маточно трубный рефлюкс что это такое симптомы
Неотложные состояния в гинекологии
«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
«Острый живот» в гинекологии — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.
Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна:
Факторы риска развития внематочной беременности:
При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу разрыва маточной трубы).
При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.
При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3–4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость.
Апоплексия яичника (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но встречается и у подростков, чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела.
Разрыв яичника происходит вследствие:
Образуется гематома, которая вызывает резкие боли ввиду нарастания внутрияичникового давления, затем следует разрыв ткани яичника.
Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника — это осложнение кисты или кистомы яичника. Начало заболевания часто связано со следующими факторами:
При перекруте ножки кисты наблюдается:
При частичном (постепенном) перекруте:
При полном (внезапном) перекруте:
Провоцирующими факторами развития гнойных образований придатков являются:
– физиологическое (менструация, роды);
– ятрогенное (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение).
Путями инфицирования придатков могут быть интраканаликулярный, восходящий, гематогенный, лимфогенный.
Различается следующая внематочная беременность: трубная, яичниковая, шеечная, в рудиментарном роге, брюшная.
Разрыв маточной трубы возникает внезапно и вызывает:
При продолжающемся кровотечении начинается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.
Апоплексии яичника сопутствуют: внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма апоплексии); болевой синдром (болевая форма).
Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.
Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника вызывает:
Клиническая картина воспалительных заболеваний женских половых органов, в частности придатков матки, нередко стертая, малосимптомная. Пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс вызывают:
Боли иррадиируют в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.
При перфорации гнойных образований уже в первые часы появляются слабые симптомы перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжелого воспалительного процесса и к которым относятся:
Возможными осложнениями могут быть внутрибрюшное кровотечение и пельвиоперитонит или перитонит.
Диагностика
Симптоматика внематочной беременности:
При разрыве маточной трубы живот участвует в акте дыхания ограниченно, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление.
При апоплексии яичника во время осмотра определяются:
При объективном обследовании к признакам общего характера относятся манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и реакция на боль мимикой; цвет кожи и слизистых.
Частота дыхательных движений может быть больше 20 уд./мин — при перитоните, острой кровопотере.
Тахикардия всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения, так как она характерна для лихорадки, гиповолемии, острой кровопотери.
«Острый живот» не сопровождается гипертензией. Гипотония обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника).
При общем объективном обследовании выявляются признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива.
Обложенный сухой язык говорит о воспалительных процессах гениталий, аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните.
Увеличение живота в объеме наблюдается при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении; отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий — при всех причинах «острого живота».
Пальпация живота при перитоните выявляет напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щеткина–Блюмберга; при кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезенки) — симптом Куленкампффа, болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки.
При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците перкуссия живота показывает притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене тела набок.
При общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ свидетельствуют о воспалительных заболеваниях гениталий; снижение уровня гемоглобина — о внутрибрюшном кровотечении.
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет выявить характер жидкого содержимого в брюшной полости (гной, серозный выпот, кровь).
УЗИ проводится для уточнения размеров матки, выявления патологических образований в матке и придатках, наличия выпота.
Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующими состояниями:
Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.
Основные направления терапии
При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечение не проводится.
Алгоритм действий при кровотечениях в случае внематочной беременности представлен на рисунке.
Клиническая фармакология отдельных препаратов
Реополиглюкин — 10% раствор низкомолекулярного декстрана, растворенного в изотоническом растворе хлорида натрия. Оказывает детоксицирующее действие, предупреждает и ликвидирует агрегацию форменных элементов крови и уменьшает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких сосудах. Выпускают во флаконах по 200 и 400 мл. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400–1000 мл (до 1500 мл).
Полиглюкин (декстран) — синтетический коллоидный плазмозаменитель, оказывающий коллоидно-осмотическое и гемодинамическое действие. Выпускают во флаконах по 200 и 400 мл 6% раствора. Вводят внутривенно струйно и капельно по 400–1200 мл (до 2000 мл).
Часто встречающимися ошибками в терапии являются: введение анальгетиков и отсрочка госпитализации.
Разбор клинических случаев. Бригада скорой помощи была вызвана домой к пациентке 24 лет, которая предъявляла жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту, боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку. Заболела пациентка остро 2 ч назад, когда после коитуса резко возникли вышеперечисленные жалобы.
Из данных анамнеза удалось выяснить, что менструации у пациентки установились с 12 лет по 6–7 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 14 дней назад, пришла в срок, прошла как обычно. Контрацепция проводилась комбинированным оральным контрацептивом логест в течение 4 мес.
При осмотре: состояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. АД — 90/60 мм рт. ст., пульс — 92 уд./мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот равномерно участвует в акте дыхания, несколько вздут, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптом Щеткина–Блюмберга положительный в нижних отделах.
Предполагаемый диагноз: апоплексия яичника, внутрибрюшное кровотечение.
Показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар и с учетом наличия клиники внутрибрюшного кровотечения на догоспитальном этапе показано введение кровезамещающих растворов (декстранов, препаратов крахмала).
Бригада скорой помощи была вызвана домой к пациентке 20 лет, которая предъявляла жалобы на боли в низу живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, постепенно нарастающие или острые; заболела 3 дня назад, когда после физической нагрузки впервые появились боли в низу живота, больше слева, которые постепенно усилились.
Из данных анамнеза: менструации у пациентки с 15 лет по 4–5 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 10 дней назад, пришла в срок, прошла как обычно. Половая жизнь с 17 лет, без контрацепции. Единственная беременность закончилась искусственным абортом на сроке 5 нед, без осложнений. 2 мес назад на профилактическом осмотре у гинеколога была обнаружена киста правого яичника. Лечение не проводилось.
Объективно: cостояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык чистый, влажный. АД — 110/75 мм рт. ст., пульс — 78 уд./мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины положительные.
Предполагаемый диагноз: перекрут ножки кисты правого яичника. Больной показана срочная госпитализация в стационар. При перекруте ножки кисты яичника на догоспитальном этапе лечение не проводится.
Приведем другие примеры.
На станцию скорой помощи поступил звонок от пациентки Е., 34 лет, у которой 5 ч назад появились интенсивные ноющие боли нечеткой локализации, озноб, лихорадка, болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота. 10 дней назад пациентке был произведен под контролем УЗИ медицинский аборт на сроке 8 нед беременности и удаление внутриматочного контрацептива, введенного 7 лет назад. Через 7 дней появились мутные, гноевидные выделения из половых путей с неприятным запахом.
Предполагаемый диагноз: острый двусторонний сальпингоофорит, эндомиометрит; пельвиоперитонит.
Больной необходима экстренная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе показано проведение инфузионной, антибактериальной, противоспалительной терапии.
На станцию скорой помощи поступил звонок от пациентки Д., 28 лет, у которой 3 ч назад после подъема тяжести появились боли в нижних отделах живота, которые постепенно усилились, а также тошнота, рвота, сухость во рту. Из данных анамнеза удалось выяснить, что у пациентки последняя нормальная менструация была 3 нед назад, пришла в срок, прошла более скудно. Необходимо провести дифференциальный диагноз между острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника, нарушенной трубной беременностью.
Больной показана срочная госпитализация в гинекологический стационар.
С учетом возможности наличия у пациентки перекрута ножки кисты яичника на догоспитальном этапе лечение не проводилось.
А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
З. З. Хашукоева
РГМУ, Москва
Спайки маточных труб
Спайки маточных труб — это наиболее часто встречающееся осложнение воспалительных гинекологических заболеваний, при котором происходит частичная или полная облитерация (заращение) просвета маточной трубы соединительной тканью.
Нелеченные спайки (синехии) становятся причиной непроходимости маточных (фаллопиевых) труб, что чревато бесплодием, а также высоким риском развития внематочной беременности. Согласно данным медицинской статистики, каждый четвёртый случай женского бесплодия вызван именно спайками фаллопиевых труб.
Причины возникновения
Чаще всего синехии возникают как результат перенесённого сальпингита (воспаления маточных труб). Своевременность и адекватность проведённой терапии уменьшает риск развития спаечного процесса, но не исключает его на 100%.
Значительно реже заращение просвета маточных труб оказывается вызвано другими причинами:
1. Эндометриоз маточных труб: гормональная патология, при которой эндометрий матки разрастается за пределы органа.
2. ЗППП (заболевания, передающиеся половым путём): генитальный герпес, гонорея, сифилис, хламидиоз и прочее.
3. Воспалительные заболевания органов малого таза: спровоцировать рост спаек маточных труб могут любые воспалительные процессы во влагалище, цервикальном канале, яичниках, матке или нижних отделах кишечника.
4. Хирургические вмешательства: осложнение после таких процедур, как аборт, роды через кесарево сечение, выскабливание полости матки, гистеросальпингография и т. д.
Иногда синехии развиваются на фоне длительного приёма иммунодепрессантов или сильных антибиотиков, вызвавших активацию патогенной микрофлоры.
Симптомы и признаки
Спайки маточных труб, при отсутствии воспалительных процессов, протекают совершенно бессимптомно и никак не беспокоят женщину. Заподозрить наличие синехий можно только по длительно не наступающей беременности — больше одного года.
Если спайки протекают одновременно с воспалением маточных труб, то пациентки могут жаловаться на боли, ощущение тяжести и дискомфорта в паховой зоне или внизу живота.
Диагностика
Приоритетным методом диагностики спаек маточных труб остаётся гистеросальпингография — рентгенологическое исследование, выполняемое после наполнения полости матки специальным контрастным веществом, позволяющим полностью оценить степень и особенности заращения просвета фаллопиевых труб.
Также выявить спайки можно при помощи следующих диагностических методик:
1. Фаллопоскопия: визуальный осмотр внутренней поверхности маточной трубы, выполняемый при помощи фаллопоскопа (эндоскопического инструмента в форме длинного зонда с камерой и подсветкой на конце).
2. Хромосальпингоскопия: полость матки заполняется красящим веществом, после чего врач через лапароскоп наблюдает, проходит ли оно через маточную трубу.
3. Эхогистеросальпингоскопия: УЗИ маточных труб, выполняемое после введения в полость матки физраствора.
Способы лечения
Поскольку синехии фаллопиевых труб не представляют никакой угрозы для жизни и здоровья, их лечение необходимо только в ситуации, когда пациентка намеревается рожать детей. Если деторождение больше не входит в жизненные планы женщины, то восстановление проходимости маточных труб не требуется.
Лечение спаек в маточных трубах возможно консервативным и хирургическим методами.
Консервативная терапия
Правильное сочетание противовоспалительных, антибактериальных, ферментных, гормональных и иммунокорригирующих препаратов, а также биогенных стимуляторов нередко запускает процесс саморазрушения соединительной ткани в маточных трубах.
Ускорить рассасывание спаек помогают физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез, электростимуляция), а также гинекологический массаж и грязелечение.
Следует отметить, что консервативная терапия наиболее эффективна как средство профилактики синехий, когда спайки только-только стали образовываться на фоне воспалительного процесса. Застарелые, то есть полностью сформировавшиеся спайки убрать консервативными методами очень трудно.
Хирургическое лечение
Для удаления спаек в просвете маточных труб применяется лапароскопия, в ходе которой врач проделывает новое отверстие в фаллопиевой трубе, чем восстанавливает её проходимость. После завершения операции женщине прописывается курс медикаментозного лечения.
Несмотря на низкую инвазивность (травматичность) лапароскопического вмешательства и короткий период реабилитации, данный метод терапии не гарантирует рецидива с повторным образованием спаек.
Если добиться устойчивой проходимости маточных труб не получается, женщине рекомендуется воспользоваться ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки).
Клинический прогноз
Общий прогноз в целом благоприятный. Применение современных малоинвазивных методов терапии и/или искусственного оплодотворения позволяет женщине успешно забеременеть и родить здорового ребёнка более чем в 85% случаев.
Маточно трубный рефлюкс что это такое симптомы
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Пельвиоперинеальный рефлюкс: причины возникновения, методы диагностики и лечения
Журнал: Флебология. 2018;12(2): 82-90
Гаврилов С. Г., Можаровский К. В., Савинкова К. Ю. Пельвиоперинеальный рефлюкс: причины возникновения, методы диагностики и лечения. Флебология. 2018;12(2):82-90.
Gavrilov S G, Mozharovsky K V, Savinkova K Yu. Pelvio-Perineal Reflux: Pathogenesis, Diagnostics, and Treatment. Flebologiya. 2018;12(2):82-90.
https://doi.org/10.17116/flebo201812282-88
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
В обзоре литературы представлена информация об особенностях анатомии тазовых вен, венозного оттока из малого таза, анатомических связях между внутритазовыми и поверхностными венами промежности и нижних конечностей, причинах формирования пельвиоперинеального рефлюкса, методах лучевой диагностики и способах коррекции данного патологического состояния. Изложены возможности ультразвуковых и рентгенологических методик выявления патологического рефлюкса из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности и нижних конечностей, показания к проведению того или иного диагностического теста. Подчеркнуто неоднозначное отношение разных авторов к выполнению флебографического исследования всем больным с варикозной трансформацией вен промежности и вульвы. Дана оценка эффективности хирургических, флебосклерозирующих и медикаментозных способов лечения пельвиоперинеального рефлюкса. Установлены разноречивые данные о целесообразности выполнения эндоваскулярной эмболизации гонадных вен, притоков внутренних подвздошных вен при пельвиоперинеальном рефлюксе.
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Варикозная трансформация вен малого таза предполагает различные варианты клинического течения [1, 2]. Синдром тазового венозного полнокровия (ТВП) и характерные для него венозные тазовые боли возникают у 60‒70% женщин [3, 4]. Помимо этого, у 25‒38% больных расширение и рефлюкс крови по внутритазовым венам сопровождается формированием пельвиоперинеального рефлюкса (ППР), следствием которого служит варикозное расширение вен наружных половых органов, промежности, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер [5‒8].
До настоящего времени нет общепринятой точки зрения на способы коррекции ППР. Одни авторы предлагают склерооблитерацию варикозных вен наружных половых органов и промежности, другие — локальную флебэктомию в промежности, третьи применяют эндоваскулярную эмболизацию металлическими спиралями либо склерозантом гонадных вен и притоков внутренних подвздошных вен [9—13]. Помимо этого, ряд авторов [14—16] рассматривают ППР как одну из частых, до 25% случаев, причин рецидива варикозной болезни нижних конечностей. В этой связи диагностика и лечение ППР являются актуальными вопросами современной флебологии. В настоящей работе представлены различные диагностические и лечебные подходы при данной патологии.
Причины формирования пельвиоперинеального рефлюкса
Для понимания причин возникновения ППР необходимо обратиться к анатомии тазовых вен. Венозный отток из органов малого таза осуществляется по системе внутренних подвздошных и гонадных вен [17, 18]. По гонадным венам кровь оттекает от яичников, левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, правая — в нижнюю полую вену ниже устья правой почечной вены. Яичниковые вены имеют клапаны. По данным А. Lechter и соавт. и С.Г. Гаврилова и соавт. [19, 20], их количество в левой овариальной вене колеблется от 2 до 4, в правой — не превышает 2. Вертикальный рефлюкс по этим сосудам сопровождается варикозной транcформацией гроздьевидных венозных сплетений, приводит к формированию либо усугублению уже имеющейся тазовой флебогипертензии, способствует возникновению симптомов ТВП [21—24].
Внутренние подвздошные вены – парные сосуды, обладающие клапанным аппаратом и имеющие висцеральные и париетальные притоки. К висцеральным относят маточные, мочепузырные, верхние, средние и нижние прямокишечные вены, в них дренируются одноименные венозные сплетения. Кроме того, имеется влагалищное венозное сплетение, непосредственно сообщающееся с венами матки, больших и малых половых губ, промежности. Запирательная, внутренняя половая (срамная), верхняя и нижняя ягодичные вены являются париетальными притоками. Эти сосуды имеют многочисленные сообщения с венами промежности и нижних конечностей. Именно патология клапанного аппарата притоков внутренних подвздошных вен приводит к формированию ППР, развитию вульварного, промежностного и ягодичного варикоза, расширению вен внутренней и задней поверхностей бедра [7, 9, 25, 26]. J. Van Cleef [9] утверждает, что ППР формируется благодаря так называемым «тазовым перфорантным венам» — клиторальным, перинеальным и паховым, являющимся ветвями париетальных притоков внутренних подвздошных вен.
Наиболее частым фактором, приводящим к возникновению расширения внутритазовых вен и ППР, служит беременность [9, 21—23, 27]. На фоне увеличенного объема циркулирующей крови, венодилатирующего эффекта прогестерона, механического сдавления маткой во II и III триместрах беременности подвздошных и нижней полой вен происходит нарушение венозного оттока из малого таза, расширение внутренних подвздошных вен и их притоков, в том числе внутренней срамной, запирательной, нижней ягодичной. Именно в этот период возникает расширение и клапанная недостаточность тазовых коммуникантных вен, формирование ППР, вульварного и промежностного варикоза. Вместе с тем нельзя не учитывать того факта, что во время беременности лишь у 18—20% женщин возникает варикозное расширение вен наружных половых органов и промежности, у остальных же беременных этого не происходит [28]. Кроме того, из этих 18—20% только у 6—8% вульварный варикоз (ВВ) сохраняется после родов [28].
Другим аспектом анатомии тазовых вен служат тазовые артериовенозные конфликты. В отношение ППР наибольшее значение имеет синдром Мея—Тернера, развитие которого связано с компрессией левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией [29, 30]. Нормальный кровоток по левым общей и внутренней подвздошной венам нарушается, что в свою очередь приводит к расширению и клапанной недостаточности ствола и притоков левой внутренней подвздошной вены, обусловливающей развитие патологического венозного рефлюкса из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности, ягодичных областей, возникновение варикозного расширения вен вульвы и промежности, нижних конечностей.
Таким образом, можно, во-первых, предположить, что существует определенный контингент женщин, у которых в силу определенных причин беременность сопровождается развитием ППР, вульварным и промежностным варикозом. Вероятно, у них имеются наследственные и анатомические факторы (нарушение синтеза коллагена III, гипоплазия либо агенезия клапанов тазовых вен, латентные формы синдрома Мея—Тернера и варикозной болезни таза (ВБТ), имевшиеся до беременности), способствующие варикозной трансформации вен таза, которая возникает либо усугубляется при беременности. Во-вторых, активное функционирование, «открытие» тазовых перфорантных вен можно рассматривать как компенсаторное явление, направленное на саморегуляцию венозного оттока из малого таза во время беременности. В последующем у большинства беременных этот компенсаторный механизм подвергается обратному развитию, а у части женщин продолжает функционировать вследствие вышеуказанных причин, что и обусловливает сохранение варикозно-расширенных вен промежности и наружных половых органов после родов. И наконец, третье возможное объяснение заключается в том, что после родов рефлюкс крови по притокам внутренних подвздошных вен исчезает, а трансформированные вены промежности и вульвы сохраняются в связи с их значительным расширением и невозможностью обратного развития.
Представленные сведения указывают на обширные анатомические связи внутренних подвздошных и поверхностных вен промежности и нижних конечностей. Исходя из анатомии тазовых вен, очевидно, что возникновение ППР, вульварного, промежностного варикоза и расширение вен задней поверхности бедер возможны лишь вследствие патологии клапанного аппарата внутренних подвздошных вен и их париетальных притоков.
Выбор метода лечения в значительной мере зависит от результатов инструментального обследования больных. Для выявления венозных коммуникаций и рефлюксных потоков по ним используют лучевые методы диагностики, различные по своим возможностям и диагностической ценности.
Лучевые методы визуализации пельвиоперинеального рефлюкса
Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза служит неинвазивным и достаточно информативным методом выявления патологического рефлюкса крови из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности и нижних конечностей [31, 32]. Оно позволяет не только визуализировать расширенные вены матки, параметрия, яичников, вульвы, выявить патологический рефлюкс крови по этим сосудам, оценить состояние подвздошных вен, но и выявить связь поверхностных вен нижних конечностей, промежности с внутритазовыми венами, т. е. диагностировать ППР [32, 33]. M. Whiteley и соавт. [33] утверждают, что трансвагинальное УЗАС вен таза служит «золотым стандартом» диагностики ТВП, ППР и оценки результатов эндоваскулярного лечения этой патологии. Авторы сообщают, что УЗАС позволяет максимально полно оценить состояние внутренних подвздошных вен, визуализировать ППР на основании рефлюкса крови по венам вульвы и промежности и исследовать притоки внутренних подвздошных вен на их протяжении.
Зачастую результатов УЗАС бывает вполне достаточно для выбора метода лечения пациенток с ППР, расширением внутритазовых, вульварных и промежностных вен [8, 31, 34]. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов [12, 13, 35], вульварный и ягодичный варикоз, расширение вен внутренней и задней поверхности бедер служат показанием к проведению тазовой флебографии. О. Hartung [13] считает, что диагностика ППР — прерогатива прямой рентгеноконтрастной флебографии. Аналогичного мнения придерживаются М. Greiner и соавт.; А. Whiteley и соавт.; A. Lopez [7, 15, 36]. Противоположную точку зрения высказывают С.Г. Гаврилов и соавт.; J. Fliegner, Е. Rabe и соавт.; S. Leung и соавт.; S. Verma [37—41]. Авторы указывают, что УЗАС — достаточный метод для оценки состояния тазовых вен. В.С. Савельев и соавт.; А.И. Кириенко и соавт.; В. Mathis и соавт. [42—44] считают, что выполнение флебографии необходимо лишь перед вмешательством на гонадных венах в случае обнаружения при УЗАС мезаортальной компрессии левой почечной вены или сдавления левой общей подвздошной вены.
Для выявления варикозной трансформации внутритазовых вен широко используют такие малоинвазивые и высокоинформативные методы, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [45—48]. В исследованиях S. Ruehm и соавт.; C. Arnoldussen и соавт.; S. Liu и соавт.; G. Asciutto и соавт.; D. Karaosmanoglu и соавт. [45—48] доказана высокая (88—100%) чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ в выявлении варикозных вен таза, расширении гонадных вен. Вместе с тем авторы не указывают на возможности данных методов в диагностике ППР. K. Jin и соавт. [49] сообщают о визуализации ППР с помощью МСКТ. В работе имеются компьютерные томограммы поверхностных вен промежности, ягодичных областей и нижних конечностей, однако изображения коммуникаций между внутритазовыми, промежностными и ягодичными венами не представлены.
Следует заметить, что подобную информацию способно дать УЗАС вен промежности и нижних конечностей и для этого нецелесообразно применять дорогостоящие методы, сопряженные со значительной лучевой нагрузкой.
Наш 10-летний опыт применения МСКТ тазовых вен с контрастным усилением при ВБТ свидетельствует о крайне низкой ценности данного исследования в выявлении ППР, варикозных вен промежности и половых органов [50]. Вместе с тем компьютерная томография является высокоинформативным и малотравматичным методом обнаружения расширения гонадных, параметральных, маточных вен, диагностики мезаортальной компрессии левой почечной вены.
Хирургические вмешательства на венах промежности
Хирургическое удаление варикозно-расширенных вен наружных половых органов многие авторы успешно используют для коррекции ППР и ВВ [34, 38—41, 51]. Еще в 1952 г. Н. Dodd и Н. Wright [9] предложили выполнять кроссэктомию и удаление расширенных вен вульвы и круглой связки матки у беременных на сроках менее 7 мес гестации. J. Fliegner, О. Rasmussen и соавт.; F. Vin [37, 52, 53] с успехом применяли иссечение варикозно-расширенных вен больших половых губ у пациенток с варикозной трансформацией тазовых вен. В исследованиях этих авторов флебэктомия в промежности служила основным методом лечения ВВ, какие-либо операции на гонадных или внутренних подвздошных венах не использовали, так как отсутствовали симптомы ТВП. S. Gavrilov [34] выполнял флебэктомию в промежности у женщин с ВБТ и ВВ без признаков венозного полнокровия тазовых органов. В течение 7 лет наблюдений у 100% пациенток отсутствовали симптомы ТВП и рецидивы ВВ. A. Wahbi [54] привел клинический случай удаления расширенных вен большой половой губы в сочетании с кроссэктомией с отличным клиническим результатом у пациентки с ППР, ВВ, расширением и рефлюксом крови по наружной срамной вене. В работах F. Moschner-Kunert и соавт.; A. Ramelet [55, 56] указано, что флебэктомия — эффективный и безопасный способ устранения варикозного синдрома, обусловленного ППР. A. Scultetus и соавт. [1] считают удаление варикозно-расширенных вен наружных половых органов надежным способом устранения варикозного синдрома и ППР. В работе Е. Rabe и соавт. [41] убедительно показано, что удаление вульварных и промежностных вен при ВБТ без признаков ТВП представляется оптимальным методом лечения ППР. Авторы утверждают, что эмболизация тазовых вен металлическими спиралями необходима лишь при симптомах ТВП.
Флебосклерозирующее лечение
J. Van Cleef [8] сообщил об успешном применении пункционной склерооблитерации вульварных вен, в том числе и под ультразвуковым контролем. Автор считает данную лечебную методику безопасной и высокоэффективной в купировании ППР, варикозных вен промежности и наружных половых органов. В работе Ю.Т. Цуканова и соавт. [10] представлен анализ результатов флебосклерозирующего и хирургического лечения вульварного и перинеального варикоза у 187 пациенток. Наилучшие результаты получены при использовании флебэктомии в промежности (100%), эффективность склерооблитерации в купировании варикозного синдрома составила 95%. В отдаленном периоде наблюдений среди оперированных рецидив ВВ обнаружен у 14% женщин, после склерооблитерации — у 25%. M. Aslam и соавт. [57] успешно применили флебосклерозирующее лечение при варикозной трансформации наружной срамной вены, рефлюкс крови по которой обусловил возникновение ВВ. Б.С. Суковатых и соавт. [58] использовали многократное введение малых доз склерозанта в варикозно-расширенные вены промежности и наружных половых органов. Отличные результаты были получены у 32,6%, хорошие — у 46,1%, удовлетворительные — у 19,1%, неудовлетворительные — у 2,2% пациенток. С.Г. Гаврилов и соавт. [59] использовали химическую облитерацию варикозно-расширенных вен промежности, наружных половых органов, ягодичной области и задней поверхности бедер у 26 пациенток с синдромом ТВП и без такового. В течение 12 мес наблюдения рецидив заболевания выявлен у 11,5% пациенток. Все указанные выше авторы высказывают единое мнение, что склерооблитерация вен промежности и наружных половых органов служит безопасным и эффективным способом лечения, который можно рассматривать в качестве альтернативы флебэктомии. Вместе с тем в работах нет указаний на то, когда оптимально использование флебэктомии в промежности, а когда — склеротерапии.
Эндоваскулярные методы лечения
В последние годы для коррекции ППР многие зарубежные авторы используют эндоваскулярную эмболизацию ствола и притоков внутренней подвздошной вены — внутренней срамной, запирательной и нижней ягодичной вен [5, 7, 12, 13, 35, 60]. J. Lasry и соавт. [5] выполняли эндовазальную окклюзию запирательной и маточной вен, используя методику «сэндвича» (металлическая спираль + дистальное введение 3% полидоканола). Редукция кровотока по пельвио-перинеальным коммуникантным венам и исчезновение ВВ отмечены у 31%, уменьшение выраженности варикозных вен вульвы — у 59%, у 10% пациенток отсутствовал клинический эффект. G. Asciutto и соавт. [12] выполняли эмболизацию внутренних подвздошных вен с положительным эффектом у больных с ТВП и рецидивом варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) и ВВ были купированы хроническая тазовая боль и другие признаки ТВП. Вместе с тем в их работе нет указаний на способы коррекции перинеального варикоза, ВВ и возвратных трансформированных вен нижних конечностей. D. Creton и соавт. [35] представили результаты лечения 24 пациенток с сочетанием синдрома ТВП и ВБНК. Авторы выполняли эмболизацию гонадных, внутренних подвздошных вен и флебэктомию в промежности и на нижних конечностях. В течение 3-летнего наблюдения рецидив ТВП выявлен у 4,2%, рецидив ВБНК и ВВ — у 8,3%. В работе A. Venbrux и соавт. [61] сообщили о миграции металлических спиралей в легочное артериальное русло после эмболизации ствола внутренней подвздошной вены у 3,6% больных. Р. Marsh и соавт. [62] описали случай протрузии спирали Джиантурко в общую бедренную вену после эмболизации запирательной вены.
Отдельно хотелось бы отметить исследования, посвященные применению эндоваскулярной эмболизации гонадных вен металлическими спиралями у пациенток с ВБТ и ППР. В них авторы утверждают, что подобные лечебные процедуры приводят к купированию ППР у больных с синдромом ТВП [12, 13, 35, 60, 63]. Безусловно, для купирования симптомов ТВП, в первую очередь хронической тазовой боли, эндовазальная окклюзия гонадных вен служит эффективным методом. Вместе с тем классическая анатомия тазовых вен и представленные выше механизмы формирования ППР позволяют говорить об обратном — вмешательства на гонадных венах не оказывают какого-либо влияния на ППР и обусловленный им варикозный синдром. Сообщения о единичных случаях прямой анатомической связи яичниковых, вульварных либо промежностных вен следует рассматривать как казуистические. Их, вне всякого сомнения, следует учитывать при обследовании и лечении пациенток с ВБТ в сочетании с вульварным, промежностным варикозом, расширением вен задней поверхности бедер.
Гибридные операции
В клинической практике встречаются различные сочетания патологии вен таза, промежности, нижних конечностей и органов малого таза, наружных половых органов, что обусловливает применение гибридных операций. J. Fliegner [37] описывает 2 случая хирургического лечения ВВ, обусловленного рефлюксом по внутренней срамной вене со значительной гипертрофией малых половых губ. Автор использовал удаление варикозно-расширенных вен больших половых губ с последующей резекцией и пластикой малых половых губ с отличным клиническим результатом. Аналогичные операции выполнял S. Gavrilov [34] у пациенток с ВВ и гипертрофией малых половых губ. С.Г. Гаврилов и соавт. [64] сообщили об успешном применении эндоваскулярной эмболизации левой яичниковой вены в сочетании со стентированием левой общей подвздошной вены и флебэктомией в промежности у пациентки с синдромом Мея—Тернера и ТВП.
Нехирургические методы лечения пельвиоперинеального рефлюкса
Большинство исследователей высказывают единое мнение, что патогенетически обоснованным способом фармакотерапии ВБТ служит использование веноактивных препаратов [65—71]. Авторы сообщают, что курсовой прием микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) у пациенток с ВБТ сопровождается значительным уменьшением либо купированием симптомов заболевания. Обоснованность применения флеботропной терапии при ВБНК не вызывает сомнений, на это неоднократно указывали разные авторы [72—75]. Учитывая эти данные, а также однотипный механизм формирования варикозного расширения вен таза и нижних конечностей, вполне обоснованно использование веноактивных препаратов и при сочетании безболевой формы ВБТ с вульварным либо промежностным варикозом. Кроме того, особенностью лечения ВБТ служит то, что даже после выполнения хирургических вмешательств на гонадных венах либо притоках внутренних подвздошных вен сохраняются варикозно трансформированные вены на матке и придатках. В связи с этим использование у данной категории больных гамма-бензопиронов, сапонинов и синтетических венотонизирующих препаратов имеет немаловажное значение. По данным M. Simsek и соавт.; S. Gavrilov и соавт.; Yu. Tsukanov и соавт. [67, 69, 70], применение МОФФ оказывает положительное влияние на венозный отток из малого таза и существенно уменьшает выраженность симптомов ТВП. В исследовании S. Gavrilov [34] указано, что курсовой прием детралекса сопровождается уменьшением выраженности либо полным исчезновением таких симптомов ВВ, как боль и тяжесть в промежности, отечность половых губ. В связи с этим очевидно, что женщинам с вульварным и промежностным варикозом во время беременности (с 24-й недели), а также после выполнения хирургических либо флебосклерозирующих вмешательств на вульварных и промежностных венах целесообразно рекомендовать веноактивные препараты. Это будет способствовать не только улучшению тазовой флебогемодинамики, но и скорейшей реабилитации после оперативного лечения [76].
Перспективным направлением нехирургического лечения ППР служит разработка и активное применение в клинической практике эластичных лечебных изделий, оказывающих компрессионное воздействие на зону промежности, гипогастральную и ягодичные области [77]. Применение компрессионных шорт служит одним из способов улучшения результатов флебосклерозирующего лечения вульварного и промежностного варикоза. Кроме того, компрессионный трикотаж, адаптированный для беременных, позволит снизить дискомфорт, связанный с расширением вульварных и промежностных вен в период гестации, уменьшить риск развития варикотромбофлебита вульварных вен в послеродовом периоде и, возможно, снизить процент сохранения ВВ после родов.
Заключение
Представленные данные литературны демонстрируют разноречивые подходы к диагностике и лечению ППР, варикозной трансформации вульварных и промежностных вен, неоднозначную оценку результатов применения эндоваскулярных вмешательств при данной патологии. В ряде случаев авторы сочетали эмболизацию гонадных и подвздошных вен с целью купирования лишь хронической тазовой боли, а не ППР. В других исследованиях нет указаний на способ устранения варикозного синдрома после эндовазальной окклюзии ствола либо притоков внутренних подвздошных вен. Помимо этого, остается открытым вопрос о необходимости применения тазовой флебографии в диагностике ППР. Все это диктует необходимость продолжения исследований, оптимизации имеющихся и разработки новых лечебных методик коррекции ППР.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.