метопролол или конкор что лучше при аритмии

Спорные вопросы антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы движемся дальше. Профессор Дощицин Владимир Леонидович расскажет о спорных вопросах антиаритмической терапии больных с фибрилляцией предсердий.

Владимир Леонидович Дощицин, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые коллеги, вопрос лечения, именно антиаритмической терапии фибрилляции предсердий имеет довольно много противоречий.

Начнем с того, что среди всех аритмий фибрилляция предсердий является одной из самых важных. Мало того, что это одна из частых аритмий, и ее распространенность среди лиц пожилого возраста и старческого достигает 10%. Но плюс к этому, это еще и клинически очень значимая аритмия, ухудшающая как правило качество жизни больных и ухудшающая прогноз, то есть относится к потенциально злокачественным аритмиям. Прежде всего, наибольшая ее опасность заключается в том, что способствует развитию тромбоэмболий различных. В основном, это мозговые эмболии, но это могут быть эмболии и почечных, и кишечных сосудов, сосудов нижних конечностей, и даже легочных. Известно, что мерцательная аритмия увеличивает риск тромбоэмболий в 5 раз при неревматических заболеваниях, а при ревматических пороках – в 20 раз.

Очень важный вопрос о классификации этой аритмии. Причем он имеет свои весьма дискутабельные стороны, и в то же время это важный вопрос, потому что классификация, определение формы аритмии влияет на тактику ведения этих больных.

На слайде представлена существующая с 2010-го года классификация Европейского общества кардиологов, которая менялась на протяжении ряда лет из года в год. Один из спорных моментов: как отличить две транзиторные формы аритмии, персистирующую, и пароксизмальную? Сейчас в последние годы по инициативе Европейского кардиологического общества признается основной критерий – это длительность эпизода аритмии: менее 7 суток – это пароксизмальная. Более 7 суток – это персистирующая. В прежние годы, да и сейчас остается вопрос: имеет ли значение возможность спонтанного купирования эпизода? Если эпизод аритмии проходит самостоятельно, то это как бы свойственно пароксизмальной форме. Если он самостоятельно не проходит, то это форма персистирующая (напоминаю, лечатся они по-разному). Согласно последнего варианта классификации, с которым, к сожалению, не все согласны сейчас, не везде, все-таки основной критерий – это временной. Пароксизмальная форма – менее 7 суток. Важно, что в большинстве случаев это менее 48 часов, то есть двух суток, потому что там тактика ведения несколько отличается от более длительных эпизодов. А персистирующая форма – более недели, и неважно, прошла ли она сама или она купирована каким-то способом.

С 2010-го года предложено выделение такой формы – длительно персистирующая форма, которая может длиться много месяцев и даже больше года, но однако допускает тактику устранения аритмии, если удалось повлиять на причину – обычно это тогда бывает. Так вот тогда, если, например, удалось скоррегировать хирургически клапанный порок, то тогда возникает вопрос о возможности восстановления синусового ритма даже при длительных аритмиях, более года. Так вот, такая аритмия все еще может называться персистирующей, а не перманентной. А вот перманентная форма – это такая, когда мы уже не говорим о возможности восстановления ритма и не пытаемся этого сделать, даже если она меньше года длится. То есть практически даже полгода или до одного года, но мы не говорим о возможности восстановления ритма, то мы эту форму аритмии называем перманентной, постоянной.

В принципе, когда мы говорим о возможности воздействия на ритм сердца у больных с аритмией, мы имеем в виду возможность двух подходов, двух стратегий или тактик ведения больных. Первая тактика называется ритм-контроль – восстановление и удержание синусового ритма. Вторая тактика не направлена на восстановление и удержание синусового ритма, а направлена главным образом, на улучшение качества жизни, для чего необходимо, прежде всего, поддержание нормальной частоты сердечных сокращений при наличии аритмии, и, естественно, борьба с тромбоэмболиями при обеих тактиках.

Большое число рандомизированных исследований не дали убедительных доказательств преимущества одной из этих тактик перед другой. Тут очень важный момент, потому что когда мы говорим о необходимости, например, проведении абляции – радиочастотной абляции предсердий, то есть эта тактика непременного удержания синусового ритма. То есть мы должны помнить, что сегодня пока еще нет убедительных доказательств того, что применив эту тактику мы увеличим количество жизней. То есть основная конечная точка – это улучшение прогнозов больных. Вот таких доказательств пока нет, хотя всем совершенно очевидно, что синусовый ритм – это лучше, чем фибрилляция предсердий, что существенно улучшается качество жизни, если удается удержать синусовый ритм, и уже только поэтому это стоит делать, и тем не менее, мы тактику выбираем.

Вашему вниманию предлагаются основные моменты, от которых зависит выбор тактики ведения. Я бы хотел начать с конца, потому что они расположены по возрастающей значимости:

Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли больной восстанавливать синусовый ритм, как он себя чувствует? Ведь в одном случае пациент, грубо говоря, берет врача за горло и требует, чтобы ритм восстановили. А в другом случае, он говорит, что ничего этого не хочет и хочет, чтобы его оставили в покое и не предпринимали никаких активных вмешательств. И этот момент оказывает очень существенное влияние на выбор тактики.

Возможность воздействия на причину аритмии. Например, активный тиреотоксикоз. Если мы не можем воздействовать на этот фактор, то очень маловероятно, что нам удастся эффективно нормализовать и удержать ритм сердца.

Третий момент – риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть возможность тромбоэмболических осложнений при восстановлении синусового ритма. Проще говоря, есть, например, тромбы в предсердии. Если они есть, то мы просто не имеем права пытаться восстановить синусовый ритм, потому что при восстановлении синусового ритма увеличивается риск «нормализационных» тромбоэмболий. То есть мы сначала должны растворить эти тромбы, а потом уже думать о восстановлении синусового ритма.

Следующий момент – какой ценой можно восстановить и удержать ритм. В одном случае, для этого достаточно таблетки в кармане. В другом случае – приходится делать электроимпульсную терапию, давать длительную и больших дозах медикаментозную терапию, и так далее. То есть приходится решать вопрос, что хуже: аритмия или ее лечение.

Выраженность органических изменений сердца, выраженность явлений сердечной недостаточности, и так далее.

Все эти моменты, которые мы оцениваем, выбирая тактику ведения больного с аритмией. Но тем не менее мы помним, что синусовый ритм – это лучше, чем аритмия. И если есть возможность, то надо восстанавливать синусовый ритм. Какие есть возможности?

Современные рекомендации Европейского общества кардиологов, какие препараты рекомендуются в первую очередь для восстановления синусового ритма. Обратите внимание, это европейские рекомендации – тут из пяти названных препаратов, трех у нас нет, они не зарегистрированы в нашей стране, хотя они названы и переведены, и даны эти рекомендации. Но вот Вернакалант – да, эффективный препарат, хорошо купирует аритмию, но пока еще у нас не зарегистрирован, будет или нет и когда будет – неизвестно. Ибутилид – тоже давно существует, но мы им не располагаем в широкой практике, так же как и Флекаинид. Из названных в рекомендациях препаратов значатся только два – это Амиодарон, (Кордарон) и Пропафенон (Пропанорм). Причем, Амиодарон, в основном, применяется внутривенно. Пероральный Амиодарон менее удобен, скажем так, и менее эффективен, чем внутривенный. А Пропафенон пока еще внутривенная форма не доступна, и, в основном, применяется внутрь.

Вот реально, что мы имеем у нас в стране. Доказана эффективность, так сказать, препаратов первого ряда – это Пропанорм и Кордарон. Существуют еще более старые препараты, но они менее эффективны и более токсичны – это Новокаинамид и Хинидин. И третьи – это те препараты, которые доказаны, что они малоэффективны. Они используются, но не для этой цели, не для купирования – это Дигоксин и Соталол.

Надо сказать, что если сравнивать препараты III класса ( Кордарон) и I класса (Флекаинид, Амиодарон), то согласно данным рандомизированных исследований (здесь представлен метаанализ 9 исследований) по сравнительной эффективности Кордарона и Пропанорма, и Пропафенон, Флекаинид. (Пропафенон, Флекаинид красным обозначен). Оказывается, что согласно данным этих исследований препараты IС класса оказываются более эффективны, чем препарат III класса Кордарон.

За рубежом очень широко распространена эта тактика, «таблетка в кармане». У нас врачи менее охотно ее используют, может быть потому, что об этом как-то меньше говорят. И врачу, например, по скорой помощи неудобно давать пероральную таблетку – некогда ждать. Также как и между прочим врачу скорой помощи некогда ждать, пока подействует таблетка в течение нескольких часов – гораздо проще ввести препарат, имеющийся в наличии внутривенно. А из имеющихся в наличии у нас есть только Новокаинамид и Кордарон. Но тем не менее если в стационаре подобран Пропанорм, например, или другой препарат, который купирует пароксизм перорально, то больному, это, конечно, выгоднее, если его научат купировать пароксизмы в домашних условиях. Для этого существует основная схема. Справа: однократный прием трех или четырех таблеток Пропанорма. Эффективность этого способа применения, которая оценивается в течение 4-6 часов, составляет более 80% по данным итальянских авторов.

Но есть еще такая ситуация, когда мы по какой-то причине опасаемся сразу давать такую большую дозу: 450-600 миллиграмм и даем сначала маленькую дозу. Здесь написано: первый прием 300 миллиграмм, то есть 2 таблетки. И если это не поможет, то через час еще одна таблетка. Я должен здесь заметить, что безопаснее сначала дать пробную дозу: не две таблетки, а одну. То есть поменять местами – первый прием 150, это как бы пробный прием. Эта доза редко купирует ритм, но это проверка на переносимость. И если больной хорошо переносит, то тогда через час и можно дать 300 миллиграмм. А уже подействует (в сумме будет 450 миллиграмм), и если не поможет, то следующий прием через несколько часов может быть еще 150 миллиграмм, то есть будет 600 миллиграмм. Эффективность такой схемы достигает 60%.

Спорные вопросы тактики профилактической терапии. Профилактика рецидивов фибрилляции предсердий – тоже очень больной вопрос. Вот европейские рекомендации, которые, собственно, в настоящее время действуют. 5 препаратов названы: Амиодарон, Пропафенон, Соталол – это то, что имеется у нас; и Флекаинид, которого у нас пока нет. Также Дронедарон, который был, но сейчас по ряду причин его применение свернуто, заторможено, не рекомендовано, то есть по меньшей мере требует дальнейшего изучения, можно его применять или нет. У нас реально есть три: Кордарон, Пропафенон (Пропанорм) и Соталекс. Слева показаны три препарата, которые доказаны многочисленными международными рандомизированными исследованиями. Но есть еще менее изученные препараты, которые у нас достаточно широко применяются – это Этацизин, Аллапинин. Дизопирамид раньше применялся, сейчас из-за его токсических свойств он применяется очень мало.

Как ни странно более всего применяется на сегодняшний день Кордарон, так как он относится все-таки к наиболее эффективным препаратам. Но тем не менее он является и наиболее токсичным. То есть у него наибольшая частота нежелательных эффектов. Причем, в основном, нас беспокоят органотосичные эффекты: поражение щитовидной железы, поражение легких, печени, а кроме того – это фотодерматоз, кератопатия, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, удлинение интервала QT и проаритмогенное действие, связанное с этим. То есть общая частота побочных действий при длительном приеме Кордарона превышает 33%, то есть у каждого третьего.

В связи с этим надо отметить, что препараты I класса меньше дают частоту побочных эффектов, но их использовать опасаются, основываясь на результатах CAST-1 и CAST-2, согласно которым острый период инфаркта миокарда и наличие сердечной недостаточности являются противопоказаниями для применения препаратов этого класса. Эти исследования вызывали большую озабоченность и опасение применять эффективные и малотоксичные препараты I класса для лечения больных, профилактики фибрилляции предсердий у больных с органическими изменениями сердца.

Надо сказать, что ретроспективный метаанализ этих же, и других исследований показал, что если, например, к препаратам первого класса добавляются бета-блокаторы, то вероятность побочных эффектов существенно уменьшается, то есть вероятность проаритмогенного эффекта. Если желудочковые аритмии и фибрилляция предсердий подавляются малыми дозами препаратов первого класса, то это тоже улучшает прогноз, увеличивает шансы больного на выживание. В связи с этим возникает вопрос. Существует такое положение, что антиаритмики IС класса рекомендуются, в основном, больным без выраженной органики, но при этом важно подчеркнуть, что понимается под этой «выраженной органикой»? Прежде всего, это наличие клинически выраженных признаков сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, острая форма ишемической болезни сердца, в первую очередь, острый инфаркт, и выраженная гипертрофия левого желудочка.

Если ничего этого нет, то мы имеем право назначить больному для профилактики, например, рецидивов аритмии препарат IС класса. И в качестве доказательства этого положения мне хотелось бы представить результаты крупного научного исследования ПРОСТОР, которое у нас в стране было сделано с несколькими большими центрами: в Москве, Московской области, Новосибирске, Иркутске, Рязани, Нижнем Новгороде, и других. В настоящее время более 300 больных включено в это исследование и продолжительность исследования, общая, превышает один год. Согласно результатам этого исследования эффективность препарата Пропанорм по сравнению с Кордароном оказывается вполне сопоставимой, то есть статистически не значимая разница. А вот переносимость у Пропафенона значительно лучше, чем у Кордарона: число вынужденной отмены 2 против 25 – существенная очень разница.

Выводы поэтому исследованию: токсичность Пропанорма значительно меньше, чем у Амиодарона, эффективность примерно сопоставима. И препарат IС класса Пропафенон вполне может быть использован для профилактики аритмии у больных с артериальной гипертонией, и с ишемической болезнью сердца в хронической форме вместе с бета-блокаторами, если нет прямых явных противопоказаний к назначению препаратов этого класса.

Надо сказать, что среди препаратов I класса, если сравнивать Пропафенон, Пропанорм, Аллапинин, Этацизин, то Пропанорм имеет значительно более высокий уровень доказательств, а также имеет преимущество и по переносимости, и по частоте побочных эффектов, и по стоимости, и по доказательной базе.

Наконец, для профилактики рецидивов важно применение так называемой, «upstream»-терапии, то есть терапии, направленной на истоки заболевания, на патогенез: на лечение артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, атеросклероза. Здесь доказано, что использование бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов (в основном, группы варипомела) и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента оказывают сами по себе антиаритмическое действие, существенно усиливая антиаритмическую терапию основными препаратами.

Вот эта правая группа, менее изученная – антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега 3, полиненасыщенные жирные кислоты тоже имеют определенную базу как дополнение к существующей антиаритмической терапии.

Источник

Какой препарат лучше при аритмии и тахикардии: Метопролол или Конкор?

Кардиологические патологии оказывают отрицательное воздействие на жизнедеятельность человека. Их опасность заключается в развитии тяжелых осложнений и высоком риске летальных исходов. Для борьбы с болезнями сердца современная медицина использует группу препаратов под названием бета-адреноблокаторы.

Одними из таких лекарственных препаратов (далее ЛП) является Метопролол. Также довольно эффективным считается Конкор. Оба медикамента способствуют нормализации сердечного ритма. В данной статье содержится общая информация об этих двух ЛП, которая поможет определить, что лучше – Метопролол или Конкор.

Обзор препаратов

Бета1-адреноблокатор Метопролол характеризуется избирательным типом и довольно обширным спектром воздействия. Основное воздействие направлено на снижение повышенного АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Выпускается препарат в виде таблеток, которые имеют белый цвет и округлую форму. В его основе лежит тартрат метопролола (50 мг/100 мг). Для лучшей растворимости и переносимости пациентами производители используют дополнительные компоненты: стеарат магния, диоксид кремния, карбоксиметилкрахмал натрия, микрокристаллическую целлюлозу.

Действующий компонент таблетки усваивается почти на 95%, и проходит интенсивный пресистемный метаболизм. При первичном применении показатель биодоступности достигает 50%. При повторных приемах он увеличивается до 70%.

В связь с альбуминами (белками) плазмы вступает 12%. Пик действия наблюдается через пару часов. В печени вещество биотрансформируется и образует 2 активных метаболита. Выведение происходит за счет деятельности почек. При этом около 5% вещества выводится в первоначальном виде.

Конкор специалисты назначают при диагностировании ИБС, сердечной недостаточности (далее СН). В продажу он поступает в виде желтых двояковыпуклых таблеток, которые имеют форму сердца.

Функцию активного компонента выполняет фумарат бисопролола (5 мг/10 мг). Для улучшения переносимости таблеток в процессе изготовления производителями предусмотрено использование кукурузного крахмала, гидрофосфата кальция, кросповидона, микрокристаллической целлюлозы, коллоидного диоксида кремния, стеарата магния.

Показатель всасываемости бисопролола из кишечника составляет 90%. Уровень биодоступности не зависит от приемов пищи и достигает 90%. С белками плазмы связывается около 30% активного компонента ЛП. На протяжении 10-11 часов происходит полное выведение медицинского препарата из организма за счет деятельности почек.

Принцип воздействия

В связи с тем, что ЛП представляют одну фармакологическую группу, существует ошибочное мнение, что Метопролол и Конкор – это одно и то же. На самом деле между препаратами имеются незначительные отличия и сходства, которые обусловлены принципами влияния на организм активных компонентов лекарств:

Бисопролол характеризуется гипотензивными, антиаритмическими, антиангинальными свойствами и слабым отрицательным инотропным эффектом. При применении людьми, у которых диагностированы ИБС без симптомов СН, медицинский препарат нормализует частоту сокращений сердца, удовлетворяет потребности миокарда в кислороде и снижает фракции выброса.

Долговременное использование приводит к нормализации повешенного ОПС кровеносных сосудов. Максимальный эффект наблюдается спустя два-три часа после приема. Если пациент принимает таблетки один раз в сутки, эффект может продержаться 24 часа.

Метопролол обладает аналогичными свойствами. Гипотензивные свойства обеспечиваются за счет уменьшения процесса синтеза ренина, угнетения ЦНС. Компоненты устраняют аритмогенные факторы.

Восстанавливается деятельность синусового узла и нормализуется ритм сокращений сердечной мышцы при диагностировании синусовой тахикардии, мерцаний предсердий и тахикардии в суправентикулярной форме. Активный компонент оказывает воздействие на углеводный обмен, гладкомышечную ткань, бронхи, поджелудочную железу и скелетную мускулатуру. При длительном использовании снижает концентрацию холестерола в крови.

Показания и ограничения

Данные средства используются в кардиологии устранения симптомов патологий ССС. В соответствии с механизмом их действия, выделяется ряд показаний к использованию лекарств.

Оба препарата используются для профилактики и во время лечения инсультов, а также для нормализации пульса. Как и все существующие медицинские средства, данные таблетки имеют перечень противопоказаний, которые определяют, можно их назначать или нет.

Применение Метопролола запрещено при:

Безопасность применения Конкора

С особой осторожностью медикамент назначается пожилым людям. Необходимо контролировать дозировку и следить за изменениями состояния пациентов.

Состояния, при которых ограничен прием Конкора:

В области педиатрии воздействие веществ, которые входят в состав таблеток, на несформировавшийся детский организм изучено не досконально. В связи с этим не рекомендуется назначать лекарственные средства детям, не достигшим 18-летнего возраста.

Также обе лекарственные формы нежелательно принимать во время беременности, чтобы не спровоцировать развитие аномалий у плода. Во время лактации часть действующих компонентов может проникнуть в организм новорожденного, что повышает риск негативных реакций. В целях безопасности желательно отказаться от применения таблеток в период ГВ.

Правила приема и дозирования

Конкор предназначен исключительно для перорального применения. Схема лечения составляется специалистом в зависимости от интенсивности и характера проявлений стенокардии или АГ.

По стандартной схеме средство принимают по 5 мг в день. Спустя некоторое время, доза может быть увеличена с разрешения лечащего врача. Максимально допустимое количество – 20 мг. При вялотекущей сердечной недостаточности максимальная суточная доза составляет 10 мг.

Для повышения эффективности препарата при ХСН рекомендуется приминать таблетки в комплексе с диуретиками, сердечными гликозидами, ингибиторами АПФ.

Метопролол при проявлении признаков стенокардии принимается по 50 мг два-три раза/день. При развитии гиперкинетического кардиального синдрома назначают такую же дозировку (50 мг), но количество приемов сокращается до одного-двух в сутки.

С целью профилактики развития мигрени рекомендуется принимать 100-200 мг препарата. Дозу необходимо распределить на три-четыре приема. Начальная доза для пациентов старшего возраста составляет 50 мг. Чтобы не причинить вреда организму, пациентам следует придерживаться составленной врачом схемы.

Основные отличия, безопасность и эффективность

Данные лекарственные формы – представители одной фармакологической группы, которые обладают аналогичным механизмом действия. Исходя из этого, возникает вопрос, в чем между ними разница.

Главное отличие – основной действующий компонент. Метопролол разработан на основе тартрат метопролола, а Конкор – фумарат бисопролола.

Также имеются отличия в периоде выведения веществ из организма. Период действия Конкора составляет примерно 12 часов, поэтому достаточно принимать таблетки один раз в день. А эффективность второго препарата снижается через 4 часа, в связи с чем возникает необходимость увеличить количество приемов до 3 или 4.

Одним из важных факторов для пациентов, особенно пенсионного возраста, является стоимость лекарства. Если Метопролол обойдется покупателям в 18-20 рублей, то за Конкор придется заплатить не менее 156-160 рублей.

Многие пациенты считают, что данные медикаменты абсолютно одинаковы и могут заменять друг друга. Однако вопрос, что лучше при аритмии – Метопролол или Конкор, остается открытым. Стоит отметить, что они действительно похожи, но имеют и свои преимущества.

Например, при нарушениях сердцебиения специалисты рекомендуют принимать Конкор. Он отличается быстротой действия. Состояние улучшается уже через 20-30 минут с момента приема.

А вот при тахикардии лучше использовать Метопролол. Дело в том, что он способствует нормализации пульса, не оказывая воздействия на артериальное давление. Принимать второе средство не рекомендуется при учащенном сердцебиении, если АД в пределах нормы, поскольку это может привести к резкому снижению давления, или брадикардии.

Прием обоих ЛП может спровоцировать негативные реакции со стороны сердечно-сосудистой, респираторной, пищеварительной или мочеполовой системы. Среди побочных действий Метопролола чаще всего встречается:

Среди нежелательных последствий приема Конкора зафиксированы:

Также оба средства могут негативно отразиться на потенции. Поэтому принимать их нужно осторожно и соблюдать рекомендации лечащего врача.

Совместимость и аналоги

Сочетание различных медикаментов может повлечь за собой негативные последствия. В связи с этим, необходимо предупредить врача о применении каких-либо ЛС.

Стоит учитывать взаимодействие Метопролола с такими средствами:

Конкор не рекомендуется совмещать с гипотензивными, нестероидными противовоспалительными средствами, антиаритмическими ЛП и Мефлохином.

При необходимости замены одного из лекарств заниматься этим должен специалист. Аналог должен оказывать такое же воздействие на организм. Отличия между ЛС могут заключаться в составляющих или цене. Наиболее подходящими заменителями данных таблеток считаются:

Отзывы специалистов и пациентов

Оба медикамента зарекомендовали себя как высокоэффективные лекарственные средства, способствующие нормализации частоты сокращений сердечной мышцы. Пациенты положительно отзываются о препаратах. Отрицательные отзывы чаще относятся к Конкору, поскольку он стоит значительно дороже:

По мнению врачей, при правильном приеме таблетки способствуют улучшению общего состояния пациентов, хорошо переносятся и не вызывают сложностей в применении. Они оказывают широкий спектр действий и характеризуются быстрым достижением желаемого результата.

Источник