мериоферт при эко для чего назначают
Возможности улучшения результативности ЭКО и ПЭ у пациенток старшего репродуктивного возраста
Возраст — важный фактор эффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), определяющий количество полученных ооцитов, качество переносимых эмбрионов, частоту наступления индуцированной беременности. Применение ком
Распространенность бесплодного брака в России — более 15%, и эта цифра растет из года в год. Именно поэтому этой проблеме уделяется все большее внимание на уровне государства в рамках поддержки современных медицинских технологий, в том числе и программ, направленных на преодоление бесплодия, от которых ждут достаточно высоких конечных результатов: процент наступления беременности и увеличения количества «take baby home» на профинансированные циклы. В последние годы наметилась тенденция к увеличению среди супружеских пар доли пациенток позднего репродуктивного возраста, которые обращаются с целью достижения беременности и рождения ребенка (по данным Американской ассоциации репродуктивной медицины (American society reproductive medicine, ASRM) — до 12,3%). По данным Регистра Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) от 2014 г., процент пациенток старше 40 лет, которым проведены программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)/интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), составил 15,05%, криопереноса эмбрионов (ПЭ) — 11,3%, программ, выполненных с использованием донорских ооцитов (ДО) в возрастной группе старше 40 лет, составил 49,7% [1]. Демографические исследования ряда стран показывают, что по различным социально-экономическим причинам все большее число женщин откладывают беременность на конец репродуктивного периода. Женщины стремятся к получению высшего образования, имеют интенсивный график работы вне дома, поздно выходят замуж и не торопятся рожать детей (Боярский К. Ю., 2009) [2]. Кроме того, обращение ряда пациенток в более позднем репродуктивном возрасте обусловлено такими социальными аспектами, как гибель ребенка (детей), повторный брак. Основной причиной обращаемости пациенток позднего репродуктивного возраста по поводу бесплодия по данным Т. А. Назаренко и Н. Г. Мишиевой (2014) является повторный брак — 42%. 40% женщин обратились по поводу лечения бесплодия в раннем репродуктивном возрасте, однако длительное неэффективное лечение в течение 10 лет и более со сменой ряда лечебных учреждений привело к тому, что за специализированной помощью эти пациентки обратились уже в позднем репродуктивном возрасте. Отсроченное деторождение по желанию женщины составило лишь 13%, гибель единственного ребенка была мотивацией для 5% женщин. Установленные причины обращаемости представлены на рис. 1 [3].
.gif "Lechacshij vrach 012 (242)")
Эффективность программ ЭКО во многом определяют возраст и овариальный резерв. Овариальный резерв у пациенток старшей возрастной группы, как правило, снижен. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой (Боярский К. Ю., 2005). Показателями низкого овариального резерва (Назаренко Т. А., Краснопольская К. В., 2012) — предиктора бедного ответа яичников на стимуляцию суперовуляции являются следующие параметры: возраст старше 35 лет; длительность менструального цикла 24–26 дней; уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) более 10 МЕ; число базальных фолликулов менее 10 мм на 2–3 день цикла менее 5 в каждом яичнике; объем яичников — менее 8 см 3 [4]. На сегодняшний день прогнозировать бедный ответ яичников принято на основании рекомендаций Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE, Болонские критерии), которые включают в себя:
ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха
Возможности улучшения результативности ЭКО и ПЭ у пациенток старшего репродуктивного возраста/ Е. Б. Рудакова, Е. А. Федорова, И. В. Сергеева
Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 11-16
Теги: бесплодие, беременность, поздний репродуктивный возраст
Стимуляция при ЭКО
Одним из основных аспектов искусственного оплодотворения является стимуляция овуляции. Именно благодаря этому этапу у женщины появляется возможность забеременеть.
Подготовка перед гормональной стимуляцией
Стимуляция овуляции (ССО) проводится по определенному протоколу. Чтобы определить оптимальную схему ССО врачу необходимо оценить результаты анализов, установить точную причину бесплодия.
Стимуляция заключается в подавлении естественной функции выработки гормонов и замене их искусственными. Поэтому процесс проводится с помощью специальных гормональных препаратов. В зависимости от индивидуального состояния здоровья женщины репродуктолог подбирает подходящий протокол стимуляции с определенной дозировкой лекарств.
В общем случае ССО начинается на 3–4 день менструального цикла. Под действием гормонов яичники начинают усиленно работать, и ко дню овуляции формируется сразу несколько доминантных фолликулов. Это помогает повысить шансы на успех. После полного созревания проводится пункция фолликулов для извлечения яйцеклетки и ее последующего оплодотворения.
Через 3–4 дня, когда эмбрионы немного подрастут, их пересаживают обратно в полость матки. Если все пройдет удачно, через 20 дней тест покажет наличие беременности.
Протоколы стимуляции
В зависимости от здоровья женщины и причин бесплодия используют различные схемы ССО. Они отличаются сроками и дозировками препаратов. Наиболее популярны два протокола:
Помимо этого существуют ультрадлинный и ультракороткий протокол, а также естественный цикл.
Любая стимуляция проводится под строгим контролем за развитием фолликулов и уровнем гормонов. В соответствии с результатами УЗИ репродуктолог может пересмотреть протокол и повысить либо понизить дозировку, перейти на другой протокол.
Успех процедуры зависит от количества доминантных фолликулов
Главная задача — получение зрелых яйцеклеток. Чем больше фолликулов сформируется, тем выше вероятность добиться положительного результата. Существует мнение, что длинный протокол дает больше шансов забеременеть. Но это в значительной степени связано с первоначальным состоянием пациенток, так как по длинной схеме работают с женщинами с хорошим фолликулярным резервом.
Сколько длится стимуляция при ЭКО
Один и тот же протокол по-разному действует на женщин, поэтому сроки всегда варьируются. В идеале короткий протокол рассчитан на 4 недели, а сама стимуляция продолжается 10–12 дней. При этом обязательно отслеживается размер фолликулов. Они должны увеличиваться на 2 мм ежедневно.
График составляется индивидуально
При наличии заболеваний яичников женщинам требуется предварительное гормональное лечение. Длинный протокол предоставляет 30 дней подготовительного периода и 10 дней активной стимуляции.
Стоит помнить, что гормональные препараты оказывают сильное воздействие на моральное и физическое состояние. Могут появиться сильные перепады настроения, боли в области яичников, повышенный объем выделений.
Препараты для стимуляции
Обычно гормональные препараты схожи для всех протоколов. Основное отличие заключается в дозировке. Лекарства можно разделить на три группы в соответствии с этапами ССО:
Для более глубокого понимания принципа действия гормональной стимуляции предлагаем ознакомиться с основными препаратами.
Оргалутран
Сильный препарат, применяемый для полной остановки выработки гормонов ЛГ и ФСГ. Подавление функций гипофиза начинается сразу, как только вещество попадает в кровь. Обычно стимуляцию оралгутраном проводят не более 5 дней.
Клостилбегит
Чаще всего применяется в коротком протоколе ЭКО. Таблетки стимулируют созревание большого количества фолликулов, поэтому по инструкции лекарство нельзя принимать больше 6 раз за всю жизнь, иначе произойдет истощение яичников. Прием препарата дает очень хорошие результаты, но только в сочетании с другими препаратами, влияющими на рост эндометрия.
Меногон
Обладает похожим действием с клостилбегитом. Препарат стимулирует выработку гормонов ЛГ и ФСГ и вызывает хорошую реакцию яичников. В результате созревает достаточно большое количество доминантных фолликулов.
Цетротид
Обладает особым назначением — задержкой овуляции. Препарат блокирует выработку половых гормонов, при этом ничем их не заменяя. Такая функция может потребоваться при необходимости регулировки менструального цикла для полного созревания фолликулов.
Менопур
Один из самых эффективных препаратов. Средство не только стимулирует рост фолликулов, но и положительно влияет на развитие эндометрия и выработку эстрогена.
Инъекции ХГЧ
Как только фолликулы достигнут размера в 18–20 мм, женщине назначают укол ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). Препараты, содержащие ХГЧ, можно использовать только спустя сутки после приема средств, подавляющих выработку половых гормонов. В качестве инъекций часто назначают Прегнил, Профази, Гонакор и другие.
Самостоятельный прием лекарств
В большинстве случаев женщины решают делать инъекции самостоятельно. Препараты вкалываются внутримышечно или подкожно. Самым простым способом является использование специального устройства — ручки-инжектора.
Отклонение от рекомендаций по приему лекарств может привести к осложнениям
Важно соблюдать указанную дозировку и ставить уколы строго через определенные промежутки времени. При введении лекарства необходимо помнить о том, что:
Осложнения стимуляции
Прием гормональных средств сопряжен с крупным риском для общего здоровья женщины. Поэтому очень важно изначально подобрать правильную дозировку и определить срок приема. Обычно врачи отслеживают три возможные патологии:
ЭКО помогает забеременеть даже с диагнозом бесплодие, поэтому главное — не отчаиваться, если не все получается с первого раза. Правильный подход к стимуляции обязательно даст свои результаты.
Видео: бесплодие — не приговор
Врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики / Член Российской и Европейской Ассоциация Репродукции Человека
ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата
Торговое наименование препарата
Международное непатентованное наименование
Лекарственная форма
лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного и подкожного введения
Состав
1 флакон с лиофилизатом содержит:
1 ампула с растворителем содержит: натрия хлорид (апирогенный для инъекций) 9 мг, вода для инъекций до 1 мл.
Описание
Уплотненная масса от белого до светло-желтого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Код АТХ
Фармакодинамика:
Препарат Мериоферт является препаратом человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ) высокой степени очистки. Относится к группе менотропинов. Соотношение биологической активности фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) составляет 1:1. Препарат получают из мочи женщин в постменопаузе.
Специфические рецепторы к гонадотропинам присутствуют только в тканях половых органов. В яичниках ЛГ связывается с рецепторами на поверхности тека-клеток и желтого тела а также с гранулезными клетками больших фолликулов.
ФСГ связывается с рецепторами на поверхности гранулезных клеток небольших фолликулов в яичниках и клеток Сертоли в яичках.
У женщин препарат Мериоферт стимулирует рост и созревание фолликулов яичников повышает концентрацию эстрогенов стимулирует пролиферацию эндометрия. У мужчин стимулирует сперматогенез при азооспермии и олигоастеноспермии.
Фармакокинетика:
Биологическая эффективность чМГ в основном обусловлена фолликулостимулирующим компонентом. Фармакокинетические свойства чМГ при внутримышечном и подкожном введении имеют высокую индивидуальную вариабельность.
По данным исследований проведенных для препарата Мериоферт после однократного подкожного и внутримышечного введения препарата в дозе 300 ME время достижения максимальной концентрации препарата в плазме (Тmax) составляет 22 и 19 часов соответственно.
Биодоступность препарата при подкожном введении выше чем при внутримышечном введении.
Выводится преимущественно почками. Период полувыведения при однократном введении препарата Мериоферт (300 ME по ФСГ) составляет приблизительно 45 часов при внутримышечном введении и 40 часов при подкожном введении.
Показания:
— Ановуляция (включая синдром поликистозных яичников (СПКЯ) при неэффективности терапии кломифеном).
— Контролируемая гиперстимуляция яичников с целью индукции роста множественных фолликулов при проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
— Стимуляция сперматогенеза при азооспермии и олигоастеноспермии обусловленными врожденным или приобретенным гипогонадотропным гипогонадизмом (в комбинации с препаратом хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ)).
Противопоказания:
— Повышенная чувствительность к менотропину и другим компонентам препарата.
— Опухоли гипофиза или гипоталамуса.
— Декомпенсированные заболевания щитовидной железы недостаточность коры надпочечников гиперпролактинемия.
Персистирующее увеличение яичников кисты яичников (не обусловленные синдромом поликистозных яичников).
Аномалии развития половых органов несовместимые с беременностью.
Фибромиома матки несовместимая с беременностью.
Кровотечения из влагалища неясной этиологии.
Эстрогензависимые опухоли (рак яичников рак матки или рак молочной железы).
Первичная яичниковая недостаточность.
Беременность и период грудного вскармливания.
Рак предстательной железы опухоль яичек андрогензависимые опухоли.
Первичная тестикулярная недостаточность.
С осторожностью:
Беременность и лактация:
Способ применения и дозы:
Препарат Мериоферт вводится внутримышечно или подкожно с периодической сменой места введения. Подкожный способ введения предпочтительнее так как он обеспечивает наибольшее всасывание лекарственного вещества. Терапию препаратом Мериоферт следует проводить только под контролем врача имеющего соответствующую специализацию и опыт лечения бесплодия.
Раствор готовится непосредственно перед инъекцией с использованием прилагаемого растворителя. Дозы препарата описанные ниже приводятся по ФСГ и являются одинаковыми как для подкожного так и для внутримышечного способа введения.
У женщин дозу препарата устанавливают индивидуально в зависимости от реакции яичников. Для этого необходим мониторинг ответа яичников на проводимую терапию в виде ультразвукового исследования (УЗИ) в сочетании с определением концентрации эстрадиола в плазме крови.
Ановуляция (включая СПКЯ при неэффективности терапии кломифеном).
Препарат Мериоферт может вводиться ежедневно. Применение препарата следует начинать в течение первых 7 дней менструального цикла. Рекомендуемая начальная доза 75-150 МЕ/сут. При отсутствии достаточной реакции яичников доза постепенно увеличивается. Рекомендуемый интервал для повышения дозы должен составлять не менее 7 дней. Рекомендуемая повышающая доза 375 ME но не более 75 ME. Максимальная суточная доза обычно не превышает 225 ME. Если терапевтический эффект не достигнут в течение 4 недель лечения инъекции препарата Мериоферт прекращают а затем начинают новый цикл с более высокой дозы препарата. Пациентке рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции или воздержание от половых контактов до наступления менструации.
При достижении адекватного ответа яичников на следующий день после последней инъекции препарата Мериоферт однократно вводят 5000-10000 ME ХГЧ для индукции овуляции. Пациентке рекомендуется иметь половые контакты в день введения ХГЧ и на следующий день после введения. В качестве альтернативного метода возможно проведение внутриматочной инсеминации.
При чрезмерной реакции яичников введение препарата Мериоферт необходимо прекратить и отказаться от введения ХГЧ.
Лечение следует возобновить в следующем цикле в более низкой дозе чем в предыдущем цикле.
Контролируемая гиперстимуляция яичников с целью индукции роста множественных фолликулов при проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Широко используемый протокол для гиперстимуляции предполагает введение 150-225 ME препарата Мериоферт ежедневно начиная с 2 или 3 дня менструального цикла и продолжающееся до тех пор пока не будет достигнуты достаточные размеры фолликулов. Коррекция суточной дозы осуществляется в соответствии с ответом пациента на терапию. Суточная доза препарата не должна превышать 450 ME ФСГ.
Через 24-48 часов после последней инъекции препарата Мериоферт назначается одна инъекция ХГЧ в дозе 5000 ME-10000 ME для индукции окончательного созревания фолликулов.
Для предотвращения выброса эндогенного ЛГ в настоящее время широко используются агонисты гонадотропин рилизинг гормона (аГнРГ). В этом случае применение препарата
Мериоферт следует начинать приблизительно через две недели после начала лечения агонистами ГнРГ. В дальнейшем оба препарата продолжают применятся совместно до достижения адекватного уровня развития фолликулов. Доза препарата Мериоферт корректируется в соответствии с реакцией яичников пациентки.
При гипогонадотропном гипогонадизме у мужчин для стимуляции сперматогенеза препарат Мериоферт назначается если предшествующая терапия препаратами ХГЧ вызвала лишь андрогенную реакцию без признаков усиления сперматогенеза. В этом случае лечение продолжается путем введения 2000 ME ХГЧ 2-3 раза в неделю вместе с инъекциями препарата Мериоферт по (75 ME или 150 ME) 2-3 раза в неделю. Лечение по этой схеме следует продолжать минимум в течение 3 месяцев.
При отсутствии положительного эффекта в течение этого времени лечение может быть продолжено до 18 месяцев.
Побочные эффекты:
Нежелательные побочные реакции наблюдавшиеся при приеме препарата были в большинстве случаев умеренными и транзиторными.
Наиболее частыми побочными реакциями были: образование кист яичников реакции в месте инъекции и головная боль (с частотой до 10%). Наиболее серьезными побочными реакциями были СГЯ и осложнения связанные с этим синдромом.
Основные побочные реакции приведены в таблице ниже:
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Гастроинтестинальный синдром включая тошноту рвоту диарею кишечную колику и вздутие живота боль в животе
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Боль покраснение кровоподтеки припухлость и/или раздражение в месте инъекции
Со стороны нервной системы
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы
Увеличение яичников и образование кист яичника
Синдром гиперстимуляции яичников гинекомастия (у мужчин)
Со стороны сердечнососудистой системы
Со стороны иммунной системы
Системные аллергические реакции такие как покраснение кожи и кожная сыпь отек Квинке
Со стороны кожи и подкожной клетчатки (у мужчин)
Передозировка:
Взаимодействие:
Препарат Мериоферт может назначаться отдельно или в комбинации с агонистами или антагонистами гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ)
Совместное применение препарата Мериоферт с другими препаратами используемыми для стимуляции овуляции (например ХГЧ кломифен) может усиливать реакцию фолликулов. При совместном применение с агонистами Г нРГ может потребоваться увеличение дозы менотропина.
Препарат Мериоферт не следует смешивать с другими лекарственными препаратами в одном шприце.
Особые указания:
Лечение должно проводиться под наблюдением врача имеющего опыт лечения бесплодия.
Перед началом применения препарата Мериоферт рекомендуется проведение обследования для выявления гипотиреоза недостаточности коры надпочечников гиперпролактинемии опухолей гипофиза или гипоталамуса; а также соответствующего специфического лечения.
При многоплодной беременности отмечается повышенный риск неблагоприятных материнских и перинатальных исходов. При применении менотропинов многоплодная беременность развивается чаще чем при естественном зачатии. В случае проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) вероятность возникновения многоплодной беременности зависит от числа введенных эмбрионов их качества и возраста пациентки. Пациентка должна быть предупреждена о потенциальном риске многоплодной беременности до начала лечения.
Частота самопроизвольных абортов при беременности наступившей после лечения препаратом Мериоферт выше чем у здоровых женщин.
При заболеваниях маточных труб в анамнезе как при естественном зачатии так и при лечении бесплодия у женщин имеется высокий риск возникновения эктопической беременности. Распространенность внематочной беременности после ЭКО от 2 до 5% по сравнению с 1 до 15% в общей популяции.
Новообразования органов репродуктивной системы.
Имеются сообщения о новообразованиях яичников и других органов репродуктивной системы как доброкачественных так и злокачественных у женщин которым проводилось лечение бесплодия с помощью нескольких методик ВРТ. Пока не установлено увеличивает ли лечение гонадотропинами исходный риск этих опухолей у женщин с бесплодием.
Распространенность врожденных пороков развития плода при использовании ВРТ несколько выше чем при естественном зачатии. Считается что это может быть связано с индивидуальными особенностями родителей (возрастом матери характеристиками спермы) и многоплодной беременностью.
Женщины с известными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений таких как индивидуальная или семейная предрасположенность ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м 2 ) или тромбофилия могут иметь повышенный риск венозных или артериальных тромбоэмболических осложнений во время или после лечения гонадотропинами. В таких случаях польза их применения должна превышать риск.
Следует учитывать что сама беременность также повышает риск развития тромбоэмболических осложнений.
У мужчин с высокой концентрацией ФСГ в крови (что свидетельствует о первичном гипогонадизме) препарат Мериоферт обычно неэффективен.
Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
Форма выпуска/дозировка:
Упаковка:
Лиофилизат: по 75 ME ФСГ+75 ME ЛГ 150 ME ФСГ+150 ME ЛГ во флаконе прозрачного силиконизированного стекла типа I для парентеральных препаратов (Евр.Ф.) с бромбутил-каучуковой пробкой и крышкой (тип флип оф).
Растворитель: по 1 мл в ампуле прозрачного стекла типа I.
Один флакон содержащий лиофилизат помещают в пачку картонную вместе с одной ампулой растворителя и инструкцией по применению. Либо 10 индивидуальных картонных пачек каждая из которых содержит флакон с лиофилизатом ампулу с растворителем и инструкцию по применению помещают в общую картонную пачку.
Условия хранения:
Хранить при температуре не выше 25 °С в защищенном от света месте.
Восстановленный раствор следует использовать немедленно.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности:
Срок годности комплекта устанавливается по компоненту с наименьшим сроком годности.
Не применять по истечении срока годности.
Условия отпуска
Производитель
ИБСА Институт Биокимик С.А., Via al Molino, 6926 Montagnola, Switzerland, Швейцария
Особенности стимуляции возрастных женщин
ПРОБЛЕМА «БЕДНОГО ОТВЕТА» ЯИЧНИКОВ НА ОВАРИАЛЬНУЮ СТИМУЛЯЦИЮ ГОНАДОТРОПИНАМИ В ПРОГРАММАХ ЭКО У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ВОЛНУЕТ СПЕЦИАЛИСТОВ ВСЕГО МИРА НА ПРОТЯЖЕНИИ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ. АКТУАЛЬНА ДАННАЯ ПРОБЛЕМА ПРЕЖДЕ ВСЕГО ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЛИЧЕНИЯ ЧИСЛА ЖЕНЩИН СТАРШЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ОБРАЩАЮЩИХСЯ В ЦЕНТРЫ ВРТ С ЦЕЛЬЮ ОБРЕТЕНИЯ СЧАСТЬЯ МАТЕРИНСТВА. ДОЛЯ ТАКИХ ПАЦИЕНТОК ДОСТИГАЕТ ПОЧТИ 40%.
У большей части пациенток имеет место быть «бедный ответ» (poor или low)(БОЯ) – ослабленная реакция яичников на индукторы фолликулогенеза. «Бедным ответом» также можно назвать недостаточную реакцию яичников на введение даже больших доз (> 450 МЕ) гонадотропинов, когда в схемах стимуляции не удается обеспечить рост и созревание более трех фолликулов размером > 17 мм, что приводит к переносу неселекционированных эмбрионов, снижению частоты наступления беременности или же прерыванию лечебного цикла при наличии в эмбрионах очевидных дефектов раннего эмбриогенеза (отсутствие дробления, морфологические дегенеративные признаки).
Критерии ESHRE working group (Bologna criteria, 2011) для определения категории женщин с «бедным ответом» (два критерия из трех):
— поздний репродуктивный возраст (старше 40 лет) или другой фактор развития БОЯ;
— предшествовавший «бедный ответ» яичников (3 и менее ооцитов при обычном протоколе стимуляции яичников);
— биохимические и/или ультразвуковые признаки снижения овариального резерва.
ПРИЧИНЫ «БЕДНОГО ОТВЕТА»
— возраст (истощение запаса фолликулов в яичниках и возрастание частоты встречаемости дегенеративных форм ооцитов, в которых могут обнаруживаться деформация и лизис структурных компонентов, фрагментация и вакуолизация ядра и другие визуально определяемые признаки клеточной дегенерации, а также существенно увеличивается риск анеуплоидии);
— резекция яичников (следует подчеркнуть, что во всех случаях, когда после выполнения резекции яичников сохранены антральные фолликулы, уровень фолликулостимулирующего гормона не достиг критических значений и женщина менструирует, необходимо проводить программу ЭКО и добиваться наступления беременности);
— повторные операции на органах малого таза (нарушение нормальной архитектоники сосудистой сети, ухудшение условий для нормального роста и созревания фолликулов; таким пациенткам целесо¬образно незамедлительно проводить программу ЭКО);
— наружный генитальный эндометриоз.
ПРЕДИКТОРЫ «БЕДНОГО ОТВЕТА»
— возраст пациентки (> 35 лет);
— число антральных фолликулов (5–7 фолликулов – возможен «бедный ответ», требуется более высокая стартовая доза гонадотропинов; до 5 фолликулов – предполагается «бедный ответ» на стимуляцию, высокий риск отмены цикла на дотрансферном этапе);
— антимюллеров гормон (вне зависимости от дня менструального цикла) (0,5–1 нг/мл – вероятен «бедный ответ», 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию);
— ингибин В на 2–5 день менструального цикла (менее 40–45 пг/мл);
— объем яичников менее 8 см3.
АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ «БЕДНОМ ОТВЕТЕ»
— гестагены;
— оральные контрацептивы;
— препараты заместительной гормональной терапии;
— эстрогены в лютеиновую фазу предыдущего менструального цикла;
— «андрогенный прайминг» (при тестостероне