мезентериальная клетчатка что это такое
Мезентериальная клетчатка что это такое
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Стягивающий мезентерит, фиброзирующзий мезентерит, брыжеечный панникулит, липодистрофия брыжейки, липосклеротический мезентерит, системный узелковый панникулит, ксантогранулематозный мезентерит
2. Определение:
• Идиопатическое воспалительное и фиброзирующее заболевание неизвестной этиологии
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о «Мутная» брыжейка с наличием псевдокапсулы по периферии, заметно бросающихся в глаза групп брыжеечных лимфатических узлов, а также «гало» вокруг лимфатических узлов и сосудов, образованное не измененной жировой клетчаткой
• Локализация:
о Чаще всего: корень брыжейки тощей кишки:
— В 90% вовлекается брыжейка тонкой кишки, преимущественно слева от средней линии (брыжейка тощей кишки)
о Не так часто: ободочная кишка (поперечная или ректосигмо-идный отдел)
о Редко: перипанкреатические и забрюшинные ткани, сальник
• Ключевые моменты:
о Редкий доброкачественный воспалительный процесс в жировой клетчатке брыжейки
о Гистологическая классификация, основанная на преобладании той или иной ткани в образовании, включает в себя три типа (стадии):
— Брыжеечный панникулит: острый воспалительный процесс ± некроз жировой клетчатки > фиброз
— Брыжеечная липодистрофия: жировой некроз > воспаление или фиброз
— Стягивающий мезентерит: фиброз/ретракция > воспаление или жировой некроз
о Стягивающий мезентерит:
— Возникает в финале хронической стадии с отложением коллагена, жировым некрозом, фиброзом и ретракцией тканей
о Часто сочетается с другими идиопатическими воспалительными заболеваниями (больше одного заболевания может присутствовать одновременно)
о Может сочетаться с злокачественными опухолями (лимфома; рак молочной железы, легкого, ободочной кишки; меланома)
(Слева) На аксиальной КТ у пациента с болевой симптоматикой и лихорадкой определяется инфильтрация брыжейки тощей кишки, отграниченная псевдокапсулой. Визуализируются также множественные хорошо заметные брыжеечные лимфатические узлы с жировым «гало». При ПЭТ не было выявлено гиперфиксации радиофармпрепарата, симптомы регрессировали после назначения стероидной терапии.
(Справа) При аксиальной нативной КТ у пациента с длительно существующим болевым синдромом выявлена инфильтрация брыжейки тощей кишки с псевдокапсулой. Брыжеечные сосуды сдавлены, но без признаков обструкции. Все эти изменения являются проявлением и склерозирующего мезентерита.
2. КТ при склерозирующем мезентерите:
• Острый мезентерит (панникулит брыжейки и липодистрофия):
о Часто определяется помутнение брыжейки: увеличение плотности брыжейки с изменением структуры и уплотнением жировой клетчатки
— Неспецифическая находка, которая может наблюдаться и в результате других причин
— Обычно изменения локализуются в верхнем наружном квадранте брыжейки
— Часто наблюдается отдельно лежащее «объемное образование» жировой плотности с преобладанием мягкотканного компонента по мере прогрессирования заболевания
о Тонкая (меньше 3 мм) псевдокапсула вокруг воспаленного участка брюшины (симптом туморозной псевдокапсулы)
о Группа брыжеечных лимфоузлов (редко больше 1 см) в «мутной» брыжейке:
— Брыжеечные сосуды и лимфоузлы имеют «гало», обусловленное наличием жира (симптом «жирового кольца» или «жирового гало»)
• Хроническая стадия (стягивающий мезентерит):
о В результате хронического фиброза возникает соединительнотканное объемное образование с десмопластической реакцией:
— Объемное образование имеет «звездчатый» вид с кальцинатами в структуре (а также в прилежащих лимфатических узлах):
Редко в нем может выявляться кистозный или некротический компонент
— Сдавливание брыжеечных и коллатеральных сосудов с сужением просвета/окклюзией портально-брыжеечных вен:
Могут определяться коллатеральные сосуды или сосуды с повышенным кровенаполнением
Отек стенки тонкой кишки и полнокровие слизистой оболочки в результате лимфатической/венозной обструкции и ишемии
— Сдавливание петель кишечника может привести к его обструкции
4. МРТ при склерозирующем мезентерите:
• Различная интенсивность сигнала в зависимости от выраженности воспалительного процесса, жирового некроза, обызвествления и фиброза
• Острый мезентерит (панникулит и липодистрофия):
о Т1 ВИ: сигнал смешанной интенсивности
о Т2 ВИ: сигнал смешанной интенсивности (обычно слегка гиперинтенсивный)
• Хроническая стадия (стягивающий мезентерит): выраженные изменения в виде фиброза:
о Т1 ВИ: снижение интенсивности сигнала
о Т2 ВИ: очень низкая интенсивность сигнала
5. Радионуклидная диагностика:
• При мезентерите обычно не наблюдается захвата ФДГ (в отличие от злокачественных опухолей), хотя и существуют множественные наблюдения, утверждающие обратное
6. Рентгенография:
• Рентгеноскопическое исследование с барием:
о Дилятация, стойкое сужение просвета, сдавливание тощей кишки с утолщением складок и сужением просвета в далеко зашедших случаях
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется объемное образование брыжейки инфильтративного характера, вовлекающее брыжеечные сосуды. Обратите внимание на застойные изменения брыжеечных вен. Все это признаки склерозирующего мезентерита.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у пожилой женщины с болевой симптоматикой и диареей определяется мягкотканное объемное образование в основании брыжейки тонкой кишки, окружающее и сдавливающее брыжеечные сосуды. После биопсии был подтвержден диагноз фиброзирующего мезентерита.
в) Дифференциальная диагностика склерозирующего мезентерита:
1. Забрюшинная и брыжеечная лимфома:
• Лимфома на ранних стадиях выглядит так же, как и мезентерит: помутнение брыжейки, легкое увеличение лимфоузлов и симптом «жирового гало» (редко)
• Увеличенные отдельно лежащие или сливные лимфатические узлы в далеко зашедших случаях заболевания
о Крайне редко обызвествления в лимфатических узлах являются первичными, обычно они возникают после лечения лимфомы
• Изменения после лечения по поводу лимфомы брыжейки могут быть идентичны таковым при мезентерите (с наличием стойкого помутнения брыжейки)
• Утрата «жирового гало» и внебрыжеечная лимфаденопатия свидетельствуют в пользу лимфомы
2. Карциноид:
• Может проявляться так же, как и стягивающий мезентерит, наличием обызвествленного объемного образования в брыжейке, десмоплатической реакцией, окклюзией сосудов, обструкцией кишечника
• Типично поражение брыжейки в правом нижнем квадранте
• Возможна ассоциация с первичной гиперваскулярной опухолью (локализованной обычно в подвздошной кишке) и метастазами в печени
3. Отек брыжейки:
• Пропитывание брыжейки жидкостью и увеличение плотности брыжеечного жира, что может симулировать острый мезентерит
• Помутнение брыжейки может наблюдаться при множестве других состояний, в т.ч. циррозе, сердечной недостаточности, тромбозе воротной или брыжеечной вен, васкулитах, остром панкреатите и иных воспалительных заболеваниях
4. Десмоидная опухоль (фиброматоз):
• Доброкачественная пролиферация соединительной ткани с типичными проявлениями в виде дискретного солидного объемного образования (одинакового по плотности с мышцами)
• Смещает, но не сдавливает брыжеечные сосуды
• Ассоциирована с синдромом Гарднера или оперативным вмешательством
5. Канцероматоз (метастазы по брюшине):
• Доминирующий метастаз в левом верхнем квадранте брюшины может симулировать стягивающий мезентерит
• Другие метастазы могут обнаруживаются в любом ином месте, например в сальнике, печени, селезенке, кишечнике
• Канцероматоз чаще сопровождается асцитом
6. Липосаркома:
• Объемное образование с различным соотношением мягкотканного и жирового компонентов (в зависимости от степени дифференцировки опухоли), с наличием выраженной капсулы
• Для липосаркомы более характерно объемное воздействие на прилежащие структуры, чем при мезентерите
7. Первичная органная злокачественная опухоль:
• Когда воспаленная брыжейка вплотную прилежит к внутреннему органу (например, кишке или поджелудочной железе), она может выглядеть очень похоже на первичную злокачественную опухоль
• Может напоминать рак поджелудочной железы при локализации воспалительного процесса возле или непосредственно в паренхиме поджелудочной железы
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется кальцинированное объемное образование в левом верхнем квадранте брыжейки, стягивающее петли кишечника.
(Справа) На корональной КТ с контрастом у этого же пациента определяется обызвествленное объемное образование. Обратите внимание на венозные коллатерали, сформировавшиеся в результате обструкции верхней брыжеечной вены, а также диффузное утолщение стенки тонкой кишки из-за обструкции венозных/лимфатических сосудов. В данном случае изменения обусловлены гистологически подтвержденным стягивающим мезентеритом.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Точные причины возникновения заболевания остаются неизвестными
о Имеются несколько различных теорий:
— Оперативное вмешательство на органах брюшной полости либо травма
— Возможна ассоциация с аутоиммунными заболеваниями, инфекциями и ишемическим инсультом
— Вероятный результат паранеопластического синдрома:
Злокачественные опухоли (например, лимфома) могут провоцировать развитие заболевания у 1-70% пациентов
о Сопутствующие патологические изменения:
— Получены данные о связи с различными идиопатическими или IgG4-обусловленными воспалительными и склерозирующими заболеваниями:
Забрюшинный фиброз, склерозирующий холангит, тиреоидит Риделя, псевдоопухоль глазницы, аутоиммунный панкреатит
д) Клинические особенности:
1. Проявления склерозирующего мезентерита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Часто является случайной находкой у пациентов без какой-либо симптоматики
о Боль в животе (самый частый симптом), лихорадка, тошнота, рвота, потеря веса, пальпируемое объемное образование
• Другие признаки/симптомы:
о Лабораторные данные: повышение СОЭ и наличие С-реактивного белка (оценка с целью контроля лечения)
о Диагностика: чаще всего предположительный диагноз в острой фазе основывается на данных методов визуализации и наличии признаков воспаления
— Для постановки диагноза в хронической стадии часто необходима чрезкожная или интраоперационная биопсия
• Возраст:
о От 20 до 80 лет; средний возраст от 60 до 70 лет
о Очень редко у детей
• Эпидемиология:
о По данным клиники Мэйо (Mayo Clinic): около пяти случаев в год (подтвержденных при вскрытии)
о Судя по всему, лучше распознается при КТ (до 0,6% всех пациентов, которым была выполнена КТ органов брюшной полости)
3. Течение и прогноз:
• Особенности развития заболевания не изучены до конца из-за его редкости и отсутствия систематического наблюдения пациентов в большей части случаев:
о Неизвестна частота хронизации заболевания о У многих пациентов наблюдается стабилизация или медленное бессимптомное прогрессирование заболевания
• Осложнения наиболее вероятны при хроническом заболевании:
о Обструкция кишечника или органов мочевыделительной системы
о Ишемия вследствие окклюзии брыжеечных сосудов
о Обсуждаемый риск злокачественного перерождения
• Прогноз:
о Частичное или полное разрешение в некоторых случаях (в т.ч. спонтанное у некоторых пациентов)
о Типично наличие ответа на терапию
о Может привести к обструкции кишечника/ишемии и летальному исходу
4. Лечение склерозирующего мезентерита:
• Относительно небольшая роль в лечении отводится хирургии:
о Оперативное вмешательство в запущенных случаях является крайне затруднительным вследствие вовлечения сосудов
о Оперативное лечение может быть паллиативным (например, наложение обходного анастамоза при обструкции кишечника)
о Роль лучевой терапии дискутабельна
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Нужно различать склерозирующий мезентерит и иные часто встречающиеся состояния, проявляющиеся аналогично, например другие идиопатические воспалительные заболевания и злокачественные опухоли
ж) Список использованной литературы:
1. McLaughlin PD et al: The «misty mesentery»: mesenteric panniculitis and its mimics. AJR Am J Roentgenol. 200(2):W1 16-23, 2013
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020
О диагностике мезентериального панникулита
Мезентериальный панникулит является относительно редкой патологией, характеризующейся идиопатическим локальным хроническим воспалением жировой ткани, преимущественно поражающим брыжейку тонкой кишки [1]. Впервые заболевание описано в 1924 г. V. Jura как убирающийся мезентерит, а в 1960-х годах W. Odgen охарактеризовал это состояние как мезентериальный панникулит. Впоследствии были предложены такие термины, как мезентерит, брыжеечная липодистрофия, брыжеечный склероз, брыжеечный панникулит Вебера – Крисчена, липосклеротический мезентерит, липогранулематоз брыжейки [2]. В дальнейшем было установлено, что в зависимости от патоморфологических воспалительных изменений в брыжейке выделяют два варианта одного заболевания: мезентериальный панникулит, при котором воспаление и некроз жировых клеток преобладают над фиброзом, и склерозирующий мезентерит, характеризующийся фиброзом [3].
Эпидемиология. Распространенность мезентериального панникулита составляет от 0,6 до 2,4% [4]. Причем данные о распространенности варьируются от меньших значений 0,16-0,18% [1] до более высоких – 2,4-7,8% [5]. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2-3:1), в возрастной группе старше 50 лет [1].
Этиология заболевания неизвестна.
Патоморфология. Согласно гистологическим изменениям при мезентериальном панникулите, выделяют 3 стадии заболевания [6]. І – мезентериальная липодистрофия, при которой слой пенистых макрофагов заменяет жировую ткань брыжейки. Признаки острого воспаления минимальны или отсутствуют, клинических симптомов нет и прогноз благоприятный. ІІ стадия – мезентериальный панникулит. На этом этапе выявляется инфильтрат, который состоит из плазматических клеток и полиморфно-ядерных лейкоцитов, а также большого количества нагруженных липидами макрофагов, находящихся среди жировых клеток. Наиболее распространенные симптомы: повышение температуры, абдоминальная боль и общая слабость. Последняя стадия – склерозирующий мезентерит. Для нее характерны отложение коллагена, фиброз и воспаление. Из-за отложения коллагена образуются рубцы, происходит ретракция брыжейки, что, в свою очередь, приводит к появлению симптомов обструкции. Диагноз выставляется при выявлении одной из трех основных патологических особенностей: фиброза, хронического воспаления или жировой инфильтрации брыжейки. В большинстве случаев в разной степени присутствуют все три компонента [1].
Общепринятая классификация панникулита не разработана.
Клинические проявления. В большинстве случаев мезентериальный панникулит протекает бессимптомно. Иногда присутствуют неспецифические симптомы патологии желудочно-кишечного тракта: абдоминальная боль, снижение аппетита, тошнота, метеоризм, потеря массы тела, запор или диарея, пальпируемое образование в брюшной полости, реже – кровотечения из прямой кишки, кишечная непроходимость, повышение температуры тела, общая слабость [1]. Кроме того, эти симптомы могут быть такими же, как симптомы сопутствующего заболевания. В клинических исследованиях зарегистрированы артериальная гипертензия, сахарный диабет, ревматические заболевания и злокачественные новообразования (грудной железы, лимфома, опухоли брюшной полости, таза и др.) с соответствующей симптоматикой [2, 4].
Анамнез заболевания. Симптоматика может манифестировать после травмы, операции, инфекции и т.п. Отмечено, что прогрессирование клинической симптоматики составляет от 2 недель до 16 лет [1].
Рассмотрим клинический случай пациента с мезентериальным панникулитом.
Клинический случай
Больной С., 60 лет, обратился к ревматологу амбулаторно с жалобами на повышение температуры тела до 37,1‑37,3°С, боль ноющего характера в эпигастральной области, усиливающуюся в ночное время суток, снижение массы тела на 15 кг за 4 месяца, отсутствие аппетита, быструю утомляемость, общую слабость.
Из анамнеза известно, что в течение 4 месяцев впервые появилась боль в эпигастральной области, пропал аппетит. Амбулаторно проходил лечение у гастроэнтеролога. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия: выявлены признаки эритематозной гастропатии, Helicobacter pylori (–). Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП), колоноскопия. Патологических изменений не выявлено. Лечение эффекта не дало: боль в эпигастральной области сохранялась, аппетит отсутствовал, появилась субфебрильная температура, отмечалась потеря массы тела. Больной самостоятельно начал принимать нимесулид, который купировал боль в эпигастральной области. При компьютерной томографии (КТ) ОБП и малого таза выявлены признаки мезентериального панникулита, после чего пациент обратился к ревматологу.
Анамнез жизни. Из перенесенных ранее заболеваний – простудные, детские инфекционные. С 2006 г. отмечается повышение артериального давления, по поводу чего пациент наблюдается у кардиолога по месту жительства. Длительное время принимает рамиприл, небиволол. В 2018 г. выявлен сахарный диабет 2 типа, в связи с чем наблюдается у эндокринолога (максимальный уровень сахара в крови 6,5 ммоль/л). Соблюдает диету, гипогликемические препараты не принимает.
Туберкулез, болезнь Боткина, аллергические реакции отрицает.
Данные дополнительных методов исследования. В крови: эритроциты 5,8×10 12 /л, гемоглобин 168 г/л, гематокрит 47,7, тромбоциты 246×10 9 /л, лейкоциты 7,19×10 9 /г, эозинофилы 3,5%, палочкоядерные 3%, сегментоядерные 55%, базофилы 0,5%, лимфоциты 26%, моноциты 12%, СОЭ 7 мм/ч, глюкоза 6,45 ммоль/л, С-реактивный белок 1,55 мг/мл, мочевина 7,6 ммоль/л, креатинин 0,083 мкмоль/л, мочевая кислота 206 мкмоль/л, амилаза 48 ЕД/л, общий билирубин 12,7 мкмоль/л, билирубин прямой 4,2 мкмоль/л, общий белок 68 г/л, аспартатаминотрансфераза 40 ЕД/л, аланинаминотрансфераза 31 ЕД/л, общий холестерин 5,2 ммоль/л. Антинуклеарные антитела: отрицательный результат (менее 1:100).
Моча: цвет светло-желтый, удельный вес 1010, мутность слабая, белок, глюкоза, ацетон не выявлены, лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты и соли не обнаружены, умеренное количество слизи.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 78 уд./мин, признаки гипертрофии левого желудочка.
ЭхоКГ: признаки атеросклероза аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка. Фракция выброса 56%.
С учетом перечисленных данных был поставлен клинический диагноз: мезентериальный панникулит, активность I степени, подострое течение.
Назначено: метилпреднизолон 8 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, продолжить прием антигипертензивных препаратов. Рекомендовано наблюдение у ревматолога, эндокринолога и кардиолога по месту жительства.
На фоне проводимой терапии через 2 месяца нормализовалась температура, улучшился аппетит, слабость стала менее выраженной. Боли в эпигастральной области нет.
Диагностика мезентериального панникулита. Лабораторные показатели обычно находятся в пределах нормы. В клинических исследованиях сообщается об анемии, незначительном увеличении количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка [1, 4].
Методы визуализации играют важную роль в диагностике мезентериального панникулита. В то же время рентгенография органов брюшной полости не имеет диагностической ценности. Правильно диагностировать мезентериальный панникулит помогают УЗИ и КТ ОБП [8].
УЗИ ОБП позволяет отличить неизмененный брыжеечный жир от воспаленного; последний характеризуется гомогенной эхогенностью [9]. Возможно выявление дополнительных образований (без четких границ) различных размеров со структурой, напоминающей уплотненную жировую ткань. Брыжейка тонкой кишки гипертрофирована, в ее толще наблюдаются увеличенные лимфатические узлы и расширенные сосуды [9].
Часто мезентериальный панникулит выявляется во время компьютерной или магнитно-резонансной томографии при обследовании ОБП по другим причинам. Более того, для диагностики мезентериального панникулита достаточно наличие результатов КТ брюшной полости благодаря высокой специфичности этого метода [2].
КТ-картина отражает главные патологические компоненты: воспаление, жировой некроз или фиброз. Воспалительный компонент проявляется повышением плотности брыжейки, жировой пролиферацией и маленькими узлами [8]. Среди наиболее часто выявляемых КТ-признаков мезентериального панникулита следует отметить следующие [8]:
В заключение необходимо подчеркнуть, что мезентериальный панникулит представляет собой мультидисциплинарную проблему и может встречаться в практике клиницистов разных специальностей (терапевтов, гастроэнтерологов, ревматологов, хирургов, гинекологов, инфекционистов и др.). Многообразие клинических проявлений означает, что для дифференциальной диагностики необходимо учитывать большое количество заболеваний. Это, в свою очередь, требует тщательного опроса и всестороннего клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента для верификации диагноза и своевременного назначения адекватной терапии.
Список литературы находится в редакции.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 2 (52), травень 2019 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія
Функціональні розлади шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є однією з найактуальніших проблем сучасної гастроентерології. Глобальна поширеність функціональної диспепсії (ФД) у дорослих становить 20,8%, а в Україні цей показник зростає до 30-40%. Серед усіх гастроентерологічних скарг майже 40% припадає на симптоми диспепсії, що часто зумовлює велику кількість дискусійних питань щодо її діагностики та лікування. Пропонуємо до уваги читачів доповідь завідувачки кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», доктора медичних наук, професора Ірини Леонідівни Височиної, яка була представлена під час нещодавньої науково-практичної конференції «ІХ наукова сесія Інституту гастроентерології НАМН України. Новітні технології в теоретичній та клінічній гастроентерології».
15-16 вересня відбувся регіональний конгрес з міжнародною участю «Людина та ліки» (м. Дніпро, Україна – Білорусь), під час якого було висвітлено основні питання та проблеми в лікуванні захворювань, зокрема, наведено паралелі щодо значення мікрофлори кишечнику, а також супутніх патологій. З унікальною доповіддю «Мікробіом та ожиріння» виступила проректор з науково-педагогічної роботи та післядипломної освіти ПЗВО «Міжнародний європейський університет» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Світлана Іванівна Доан.
Патологія гепатобіліарної системи залишається проблемним питанням органів охорони здоров’я в усьому світі, адже являє собою широкий спектр захворювань печінки та жовчовивідних шляхів. Результати епідеміологічних досліджень свідчать про те, що на зазначені розлади страждають >2 млрд осіб [1]. В Україні також спостерігається тенденція до неухильного зростання захворюваності на цю патологію 4.
Кислотозалежними називають захворювання верхніх відділів травного тракту, пов’язані зі шкідливою дією соляної кислоти й пепсину на слизову оболонку стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК). До них передусім відносять гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ), асоційовані й не асоційовані з Helicobacter pylori пептичні виразки шлунка та ДПК, симптоматичні ендокринні виразки (синдром Золлінгера – Еллісона, виразки при гіперпаратиреозі), функціональну диспепсію (частіше епігастральний больовий синдром), а також гастропатії й ентеропатії, зумовлені прийомом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).