Что такое постгистерэктомический пролапс
Выпадение влагалища после удаления матки: причины, симптомы, лечение, операция.
Выпадение влагалища
Выпадение влагалища – это состояние, характеризующееся смещением одной или нескольких стенок влагалища относительно своего естественного положения. Формально выпадение стенок влагалища свойственно любому опущению, вместе с тем этот термин чаще применяется при описании пролапса, развивающегося после удаления матки. В тоже время часто используется термин неполное выпадение стенок влагалища, который характеризует начальные степени выпадения матки и влагалища.
Симптомы
Симптомы выпадения влагалища в зависимости от задействованного органа можно разделить на следующие группы:
Кроме того для выпадения любой из стенок влагалища характерно чувство инородного тела во влагалище, выделения из влагалища, сухость опустившейся наружу слизистой влагалища, травматизация выпадающих стенок влагалища с возможным формированием язв, дискомфорт при половом контакте, а также тянущие боли внизу живота
Причины
Природа выпадения стенок влагалища многофакторный и длительный процесс. Основной причиной заболевания являются роды, во время которых повреждается поддерживающий аппарат тазового дна. Этот фактор становится критически важным в случае затяжных родов, крупного плода, родоразрешения с использованием акушерских щипцов или вакуум экстрактора.
Конечно, это только пусковой механизм, так как чаще всего имеется предрасполагающий фактор – наследственная слабость соединительной ткани. Другой механизм развития заболевания заключается в хронически высоком внутрибрюшном давлении, которое значительно увеличивает нагрузку на связочный аппарат тазового дна. Основными виновниками данного состояния являются тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, сопровождающиеся сильным кашлем, и хронические запоры.
Еще одной причиной, которая приводит к выпадению стенок влагалища, является операции по удалению матки. Дело в том, что чаще всего эти вмешательства выполняются в качестве метода лечения опущения матки и стенок влагалища. К сожалению, в этой ситуации это нередко приводит к еще большему повреждению поддерживающего аппарата тазового дна и рецидиву заболевания, доходящему до 50%. Формируется так называемое выпадение культи влагалища или постгистерэктомический пролапс, при котором стенки влагалища частично и полностью выворачиваются наружу.
Диагностика
Диагностика выпадения стенок влагалища состоит в выполнении стандартного гинекологического осмотра, на котором определяется задействованный в патологическом процессе отдел влагалища и степень опущения. Всего выделяют 4 степени выпадения стенок влагалища:
При первых двух степенях пациентка может не чувствовать выпадения и оно часто протекает бессимптомно и требует лишь наблюдения. 3-4 степень опущения это запущенная стадия заболевания, при котором необходимо лечение.
Лечение
Лечение выпадения стенок влагалища выполняется только в случае значительного снижения качества жизни больных и нарушения функции внутренних органов. Принципиально все виды помощи можно разделить на консервативные и оперативные.
К первому типу относятся тренировки мышц тазового дна и пессарии. Упражнения при выпадении стенок влагалища малоэффективны, так как чаще всего имеется повреждение связочного аппарата тазового дна, который тренировками не восстановить. Это особенно актуально при постгистерэктомическом пролапсе. Пессарии представляют собой устройства, которые как распорка не дают выпасть опустившимся стенкам влагалища наружу. Данный метод можно рассматривать, как временную меру, когда по каким-либо причинам оперативное лечение провести невозможно. Более того использование пессариев сопровождается дискомфортом во влагалища, ведет к хроническому воспалению и выделениям, что требует регулярного посещения гинеколога.
Единственно действенным методом лечения является хирургический. Вместе с тем и наиболее сложным, так как выполнение операций после удаления матки сопряжено с высоким риском осложнений и рецидивов. Вмешательства при выпадении стенок влагалища могут проводиться как через брюшную полость, так и через влагалище. Первый вариант кроме дорогостоящего оборудования и стоимости лечения сопряжен с большой длительностью операции, требующей хорошего состояния здоровья пациентки. Так же ему свойственны специфические осложнения: риск повреждения органов брюшной полости и мочеточников и послеоперационные проблемы с дефекацией. Более популярным является трансвагинальный тип реконструкции, который имеет меньшую длительность операций, а значит легче переносится больными.
Практически полностью исключается повреждение органов брюшной полости. Более того он позволяет одномоментно выполнить реконструкцию обеих стенок влагалища и промежности. При этом риск развития осложнения связанных с использованием синтетических протезов, как у абдоминальных операций, так и у трансвагинальных одинаковый и напрямую зависит от опыта хирурга. Наибольшую популярность сейчас приобретают гибридные операции, которые совмещают в себе преимущества использования синтетических материалов и собственных тканей пациентки.
Постгистерэктомический синдром
Гистерэктомия, после которой нередко развивается постгистерэктомический синдром (ПГС), является весьма распространенной операцией. Каждая 5-я женщина переносит гистерэктомию, тенденции к снижению частоты гистерэктомии не наблюдается. Гистерэктомия может негативно сказываться на качестве жизни и здоровье женщины, а сформировавшийся ПГС может снижать трудоспособность. Средний возраст оперированных 40,5-42,7 года. ПГС включает в себя нейровегетативные, психоэмоциональные и обменно-эндокринные нарушения в результате гипоэстрогении из-за нарушения кровоснабжения, иннервации и функции яичников (яичника) после гистерэктомии. Частота выпадения функции яичников как ведущего пускового момента ПГС колеблется от 20 до 80% и зависит от возраста пациентки, преморбидного фона, сопутствующей патологии, объема операции, особенностей кровоснабжения яичников.
Патогенез (что происходит?) во время Постгистерэктомического синдрома:
На частоту ПГС влияют возраст пациентки, объем и продолжительность операции, особенности кровоснабжения яичников. Известны 3 типа регионального кровоснабжения яичника: с преобладанием ветви маточной артерии (38%), яичниковой артерии (11%) и с равномерным кровоснабжением этими двумя ветвями (51%). В зависимости от типа кровоснабжения гистерэктомия может провоцировать катастрофические изменения морфологии и функции яичника или совсем не вызывать изменений.
После экстирпации матки нарушения регионарного кровотока более значительны и стойки, а частота ПГС в 1,7 раза выше, чем после надвлагалищной ампутации матки. Удаление одного яичника во время гистерэктомии приводит к увеличению частоты ПГС в 2,3 раза по сравнению с прооперированными, которым сохранили оба яичника. Выполнение операции в лютеиновую фазу цикла приводит к наибольшим нарушениям кровоснабжения и функции яичника, вследствие чего тяжелые нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства развиваются в 2 раза чаще. ПГС чаще выявляют у пациенток с сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом по сравнению с соматически здоровыми женщинами.
При выполнении операции в возрастном интервале 41-55 лет ПГС возникает наиболее часто и бывает более стойким, гистерэктомия в репродуктивном возрасте реже вызывает ПГС, который чаще бывает транзиторным.
Пусковым и патогенетически ведущим фактором при ПГС является гипоэстрогения. На этом фоне в ЦНС снижается биосинтез пейротрансмиттеров, и как следствие изменяются нейровегетативные функции, эмоционально-поведенческие реакции, извращаются кардиоваскулярные, респираторные, температурные реакции на внешнее воздействие.
Симптомы Постгистерэктомического синдрома:
Психоэмоциональные проявления отмечаются у 44% больных в виде астенической депрессии с характерными жалобами на сильную утомляемость, снижение работоспособности, вялость, выраженную слабость, слезливость. У 25% больных отмечается тревога с немотивированным страхом внезапной смерти. Прекращение менструальной и детородной функций в репродуктивном возрасте нередко воспринимается как утрата женственности; появляются чувство страха, боязнь распада семьи, представление о собственной сексуальной неполноценности.
Вегетоневротические проявления встречаются у 30-35% больных, которые предъявляют жалобы на плохую переносимость высокой температуры, приступы сердцебиения в покое, зябкость, ознобы, чувство онемения и ползания мурашек, приливы, нарушение сна, вестибулопатии, повышенную потливость, наклонность к отекам, транзиторную гипертензию.
Позже психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений при стойком ПГС или ускоренном наступлении менопаузы могут возникать обменно-эндокринные и урогенитальные расстройства, особенно у прооперированных в пременопаузе, которые также обусловлены дефицитом эстрогенов.
Гистерэктомия является фактором риска сердечно-сосудистой патологии, частота которой увеличивается в 2-3 раза. После операции наблюдаются атерогенные сдвиги в крови: достоверно увеличиваются общий холестерин (на 11%), липопротеиды низкой плотности (на 19%). Помимо гипоэстрогении, на состояние сердечно-сосудистой системы влияет сниженный уровень простациклинов, секретируемых маткой, которые являются вазодилатируюшими, гипотензивными агентами, эндогенными ингибиторами агрегации тромбоцитов.
После гистерэктомии чаще возникают урогенитальные расстройства (диспареуния, дизурические явления, кольпит, пролапс) из-за гипоэстрогенных обменно-трофических изменений в тканях и нарушения архитектоники тазового дна.
Гистерэктомия способствует усилению остеопороза, среднегодовая потеря минеральной плотности костной ткани выше, чем у неоперированных и при естественной менопаузе. Без заместительной гормональной терапии после гистерэктомии остеопороз диагностируют на 25-30% чаще, чем у неоперированных.
Диагностика Постгистерэктомического синдрома:
Выраженность психоэмоциональных и вегетоневротических проявлений у больных, перенесших гистерэктомию, оценивают по менопаузальному индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой. Выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый ПГС.
Ценным методом диагностики функции яичников является УЗИ с допплерографией в динамике. С помощью УЗИ можно оценить особенности интраовариального кровотока и структурную перестройку яичников. Изменения наиболее выражены в течение 1 мес после операции при «шоковом» яичнике. Объем яичников увеличивается в 1,5 раза в результате кистозной трансформации или появления персистирующих кист. Показатели допплерографии внутриорганных сосудов яичников указывают на снижение пиковой систолической скорости кровотока и нарастание венозного застоя.
У пациенток с ПГС в позднем послеоперационном периоде объем яичников соответствует возрастной норме или имеет тенденцию к уменьшению. Строма яичников становится однородной, со средней звукопроводимостью, фолликулярный аппарат не выражен, количественные показатели интраовариального кровообращения приближаются к постменопаузальным: снижается скорость кровотока в сосудах паренхимы, индекс резистентности и пульсаиионный повышаются до 0,6-0,9 и 0,9-1,85 соответственно, что свидетельствует о снижении перфузии яичников.
Лечение Постгистерэктомического синдрома:
Лечение ПГС зависит от его тяжести. Психоэмоциональные проявления можно значительно ослабить при психологической подготовке к операции. У пациенток с легким и средне-тяжелым транзиторным ПГС в послеоперационном периоде целесообразно назначение физиотерапии для улучшения микроциркуляции органов малого таза; рекомендуют гальванизацию шейно-лицевой области, электрофорез кальция и эуфиллина на воротниковую зону, транскраниальную электростимуляцию по седативной методике.
При легком и среднетяжелом ПГС применяют седативные препараты (валериана, пустырник, новопассит и др.), транквилизаторы (феназепам, реланиум, лоразепам и др.) и антидепрессанты (коаксил, аурорикс, прозак, амитриптилин), эффективные при преобладании психоэмоциональной симптоматики.
Для лечения ПГС можно применять гомеопатические препараты: климактоплан, климадинон и др.
При стойком и тяжелом ПГС лечение нейротропными препаратами целесообразно сочетать с заместительной гормональной терапией (ЗГТ), которая в этих случаях патогенетически обоснована.
ЗГТ быстро купирует как психоэмоциональные, так и вегетосо-судистые проявления ПГС.
Препаратом выбора ЗГТ в раннем послеоперационном периоде является гинодиан-депо (4 мг эстрадиол валерата + 2 мг дигидроэпиандростерона). Однократное парентеральное введение на 2-4-е сутки после операции создает высокую концентрацию эстрадиола и купирует ПГС во всех случаях. Важно, что гинодиан-депо не содержит гестагенного компонента, который увеличивал бы риск послеоперационных тромботических осложнений. Кроме того, сочетание эстрогенов с андрогенами оказывает антидепрессивное и психостимулирующее действие.
В раннем послеоперационном периоде можно использовать конъюгированные эстрогены (премарин в дозе 0,625), эстрогенсодержащие пластыри (эстрадерм и климара).
В позднем послеоперационном периоде возможны применение любых комбинированных препаратов ЗГТ, а также монотерапия эстрогенами. Для лечения ПГС применяют климен, климонорм, дивину, фемостон, клиогест, трисеквенс, циклопрогинову, эстрофем (по 1 таблетке 1 раз в сутки в соответствии с календарной упаковкой). Гинодиан-депо вводят вутримышечно по 1 мл каждые 4 нед. Эстрадерм, климару назначают по 1 пластырю в неделю в соответствии с прилагаемой инструкцией.
Длительность ЗГТ при транзиторной форме ПГС составляет 3-6 мес. Помимо купирования ПГС, ЗГТ преследует цель нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений на время реабилитационного периода после операции. После купирования ПГС и отмены ЗГТ у пациенток репродуктивного возраста восстанавливается стероидная активность яичников. При стойком ПГС, переходящем в климактерий, целесообразно более длительное использование препаратов ЗГТ (1-5 лет).
К каким докторам следует обращаться если у Вас Постгистерэктомический синдром:
Хирургическое лечение опущения органов малого таза и стрессового недержания мочи у женщин
По данным современных исследований показания к хирургическому лечению пролапса и стрессового недержания мочи в течении жизни могут возникать у 20% женщин. Патология с каждым годом молодеет и прогрессирует, от нее страдает все больше молодых женщин. К огромному сожалению, опущение тазовых органов и стрессовое недержание мочи — это не только медицинская, но и социальная проблема, мешающая женщинам жить полноценной жизнью.
Клиника «Nove Tilo» оказывает помощь для устранения этой патологии. Это еще одно направление клиники, нацеленное на восстановление женщин после родов Mommy Makeover и разрешение проблем со здоровьем, возникших после рождения и грудного вскармливания.
Результаты:
Хирурги-гинекологи проводят оптимальное в каждом конкретном случае хирургическое лечение чтобы избавить от всех вызванных тазовым пролапсом неприятных симптомов.
Пролапс или опущение органов малого таза – это гинекологическое заболевание при котором ослабление или разрушение связок и фасций приводит к формированию грыжи тазового дна.
Органы малого таза расположены на тазовом дне и фиксированы связками и фасциями к структурам костного таза. Именно дефекты связок и фасций приводят к опущению тазовых органов (мочевого пузыря с мочеиспускательным каналом, матки с влагалищем и прямой кишки) вплоть до полного выхода наружу через вывернутое влагалище. Как следствие, развивается дисфункция органов таза – стрессовое недержание мочи, частое (дневное и/или ночное), неполное, двухэтапное мочеиспускание, недержание стула и газов, проблемная дефекация, болезненная, не приносящая удовлетворение половая жизнь, тазовые боли и т.д.
Также при выраженном пролапсе возможна задержка мочи и формирование уретерогидронефроза (расширения мочеточников и чашечно-лоханочной системы почек). Сюда часто присоединяется восходящая инфекция, что усугубляет нарушение работы почек и приводит к развитию почечной недостаточности. Нарушение дефекации может приводить к хроническим запорам и даже копростазу (скоплению и задержке твердых каловых масс в прямой кишке).
К основным причинам возникновения пролапса органов малого таза относят: травмы вследствие сложных, стремительных или, наоборот, длительных родов, неудачно проведенные ранее операции, недостаток эстрогенов, слабость соединительной ткани, повышенное внутрибрюшное давление, а также наследственность и тяжелый физический труд. Ожирение и малоподвижный образ жизни также нередко становятся причиной опущения матки и стенок влагалища.
Лечится ли тазовый пролапс консервативными методами?
Терапевтическое лечение целесообразно лишь на начальных стадиях заболевания. Лекарств, возвращающих органы малого таза в анатомически правильное положение не существует.
Единственным эффективным методом борьбы с тазовым пролапсом II-IV степени является операция!
Показания к хирургическому лечению пролапса:
Противопоказания к хирургическому лечению пролапса:
Консультационная поддержка специалиста
Диагнозы Пролапс органов малого таза, Опущение стенок влагалища и Выпадение матки – не приговор! Используемые нашими специалистами передовые методики и высококачественные материалы позволяют сделать лечение максимально эффективным и минимизировать вероятность возникновения рецидивов. При этом передняя и / или задняя кольпоррафия выполняемые в субфасциальном пространстве минимально травматичны и показаны пациентам любого возраста.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРОЛАПСЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
Широкая распространенность заболевания во все времена требовала внимания специалистов. В лечении пациентов с опущением стенок влагалища использовались различные методы и средства, большинство из которых интересны только в историческом аспекте. Существует несколько сотен хирургических вмешательств для коррекции пролапса, что само по себе свидетельствует об их недостаточно высокой эффективности.
Классические операции для устранения опущения тазовых органов предполагают рассечение и сшивание собственных тканей пациента для укрепления стенок влагалища и возвращение органов в физиологическое положение. Такой подход малоэффективен, так как для реконструкции изначально используются ранее поврежденные ткани. До сих пор пациенткам с выпадением матки продолжают выполнять ее удаление, что совершенно нецелесообразно и даже вредно. Удаление здоровой матки не решает проблему выпадения (со временем зачастую формируется так называемый постгистерэктомический пролапс) и сопряжено с потерей фиксирующих структур тазового дна и нарушением иннервации тазовых органов.
В конце ХХ века в оперативную гинекологическую практику стали широко внедряться сетчатые импланты для лечения пациентов с опущением тазовых органов. С помощью достаточно крупных имплантов восстанавливались дефекты связочно-фасциального аппарата тазового дна. Революционная технология быстрых эффективных надежных операций не была лишена недостатков. Широкое использование разрекламированных сетчатых имплантов массой специалистов без должного опыта привело к возникновению большого числа имплант-ассоциированных осложнений (до 20-30%). Это, в свою очередь, привело к прекращению производства больших фигурных сетчатых имплантов лидерами отрасли, дискредитированию технологии и отказу большинства врачей от их использования.
Использование тонкой полоски из полипропиленовой сетки в лечении стрессового недержания мочи продолжает сохранять позиции «золотого стандарта». Самой распространенной и безопасной операцией в урогинекологии считается трансобтураторная слинговая уретропексия (TVT-O) – оперативное вмешательство с использованием синтетического материала, который в виде петли имплантируется под мочеиспускательный канал. Такая конструкция поддерживает уретру в нормальном анатомическом положении и устраняет потерю мочи при напряжении.
В лечении пролапса гениталий применение больших сетчатых имплантов ограничено и выполняется только у определенного контингента пациентов по строгим показаниям. Выходом из сложившейся ситуации стало применение методик гибридных операций, сочетающих в себе слинговые вмешательства с пластикой собственными тканями влагалища (передняя и / или задняя субфасциальная кольпоррафия).
Несомненным плюсом такого подхода является надежность фиксации имплантом, эффективность, безопасность и преодоление проблемы имплант-ассоциированных осложнений – эрозии стенок влагалища, экструзии импланта, рубцевания вокруг сетки, нарушающего половую жизнь и пр. Для реконструкции используются только плотные связочно-фасциальные структуры, снимающие нагрузку на швах слизистой оболочки влагалища и кожи промежности. Это позволяет пациентам присаживаться на промежность уже в день операции, а не через месяц.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ И ТАЗОВОГО ПРОЛАПСА У ЖЕНЩИН
1. Проведение хирургической операции
Выбор хирургической техники зависит от показаний, наличия сопутствующих заболеваний органов малого таза, возраста и общего состояния здоровья пациентки:
2. Реабилитационный период
Для быстрого восстановления следует тщательно соблюдать рекомендации лечащего врача:
Лечение пролапса тазовых органов – эффективно, малотравматично, с быстрым восстановлением. Современные методики без “традиционного” ненужного удаления матки и запрета сидеть в течение месяца!
Хирургия пролапса тазовых органов: status praesens
Д.Д. Шкарупа
Д.м.н., заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Подробный доклад о хирургических методах лечения пролапса тазовых органов представил на Невском урологическом форуме, проходившем в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года, заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Дмитрий Дмитриевич Шкарупа.
В своём сообщении Д.Д. Шкарупа постарался рассказать о том, на какой стадии развития сейчас находится хирургия пролапса тазовых органов. Внешние проявления пролапса зачастую похожи, но далеко не всегда однообразны. В частности, встречаются цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле. Также возможны смешанные варианты, такие как утероцисторектоцеле. При этом, как отметил докладчик, на сегодня наступил конец эпохи, когда при любом дефекте тазового дна женщине устанавливался имплант (Elevate, Prolift и т.д.), заранее изготовленный по стандартной схеме и снабжённый инструкцией. Однако использование этой технологии, по словам докладчика, не всегда оправданно и зачастую сопряжено со множеством побочных эффектов. По этой причине стоит обойтись без имплантации синтетических материалов там, где это возможно.
Сегодня при лечении дефектов тазового дна специалист предлагает отталкиваться от уровня дефекта (1 уровень — апикальный и тракционный пролапс, 2 уровень — цистоцеле и переднее энтероцеле, а также ректоцеле и заднее энтероцеле, 3 уровень — недержание мочи при напряжении). В равной степени в переднем компартменте нужно отталкиваться от локализации эффекта (центральный, парацервикальный или паравагинальный). Также при любом уровне и локализации необходимо уделять внимание степени выраженности дефекта, жалобам пациентки и функциональным нарушениям. При этом следует учитывать анатомические дефекты без клинических проявлений, данные опросников, УЗИ с определением объёма остаточной мочи и урофлоуметрии.
Итак, что можно предложить пациентке на 1 уровне дефекта? Как известно, опущение передней стенки влагалища часто коррелирует с апикальным пролапсом. Повреждение связочного аппарата на 1 уровне поддержки (крестцово-маточные и кардинальные связки), приводящее к апикальному пролапсу, — который может быть изолированным или сопутствовать цистоцеле и ректоцеле (при 3–4 стадиях — в 80–100% случаев). Как подчеркнул докладчик, всегда необходимо адресовывать реконструктивные операции на первый уровень поддержки. Самой распространённой операцией выбора является кольпосуспензия по Mayo/McCall: в частности, эта техника широко используется в клиниках США. В сочетании с кольпосуспензией по Mayo/McCall, как правило, проводится вагинальная гистерэктомия. В ходе операции используется специальный зажим. При использовании этой техники может происходить аппликация мочеточника, при этом считается, что вероятность повреждения мочеточника ниже при глубоком наложении швов. Докладчик отметил низкий уровень распространённости этой методики в России. По собственному опыту пребывания в американских учреждениях здравоохранения он подчёркивает более выраженную по сравнению с российской интеграцию различных специальностей (урологической, гинекологической и хирургической) в операционных. Согласно имеющимся статистическим данным, количество повторных операций после кольпосуспензии по Mayo/McCall достаточно низко и варьирует, по результатам различных исследований, от 0 до 14% случаев. Однако Д.Д. Шкарупа ставит под сомнение практическую ценность этих показателей, отмечая отсутствие каких-либо данных о распространённости самого рецидива пролапса.
Другой вариант — «манчестерская» операция, технология, которая, напротив, используется в России довольно часто. Недостаток её, по мнению докладчика, состоит в том, что структуры, на которые накладываются швы, завязываемые затем на передней полуокружности шейки матки, далеко не всегда идентифицируемы, что плохо при выраженных степенях пролапса. Дисплазия соединительной ткани затрагивает крестцово-маточные и кардинальные связки, что является в данном случае проблемой. За счёт этого применение этой методики сопряжено с достаточно большим количеством рецидивов.
Ещё один доступный вариант — сакрокольпопексия, которая сегодня выполняется очень часто. Это аппаратно-зависимая технология: для проведения требуются качественная эндоскопическая стойка, биполяр, морцеллятор и т.д. Сделать такую операцию довольно сложно, и чаще всего сегодня проводится надвлагалищная ампутация с подшиванием переднего и заднего листков сетки. Если операция проводится технически корректно, апикальная поддержка достигается. Среди её минусов — как минимум, два часа в положении Тренделенбурга. Важно понимать, что этот метод направлен только на устранение апикального дефекта: устранение цистоцеле и ректоцеле абдоминальным доступом неэффективно. Также впоследствии возможно развитие нейрогенных расстройств дефекации. В отдалённых последствиях, согласно результатам исследования 2015 года (P. von Theobald), — около 25% реопераций, чаще всего по поводу цистоцеле. Отдалённая эффективность оценивается приблизительно в 70%. Как подчеркнул докладчик, это хорошая операция в целом, но, как и любой другой метод, она не должна использоваться повально — необходимы чёткие показания.
Основой стандартизованного подхода к апикальной реконструкции можно считать крестцово-остистую связку. Это мощная, постоянно присутствующая у всех женщин структура, в своей проксимальной части безопасная для работы. При этом выше, ниже и в латеральной части работать ни в коем случае нельзя. Часто применяемый метод — односторонняя крестцово-остистая фиксация. Проблема операции в том, что она требует идеальной длины влагалища (достающего до крестцово-остистой связки). Кроме того, возникающее натяжение швов часто приводит к болям у пациенток. Отдалённые результаты широко варьируют по показаниям различных исследований: от 60–70% до 90% эффективности.
Также еще в 90-х годах начал рассматриваться метод билатеральной крестцовоостистой кольпопексии с применением синтетического протеза вагинальным доступом. Здесь возникает вопрос обоснованности применения синтетических сеток. При цистоцеле 3 и 4 стадии использование сетки снижает риск рецидива более чем в 3 раза. Однако риск диспареунии на 13% больше, чем при передней кольпоррафии.
В декабре 2015 года Научный комитет по инновационным технологиям и рискам представил своё документальное решение по использовании имплантов в урогинекологии. Суть его сводится к тому, что использование имплантов на сегодня допустимо при надлежащем обучении, однако требует дальнейших исследований, сбора аналитических данных и накопления материала. В свою очередь, в январе 2016 года американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) перенесло импланты для вагинальной хирургии из второго класса риска в третий, по сути, приравняв их к кардиоваскулярным имплантам. Таким образом, теперь перед их выводом на рынок требуются испытания другого, более строгого уровня, которые в течение 30 месяцев, начиная с января, обязаны пройти все действующие в США компании-производители. На сегодня это уже заставило некоторые компании прекратить своё существование.
С точки зрения, принятой сейчас в европейском урогинекологическом сообществе, использование сеток оправданно при высоком риске рецидивов, четвёртой стадии или апикальном пролапсе, а также при наличии истории предыдущих процедур, оказавшихся неэффективными. Базовыми показаниями являются цистоцеле 3–4 стадии, включая цистоцеле с апикальным пролапсом, и апикальный пролапс 2–4 стадии. Напротив, не стоит ставить сетку при диабете, атрофии вагинального эпителия (что спорно, по мнению докладчика), после облучения и при использовании стероидных препаратов.
Сам по себе метод билатеральной крестцово-остистой фиксации основан на применении заднего интравагинального слинга. Относительно его эффективности и отдалённых последствий данные разнятся: так, по результатам одного из исследований как осложнения наблюдались случаи проктотомии и гематомы, другие же работы докладывают о весьма удовлетворительных результатах. Однако в 2013 году группа исследователей отмечала большое количество гнойных осложнений при использовании импланта «Tyco», который, впрочем, к этому времени уже практически вышел из употребления. Эту проблему Д.Д. Шкарупа разъясняет так: любой синтетический имплант предварительно покрывается альбумином и прочими белками, после чего начинается так называемая «гонка за поверхность», в которой бактерии соревнуются в скорости колонизации с иммунокомпетентными клетками. Кто в этом случае победит, зависит от импланта. Полифиламентный имплант «Tyco», колонизируется бактериями прежде, чем туда попадут иммунокомпетентные клетки. При использовании правильных материалов результаты применения методики оказывались гораздо более позитивными: по данным ряда исследований, эффективность достигает 93%.
В России на данное время наиболее широко используется имплант УроСлинг — сетчатый эндопротез-лента для реконструкции апикального отдела малого таза: крестцово-остистой фиксации (задний интравагинальный слинг). Он изготовлен из монофиламентного материала (полипропиленовые мононити диаметром 0,12 мм). Этот имплант шире, чем просто УроСлинг, примерно на 5 мм, благодаря чему лучше фиксируется в тканях.
На 2 уровне поддержки (лобково-шеечная фасция — Гальбана и ректо-вагинальная фасция — Денонвилье) выполняется, в частности, передняя кольпоррафия. При поверхностном доступе с отслоением слизистой накладываются кисетные швы, изза чего глубина передней стенки влагалища уменьшается. Реальные результаты кольпоррафии оценить сложно из-за разнообразия технологий выполнения, но в среднем при выраженных стадиях пролапса она составляет не более 50% с высоким риском рецидивов. Стоит учитывать также, что дефекты лобково-шеечной фасции бывают трёх видов (центральный, парацервикальный и паравагинальный), и от вида дефекта в высокой степени зависит эффективность операции. Согласно магнитно-резонансным исследованиям, центральные дефекты встречаются примерно в 40% случаев, латеральные — в 46%, и парацервикальные — в оставшихся примерно 15%. Таким образом, если делать переднюю кольпоррафию всем без исключения женщинам с опущением «передней стенки», примерно в 40% случаев результат будет хорошим (присутствует центральный дефект фасции Гальбана), однако лучше заранее определить вид дефекта. В итоге классическая «супрафасциальная» передняя кольпоррафия является высокоэффективной только при центральном и, возможно, при парацервикальном дефекте лобково-шеечной фасции. Апикальной фасции при этом нет, то есть операция потенциально неэффективна при цистоцеле 3–4 стадии, когда почти в 100% случаев присутствует апикальный дефект. Наложение глубоких швов затруднено, так как есть риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку.
В 2016 году Д.Д. Шкарупой и Н.Д. Кубиным было предложено проведение комбинированной реконструкции переднего и апикального отделов тазового дна, при которой сочетаются задний интравагинальный слинг через передний доступ (билатеральная крестцово-остистая фиксация) и субфасциальная передняя кольпоррафия. Таким образом, снимается риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку. Среди преимуществ предлагаемой методики — возможность применения при передне-апикальных и задне-апикальных дефектах или их сочетании; «радикальная» коррекция апикального дефекта; устранение центральных и парацервикальных дефектов фасции без применения сетки («синтетика» не контактирует со стенками влагалища), но при этом сохранение «единства» всей конструкции; отсутствие риска уменьшения длины стенки влагалища (как при классических «кисетных» швах); малая траматичность и малое операционное время.
Классическая российская методика лечения больших пролапсов — вагинальная гистерэктомия с радикальной леваторопластикой. В качестве главного недостатка этой операции докладчик отметил практически полную невозможность для пациентки жить половой жизнью после её проведения. Кроме того, достаточно высок риск развития диспареунии после леваторопластики. Показаниями к такой операции могут являться выраженные дефекты сухожильного центра промежности и сфинктера прямой кишки.
Помимо этого, Д.Д. Шкарупа коснулся «гарпунных» методик фиксации имплантов. Сегодня на рынке присутствует множество видов гарпунов, однако общим для методики в целом является наличие неподвижной точки фиксации ножки импланта. С точки зрения докладчика, легенда о безопасности гарпунных методик по сей день остаётся легендой. Ни одно из существующих исследований не подтверждает снижения вероятности кровотечения, повреждения внутренних органов и сосудов или других тяжёлых осложнений при их применении. В то же время результаты указывают на некоторое снижение частоты эрозий и возрастание частоты недержания мочи de novo. К преимуществам гарпунных методик относится отсутствие перфорации кожи и мышц в паховой и ягодичной областях, а также прохождения в ишиоректальном клетчатом пространстве (при апикальной фиксации). Также отмечаются менее выраженные боли в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с троакарной техникой) в течение 1–2 дней. К недостаткам гарпунной или шовной методики Д.Д. Шкарупа, помимо этого, относит невозможность «самонастройки» натяжения рукавов протеза в раннем послеоперационном периоде; ненадёжную фиксацию при низкой прочности или неподходящей структуре опорных тканей (крестцово-остистая связка, обтураторная мембрана и другие); проблемы с извлечением рукавов в случае перфорации мочевого пузыря или прямой кишки; низкий уровень универсальности; неудобство реконструкции «погружённого» апикального уровня; а также развитие психологических барьеров у хирурга (трудно перестроиться на другую технику). Плюс ко всему, таз человека, как правило, несимметричен, а кости таза подвижны относительно друг друга.
Таким образом, крестцово-остистая связка с одной стороны находится в большем натяжении, а с другой — в меньшем. Импланты для реконструкции тазового дна, в свою очередь, симметричны, так что неподвижная фиксация к скелетным связкам может быть причиной болевого синдрома. Как видно из этого, основная проблема гарпунов — ограничение подвижности структур, к которым они фиксируются, так что идеальный вариант — фиксация к костям.
В итоге, как считает Дмитрий Дмитриевич, допустимая область применения гарпунов — фиксация ножек Пелвикса переднего при цистоцеле 3 стадии с умеренным апикальным пролапсом (до POP-Q C+2) у пациенток без анамнеза дорсалгии/люмбалгии.
Что касается осложнений, по результатам представленного исследования в группе из 445 повторно прооперированных пациенток с сетками в 3,7% встречалась эрозия как основная жалоба (в основном эрозии по линии шва), в 32,5% — жалобы на спонтанные боли, в 14,7% — диспареуния. Стоит отметить, что в группе со слингами боль встречалась на 20% чаще. Также стоит отметить, что 83% пациенток с осложнениями перенесли гистерэктомию, а 92,5% устраняли осложнения не у тех специалистов, кто проводил первичную операцию. Таким образом, только 7,5% врачей получат обратную связь, а остальные продолжат оставаться в уверенности, что проводят хирургические вмешательства без осложнений.
В общем среди факторов риска осложнений отмечаются оперативная техника (на первом месте), следом — опыт хирурга, за ним — предыдущие операции по поводу пролапса тазовых органов, далее — симультанная гистерэктомия, а после этого, в порядке убывания, наличие разреза типа «перевёрнутая Т» при симультанной гистерэктомии, тотальная сетка, свойства сетки, молодой возраст, сексуальная активность и курение.
В заключение выступающий привёл ещё немного американской статистики: согласно данным исследования 2015 года, у женщины в США риск остаться без матки к 50 годам составляет порядка 49%. На сегодня там ежегодно проводится около 600 тыс. гистерэктомий. При этом в Швеции, где уровень жизни заметно выше, гистерэктомии проводятся в 6 раз реже. Докладчик объясняет это наличием своего рода бизнеса по проведению таких операций в Северной Америке. При этом, по данным скандинавского исследования 2012 года, почти у 15% пациенток после гистерэктомии возникают боли, которых не было до вмешательства. В заключение Д.Д. Шкарупа предостерёг специалистов от «скоростного» освоения хирургических техник в этой области на мастер-классах без углублённого изучения проблемы.
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева