточной эффективности к комбинации из двух-трех указанных выше препаратов добавляют средство, содержащее леводопу, в минимальной эффективной дозе (200–400 мг/сут).

У лиц в возрасте 50–70 лет при выраженном двигательном дефекте, ограничивающем трудоспособность и/или возможность самообслуживания, а также при наличии выраженных когнитивных нарушений и необходимости получения быстрого эффекта, лечение начинают с препаратов, содержащих леводопу. Для лечения могут быть использованы как стандартные препараты, так и препараты с замедленным высвобождением. Если небольшие дозы леводопы (200–400 мг/сут) не обеспечивают необходимого улучшения, к ним последовательно добавляют по указанным выше схемам следующие препараты: агонист дофаминовых рецепторов, амантадин, селегилин.

У лиц старше 70 лет лечение следует начинать со средств, содержащих леводопу. Для лечения могут применяться как стандартные препараты, содержащие леводопу, так и препараты с замедленным высвобождением (уровень В).

Другие меры. Поскольку дофаминергические препараты у больных с глау­комой могут повысить внутриглазное давление, перед их назначением у всех пациентов старше 40 лет следует измерить внутриглазное давление. В дальнейшем его измерение проводят после подбора противопаркинсонической терапии (обычно на втором месяце лечения) либо при появлении жалоб на ухудшение зрения. Больным с запорами и другими проявлениями нарушения моторики желудочно-кишечного тракта показана диета с высоким содержанием пищевых волокон (уровень С); при снижении массы тела показана диета с повышенным содержанием белковых продуктов, а также продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (уровень С); для подбора диеты назначается консультация врача-диетолога.

При ограничении подвижности и наличии скелетно-мышечных болей показано проведение лечебной физкультуры, включающей упражнение на растяжение мышц, поддержание гибкости и тренировку координации движений (уровень С), физиотерапии (уровень С), рефлексотерапии (уровень С); в связи с этим назначаются консультации врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, рефлексотерапевта. Больному рекомендуется посильная двигательная активность с ежедневными занятиями лечебной гимнастикой, по показаниям — занятия с логопедом. В зависимости от тяжести двигательных расстройств больной может продолжать прежнюю работу, перейти на более легкую, изменить условия работы (неполный рабочий день). При стойкой утрате трудоспособности больному определяется группа инвалидности (вопросы трудоспособности определяются МСЭК).

Алгоритм лечения БП представлен на рисунке.

Рисунок. Алгоритм лечения болезни Паркинсона

Дальнейшая терапия при стабильной реакции на противопаркинсонические средства

Общие принципы лечения. Инди­видуальную эффективную дозу препаратов подбирают путем медленного титрования, стремясь получить адекватный эффект, необходимый для продолжения профессиональной деятельности или поддержания повседневной активности, и избежать побочного действия. При необходимости для усиления эффекта противопаркинсонической терапии проводятся следующие мероприятия.

Особенности лечения больных с тремором. При выраженном дрожательном гиперкинезе, нарушающем функции конечностей, особенно если он имеет постурально-кинетический компонент, к противопаркинсоническим средствам при отсутствии противопоказаний добавляют пропранолол (уровень В). Лечение пропранололом начинают с дозы 10 мг 3 раза в день. В дальнейшем дозу последовательно увеличивают не чаще чем 1 раз в неделю до 20 мг 3 раза в день, 40 мг 3 раза в день, 40 мг 4 раза в день (максимально до 320 мг/сут в 3–4 приема). При наличии противопоказаний к применению пропранолола (брадиаритмия, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов), непереносимости или неэффективности препарата назначают примидон (уровень С). Первоначально препарат назначают в дозе 31,25 мг на ночь, затем дозу последовательно увеличивают 1 раз в 7–10 дней до 62,5 мг на ночь, 125 мг на ночь, 250 мг на ночь (максимально до 750 мг/сут в 2–4 приема или однократно на ночь).

Если пропранолол вызвал недостаточное улучшение, то к нему добавляют примидон в указанных дозах (уровень С). Клоназепам может быть добавлен к пропранололу или примидону при наличии выраженного кинетического компонента тремора (уровень С). Клоназепам первоначально назначают в дозе 0,5 мг на ночь, затем 1 раз в 7–10 дней дозу последовательно увеличивают до 0,5 мг 2 раза в день, 1 мг 2 раза в день, 2 мг 2 раза в день, пока не будет достигнуто существенное ослабление дрожания. При выраженном треморе может быть также использован клозапин в дозе 12,5–50 мг/сут (уровень В).

Особенности лечения больных с аффективными нарушениями. При наличии аффективных нарушений назначается консультация врача-психотерапевта для решения вопроса о целесообразности проведения аутогенной тренировки или других методов психотерапии. При наличии депрессии у больных без выраженных нарушений познавательных функций лечение следует начинать с одного из агонистов дофаминовых рецепторов (прамипексол, пирибедил), способных корригировать легкую депрессивную симптоматику, или их сочетания с малыми дозами леводопы (уровень В). При выраженной депрессивной симптоматике после консультации с психиатром показано назначение одного из следующих антидепрессантов: амитриптилин (25–150 мг на ночь), имипрамин (50–150 мг/сут), циталопрам (20–40 мг/сут), флуоксетин (20–40 мг/сут), сертралин (50–100 мг/сут), пароксетин (10–20 мг/сут), миртазапин (7,5–30 мг/сут), венлафаксин (75–225 мг/сут). После получения лечебного эффекта продолжительность назначения антидепрессанта в эффективной дозе должна быть не менее 6 мес (уровень С).

Продолжение читайте в следующем номере.

О. С. Левин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва

Источник

Коррекция немоторных симптомов

Немоторные симптомы, например, депрессия, нарушение сна, снижение обоняния, могут предшествовать дебюту двигательных симптомов заболевания. Другие, такие как психотические нарушения, дневная сонливость, вегетативные нарушения (нарушения моче испускания или тяжелые запоры) развиваются преимущественно на развернутых стадиях заболевания. Они могут определять тяжесть клинического состояния пациента и значительно снижают качество его жизни. На сегодняшний день для большинства немоторных нарушений существуют эффективные методы коррекции. Часть немоторных симптомов значительно уменьшается после коррекции дофаминергической терапии.

​

Вегетативные нарушения у пациентов с БП проявляются расстройством работы желудочнокишечного тракта, мочеполовой и сердечно-сосудистой систем, а также нарушением терморегуляции. На развернутой стадии заболевания вегетативные нарушения встречаются в 100% случаев.

Неприятным может быть чувство распирания в эпигастрии после приема пищи, что связано со снижением моторики желудка. В этих случаях необходимо принимать пищу дробно, небольшими порциями. Еда должна быть комнатной температуры.

Одной из наиболее частых проблем являются запоры, которые возникают из-за нарушения двигательной функции кишечника и характеризуются снижением частоты стула до 2 раз в неделю и менее. Запоры могут быть одним из первых симптомов болезни и развиваться за несколько лет до появления двигательных нарушений.

Иногда отмечаются также дискомфорт при дефекации или ощущение неполного опорожнения кишечника, что связано с нарушением согласованной работы мышц живота, тазового дна и прямой кишки, а также снижением внутрибрюшного давления. При запорах рекомендуется достаточная физическая активность (например, длительная ходьба), употребление достаточного количества жидкости (до 6 стаканов в день), лечебная физкультура (ЛФК), включающая упражнения, направленные на улучшение работы кишечника и повышение внутрибрюшного давления (выполнять гимнастику лучше утром, до еды).

Упражнения при запорах:

• Исходное положение – лежа на спине. Сделайте глубокий вдох носом – живот надут. Потом глубокий выдох через рот – живот максимально втянут. Повторите упражнение 5–10 раз.
• Исходное положение – лежа на спине. Сделайте глубокий вдох – живот надут (передняя брюшная стенка выпячивается вперед). Далее сделайте паузу на 5–10 с, после чего сделайте глубокий выдох с втягиванием передней брюшной стенки. Опять отдохните 5–10 с. Повторите упражнение 3 раза. Затем выполните глубокий вдох и сильное натуживание.

Упражнения для улучшения работы кишечника и укрепления мышц брюшного пресса
• Исходное положение – лежа на спине. Поднимите ноги и согните в коленях под прямым углом. Поочередно правой, затем левой ногой совершайте круговые движения в вертикальной плоскости, имитируя езду на велосипеде. Повторите упражнение 10 раз.
• Исходное положение – лежа на спине. Поднимите прямые ноги на 15 см от пола или кровати, не сгибая их, затем разведите в стороны и сведите вместе. Повторите упражнение 10 раз.
• Исходное положение – лежа на спине. Не отрывая ног от пола, поднимите таз, напрягая ягодичные мышцы. На выдохе опустите таз и расслабьте ягодичные мышцы. Повторите упражнение 10 раз.
• Исходное положение – лежа на спине. Обхватите правое колено руками и приведите бедро к животу. Задержите дыхание на вдохе на 5 с. Отпустите колено, примите исходное положение. То же повторить с левым коленом. Повторите упражнение 10 раз.

При запорах также рекомендуется соблюдать диету, включающую продукты, усиливающие моторику кишечника (например, пищевые волокна), и исключить продукты, усиливающие гниение и брожение в кишечнике.

Продукты, рекомендуемые пациентам с болезнью Паркинсона при запорах:

• Хлеб и хлебобулочные изделия из муки грубого помола, желательно с добавлением отрубей.
• Супы на некрепком мясном, курином или рыбном бульоне. • Блюда и гарниры из овощей (в сыром или вареном виде), круп (гречневая, ячменная, пшеничная).
• Сухофрукты (курага, изюм, чернослив, инжир).
• Молочные продукты – однодневный кефир, молоко, некислый творог.

Продукты, которые необходимо исключить из рациона:

Режим питания должен быть дробным (5–6 раз в сутки). При отсутствии стула более 3–4 дней необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Самостоятельный и бесконтрольный прием слабительных средств противопоказан!

Нарушение мочеиспускания может проявляться увеличением частоты мочеиспускания и невозможностью сдерживать позыв на мочеиспускание. На поздних стадиях болезни Паркинсона возможно недержание мочи. Учащенное мочеиспускание особенно беспокоит больных в ночное время, что приводит к частым пробуждениям. Только в редких случаях при болезни Паркинсона могут быть затруднение и задержка мочеиспускания. Затруднение мочеиспускания возникает при нарушении оттока мочи из мочевого пузыря, проявляется ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания или необходимостью натуживаться при начале мочеиспускания.

Всем пациентам с нарушением мочеиспускания необходимо проконсультироваться у уролога, а женщинам – дополнительно у гинеколога.

Для коррекции нарушения мочеиспускания могут применяться следующие немедикаментозные приемы.

• Восстановление контроля над мочевым пузырем достигается путем полного его опорожнения через каждые несколько часов в течение суток, исключая время ночного сна. План мочеиспусканий должен составляться совместно с врачом. Интервал между мочеиспусканиями должен быть не менее 2 ч.

• Ограничение продуктов, которые могут раздражать мочевой пузырь и вызывать учащенное мочеиспускание:
– чай и кофе; – цитрусовые;
– острая пища;
– шоколад, искусственный заменитель сахара.

​

Упражнения для тренировки мышц тазового дна

• Исходное положение – стоя на коленях. Наклоните верхнюю часть туловища вперед. Сделайте упор на предплечья. Задержите дыхание на вдохе, максимально выгните спину вверх, а голову опустите. При этом втяните живот, напрягите мышцы промежности. Продолжительность – 4 с. Затем сделайте выдох, расслабьте мышцы, постарайтесь как можно ниже прогнуться в пояснице, голову поднимите вверх. Повторите упражнение 3–4 раза.
• Исходное положение – сидя на стуле. Скрестите ноги. На вдохе старайтесь отвести стопы друг от друга, на выдохе расслабиться.
• Исходное положение – сидя на стуле. Напрягите мышцы промежности на 5–10 с. Расслабьте на 10 с. Повторите упражнение 5–15 раз. Данное упражнение рекомендуется повторять по 10–20 раз в течение дня, чередуя со следующим упражнением.
• Исходное положение – сидя на стуле. Быстро напрягите мышцы промежности 10 раз по 1 с. Расслабьте на 10 с. Повторите упражнение 5–15 раз.
• Исходное положение – сидя на полу. Соедините ноги вместе, голени попытайтесь развести в стороны. Сожмите колени руками. При вдохе старайтесь развести колени, преодолевая сопротивление. На выдохе расслабьтесь. Повторите упражнение 5 раз.

При недержании мочи используйте средства личной гигиены. Специализированные средства гигиены обеспечивают нейтрализацию запаха и препятствуют раздражению кожи интимной зоны. Использование прокладок, впитывающих определенное количество мочи, позволяет лучше контролировать мочеотделение.

При затруднении мочеиспускания рекомендуется акт мочеиспускания продолжать до тех пор, пока не появится ощущение, что ваш мочевой пузырь пуст. Затем необходимо согнуться и нажать рукой на то место, где расположен мочевой пузырь (надлобковая область), после чего следует встать и повторно сесть, пытаясь опорожнить мочевой пузырь еще раз.

При задержке мочеиспускания всегда необходимо обращаться к специалисту!

У значительной части пациентов развивается ортостатическая гипотензия – неспособность удерживать артериальное давление в вертикальном положении (например, при резком вставании или длительном нахождении на ногах). Ортостатическая гипотензия может быть причиной слабости, головокружения, головной боли в затылке, потемнения в глазах, предобморочного состояния или обморока, падений. Причиной низкого артериального давления могут также являтся побочные эффекты противопаркинсонических препаратов, избыточная гипотензивная терапия, обезвоживание, чрезмерная физическая нагрузка, прием обильной и горячей пищи. Проявления гипотензии могут усиливаться после каждого приема пищи.

Каждый пациент должен определять свое артериальное давление и пульс в течение 2–3 дней в месяц, записывать результаты в дневник оценки артериального давления и пульса и предоставлять данные лечащему врачу.

При ортостатической гипотензии могут быть полезны следующие меры:

• потребление достаточного количества жидкости (до 6 стаканов в сутки) и соли (в отсутствие сердечной недостаточности);
• пищу следует принимать часто, мелкими порциями, еда должна по возможности быть не горячей и содержать как можно меньше углеводов;
• использование компрессионного белья, например эластичных колгот: надевать их утром, не вставая с постели, а снимать перед сном; альтернатива – эластичные бинты (до уровня паха);
• избегать резкого изменения положения тела: при переходе из горизонтального положения в вертикальное (подъеме с постели) следует сначала в течение нескольких секунд посидеть, спустив ноги с кровати, и лишь потом встать;
• после еды необходимо на несколько минут прилечь;
• при длительном нахождении в вертикальном положении следует переступать с ноги на ногу для уменьшения застоя крови в нижних конечностях;
• спать с высоко поднятым изголовьем кровати (но не на высокой подушке);
• избегать перегреваний и чрезмерных физических нагрузок, особенно с натуживанием.

При плохой переносимости высокой температуры рекомендуется ограничить физическую активность, избегать прямых солнечных лучей в жаркие дни, а также носить свободную одежду светлых тонов из натуральных тканей.

Одним из наиболее часто встречающихся немоторных нарушений является усталость. Около половины пациентов с болезнью Паркинсона в течение многих месяцев и лет испытывают постоянное чувство крайнего утомления, истощения физических и/или психических сил, наступающее в результате выполнения привычной нагрузки. Подобный феномен может сохраняться в течение всего дня или возникать по мере истощения действия лекарственных препаратов. При этом замыкается порочный круг: пациенты меньше времени затрачивают на активный отдых и спорт, что, в свою очередь, приводит к утрате бодрого, трудоспособного состояния, при этом усиливается усталость, еще сильнее снижается желание пациентов активно заниматься чем-либо.

Существуют рекомендации для коррекции усталости.

• Энергозатратные задачи выполняйте в то время, когда ваши двигательные возможности находятся в наиболее благоприятном состоянии. Некоторые пациенты часто стараются выполнить все задания утром, когда чувствуют себя лучше, однако следует помнить, что чрезмерная утренняя активность может способствовать развитию усталости.
• Систематически выполняйте посильные физические упражнения, как аэробные (ходьба пешком, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы), так и упражнения на выносливость.

• Если усталость связана с депрессией, врач может назначить антидепрессант.
• Соблюдайте гигиену сна (установите определенное время отхода ко сну, совершайте легкую прогулку перед сном, не употребляйте перед сном кофеинсодержащие продукты, алкоголь и т.д.). Днем вас может освежить непродолжительный сон в послеобеденное время, но избыточный дневной сон может ухудшить ваше состояние и качество ночного сна. О проблемах со сном следует обязательно рассказать своему врачу.
• Усталость может уменьшиться при снижении дозы или отмене лекарственных препаратов: седативные и некоторые противопаркинсонические средства способны усиливать усталость. Эту меру следует обсудить с лечащим врачом.
• Полноценно питайтесь, рацион должен содержать достаточное количество витаминов, пищевых волокон.

​ При необходимости провести хирургическую операцию по поводу какого-либо заболевания при наличии болезни Паркинсона почти все противопаркинсонические средства следует принимать вплоть до дня операции. Исключение составляют ингибиторы моноаминоксидазы типа В (селегилин или разагилин), которые должны быть отменены за 2–3 нед. до оперативного вмешательства. При необходимости невролог может изменить дозы принимаемых препаратов.

​ Если предстоит обширная хирургическая операция (на сердце, легких, желудке, кишечнике), вам должны ввести назогастральный зонд. Через него можно при необходимости вводить препараты леводопы в растворенном виде (для этого особенно подходит Мадопар Д).

​ После операции вы должны возобновить прием противопаркинсонических препаратов, по крайней мере препаратов леводопы, как только сможете самостоятельно глотать. Это очень важно, так как вы должны как можно скорее получить возможность двигаться, чтобы предотвратить тромбообразование, а также глубоко дышать и откашливать слизь, чтобы не допустить развития гипостатической пневмонии.

Источник