Что такое ччхс в хирургии
Что такое ччхс в хирургии
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) – это мини-инвазивная операция, в ходе которой дренаж вводится в просвет желчного протока. Эта операция, являясь лечебной процедурой, позволяет добиться разрешения механической желтухи, создает условия для дальнейшего лечения. Показаниями к выполнению данного оперативного вмешательства являются: синдром механической желтухи, вызванный опухолями поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.; синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением желчного протока.
Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин, включая перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке, опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях рассматривается возможность выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии.
В ходе распроса выяснилось, что у больного ранее выполнялась резекция желудка по причине желудочного кровотечения. При проведении дуоденоскопии* подтвердилась невозможность разрешения механической желтухи эндоскопическими методами лечения. По итогам консилиума решено выполнить наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование. Данная операция в выгодную сторону отличается от мини-инвазивной ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное выведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как при естественном ее движении в здоровом организме) и участвовать в пищеварении. Но такая операция сложнее и длительнее, чем ЧЧХС. Она требует дополнительного специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС: также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под ультразвуковой навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов устраняется препятствие в желчном протоке и струна проводится ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж в 12-перстную кишку.
Послеоперационный период у больного старческого возраста протекал без осложнений. При проведении контрольной фистулографии** после введения водорастворимого контрастного вещества определился сброс этого вещества через дренаж в двенадцатиперстную кишку.
После консервативной инфузионной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии желтуха отступила. Биохимический анализ крови при выписке таков: Билирубин общий- 48,4 мкмоль/л, прямой- 23,2 мкмоль/л. Больной Ш. выписан под наблюдение онколога поликлиники с фунционирующим дренажом.
*Дуоденоскопия – это эндоскопическая методика обследования поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также смежных с ней органов: головки поджелудочной железы и общего желчного протока (холедоха). Кроме решения диагностических задач проведение данной процедуры может преследовать и лечебные цели: устранение конкрементов (камней) из просвета кишечника или холедоха, остановку кишечного кровотечения, установку стентов.
**Фистулография — это методика рентгенологического исследования свищевых ходов путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией
Чрескожные вмешательства на желчных протоках
Чрескожные вмешательства на желчных протоках
(Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, операция Rendez—Vous, антеградное билиарное стентирование)
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия– это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного протока. Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать такое осложнение, как механическая желтуха и холангит, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения.
Показаниямик выполнению данного оперативного вмешательства являются:
1. Синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.);
2. Синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока.
Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретроградные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности строения пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению чрескожного-чреспеченочного (антеградного) вмешательства.
Противопоказанияк чрескожным вмешательствам на желчных путях:
1. Асцит (наличие свободной жидкости в животе);
2. Множественное метастатическое поражение печени;
3. Нарушение свертывания крови (гипокоагуляция);
4. Невозможность выполнения (ожирение 4 ст.);
Методика выполнения.
Специальной предоперационной подготовки для выполнения данных операций не требуется. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 4-6 часов до вмешательства. За 30-40 минут до начала операции пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего вмешательство проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры может варьировать от 30 минут до 2 часов.
Существует несколько разновидностей чрескожных чреспеченочных операций на желчных путях:
1. Наружное дренирование желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия – ЧЧХС);
2. Наружно-внутреннее билидуоденальное дренирование;
3. Операции по методике Rendez-Vous;
4. Чрескожное чреспеченочное билиодуоденальное стентирование.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).
По-другому эта операция называется наружным билиарным дренированием, т.к. основной ее целью является выведение всей продуцируемой печенью желчи наружу в специальный мешок-сборник. Для выполнения ЧЧХС требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, различные струны-проводники, бужи (расширители) и дренажная трубка. Дренажная трубка, выполнена из специального очень скользкого (гидрофильного) пластика – ультратана. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется PigTail(поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного протока. Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного протока (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы без повреждения этих структур. Игла должна пройти через ткань печени в просвет желчного протока. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем
УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия. После этого под рентгенологическим 
контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.
Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование.
Данная операция в выгодную сторону отличается от ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное отведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как в здоровом организме) и участвовать 
в пищеварении. Однако данная операция является более сложной и длительной, чем ЧЧХС и требует больше специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС. Также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под УЗ-навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж. Его отличие от дренажа, используемого при ЧЧХС, состоит в бóльшей длине и наличии бóльшего количества отверстий, что позволяет ему выполнять роль протеза в просвете желчного протока.
Оперативные вмешательства Redez—Vous.
Это методика выполнения операций на желчных протоках с применением как техники чрескожных чреспеченочных вмешательств, так и эндоскопических и сочетающая преимущества ретроградных и антеградных операций. Наиболее актуально применение технологии Rendez-Vousв случаях, когда выполнение ретроградного эндоскопического эндобилиарного вмешательства не удалось вследствие невозможности преодоления сужения в желчном протоке (при прорастании опухоли, из-за анатомических особенностей строения пациента, таких как дивертикул 12-перстной кишки и т.п.). Начальные этапы вмешательства аналогичны двум вышеописанным операциям. После определения «акустического окна» производится пункция желчного протока под контролем УЗ и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее через рот в желудок и далее в 12-перстную кишку вводиться гибкий видеоэндоскоп и по проведенной струне производится стентирование желчного протока, то есть протезирование суженного места специальным трубчатым протезом — стентом. После установки стента струна и эндоскоп извлекается. На этом операция заканчивается. В отличие от двух вышеописанных операций данное вмешательство как правило не предполагает оставление наружной трубки-дренажа.
Антеградное билиарное стентирование
Эта операция по этапам и методике выполнения схожа с наружно-внутренним билио-дуоденальным дренированием. Также начальным этапом является пункция желчного протока через кожу и ткань печени под контролем ультразвука. Далее, после контрастирования
желчного дерева и оценки места сужения желчного протока, при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов выполняется преодоление сужения в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. В последующем по струне 
производится установка внутрипротокового протеза (стента) который расширяет просвет желчного протока и позволяет желчи беспрепятственно попадать в 12-перстную кишку. Далее устанавливается временный наружный дренаж в желчный проток. На этом операция заканчивается. Через 5-7 дней выполняется контрольное рентгенологическое исследование (фистулография), при котором через дренаж в проток вводится контрастное вещество. При помощи рентгеновского аппарата оценивается адекватность протезирования желчного протока. После этого наружный дренаж может быть удален.
Послеоперационный период после чрескожных вмешательств на желчных протоках протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу. Наличие дренажа в желчном протоке дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Помимо общего лечения, через дренаж производится промывание желчного протока антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление. При необходимости после операции может выполнятся рентгенологическое исследование – фистулография. Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента не опасаясь за прогрессирование воспалительного процесса в желчном протоке и/или нарастания желтухи, т.к. холангиостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать весь желчный тракт.
Альтернативные методы лечения:
— Хирургическая операция — формирование обходного соустья между желчным протоком и тонкой кишкой (билио-дигестивный анастомоз).
Что такое ччхс в хирургии
Воротная холангиокарцинома (опухоль Клацкина) относится к редким заболеваниям с низкими показателями резектабельности и плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения в объеме R0 не превышает 40%, частота рецидивов составляет 50-70% [2, 15]. Вопросы диагностики, стратегии и тактики лечения продолжают оставаться темой широкой дискуссии [1].
Первым клиническим проявлением заболевания зачастую служит механическая желтуха с блокадой желчеоттока в зоне конфлюенса печеночных протоков и ранним разобщением билиарного тракта правой и левой половины печени. Вместе с тем необходимость билиарной декомпрессии как подготовительного этапа при планируемом радикальном хирургическом лечении остается предметом дискуссии. В частности, в азиатских странах билиарный дренаж чаще рассматривается как облигатный первый шаг в предполагаемом радикальном хирургическом лечении пациентов с опухолью Клацкина [4, 5, 9, 11]. Однако китайские авторы не наблюдали достоверного улучшения результатов расширенной резекции печени по поводу воротной холангиокарциномы ни в общем количестве послеоперационных осложнений, ни в их инфекционной составляющей при использовании предоперационного билиарного дренирования. Несколько раньше их коллеги, анализируя 11 исследований, включающих 711 наблюдений воротной холангиокарциномы, в рамках систематического обзора также не обнаружили достоверных преимуществ предоперационного билиарного дренирования, хотя и отметили необходимость продолжения работ в этом направлении и совершенствования дизайна исследований [8, 18].
Западные исследователи с большей осторожностью относятся к предоперационному билиарному дренированию при опухоли Клацкина, полагая, что рутинное использование эндоскопического или перкутанного дренирования желчных протоков повышает риск инфекционных осложнений и опухолевой диссеминации [5]. Ряд авторов считают, что предоперационное билиарное дренирование показано только пациентам с холангитом, длительной желтухой, трофологической недостаточностью, а также при малом объеме остающейся после резекции печеночной паренхимы (менее 40%) [7].
При паллиативном лечении воротной холангиокарциномы методом выбора является нехирургическое стентирование (дренирование) желчных протоков, вопросы техники выполнения которого также продолжают обсуждаться [17].
Материал и методы
Результаты и обсуждение
Технический успех (локализация холангиостомического дренажа в выбранном желчном протоке) был достигнут у всех 133 пациентов. Одномоментно и этапно в зависимости от распространенности билиарной окклюзии мы устанавливали от 1 до 6 дренажей. Число дренажей определялось не только степенью разобщения внутрипеченочных желчных протоков, но и выраженностью холангита. Инфекционных осложнений (абсцессов печени) на фоне адекватной, регулярно контролируемой проходимости наружновнутренних транспапиллярных дренажей и наружных холангиостом во всех группах пациентов мы не наблюдали. Однако у 13 пациентов с различными типами воротной холангиокарциномы, которым произведено транспапиллярное наружновнутреннее дренирование, на фоне транзиторной блокады билиарного дренажа (отсутствие адекватного ухода за дренажем) развились абсцессы печени, что потребовало дополнительных рентгенохирургических вмешательств для их санации.
Одним из дискутабельных вопросов в диагностике и лечении воротной холангиокарциномы (опухоли Клацкина) остается использование превентивной билиарной декомпрессии. С одной стороны, гемигепатэктомия с резекцией I сегмента как способ радикального лечения опухоли Клацкина, а тем более методика резекции ворот печени единым блоком зачастую находится за пределами переносимости для пациентов с некупированной механической желтухой из-за риска развития печеночной недостаточности прежде всего вследствие недостаточного объема остающейся печеночной паренхимы, а также специфических осложнений, обусловленных холемическими нарушениями гомеостаза [10]. С другой стороны, предоперационное билиарное дренирование достоверно увеличивает частоту послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе системных (сепсис) [6, 12].
При наличии резектабельной воротной холангиокарциномы данные литературы в отношении предоперационной билиарной декомпрессии неоднозначны. Общепринятые рекомендации отсутствуют [14]. Продолжаются дискуссии, касающиеся как целесообразности предоперационной билиарной декомпрессии или отсутствия необходимости перкутанного дренирования вообще, так и целесообразности и обоснованности одно- или двустороннего дренирования желчных протоков [3, 8, 13]. Кроме того, обсуждается сравнительная эффективность антеградного транспеченочного доступа (ЧЧХС) и ретроградного эндоскопического, в том числе в виде назобилиарного дренирования [3, 16].
Тем не менее предоперационное билиарное дренирование при опухоли Клацкина скорее целесообразно, чем нет [2, 15]. Такое дренирование может выступать как метод рутинной подготовки к предполагаемому радикальному хирургическому вмешательству с позиций не только нормализации пигментного обмена и сопряженных с ним показателей гемостаза, но и создания условий для адекватной викарной гипертрофии печеночной паренхимы оставляемой доли [2]. Первичное билиарное дренирование может выступать в качестве метода неоадъювантной терапии в комбинации с различными методиками внутрипросветного воздействия на опухоль (фотодинамическая терапия, брахитерапия, внутрипросветная лучевая терапия). Наконец, первичное билиарное дренирование может стать единственным методом паллиативной терапии заболевания, если иметь в виду низкую резектабельность опухоли Клацкина.
Следует учитывать то обстоятельство, что к моменту принятия решения о необходимости билиарной декомпрессии по клиническим данным (выраженность и длительность желтухи, признаки холангита) объективные инструментальные данные о распространенности опухоли Клацкина, а зачастую и об этиологии хилюсного блока вообще чаще всего еще отсутствуют. Как правило, холангиостомия выполняется как неотложное вмешательство первой линии на фоне синдрома механической желтухи, и последующая холангиография с интрадуктальными вмешательствами имеет самостоятельное диагностическое значение как в оценке распространенности опухолевого процесса, так и в его морфологической верификации. Решение о целесообразности и технической возможности холангиостомии, как правило, принимается по результатам ультразвукового исследования как наиболее доступного и достаточного для верифицикации механического характера желтухи, а также «высокого» блока желчеоттока. При этом только по данным УЗИ этиологически верифицировать непосредственную причину желтухи удается далеко не всегда. Необходимо отметить, что в группу с «высоким» блоком желчеоттока попадают пациенты не только собственно воротной холангиокарциномой, но и с метастатическим поражением лимфатических узлов зоны ворот печени, раком желчного пузыря с прорастанием в зону ворот печени, гепатоцеллюлярным раком квадратной и хвостатой долей, а также рядом доброкачественных холангиопатий, имеющих аналогичную рентгенологическую картину в условиях прямого контрастирования. Дальнейшее дообследование проводится уже на фоне выполненного наружного желчеотведения. При этом методика желчеотведения должна быть достаточно универсальной и оставлять возможность для тактического маневра в зависимости от устанавливаемой позднее причины желтухи. Более того, даже при уже установленном диагнозе воротной холангиокарциномы первичное желчеотведение должно быть достаточно «эластичным» мероприятием с точки зрения возможности оперативной трансформации в зависимости от получаемых диагностических данных в оптимальное для конкретного больного прекондиционирующее, неоадъювантное или паллиативное вмешательство.
Во-вторых, представляется необходимым еще раз остановиться на одномоментности или последовательности дренирования желчного дерева обеих половин печени при их опухолевом билиарном разобщении. При резектабельном варианте опухоли Клацкина традиционно предлагается дренировать протоки только той половины печени, которая будет сохранена в ходе предстоящего вмешательства. При этом, помимо восстановления желче- и гемодинамики в сохраняемой паренхиме, создаются условия для ее функционального прекондиционирования на фоне развивающейся гипертрофии. Последняя может быть существенно потенцирована эндоваскулярной окклюзией контралатеральной ветви воротной вены. Вместе с тем физиологичным является возврат желчи дренируемой половины печени в просвет двенадцатиперстной кишки, что предполагает трансформацию первичного наружного монолатерального желчеотведения в наружно-внутреннее дренирование. Вместе с тем транспапиллярная установка наружновнутреннего дренажа создает условия для восходящего инфицирования желчного дерева, причем не только со стороны дренирования, но и с контралатеральной стороны. Таким образом, опухолевое разобщение желчных протоков в воротах печени не является достаточным условием для предотвращения микробной контаминации желчи недренированной половины печени, что влечет за собой развитие в ней холангиогенных абсцессов. Такие осложнения мы наблюдали в половине случаев транспапиллярного низведения монолатеральной холангиостомы у операбельных пациентов с потенциально резектабельной опухолью Клацкина с билиарным разобщением половин печени. Следовательно, наружновнутреннее дренирование сохраняемой половины печени целесообразно выполнять в супрапапиллярном варианте, располагая дистальный конец дренажа краниальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки; это будет являться профилактикой развития острого постманипуляционного обструктивного панкреатита, требующего проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, небезопасной на фоне холемии (рис. 1). Кроме того, папиллотомия необратимо приводит к сообщению двенадцатиперстной кишки и желчного дерева, что будет поддерживать микробную контаминацию просвета общего желчного протока дистальнее обструкции даже при удалении наружновнутреннего дренажа или его трансформации в супрапапиллярный вариант.
Рис. 1. Антеградная холангиограмма пациента с опухолью Клацкина тип I по Bismuth. Супрапапиллярное расположение наружновнутреннего дренажа (стрелки).
Кроме того, при выявлении признаков нерезектабельности воротной холангиокарциномы дополнительное дренирование желчного дерева контралатеральной половины печени становится целесообразным, поскольку эффективность паллиативной терапии будет зависеть от объема паренхимы печени с восстановленной гемо- и желчединамикой (рис. 2).
Рис. 2. Антеградная холангиограмма пациента с опухолью Клацкина тип II по Bismuth. Супрапапиллярное наружновнутреннее дренирование справа, наружное дренирование слева.
В принципе любое наружновнутреннее дренирование желчного дерева можно выполнять в супрапапиллярном варианте, но следует учитывать целый ряд лимитирующих обстоятельств, а именно адекватную проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки, диаметр общего желчного протока дистальнее зоны окклюзии, который должен быть достаточным для уверенного расположения рабочего конца дренажа, избыточную подвижность наружновнутреннего дренажа и т. д. (рис. 3). В связи с этим типичным вариантом наружновнутреннего дренирования желчного дерева остается транспапиллярное проведение дренажа.
Очевидно, что контралатеральная холангиостомия становится безусловно необходимой и при развитии клинических проявлений холангита недренируемой половины печени, тем более при возникновении в ней холангиогенных абсцессов.
Использование покрытых или частично покрытых стентов при нерезектабельной опухоли Клацкина не рекомендуется из-за риска сформировать синдром недренируемой доли или сегмента. Такой вариант внутреннего дренирования, однако, вполне допустим и оправдан у пациентов с резектабельной опухолью при односторонней установке стента в долевой проток со стороны предполагаемой к сохранению паренхимы печени. Вместе с тем, если после установки покрытого стента в ходе последующей операции выяснится нерезектабельность опухоли ворот печени, желчные протоки контралатеральной доли будут дренированы лишь наружно, в то время как при первичном использовании непокрытого стента можно выполнить контралатеральное Y-образное или гибридное стентирование (рис. 4).
Рис. 4. Антеградная холангиограмма пациента с опухолью Клацкина тип III по Bismuth. Гибридное наружновнутреннее дренирование желчных протоков правой половины печени на базе саморасширяющегося непокрытого стента. Наружновнутреннее дренирование желчного дерева левой половины печени через ячейку непокрытого стента.
Между тем в нерезектабельном случае в стадии I-II по Bismuth, билатеральное эндобилиарное стентирование саморасширяющимися покрытыми стентами в параллельном варианте имеет очевидные преимущества перед использованием для этих целей непокрытых стентов.
Вопросы адекватной билиарной декомпрессии при воротной холангиокарциноме продолжают оставаться предметом активных дискуссий хирургов, рентгенохирургов, радиологов. При этом консенсус может быть достигнут при наличии четкого алгоритма применения вида билиарной декомпрессии в зависимости от выбранной стратегии и тактики лечения. Первичное желчеотведение должно быть полипотентным, чтобы иметь возможность оперативно трансформировать его в зависимости от получаемых диагностических данных в оптимальное для конкретного больного прекондиционирующее, неоадъювантное или паллиативное вмешательство.
Таким образом, представляется возможным концептуально сформулировать подходы к билиарной декомпрессии при опухоли Клацкина следующим образом. При наличии очевидных признаков нерезектабельности опухоли и (или) неоперабельности пациента ликвидацию синдрома механической желтухи при опухолевом билиарном разобщении половин печени следует проводить чрескожно чреспеченочно одномоментно либо последовательно с двух сторон, стараясь восстановить гемо- и желчединамику в максимально возможном объеме печеночной паренхимы, реально оценивая при этом технический успех манипуляции на основании уровня внутридолевой разобщенности желчного дерева, технического обеспечения манипуляции и опыта хирурга. При этом на первом этапе предпочтение следует отдавать наружному дренированию желчного дерева. Во всех других случаях нужно исходить из потенциальной резектабельности опухоли ворот печени и прибегать к наружному дренированию желчного дерева той половины печени, которая будет сохранена при предполагаемой резекции печеночной паренхимы. И в первом, и во втором случае первичное наружное дренирование следует этапно трансформировать в наружновнутреннее, но при потенциально резектабельном варианте на фоне одностороннего билиарного дренирования облигатно следует выполнить супрапапиллярное наружновнутреннее дренирование, тогда как при первичном двустороннем билиарном дренировании возможно использовать наружновнутреннее транспапиллярное дренирование, причем как одностороннее, так и двустороннее. Использование непокрытых саморасширяющихся эндобилиарных стентов в паллиативном лечении опухоли Клацкина при билиарном разобщении половин печени может быть реализовано в «гибридном» варианте как для текущего контроля за проходимостью стента, так и для проведения неоадъювантной терапии опухоли.