Что такое проба штанге
Что такое проба штанге
Для функциональной диагностики диффузной эмфиземы легких значительную ценность имеет определение остаточного объема (00) и отношения 00/ОЕЛ (Б. Осипов, В. К. Модестов, В. Л. Маневич с соавт., 1965). Существующие методы определения 00: метод открытой системы Дарлинга, Курнана и Ричардса (Darling, Cournand, Richards, 1940), метод закрытой системы с азотом или гелием (Comroe с соавт.), определение 00 с помощью радиоактивного изотопа Хе133 (М. А. Акопян, 1963; Б. П. Колесников, 1964, и др.) технически сложны и требуют специальной аппаратуры. Вследствие этого определение остаточного объема, так же как и пневмотахография, еще не получили распространения в практической работе торакальных хирургов.
В некоторых случаях для выявления функционального компонента бронхиальной обструкции целесообразно повторное определение МВЛ, пробы Тиффно, пневмотахометрии и других тестов после введения бронходилататоров (через 10 минут после внутривенного введения 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или через 20 минут после подкожного введения 0,5 мл 0,1% раствора адреналина).
Спирография может быть использована для определения скорости кровотока лобелиновым методом (на участке локтевая вена — каротидный синус). Введение лобелина в вену вызывает через 7—12 секунд кратковременную (3—5-секундную) остановку дыхания или кашель, после чего наступает увеличение глубины и частоты дыхания (И. Т. Теплов и В. Т. Шор, 1935). Возможность объективной регистрации этой реакции на спирограмме выгодно отличает лобелиновый метод определения скорости кровотока от других биологических методов (кальциевого, магнезиального, сахаринового и т. п.).
В клинике общей хирургии 1 ММИ им. И. М. Сеченова определение скорости кровотока лобелиповым методом со спирографической регистрацией было произведено Л. С. Нахутиным более чем у 100 больных с хирургическими заболеваниями легких. Лобелии вводился внутривенно быстро — в течение секунды в 1 % растворе в дозах от 0,08 до 0,12 мг на 1 кг веса, причем осложнений не наблюдалось.
Пробы с задержкой дыхания. Спирография позволяет также произвести графическую регистрацию проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе. По сравнению с обычной регистрацией длительности задержки дыхания с помощью секундомера спирография имеет то преимущество, что здесь исключается субъективность реакции исследователя. Однако условия спирографии (дыхание кислородом, сопротивление дыханию, необычность обстановки и т. п.) могут влиять на время задержки дыхания.
Чтобы максимально исключить постороннее влияние на спирографическую регистрацию проб с задержкой дыхания, их следует проводить после окончания записи стандартной спирограммы и 5—10-минутного отдыха. Проба с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) проводится в условиях субмаксимального вдоха, аналогично проба с задержкой дыхания на выдохе (проба Генча) измеряется при субмаксимальном выдохе.
У здоровых людей время задержки дыхания на вдохе не менее 30—40 секунд, на выдохе — 25—30 секунд. При оценке проб Штанге и Генча следует иметь в виду, что время задержки дыхания зависит от ряда факторов: тренированности исследуемого, функциональных резервов систем дыхания и кровообращения, причем последний — в большей степени. Чтобы объективизировать указанные тесты, целесообразно сочетать измерение длительности задержки дыхания с оксигемографией (см. в статье «Оксигемометрия»).
— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»
Как улучшить качество жизни за счет дыхательных упражнений
Раньше дыхательные упражнения воспринимались как скучные и совсем не обязательные, на них не хватало времени — хотелось лишний раз покачать пресс и ягодицы. В 2020 году дыхательные упражнения стали применять для профилактики осложнений после коронавируса (до момента заражения), восстановления после ОРВИ и компенсации недостатка естественной активности легких в условиях карантина.
Елена Волкова, эксперт-преподаватель Ассоциации профессионалов фитнеса, представитель и преподаватель компании Polestar. Готовит специалистов по пилатесу. Основатель студии «Пилатес Плюс» и учебного центра «Практика».
Почему важно помнить о дыхательной гимнастике
Сегодня работа с упругостью и эластичностью грудной клетки и тканей наших легких актуальна как никогда. Даже до пандемии большую часть времени мы проводили сидя. На удаленке рабочий день стал только длиннее, а необходимость двигаться, чтобы добраться до офиса, отпала.
Неоптимальная осанка, долгое нахождение в статике приводят к нарушению дыхания, зажатости грудного отдела, что в конечном счете приводит к неэффективному дыханию. А неэффективное дыхание — это стресс, спазм диафрагмы, нарушение работы сердца и других жизненно важных систем.
Признаками, что дыхание происходит неэффективно, могут быть: дыхание ртом, дыхание верхней частью груди, частые вздохи, заметное дыхание в покое, большой вдох перед тем, как начать говорить, апноэ (остановка дыхания) во сне.
Также не стоит забывать, что нормальное дыхание происходит через нос, диафрагмально («в живот»), а не верхней частью груди. Такое дыхание замедляет и регулирует частоту вдохов и выдохов, улучшает насыщение организма кислородом и оказывает успокаивающее воздействие, так как активирует парасимпатическую нервную систему.
Большинство из нас считает, что дыхание — это процесс, которому не нужно уделять внимания и тем более не нужно его тренировать. Однако дыхание напрямую влияет на качество жизни. Эффективное дыхание помогает снизить тревожность, улучшить сон, справиться с апноэ во сне и даже улучшить спортивные результаты.
Забота о здоровье легких также актуальна в связи с распространением коронавируса. Последствия COVID-19 всем известны — поражение тканей легких, бронхиол и альвеол, увеличение соединительной ткани в легких. Все это усложняет процесс вдоха на физическом уровне, и большинство людей после выздоровления имеют нарушения в работе дыхательной системы.
Нужно помочь организму восстановить ткани легких, чтобы как можно скорее вернуться к обычному образу жизни.
Занятие состоит из упражнений на восстановление работы диафрагмы, а также на повышение упругости и эластичности тканей легких и грудной клетки. Его можно использовать для профилактики проблем с дыханием.
Перед занятием рекомендуется пройти тест для оценки состояния дыхательной системы.
Проба Штанге и Генчи
Вам понадобятся часы с секундной стрелкой или секундомер.
Проба Штанге — это один из простых и достаточно информативных методов оценки состояния дыхательной системы, предусматривающий задержку дыхания на вдохе.
Проба Генчи предусматривает задержку на выдохе.
Проба Штанге:
Это не задание на силу воли, просто отследите, до какого момента вам комфортно задерживать дыхание.
Проверьте результат
Меньше 30 секунд — ниже нормы, нужно работать над функциональностью дыхательной системы.
40–50 секунд — норма.
Больше 50 секунд — очень хорошо.
Проба Генчи:
Проверьте результат
Меньше 30 секунд — ниже нормы, нужно работать над функциональностью дыхательной системы.
30–40 секунд — дыхательная система в норме.
Больше 40 секунд — очень хорошо.
Дыхательная гимнастика для начинающих
Упражнение 1. «Дыхание лежа на животе с использованием софтбола»
В этом упражнении прекрасно активизируется диафрагма, пробуждаются мышцы живота, расслабляется нервная система, уходят последствия стресса.
Примите исходное положение лежа на животе.
Разместите под живот сдутый софтбол (вместо него можно использовать мягкий клубок шерсти или скомканное полотенце).
Сделайте 10–15 глубоких дыхательных циклов, на вдохе толкайте мяч животом наружу, а на выдохе, наоборот, пусть мяч погружается внутрь.
Если возникает некомфортное ощущение, уберите мяч и просто представляйте его у себя под животом.
Перевернитесь на спину и отдохните.
Упражнение 2. «Дыхание лежа на спине с валиком из пледа»
В этом упражнении мы увеличиваем объем движения дыхательной диафрагмы и нижней части легких.
Примите исходное положение лежа на спине, скрутите небольшой валик из пледа или полотенца и расположите его под грудопоясничный переход. Руками прикоснитесь к нижним ребрам.
Сделайте 10–15 глубоких дыхательных циклов. Ощущайте и осознавайте, как нижние ребра расходятся в стороны. Если возникает дискомфорт в спине, сделайте валик меньше по размеру или положите под голову небольшое полотенце.
Упражнение 3. «Русалка» (наклоны в сторону сидя)
В этом упражнении мы улучшаем эластичность плевры легких и грудной клетки в целом.
Примите исходное положение, сидя вертикально. Правой рукой обопритесь на пол ладонью, левая рука на груди.
Выполните 10–15 наклонов корпуса вправо на вдохе, на выдохе вернитесь в исходное положение. Представляйте, как на вдохе расширяется левое легкое.
Упражнение 4. «Вытяжение спины сидя»
Это упражнение улучшает эластичность мышц спины, увеличивает объем расширения грудной клетки.
Примите исходное положение сидя, ноги вытянуты вперед. Возьмите шарф или пояс и перекиньте его через арки стоп.
Создайте небольшой наклон корпуса вперед, руками тяните пояс и одновременно округляйте спину до ощущения легкого и приятного растяжения и расширения между лопатками. В этом положении сделайте 10–15 глубоких вдохов и выдохов. Представляйте, как расширяется задняя часть легких.
Выполняйте этот комплекс ежедневно или по самочувствию, чаще или реже. Наблюдайте за изменениями в качестве дыхания. Периодически повторяйте тесты Генчи и Штанге. Дыхание должно становиться легким и свободным, а задержки — более долгими. Затем постепенно возвращайтесь к своим обычным нагрузкам.
Пробы Штанге, Генчи и Серкина (тесты на кислородное обеспечение организма)
Дыхание — это физиологический процесс, обеспечивающий нормальное течение метаболизма (обмена веществ и энергии) живых организмов и способствующий поддержанию гомеостаза (постоянства внутренней среды), получая из окружающей среды кислород (О2) и отводя в окружающую среду в газообразном состоянии некоторую часть продуктов метаболизма организма (СО2, H2O и другие).
Взрослый человек, находясь в состоянии покоя, совершает в среднем 14 дыхательных движений в минуту. В течение одного вдоха (в спокойном состоянии) в лёгкие поступает 400—500 мл воздуха. Этот объём воздуха называется дыхательным объёмом (ДО). Такое же количество воздуха поступает из лёгких в атмосферу в течение спокойного выдоха. Максимально глубокий вдох составляет около 2000 мл воздуха. Максимальный выдох также составляет около 2000 мл.
После максимального выдоха в лёгких остаётся воздух в количестве около 1500 мл, называемый остаточным объёмом лёгких. После спокойного выдоха в лёгких остаётся примерно 3000 мл. Этот объём воздуха называется функциональной остаточной ёмкостью (ФОЁ) лёгких. Благодаря ФОЁ в альвеолярном воздухе поддерживается относительно постоянное соотношение содержания кислорода и углекислого газа, так как ФОЁ в несколько раз больше ДО. Только 2/3 ДО достигает альвеол, который называется объёмом альвеолярной вентиляции.
Таким образом, взрослый человек (при дыхательном объёме 0,5 литра и частоте 14 дыхательных движений в минуту) пропускает через лёгкие
7 литров воздуха в минуту. В состоянии физической нагрузки минутный объём дыхания может достигать 120 литров в минуту. При спокойном дыхании соотношение вдоха и выдоха по времени составляет 1:1,3.
Процесс дыхания состоит из трёх неразрывных звеньев:
Работоспособность человека определяется в основном тем, какое количество кислорода поступило из наружного воздуха в кровь лёгочных капилляров и доставлено в ткани и клетки организма. Эти процессы осуществляются сердечно-сосудистой системой и системой органов дыхания.
Например, при сердечной недостаточности наступает одышка, при недостаточности кислорода в атмосферном воздухе (например, на высотах) увеличивается количество эритроцитов — переносчиков кислорода, при заболеваниях лёгких наступает тахикардия.
При исследовании дыхательной системы пользуются различными инструментальными методами, в том числе определением дыхательных объёмов — частоты, глубины ритма дыхания, жизненной ёмкости лёгких, выносливости дыхательных мышц и др.
Некоторые изменения функции внешнего дыхания, механизмы адаптации к воздействию каких-либо факторов могут выявляться лишь при использовании специальных проб или нагрузок, которые получили название «функциональные лёгочные пробы». С их помощью можно выявить скрытые формы сердечно-лёгочной недостаточности, не выявляемые при обычных исследованиях.
Пробы Штанге, Генчи (задержки дыхания на вдохе и выдохе, соответственно) и Серкина (трёхфазная задержка дыхания) характеризует устойчивость организма к недостатку кислорода. Чем продолжительнее время задержки дыхания, тем выше способность сердечно-сосудистой и дыхательных систем обеспечивать удаление из организма образующийся углекислый газ, выше их функциональные возможности. При заболеваниях органов кровообращения и дыхания, анемиях продолжительность задержки дыхания уменьшается.
Показатели, полученные этими методами, говорят о кислородном обеспечении организма и общем уровне тренированности человека.
Пробы с задержкой дыхания выполнимы в любой обстановке, просты, не требуют аппаратуры.
Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе)
Для проведения пробы понадобится секундомер. До основного тестирования необходимо измерить пульс за 30 секунд в положении стоя.
Под базовой задержкой дыхания на вдохе понимается задержка с «нейтральным» давлением в лёгких, то есть когда давление внутри лёгких и давление снаружи грудной клетки одинаково. В таком состоянии грудная клетка максимально расслаблена. Задержка на вдохе выполняется с объёмом воздуха приблизительно равным 2/3 от максимально возможного вдоха.
Сядьте. После короткого отдыха сидя сделайте 2-3 глубоких, полных вдоха и выдоха, а затем, сделав спокойный вдох примерно на 2/3 от полного, задержите дыхание. Нос лучше зажать пальцами (или спортивным зажимом для плавания). Время отмечается от момента задержки дыхания до её прекращения. Сразу после возобновления дыхания снова подсчитывается пульс за 30 секунд.
Свой результат оцените по таблице:
В некоторых источника результат менее 39 секунд считается плохим (неудовлетворительным). Нам кажется, что удовлетворительным (нормальным) показателем является способность задержать дыхание на вдохе на 40-50 секунд для нетренированных людей и на 60-90 секунд для тренированных. С нарастанием тренированности время задержки дыхания возрастает. При заболевании или переутомлении это время снижается до 30-35 секунд и меньше.
Кроме длительности задержки дыхания на вдохе, необходимо обратить внимание на изменение пульса (ЧСС, частота сердечных сокращений) и вычислить значение ПР (показатель реакции частоты сердечных сокращений). Показатель реакции равен отношению пульса после пробы, к исходному пульсу испытуемого.
ПР = ЧСС за 30 сек (после теста) / ЧСС за 30 сек (до теста)
У здоровых людей этот показатель не должен превышать 1,2. В противном случае можно говорить о неблагоприятной реакции сердечно-сосудистой системы на недостаток кислорода.
Проба Генчи (задержка дыхания на выдохе)
До основного тестирования необходимо измерить пульс за 30 секунд в положении стоя.
Сядьте. После 2-3 глубоких вдохов-выдохов глубоко выдохните и задержите дыхание на максимально возможное время. Время отмечается от момента задержки дыхания до её прекращения. Во время задержки можно пользоваться спортивным зажимом для носа или держать нос пальцами. Как и в предыдущем тесте, нужно измерить пульс за 30 секунд сразу после возобновления дыхания.
Свой результат оцените по таблице:
Хорошим показателем является способность задержать дыхание на выдохе на 30 секунд и более. Тренированные люди способны задерживать дыхание более, чем на 60 секунд.
NB (от редакции сайта «Лаборатория Просветления»). В некоторых источниках плохим (неудовлетворительным) считается результат в 34 секунды и меньше, удовлетворительным — 35-39 и нормальным — выше 40 секунд. Нам кажется, что эти источники приводят цифры для тренированных людей. В реальности, у обыкновенного человека при полном глубоком выдохе позывы к вдоху начинаются на 20-25 секунде от конца выдоха (а не от его начала). Крайне часто — уже на 12-15. Мы много лет занимаемся задержками дыхания и знаем, о чём идёт речь.
Сразу же после проведения пробы (как только испытуемый начинает дышать), вновь подсчитывается пульс. Показатель реакции (ПР) равен отношению пульса (ЧСС, частота сердечных сокращений) после пробы, к исходному пульсу испытуемого.
ПР = ЧСС за 30 сек (после теста) / ЧСС за 30 сек (до теста)
Показатель реакции у здорового человека не должен превышать 1,2 (более высокая цифра означает неблагоприятную реакцию сердечно-сосудистой системы на недостаток кислорода).
Проба Серкина (трёхфазная задержка дыхания)
Задержка на вдохе выполняется с объёмом воздуха приблизительно равным 2/3 от максимально возможного вдоха. Перед началом теста 3-5 минут отдохните и сделайте 2-3 глубоких вдоха и выдоха. Нос лучше зажимать пальцами. Время отмечается от момента задержки дыхания до её прекращения.
Свой результат оцените по таблице:
Каждую из проб можно проводить повторно, только рекомендуется выдержать интервал в пределах 5 минут.
Дополнение
Как определить свой уровень здоровья — определение уровня здоровья по длительности задержки дыхания на выдохе.
Небольшой тест — тест на тренированность сердца.
Проба (индекс) Руфье-Диксона для детей и взрослых. Гарвардский степ-тест — нагрузочные тесты для оценки работоспособности сердца при физической нагрузке.
Что такое проба штанге
Актуальность внебольничных пневмоний (ВП) определяется тяжестью клинического течения, наличием тяжелых осложнений, длительной не трудоспособностью, склонностью к эпидемическому распространению, угрозой летальных исходов, поэтому требуется совершенствование лабораторных методов исследования с внедрением экспресс-методов верификации бактериальных и вирусных агентов, определение особенностей клинической картины вирусно-бактериальных пневмоний, обоснование включения в схему этиотропного лечения противовирусных средств [1]. Появление новых штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам растет. Современные лекарственные средства помогают избежать тяжелых осложнений и вылечить практически любые формы воспаления легких без последствий. Однако необходимо помнить, что для эффективного лечения и успешной профилактики осложнений терапией данного заболевания должен заниматься специалист. Все эти трудности формируют необходимость создавать новые медицинские препараты, а также совершенствовать уже имеющиеся знания о причинах и факторах риска пневмоний различной этиологии [2].
Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных(преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с наличием внутриальвеолярной экссудации, обнаруживаемым при физикальном и рентгенологическом исследованиях, а также выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией. Согласно международной классификации болезней пересмотра 1992 года пневмония классифицируется по этиологическому принципу (R.G.Wunderink, G.M. Mutlu):
Существенное значение в этиологии имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila
К редким возбудителям относятся: Haemophilusinfluenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии. Среди других возбудителей нередко упоминается респираторные вирусы: вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторно-синцитиальный, коронавирус, вирус птичьего и свиного гриппа, метапневмовирус и др.[3, с. 8].
Лечение ВП может быть условно разделено на три главных направления:
Этиотропная терапия направлена на подавление бронхолегочной инфекции и других внелегочных её очагов. Основу лечения составляют антибиотики и дезинтаксикационная терапия и от их своевременного и адекватного проведения зависит благоприятное течение и исход болезни. В качестве препаратов рекомендуется два класса антибиотиков группа пенициллина и макролиды, применяются также антибиотики широкого спектра действия.
Патогенетическая и симптоматическая терапия. Для оптимизации легочной вентиляции и поддержания бронхиальной проходимости рекомендуется полусидячее положение больного. При упорной задержке мокроты и нарастании дыхательной недостаточности необходима эндобронхиальная санация вплоть до санационной бронхофиброскопии. Назначают бронхорасширяющие, муколитические и отхаркивающие средства, а также противовоспалительные и жаропонижающие [4].
Целью нашего исследования явилось изучение функциональных, рентгенологических и лабораторных показателей у лиц молодого возраста на фоне развития внебольничных пневмоний.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе ФГКУ «416 ВГ» МО РФ. Оценены результаты функциональных и лабораторных показателей у 14 больных (мужчины, средний возраст 19±2) с диагнозом внебольничная пневмония. Лабораторные исследования проводились с помощью биохимического анализатора Ellips и гематологического анализатора SysmexXP-300. Материалом для бактериального посева служили мазок из зева, мокрота, смывные воды бронхов. Компьютерная томография проводилась на аппарате Toshiba Aquilion 16, рентгенография на Jumong M.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе исследования все обследуемые пациенты были поделены на две группы: курящие и некурящие. С ними были проведены пробы Штанге-Генчи и Серкина. Результаты представлены в табл. 1,2.
Проба Штанге: обследуемый находится в положении сидя, делает глубокий вдох и выдох, а затем глубокий вдох и задерживает дыхание. Норма 40–60 с для не спортсменов, 90–120 с для спортсменов.
Проба Генчи: обследуемый находится в положении сидя, делает глубокий выдох и задерживает дыхание. Норма 20–40 с для не спортсменов, 40–60 с для спортсменов.
Пробы с физической нагрузкой
Комитет по здравоохранению Администрации Алтайского края
Алтайский краевой кардиологический диспансер
Пробы с физической нагрузкой
Методическое пособие по велоэргометрии
Авторы: Орлова А.Ф., заведующая отделением функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера, главный специалист по функциональной диагностике Комитета по здравоохранению Администрации Алтайского края, Лейтес И.В., врач отделения функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера, Черникова И.В., врач отделения функциональной диагностики Алтайского краевого кардиологического диспансера.
Утверждено на заседании Научно-производственного совета по терапии Комитета по здравоохранению администрации Алтайского края 2002г.
В методическом пособии изложены с современных позиций принципы проведения проб с физической нагрузкой в зависимости от цели, которая определена перед проведением пробы врачом-клиницистом. Указано оснащение, необходимое для кабинетов нагрузочных проб, мероприятия по обеспечению безопасности больного, возможные осложнения и диагностическое значение проб в выявлении ишемической болезни сердца. В приложениях к пособию представлены типовой протокол велоэргометрии и тредмилметрии, характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке, акт экспертной оценки велоэргометрического исследования, рекомендуемый для оценки качества проб с физической нагрузкой. Предназначено для врачей функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов, врачей-экспертов, курсантов ФУВ.
Пробы с физической нагрузкой
Велоэргометрия (ВЭМ) является одной из основных нагрузочных проб в кардиологии.
Толерантность к физической нагрузке, или физическая работоспособность, является суммарным показателем физиологических возможностей организма. Она значительно различается у женщин и мужчин, у молодых и людей старших возрастных групп, у лиц физического и умственного труда. Среди однородного контингента, физическая работоспособность будет варьировать в зависимости от веса и роста пациента. Чем больше вес и рост, тем выше толерантность к физической нагрузке при условии, что основной составляющей веса является мышечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. Кроме этих показателей на физическую работоспособность влияет функциональное состояние других систем организма (органов дыхания, системы крови, костно-мышечной системы).
В настоящее время с помощью ЭКГ стресс-системы, оценка толерантности к физической нагрузке проводится у различных контингентов здоровых людей: у призывающихся в ряды Вооруженных Сил и военно-учебные заведения, спортсменов, людей различного возраста, занимающихся физическим совершенствованием. У лиц с кардиальной патологией толерантность к физической нагрузке определяется в следующих случаях:
Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования.
К многоцелевым тестам можно отнести «парные» и «ранние» велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования. Правильнее в таких случаях формулировать медицинское заключение, как тест на толерантность к физической нагрузке.
Г.М. Яковлев предложил другую формулу для расчета субмаксимального пульса:
В зависимости от цели и контингента обследуемых лиц применяют различные типы нагрузок. Проба может проводиться в режиме ступенчатого возрастания нагрузки с перерывами на отдых после каждой ступени, либо с возрастанием нагрузки, но без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) практической кардиологии общепринятой является ступенчатая непрерывно возрастающая проба с длительностью каждой ступени 3 минуты.
Показания и противопоказания.
В условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) больным с впервые возникшей, прогрессирующей или вариантной стенокардией не ранее, чем через 72 часа от момента появления приступов и не ранее, чем через 48 часов после купирования болевого синдрома и ишемических изменений ЭКГ, проводится ВЭМ «на препаратах» с целью оценки эффективности антиангинальной терапии и определения тактики дальнейшего ведения больного. Исследование проводится по протоколу «ранней» субмаксимальной нагрузочной пробы, описанному в разделе ранние пробы при ОИМ.
Некоторые относительные противопоказания могут быть временными (электролитные нарушения, прием гликозидов, В-блокаторов, кордарона): по прошествии 48-72 часов и, при условии нормализации исходной ЭКГ, таким больным ВЭМ выполняется в обычном порядке. При других относительных противопоказаниях (нарушения ритма сердца, клапанные пороки сердца, заболевания миокарда, постинфарктная аневризма левого желудочка, атриовентрикулярные блокады) ВЭМ должна проводиться в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с четким определением цели исследования.
Системы отведений ЭКГ
Меры безопасности, подготовка пациента и процедура исследования.
1. В течение ближайших 12 часов пациенту не рекомендуют совершать значительные физические усилия; предупреждают, что он не должен есть и курить в течение 2-3 часов, предшествующих пробе.
2. Одежда должна быть спортивной. Если пациент не умеет педалировать, обучение проводится накануне пробы.
3. Врач, проводящий пробу, обязан хорошо знать электрокардиографию, владеть методами реанимации и при необходимости квалифицированно ее провести.
4. Врач знакомится с историей болезни, уточняет характер болевого синдрома, осматривает пациента, лично исключая противопоказания для проведения исследования.
5. Уточняются медикаменты, которые получает пациент. Определение функционального класса стенокардии у больных с клиническим диагнозом ИБС проводится без коронаролитиков пролонгированного действия (сустак, тринитролонг, нитросорбит). В случае возникновения ангинозной боли до начала теста в качестве купирующего препарата используются нитраты кратковременного действия (нитроглицерин); седативные препараты отменяются за 24 часа, b-блокаторы, сердечные гликозиды и мочегонные препараты за 48-72 часа до начала теста. Если не ясна цель исследования, необходимость проведения теста обсуждается с лечащим врачом.
6. Рекомендуется сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре.
7. У женщин и молодых мужчин с нейро-циркуляторной дистонией показано предварительное (накануне) проведение пробы с гипервентиляцией для исключения неспецифических депрессий сегмента SТ и/или инверсий зубца Т, связанных с гипокапнией и респираторным алкалозом при частом дыхании, что может быть причиной ложно-положительного результата при проведении ВЭМ. В течение 30-45 секунд просят больного глубоко и часто дышать. У пациентов с вегетативными расстройствами (симпатикотоники) пульс учащается на 50-100%, часто бывает инверсия зубцов Т и небольшая депрессия сегмента SТ. Такая проба расценивается как положительная.
8. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.
9. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.
10. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.
Технология проведения пробы.
Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.
1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).
4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись «плавает» и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ.
5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования.
6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.
7. После пробы пациентам, выдержавшим высокие нагрузки, необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса, который может произойти за счет резкого уменьшения венозного возврата вследствие периферической вазодилатации при прекращении работы «мышечного насоса».
Технология проведения ранней ВЭМ.
Нагрузочное тестирование является полезным для оценки прогноза и выбора лечения больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), а также для рекомендаций по физической активности после выписки из стационара. В последнее десятилетие кардинально изменилась терапевтическая стратегия ОИМ. Уменьшились сроки пребывания больных в стационаре, стала широко использоваться тромболитическая терапия, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также экстренная ангиопластика коронарных артерий. Около 50 % больных ОИМ не следует подвергать раннему нагрузочному тестированию, так как у них сохраняется постинфарктная стенокардия, либо имеется некорригируемая сердечная недостаточность и / или желудочковые аритмии, а также неврологические, ортопедические или сосудистые расстройства.Ранние нагрузочные тесты рекомендуется проводить в условиях специализированного кардиологического учреждения (отделения) с возможностями оказания реанимационного пособия. По данным многоцентровых европейских исследований 98,6% лиц с первым инфарктом, давших при проведении ранней ВЭМ прирост систолического а/д ≥ 30 мм.рт.ст. выживают в течение года, т.е. имеют благоприятный прогноз и не нуждаются в проведении коронарографии перед выпиской из стационара.
Ранние пробы условно можно разделить на субмаксимальные и симптом-ограниченные. Перед проведением ранних тестов необходим ЭХОКГ- контроль размера ЛЖ, фракции выброса и исключения острой или подострой аневризмы ЛЖ.
Противопоказания для проведения раннего субмаксимального теста
Критерии прекращения раннего субмаксимального теста
2. Ангинозный приступ без ишемических изменений ЭКГ.
3. Ишемическое смещение сегмента SТ (депрессия или подъем на 1мм) без ангинозной боли
4. Снижение систолического АД при увеличении мощности нагрузки.
5. Нарушения ритма или проводимости.
6. Усталость или одышка пациента, препятствующая продолжению пробы.
7. Отказ пациента от продолжения пробы.
Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки и чувства утомления может быть проведена по модифицированной шкале Борга. Если пациент получает b-блокаторы и оценивает выполненную нагрузку по градации «4» или «5 » это является критерием остановки теста.
Оценка пациентом степени тяжести выполненной нагрузки
Очень, очень легкая
— Отсутствие смещений SТ и изменений Т на ЭКГ покоя
— Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях и/или (-) Т во время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купирования боли.
— Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин., купируется самостоятельно после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина
— Эпизоды локальной депрессии SТ не менее, чем в 2-х последовательных отведениях до 0,5мм и/или(-) Т ≥1мм. во- время ангинозного приступа и нормализация ЭКГ после купирования боли
— Локальная депрессия SТ до 0,5мм и/или (-) Т ≥1мм. на ЭКГ покоя и углубление депрессии SТ и отрицательного Т во время ангинозного приступа
— Продолжительность ангинозной боли 5-10 мин, купируется нитроглицерином, не сопровождается нарушением гемодинамики
— Увеличение продолжительности ангинозных болей > 20 мин.
— Сочетание болевого синдрома с приступом сердечной астмы
— Сочетание болевого синдрома со снижением АД систолического ≥100 мм.рт.ст.
— Одновременное наличие на ЭКГ покоя эпизодов локального подъема и локальной депрессии S Т ≥1мм. в сочетании или без сочетания с (-)Т ≥1мм
— Локальный подъем SТ ≥ 1 мм (без изменений Т)
— Увеличение локальной депрессии SТ в динамике >2мм и распространение на 3 отведения и более.
Признаки плохого прогноза на фоне низкой толерантности к физической нагрузке:
«Низкой» толерантностью считается выполнение нагрузки с пороговой мощностью (ПМ) менее 75 ватт
Симптом-ограниченный тест, выполняемый для экспертизы трудоспособности пациента, проводится на фоне отмены пролонгированных нитратов, b-блокаторов, гликозидов не менее, чем за 48 часов до исследования. Для купирования приступов стенокардии, если они возникнут за эти 48 часов, используется нитроглицерин, как нитрат короткого действия. Целью проведения теста является определение истинного функционального класса стенокардии напряжения по двойному произведению, не измененному принимаемыми препаратами.
Критерии прекращения обычных (не ранних) нагрузочных проб.
1. Горизонтальная, косонисходящая или корытообразная (провисающая) депрессия сегмента SТ на 1мм и более от исходного уровня. Особое диагностическое значение придается косонисходящей депрессии SТ-сегмента: депрессия на 1мм должна определяться на расстоянии 0, 08 сек. от точки J (точка ишемии); возникновение такого типа депрессии на последней минуте нагрузки или сразу после ее окончания и сохранение в течение 2-4-х минут восстановительного периода указывает на высокую диагностическую ценность теста в отношении ИБС.
5. Сочетание ишемических смещений сегмента SТ с типичной ангинозной болью или ее эквивалентом.
7. Возникновение во время пробы любых нарушений проводимости, а также усугубление степени атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, существовавшей до начала теста.
8. Технические трудности в регистрации ЭКГ, связанные с влиянием дыхания на запись или поломкой аппаратуры.
Во время пробы могут возникать неспецифические изменения ЭКГ, такие, как инверсия зубца Т, снижение или подъем зубцов R, и, инверсия и, но они не являются характерными для ишемии. Отрицательные до пробы зубцы Т у некоторых больных во время пробы нормализуются без появления смещений сегмента SТ. Появление отрицательных Т в ходе физической нагрузки без смещений SТ не является электрокардиографическим признаком ишемии. Так например, отрицательный зубец Т во время холтеровского мониторирования наблюдался у 30% здоровых людей и был связан с приемом пищи, позой, физическим или эмоциональным напряжением. Анализ реакции зубца R не выявляет специфических ишемических признаков. У здоровых людей амплитуда зубца R возрастает во время субмаксимальной нагрузки и снижается при максимальной. Инверсия волны и может быть вызвана:
— гипертрофией левого желудочка
— аортальной и / или митральной регургитацией
— ишемией миокарда при стенозе левой передней нисходящей артерии, если инверсия зарегистрирована на высоте ангинозного приступа.
Оценка смещений сегмента SТ, указывающих на транзиторную ишемию миокарда, дана выше. Оценка интенсивности болевого синдрома.
А. Типичная загрудинная боль:
2.1. Нарастала в течение 1 минуты после возникновения, отмечается знаком (+).
2.2. Прекратилась самостоятельно после прекращения ВЭМ, отмечается знаком (++).
2.3. Боль прошла только после приема нитроглицерина, отмечается знаком (+++).
2.4. Боль купирована с помощью нитроглицерина и введения анальгетиков, отмечается знаком (++++).
Б. Атипичный болевой синдром.
В случае атипичного болевого приступа тест повторяют на следующий день, начиная не с первой, а со второй ступени нагрузки. Если атипичная боль связана с ангинозным приступом, она повторится на той же мощности, что и при предыдущем исследовании.
Оценка функционального класса больных ИБС.
Оценка физической работоспособности включает в себя анализ целого ряда гемодинамических показателей. Так, Купер (Соорег, 1975) предложил рассчитывать хронотропный и инотропный резервы сердца, а Робинсон (Robinson,1967)ввел «индекс двойного произведения». Формула расчета хронотропного резерва (ХР):
Нормальный ХР составляет 75-90 ударов в минуту, при ИБС снижается до 60-65 ударов в минуту. Темп прироста ЧСС у здоровых людей при увеличении нагрузки ниже, чем у больных ИБС. При хороших показателях хронотропного резерва у таких больных объем выполненной работы и продолжительность нагрузки снижены по сравнению со здоровыми людьми. Темп прироста ЧСС снижен у пожилых людей с синдромом слабости синусового узла.
Классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества
Привычная физическая активность не вызывает загрудинную боль. Боль провоцируется непривычно интенсивной или продолжительной нагрузкой.
Небольшое ограничение привычной нагрузки, загрудинная боль возникает при ходьбе > 300 метров, подъеме > чем на 1 этаж (или в гору) в нормальном или быстром темпе. Ангинозный приступ может возникать после еды, на холодном ветру или морозе, во время эмоционального стресса.
Умеренное и значительное ограничение привычной физической активности с появлением ангинозной боли при ходьбе на 150-300 метров и подъеме на 1 этаж в нормальном темпе
Резкое ограничение физической активности вплоть до невозможности выполнить любую физическую нагрузку без боли. Возможна ангинозная боль в покое.
Функциональные классы у больных ИБС по данным ВЭМ (Д.М. Аронов)
Оценка толерантности к физической нагрузке.
4. I.Sjostrand (1947г.) показал зависимость между МПК и наивысшей работоспособностью здорового человека и предложил тест наивысшей физической работоспособности РWС-170 (рhysiсаl working сарасitу), рассчитываемой при ЧСС 170уд/мин. В.Л. Карпман (1974) использовал этот тест для определения физической работоспособности у спортсменов. Методика проведения теста у спортсменов (РWС-170) или здоровых тренированных людей следующая: выполняется не менее 2-х ступеней нагрузки, чтобы достичь ЧСС 170уд/мин. Мощность 2-ой ступени в зависимости от веса, возраста и пола равна 150-250W, мощность 1-ой ступени наполовину меньше.
Зависимость физической работоспособности от максимального потребления кислорода в мл/мин, мл/мин/кг веса и МЕТ-эквивалентах. (И. В. Аулик, 1979)
Максимальное потребление кислорода в мл./мин.
*макcимальное потребление кислорода в мл./ мин./ кг.
**максимальное потребление кислорода в МЕТ-эквивалентах
Частота сердечных сокращений. На прирост ЧСС могут влиять многие факторы, кроме линейной связи с величиной выполняемой нагрузки.
Учитывая изменения АД, как систолического, так и диастолического, величины хронотропного резерва
(прирост ЧСС) выделяют 4 основных гемодинамических типа реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку.
Варианты заключений по протоколу ВЭМ у больных ИБС
I. Тест положительный:
— ангинозный приступ или его эквивалент;
— ишемическая кодируемая, т.е. достоверная, характерная для ИБС, депрессия сегмента SТ без ангинозной боли;
— ангинозный приступ + кодируемая депрессия сегмента SТ;
II. Тест отрицательный: достижение намеченной (субмаксимальной, максимальной) ЧСС.
Ш.Тест неполный: пациент не смог достичь субмаксимальной ЧСС, так как тест был прекращен по причинам, не связанным с ангинозной болью или смещением сегмента SТ.
-прекращение нагрузки вследствие ангинозной или атипичной боли в груди без ишемических смещений сегмента SТ при выполнении диагностического теста на ИБС, не подтвержденную ранее на коронарографии;
— пробы, прекращенные вследствие появления нарушений ритма и проводимости;
— пробы, прекращенные вследствие снижения систолического АД при нарастании мощности нагрузки при условии отсутствия рубцовых изменений на ЭКГ;
— пробы с депрессией SТ-сегмента не более 0,5 мм., т.е. некодируемой депрессией. В случае, если врач использует такую формулировку, он должен указать дальнейшую тактику обследования больного: повторить субмаксимальную пробу, начав с другой мощности первой ступени; провести максимальный тест; провести ЧПЭС (ишемический тест); провести эхостресс-тест.
У 10% обследуемых с факторами риска ИБС, но без клиники стенокардии, выявляются бессимптомные «ишемические» изменения ЭКГ во время ВЭМ. Примерно у 5% больных ИБС отмечается снижение систолического АД при нарастании мощности нагрузки и при отсутствии ишемической депрессии SТ-сегмента. Падение АД у данной категории лиц связывают с диффузной ишемией миокарда и снижением его сократительной способности при увеличении мощности нагрузки. Указанные группы пациентов должны направляться на эхостресс-кардиографию или сцинтиграфию миокарда с нагрузкой. Кроме того, стресс-визуализирующие методики показаны тем пациентам, у которых имеются затруднения в интерпретации ЭКГ при проведении ВЭМ или ЧПЭС из-за наличия блокад ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, синдрома WPW, признаков СРРЖ или неспецифических изменений SТ-Т.
Диагностическое значение велоэргометрии.