Инфекционный мононуклеоз — заболевание, известное также под названиями железистая лихорадка, болезнь Филатова, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера, «болезнь поцелуев» и проч. Это острая манифестная форма Эпштейн-Барр-вирусной инфекции, протекающая с длительной лихорадкой, генерализованной лимфоаденопатией, тонзилло-фарингитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы в виде лейкоцитоза, абсолютного лимфомоноцитоза с появлением в периферической крови атипичных мононуклеаров.
Причины и возбудитель
Возбудитель ИМ — вирус Эпштейн-Барра — ВЭБ (Epstein-Barr virus — EBV) — крупный оболочечный ДНК-содержащий вирус 4-типа из семейства Herpesviridae, подсемейства у Herpesviridae, рода Lymphocryptovirus.
На основании различий в строении генома и способности вызывать реакцию бласттрансформации В-лимфоцитов выделяют 2 штамма ВЭБ: наиболее активный в реакции тип 1(A) и менее активный — тип 2(B). Тип 1(A) имеет повсеместное распространение, тип 2(B) встречается преимущественно на Африканском континенте и ряде стран Северной Америки.
ВЭБ имеет овальную форму с диаметром 150-200 нм. Геном вируса представлен двумя молекулами ДНК, заключенными в икосаэдрический капсид, состоящий из 162 капсомеров. Комплекс капсидных белков вируса (р150, р18, р23) представляют его капсидный антиген — VCA (Viral capsid anti- gen). Иммунодоминантными белками в этом комплексе являются р 18 и р23.
На самых ранних этапах репликации EBV в организме инфицированного человека появляется высокоиммуногенный комплекс вирусных белков (р54 и р138), названный ранним антигеном ЕА (early antigen).
Мишенями для ВЭБ являются клетки, имеющие на своей поверхности рецептор CD21. Это эпителиоциты слизистых оболочек носо- и ротоглотки, выводных протоков слюнных желез; В-лимфоциты (прежде всего, находящиеся в фолликуллярных структурах лимфоидного кольца Пирогова- Ланганса и периферической лимфоидной ткани); дендритные клетки; эпителий шейки матки.
Узнать больше
Иммуносупрессивное действие ВЭБ с одной стороны обуславливает длительную (пожизненную) персистенцию вируса в организме с возможностью периодических обострений заболевания, с другой — объясняет возможную роль вируса в развитии иммуно- и онкопатологии. Вирус неустойчив к факторам внешней среды, быстро погибает под действием дезинфектантов, при высыхании в режиме комнатной температуры.
ВЭБ чрезвычайно термолабилен — «умирает» при температуре 50-52°С в течение 30 мин, при температуре 37,5°С — в течение 20 часов, устойчив при температуре минус 70°С; хорошо переносит лиофилизацию, длительно сохраняется в тканях в 50-процентном растворе глицерина. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) ВЭБ выживает в течение 2 ч, на пластике и дереве — до 3 ч, во влажных медицинских вате и марле — до их высыхания при комнатной температуре — до 6 часов.
Эпидемиология
Источник инфекции — человек с острой и хронической манифестной или латентной формой ЭБВИ. Инфицированные лица активно выделяют вирус с последних дней инкубации и на протяжении 6-18 месяцев после первичной инфекции. Более чем у 90% бессимптомных серопозитивных индивидуумов вирус содержится в орофарингеальном секрете.
Основной механизм передачи — воздушно-капельный, путь передачи — аэрозольный. В основном ВЭБ передается при прямом близком контакте через слюну (при поцелуях, через игрушки, на которых есть зараженная слюна), содержащую клетки орофарингеального эпителия. Заражение возможно при несоблюдении санитарно-гигиенических правил обработки посуды в системе общественного питания, а также при использовании «общих” стаканов, бутылок и т.п. Также возможен парентеральный (при трансплантации органов и гемотрансфузиях) и половой пути передачи. Установлена возможность вертикальной передачи возбудителя с развитием врожденной ЭБВИ. ВЭБ передается при переливании препаратов крови, а также при трансплантации. Восприимчивым к заражению является все неиммунное население независимо от возраста.
Патогенез
Инкубационный период (7-21 дней). Внедрение ВЭБ и его репликация в эпителиоцитах слизистой носо- ротоглотки (первичные очаги инфекции). Поступление каждые 18-24 часа вновь сформированных генерацией вируса из лизированных эпителиоцитов в межклеточную среду, «горизонтальное» распространение инфекции в области входных ворот. Выделение вируса в окружающую среду.
Начальный период (от нескольких часов до 1 недели). Основные проявления: боли в горле, тонзиллит, фарингит, аденоидит, увеличение регионарных лимфоузлов. Интоксикационный синдром проявляется лихорадкой, ознобами, потливостью, слабостью в теле.
Период разгара (от 1 до 3-х и более недель). Происходит нарастание специфического иммунитета, некротические изменения на слизистых в месте входных ворот. Может присоединиться или активизироваться бактериальная флора (фолликулярная, лакунарная, некротическая ангины). Происходит продолжение выделения вируса со слюной и отделяемым носо- и ротоглотки.
Период реконвалесценции (от 1 до 3-4 месяцев). Пик формирования специфического иммунитета. Пораженные органы и ткани восстанавливаются. В большинстве случаев наступает клиническое выздоровление. В организме большинства переболевших вирус будет пребывать всю их жизнь.
Патоморфология
В связи с низкой летальностью патоморфология ИМ представлена в основном по результатам исследований биопсийного материала.
При патологоанатомическом исследовании макроскопически констатируется увеличение всех групп лимфатических узлов, миндалин и других лимфоидных образований глотки, селезенки, печени. При гистологическом исследовании выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных клеток, в печени перипортальную инфильтрацию лимфоидными элементами. В тяжелых случаях возможны очаговые некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в легких, почках, ЦНС и других органах. Редкие смертельные исходы чаще всего обусловлены разрывом селезенки, гематологическими осложнениями (гемолиз, тромбоцитопеническая пурпура) или поражением ЦНС.
Симптомы и классификация
По типу инфекционный мононуклеоз бывает таких форм:
По тяжести выделяют такие формы болезни:
По течению ИМ бывает не осложненным или осложненным.
В МКБ-10 (1995) обозначается так: В27.0 «Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом».
Ниже представлена наиболее типичная клиническая картина ИМ, наблюдаемая при среднетяжелом течении заболевания.
Инкубационный период — от 8 до 21 дней (максимально до 6-8 недель).
Начальный период (до 4-5 дней). Начало болезни может быть как острым, так и постепенным. Фебрильная лихорадка сопровождается прогрессирующей слабостью, головной болью, снижением аппетита и другими симптомами интоксикации. Гиперплазия третьей глоточной миндалины, расположенной на своде носоглотки, нарушение лимфооттока клинически реализуется появлением признаков аденоидита: заложенности носа, «гнусавости” голоса, ночного храпа (даже у маленьких детей), отека век, пастозности верхней половины лица.
Пациенты жалуются на умеренные боли в горле. Объективно — катаральные явления на миндалинах и слизистой ротоглотке. Обращает на себя внимание несоответствие умеренных катаральных явлений в ротоглотке с выраженностью интоксикационного синдрома. Уже сейчас могут изменяться контуры шеи за счет значительного увеличения шейных, затылочных, подчелюстных лимфоузлов. Лимфоузлы умеренно болезненны при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, отчетливо контурированы, окружающая их подкожная клетчатка не отечна.
На слизистой оболочке мягкого и твердого неба возможно появление множественных петехий, задняя стенка глотки резко гиперемированная, разрыхленная, зернистая, с множественными мелкими гиперплазированными фолликулами. Длительность ангины достигает 2-3 недель. Явления тонзиллита не имеют строгой корреляции с выраженностью интоксикационого синдрома.
Лимфоаденопатия приобретает генерализованный характер. Размеры лимфатических узлов варьируют от горошины до грецкого ореха (0,5-Зсм), пальпируются в виде единичных лимфоузлов или цепочки. Уже с 6-го дня болезни у большинства больных отмечается увеличение печени и селезенки. Стоит отметить, что селезенка увеличивается больше, чем печень.
На 8-11 день болезни возможно появление экзантемы пятнисто-папулезного характера. Высыпания не имеют определенной локализации, быстро исчезают без лечения. Экзантема имеет иммунокомплексную природу, является результатом поликлональной активации В-лимфоцитов под действием вируса, в том числе с образованием эпитопов, способных связывать ампициллин. В дальнейшем, у переболевших ИМ сенсибилизация к пенициллинам нивелируется.
Период реконвалесценции (от 1 до 3-4 месяцев).
Самочувствие больного постепенно улучшается, нормализуется температура тела, исчезают клинические симптомы острого тонзиллофарингита. Лимфоаденопатия регрессирует медленно — на протяжении 1,5 и более месяцев. Гепатолиенальный синдром может определяться в течение 3-6 месяцев. Длительность периода реконвалесценции индивидуальна, иногда субфебрильная температура тела сохраняются в течение нескольких недель. В периоде реконвалесценции выражен астенический синдром — слабость и недомогание могут сохраняться несколько месяцев. Если у больного нормальный иммунитет (защитные силы организма), он выздоравливает за 3-4 месяца.
Критериями тяжести течения ИМ служат:
При легкой форме общее состояние пациента изменено незначительно, температура повышается до уровня 37-37,5˚ С, наблюдаются катаральные изменения носо- и ротоглотки воспалительного характера. Лимфатические узлы увеличены незначительно. Гепатоспленомегалия слабо выраженна. Обратное развитие симптомов происходит быстро (к концу 2-й нед).
При тяжелой форме фиксируется высокая лихорадка (температура тела свыше 39,5°С), выраженная интоксикация (вялость, адинамия, рвота, головная боль, анорексия) сохраняються свыше 3 недель. Гиперплазия лимфоидной ткани, расположенной на своде носоглотки проявляется в нарушении носового дыхания вплоть до его отсутствия, характерном внешнем виде больного (одутловатое «аденоидное лицо”). Поражение небных миндалин характеризуется тяжелым гнойно-некротическим, иногда фибринозным воспалением. Наблюдаются генерализованная лимфаденопатия, выраженная гепатоспленомегалия. Высокая вероятность осложнений. Обратное развитие симптомов происходит медленно, в течение 4-5 недель.
У больных инфекционным мононукпеозом отмечается параллелизм между тяжестью заболевания и количеством атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Атипичные формы
Стертая — с неполным, со слабо выраженным, быстро проходящим симптомокомплексом.
Бессимптомная — клинические признаки болезни отсутствуют. Диагноз в этом случае возможен по лабораторным данным с учетом эпидемической ситуации.
Осложнения. Специфические:
Наиболее частое неспецифическое осложнение — присоединение бактериальных инфекций (отиты, синуситы, пневмонии и др.), вызванных золотистым стафилококком, стрептококками и др. Осложнения заболевания могут возникать в разные периоды, в том числе в периоде отдаленной реконвалесценции.
Исходы инфекционного мононуклеоза
1. Выздоровление. У большинства переболевших ИМ формируется стойкий противовирусный иммунитет, обеспечивающие полное клиническое выздоровление. Тем не менее, у них небольшое количество В-лимфоцитов (примерно от 1 до 50 на 1 млн. В-лимфоцитов), либо эпителиальных клеток содержат в ядре ДНК ЕВУ в виде циркулярной структуры (эписомы). При этом в непермиссивных (неразрешаюших) условиях репликация вируса столь низка, что не выявляется в ПЦР.
2. Переход в латентную инфекцию или бессимптомное вирусоносительство. При отсутствии у переболевшего клинических проявлений заболевания в 15-20% случаев методом ПЦР (при чувствительности метода 10 копий в пробе) в их эпителиоцитах (в слюне) или В-лимфоцитах выявляется репликация вируса. У таких пациентов спустя годы и даже десятилетия могут развиться ВЭБ-ассоциированные пролиферативные заболевания: развитие онкологического (лимфопролиферативного) процесса (множественные поликлональные лимфомы (лимфома Беркитта), назофарингеальная карцинома, лейкоплакии языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.).
3. Формирование хронической активной формы инфекции. У отдельных индивидуумов продолжающаяся активная репликация вируса сопровождается развитием клинической картины хронической формы ЭБВИ. У таких пациентов на протяжении от одного года до нескольких лет постоянно сохраняется или периодически возобновляется выраженная в различной степени мононуклеозоподобная симптоматика, нередко в сочетании с различными органными поражениями.
Поражение ЦНС, миокарда, почек, гемофагоцитрный синдром, длительный субфебрилитет неясного генеза, клинические признаки вторичного иммунодефицита (рецидивирующие бактериальные, грибковые и микст-инфекции респираторного, ЖКТ, кожи и слизистых) могут быть и единственными проявлениями хронической ЭБВИ. Критериями диагноза хронической EBV-инфекции у пациента являются: факт перенесения им не далее, чем за 6 месяцев до обращения ИМ и иммуно- гистологического подтверждения роли EBV в поражении органов по выявлению ядерного антигена вируса методом антикомплементарной иммунофлюоресценции.
4. Развитие аутоиммунных заболеваний — системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена и др. Следует отметить, что две последние группы заболеваний могут развиваться через большой промежуток времени после инфицирования).
5. Развитие лимфопролиферативных процессов (лимфома, назофарингеальная карцинома, лейкоплакия языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.).
6. Обсуждается возможное участие ВЭБ в возникновении синдрома хронической усталости.
· легкая форма; · среднетяжелая форма; · тяжелая форма.
По характеру течения:
гладкое; негладкое: • с осложнениями; • с наслоением вторичной инфекции; • с обострением хронических заболеваний; • с рецидивами.
По длительности течения:
· острое (до 3 мес.); · затяжное (3-6 мес.); · хроническое (более 6 мес.); · рецидивирующее (возврат клинических симптомов болезни через 1 месяц и более после перенесенного заболевания).
Формулировка и обоснование диагноза: При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Инфекционный мононуклеоз».
Клиническая картина
Cимптомы, течение
· боль в горле; · повышение температуры (субфебрильная или фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше); · слабость; · головная боль; · потливость; · утомляемость (синдром «хронической усталости»); · увеличение лимфоузлов; · затрудненное носовое дыхание; · боли в суставах, мышцах; · сыпь.
· наличие в окружении больного, лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз»; · анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
Контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем
Контакт (бытовой, половой) с больным, имеющим длительную лихорадку с неуточненным диагнозом или вирусовыделителем
Гемотрансфузии, трансплантация органов в течение 6 мес.
Провоцирующие факторы: · психоэмоциональные стрессы · неблагоприятное воздействие окружающей среды (повышенная инсоляция, резкая смена температурного режима, переохлаждение и др.)
Физикальное обследование: · лихорадка; · увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных(симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых; · ангина; · спленомегалия; · гепатомегалия; · аденоидит; · сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%); · периорбитальный отек; · высыпания на небе; · лабиальный/половой герпес.
· выраженность симптомов интоксикации; · степень поражения органов кроветворения; · степень поражения центральной нервной системы.
Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам:
Легкая степень тяжести
Средняя степень тяжести
Тяжелая степень тяжести
Выраженность и длительность интоксикации
Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней
Умеренной выраженности, 6-7 дней
Ярко выражена, более 8 дней
Выраженность и продолжительность лихорадки
Повышение температуры до 38 ° С, длительность 1-5 дней
Повышение температуры более 38,5 ° С, длительность 6-8 дней
Повышение температуры более 39,5 ° С, длительность более 9 дней
Характер воспалительных изменений в рото- и носоглотке
Воспалительные изменения катарального характера или с островчатыми, тонкими налетами, продолжительностью 1-3 дня; затруднение носового дыхания 1-4 дня
Воспалительные изменения с лакунарными налетами, продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового дыхания 5-8 дней
Воспалительные изменения с налетами, у части больных ложно-пленчатыми или некротическими, продолжительностью более 7 дней; затруднение носового дыхания более 9 дней
Степень гипертрофии небных миндалин, носоглоточной миндалины
Степень увеличения лимфатических узлов
Степень увеличения печени, селезенки
Обратное развитие симптомов
Клинические симптомы сохраняются 3-4 недели
Клинические симптомы сохраняются более 4-5 недель
Диагностика
УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза в острый период/обострение хронического для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры
Рентгенограмма придаточных пазух
Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит
Рентгенограмма органов грудной клетки
Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию
Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца
Диагностика (стационар)
· боль в горле; · повышение температуры (субфебрильная или фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше); · слабость; · головная боль; · потливость; · утомляемость (синдром «хронической усталости»); · увеличение лимфоузлов; · затрудненное носовое дыхание; · суставные и мышечные боли; · сыпь.
· наличие в окружении больного, лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «Инфекционный мононуклеоз». · анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
Контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем
Контакт (бытовой, половой) с больным, имеющим длительную лихорадку с неуточненным диагнозом или вирусовыделителем
Гемотрансфузии, трансплантация органов в течение 6 мес.
Физикальное обследование: · лихорадка; · увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных (симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых; · ангина; · спленомегалия; · гепатомегалия; · аденоидит; · сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином – у 80%); · периорбитальный отек; · высыпания на небе; · лабиальный/половой герпес; · желтуха (непостоянный признак).
· выраженность симптомов интоксикации; · степень поражения органов кроветворения; · степень поражения центральной нервной системы.
Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам (см. амбулаторный уровень).
· ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х10 9 /л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%). · Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия. · Коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время. · Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности. · Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Критерии лабораторного подтверждения диагноза (см. амбулаторный уровень).
Наиболее частые варианты результатов серологического исследования. Интерпретация результатов. Интерпретация серологических данных с ВЭБ-ассоциированными заболеваниями* (см. амбулаторный уровень).
УЗИ органов брюшной полости (комплексное), однократно
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза в острый период/обострение хронического для уточнения размеров увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов и оценки их структуры
Рентгенограмма придаточных пазух
Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, при подозрении на синусит
Рентгенограмма органов грудной клетки
Пациенты с катаральными проявлениями в острый период/обострение хронического инфекционного мононуклеоза или их появлением на фоне проводимой терапии, аускультативные изменения в легких, при подозрении на пневмонию
Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения нарушения функции проведения и трофики ткани сердца
УЗИ сердца (эхокардиография)
Пациенты с проявлением острого тонзиллита с налетами при инфекционном мононуклеозе в острый период/обострение хронического с аускультативными изменениями в сердце для уточнения поражения миокарда
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии
Стернальная пункция с цитологическим исследованием мазков костного мозга
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза при прогрессировании гематологических сдвигов.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий: · ОАК; · биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, мочевина, белок, холестерин); · серологический анализ крови (ИФА) с определением показателя индекса авидности; · ПЦР крови.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · при нарушениях в сосудисто-тромбоцитарном звене: коагулограмма – время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время, международное нормализованное отношение (по показаниям); · сахар крови (по показаниям); · иммунограмма (по показаниям).
· УЗИ органов брюшной полости, почек; · ЭКГ; · рентгенография органов грудной клетки (по показаниям); · рентгенограмма придаточных пазух (по показаниям); · эхокардиография (по показаниям); · КТ/МРТ (по показаниям); · электроэнцефалография (по показаниям); · стернальная пункция с цитологическим исследованием мазков костного мозга (по показаниям).
Лабораторная диагностика
· ОАК: лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х10 9 /л); лимфомоноцитоз до 80-90%; нейтропения; плазматические клетки; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%). · Биохимический анализ крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия. · Серологический анализ крови (ИФА): обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности. · Полимеразная цепная реакция (ПЦР): обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр.
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для подтверждения нозологии и определения степени тяжести
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения степени тяжести
Серологический (ИФА с определением показателя индекса авидности)
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии и клинической формы
Молекулярно-генетический метод (ПЦР)
Пациенты с клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза для определения нозологии
Критерии лабораторного подтверждения диагноза
Выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови более 10% (со 2-3 недели болезни)
В острый период (2-3 недели): IgM VCA с момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 недель присутствуют и снижаются, IgG EA с первой недели болезни нарастают до нескольких лет после нее, персистируют на невысоком уровне, IgG VCA обнаруживаются через несколько недель после появления IgM VCA, нарастают, персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG-EBNA-1, 2- отсутствуют или имеются в небольшом количестве. В период реконвалесценции (3-4 недели): IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве, IgG EA персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA персистируют пожизненно IgG EBNA обнаруживаются через несколько недель после появления клинических признаков и персистируют пожизненно на невысоком уровне
Определение показателя индекса авидности
Обнаружение IgG с низкой авидностью при наличии или отсутствии IgM свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Присутствие высокоавидных антител IgG указывает на вторичный иммунный ответ в случае попадания возбудителя в организм или обострения (реактивации) заболевания.
ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне
Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови (через 1-2 недели после появления клинических симптомов), слюне
Наиболее частые варианты результатов серологического исследования. Интерпретация результатов.
Необходимы дополнительные исследования (тест на авидностьIgG VCA, иммуноблоттинг или ПЦР)
Интерпретация серологических данных с ВЭБ-ассоциированными заболеваниями*
Оценка серологических данных при типичном течении инфекции
Инкубационный период или отсутствие инфицирования
Очень ранняя первичная инфекция
Ранняя первичная инфекция
Поздняя первичная инфекция
Атипичная первичная инфекция
Дифференциальный диагноз
Диагноз
Обоснование для дифференциальной диагностики
Обследования
Критерии исключения диагноза
Аденовирусная инфекция
Лихорадка, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит
· Гемограмма малохарактерна. · Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа. · Специфические антитела в парных сыворотках крови методом ИФА
Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, диарея.
Корь
Лихорадка, полиаденопатия, одутловатость лица, сыпь
· Лейкопения, лимфоцитоз, типичныемононуклеары, единичные при однократном исследовании. · ИФА
Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекцй (кандидоз).
Острая ангина
Тонзиллит, лимфаденит
· Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются. · Высевание β-гемолитического стрептококка группы А в мазках с миндалин.
Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, наложения на миндалинах, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки редко, увеличены и болезненны только поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Дифтерия ротоглотки, локализованная, токсическая
Тонзиллит с наложенями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи.
· Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют. · Выделение токсигенного штамма C.diphtheriae из мазков с миндалин.
При локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снмается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Поднижнечелюстные и передние шейные лимфаические узлы увеличены, нечетко контурируются из-за периаденита.
· Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, атипичные мононуклеары отсутствуют. · ОАМ (уробилин, желчные пигменты) · Биохимический анализ крови (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз). · Маркеры вирусных гепатитов · ПЦР
Характерный эпидемиологический анамнез. Острое/постепенное начало. Наличие цикличности течения, преджелтушный период в виде комбинации синдромов – астеновегетативный, диспепсический, гриппоподобный, артралгический; возможно нарастание симптомов печеночной интоксикации, появление геморрагического синдрома на фоне появления желтухи. Гепатоспленомегалия, при этом более характерны изменения размеров печени.
Доброкачественный лимфоретикулез
Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки
· Картина крови не характерная. Атипичные мононуклеары отсутствуют. · ПЦР · ИФА · Исследование биоптата лимфоузлов
Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные и паховые лимфоузлы, шейная группа не поражаются. Общие сипмтомы наблюдаются в поздние сроки при нагноении лимфоцитов. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект.
Лимфогранулематоз
Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки
· Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют · Гистологическое исследование биоптата лимфоузлов
Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увелличиваются преимущественно лимфатические узлы одной группы, которые образуют конгломерат, плотные, безболезненные. Лихорадки, котрые сопровождаются потливостью, потерей веса.
Нозология
Частота сыпи
Сроки появления
Этапность
Характер сыпи
Локализация
Количество
Длительность высыпаний
Симптомы сопровождения
Инфекционный мононуклеоз
10-18% (при лечении ампициллином – у 80%)
5-10 день болезни
нет
чаще пятнисто-папулезная, иногда мелкоточечная, с геморрагическим компонентом. Возможен кожный зуд.
около недели; не оставляет пигментация и шелушение
лихорадка, ангина, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, потливость, отечность лица, изменения в ОАК (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары)
Корь
100%
5-6 день болезни
да (лицо-туловище-конечности)
пятнисто-папулезная
лицо, туловище, конечности
обильная, местами сливная, на неизмененном фоне кожи
интоксикация, лихорадка, прегерпетическая невралгия. Постгерпетическая невралгия может сохраняться в течение нескольких недель и месяцев.
Энтеровирусная инфекция (в т.ч., вариант «кисть-стопа-рот»)
100%
2-3 день болезни
нет
везикулезная, может быть пятнисто-папулезная, петехиальная
кисти, стопы (больше тыльной стороны); может быть на лице, туловище
необильная
до 1 недели
поражение слизистой рта (афтозные элементы), лихорадка, фарингит, конъюнктивит
Осложнения
Лечение (амбулатория)
Тактика лечения [1,4,5,12,13,14,15] Лечение больных проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: · период болезни; · тяжесть заболевания; · возраст больного; · наличие и характер осложнений; · доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи. В амбулаторных условиях осуществляется лечение легких форм инфекционного мононуклеоза при отсутствии осложнений и наличии возможности организовать изоляцию больного от здоровых лиц. Режим. Диета. · Изоляция больного в острый период болезни; · Режим: постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный; · Диета: стол № 5 (предпочтительно).
Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при выраженных гнойно-некротических изменениях в зеве и резком палочкоядерном сдвиге в анализах крови. При этом целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков: Фторхинолоны: · ципрофлоксацин– внутрь по 0,5 г1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А] или · левофлоксацин – внутрь, по 0,5 г (0,25 г) 1-2 раза в день (курс лечения 7-10 дней) [УД – А] Цефалоспорины: · цефотаксим – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А] или · цефтриаксон – в/м, в/в по 1,0 г 2 раза в день в течение 7-10 дней [УД – А]
Патогенетическая терапия: · полоскание ротоглотки раствором антисептиков (с добавлением 2% раствора лидокаина (ксилокаина) при выраженном дискомфорте в глотке). Нестероидные противовоспалительные препараты: · ибупрофен по 0,2г, 2-3 раза в сутки, внутрь в течение 5-7 дней [УД – В] или · парацетамол 500 мг, внутрь [УД – В] или · диклофенакпо 0,025 г 2-3 раза в сутки, внутрь, в течение 5-7 дней [УД – В]
· хлоропирамин внутрь по 0,025 г 3-4 раза в сутки [УД – С] или · цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней [УД – B] или · лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки [УД – B]
Лечение больных инфекционным мононуклеозом в период беременности и лактации (общие рекомендации): лечение носит симптоматический характер: · интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b – по 1 свече (500 000 МЕ) 2 раза в день ректально в течение 5 дней с 28 по 34 неделю гестации; · фолиевая кислота по 1 табл. 3 раза в день. Обязательно совместное ведение с акушер-гинекологом.
Перечень основных лекарственных средств · ацикловир, таблетки 200 мг [УД – В] · интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b, 500 000 – 1000000 МЕ [УД – В] · ципрофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А] или · левофлоксацин, таблетки 250 и 500 мг [УД – А] или · цефотаксим, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А] или · цефтриаксон, флаконы по 1,0 или 2,0 г [УД – А]
Перечень дополнительных лекарственных средств · диклофенак 25 мг,100мг, внутрь [УД – В] или · ибупрофен 200 мг, 400 мг, внутрь [УД – В] или · парацетамол 500 мг, внутрь [УД –В] · хлоропирамин 25 мг, внутрь [УД – С] или · лоратадин 10 мг, внутрь [УД – В] или · цетиризин 5-10 мг, внутрь [УД – В]
