миома матки интерстициальная форма что это значит

Виды миомы матки: субсерозная, субмукозная, интрамуральная

На эти вопросы невозможно ответить однозначно, потому что миомы бывают разными. Важно понимать, где находится узел, как он растет, каких он размеров, и сколько таких узлов в матке. Попробуем разобраться в основных типах миом и поговорим о том, как их лечить.

Субмукозная (подслизистая) миома матки

Такие узлы находятся под слизистой оболочкой и растут в полость матки. Подслизистые миомы наиболее неприятны в плане симптомов, так как именно они приводят к обильным месячным, во время которых женщина теряет много крови, маточным кровотечениям, бесплодию, выкидышам, преждевременным родам.

К тяжелым симптомам способен привести узел небольших размеров — всего 2–3 см в диаметре. Иногда кровотечение настолько сильное, что женщину приходится госпитализировать и переливать ей кровь.

Хронические кровотечения при подслизистых миомах приводят к анемии. Характерные проявления этого состояния: бледность, постоянное чувство усталости и разбитости, головные боли и головокружение, одышка, шум в ушах, обмороки, учащенное сердцебиение.

Субсерозная миома

В отличие от субмукозных, субсерозные узлы обычно «тихие». Они могут достигать больших размеров, не вызывая симптомов. Когда говорят о гигантских миомах, размером «с дыню» или «с арбуз», обычно речь идет именно о субсерозных узлах. Они растут наружу, в брюшную полость – там намного больше места, чем в полости матки.

Когда субсерозный миоматозный узел, который может располагаться по передней или задней стенке матки, достигает больших размеров, он начинает сдавливать соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку. Женщину беспокоят частые мочеиспускания, запоры.

Интрамуральная миома

Интрамуральная, или интерстициальная миома матки находится в толще стенки органа. По большому счету все узлы изначально растут как интрамуральные, ближе к полости или наружной поверхности матки, но потом начинают преимущественно выступать в полость матки или в сторону брюшной полости, в зависимости от характера роста.

Пока интерстициальная миома не достигает критических размеров, обычно она не вызывает симптомов. В дальнейшем она может начать выступать в полость матки и приводить к маточным кровотечениям, как подслизистые узлы.

Классификация Международной федерации акушерства и гинекологии

Деление миоматозных узлов на три разновидности – подслизистые, интрамуральные и субсерозные – это несколько упрощенная классификация. На самом деле миома может занимать разные положения, в разной степени выступать в полость матки или в брюшную полость. Для того чтобы охватить все варианты, Международной федерацией акушерства и гинекологии была разработана специальная классификация. В соответствии с ней выделяют десять типов миом:

Субмукозные узлы:

Другие типы:

Классификация в зависимости от количества миом

В зависимости от количества узлов, выделяют три типа миом:

Какие миомы нужно оперировать?

Женщин волнует вопрос о том, нужно ли делать операцию, и получится ли сохранить матку, каковы оптимальные размеры субмукозной миомы матки для операции.

На самом деле не так важен размер, как некоторые другие факторы. Основные показания к лечению:

Раньше (некоторые гинекологи придерживаются этой тактики до сих пор) все такие женщины были кандидатами на операцию. Если получалось, хирург удалял только миому, в противном случае — удалял всю матку.

В настоящее время существует менее инвазивный метод лечения миомы матки — эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Во время процедуры врач вводит через небольшой прокол на коже в сосуд, питающий узел, специальный катетер, через который подает эмболизирующий препарат. Последний перекрывает просвет сосудов, миома перестает получать кислород, погибает и превращается в соединительную ткань.

Эмболизация маточных артерий показана большинству женщин, имеющих миоматозные узлы, она позволяет сохранить матку, зачать ребенка и выносить беременность в будущем. Свяжитесь с нами, чтобы узнать больше об этом методе лечения.

Источник

Виды миомы матки

Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Бодина Светлана Алексеевна, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, высшая категория.

Миома матки – доброкачественное образование (опухоль), которая локализуется в мышечной стенке матки. Эту болезнь также называют фибромиома или лейомиома.

Миомы могут быть различных размеров и располагаться в разных частях этого органа.

Как и всем опухолям, миоме свойственно увеличиваться.

Размер миомы матки может быть от нескольких миллиметров до нескольких десятков сантиметров. Как правило, размер опухоли врачи измеряют в неделях беременности. То есть «миома 7 недель» означает, что размер матки (вместе с узлами миомы) соответствует размеру этого органа на сроке 7 недели беременности.

У некоторых рост миомы протекает медленно и может длительное время не доставлять неприятностей пациентке (хотя и в этом случае обязательно регулярно наблюдаться у гинеколога и неукоснительно следовать его советам). Иногда же разрастание опухоли происходит стремительно. К сожалению, современные методы диагностики не могут определить, как будет развиваться заболевание.

Заболевание может иметь единичный характер (1 опухоль) или множественный одновременно несколько опухолей (узлов).

Наиболее распространенной является множественная миома матки, а наименее распространенной — миома шейки матки.

Виды миомы матки: субсерозая, интрамуральная, субмукозная, интерстициальная и миома шейки матки

В зависимости от локации образований (миомных узлов), различают следующие виды заболевания:

Субсерозная миома матки образуется во внешней части матки и прогрессирует в наружную полость таза. Этот вид опухоли, как правило, не ведет к сильным изменениям менструального цикла или совсем не проявляется, но может доставлять неудобства, так как опухоль оказывает давление на окружающие ткани и органы.

Интрамуральная миома матки (внутримышечная) локализуется в среднем мышечном слое и влечет за собой чрезмерное увеличение матки. Это один из самых распространенных видов образований подобного рода. Наличие интрамуральной миомы матки нарушает цикл месячных, способствует появлению боли и давления в тазовой области.

Субмукозная (подслизистая) миома матки разрастается глубоко в матке, под тонким слоем слизистой оболочки, обволакивающей полость матки. Приводит к обострению выраженных симптомов этого заболевания.

Интерстициальная (межмышечная) миома матки – миоматозные узлы находятся внутри стенок (мышц) матки. При этом виде заболевания матка увеличена равномерно, бывают обильные менструации. Болевые ощущения возникают только при быстром росте образования, его отеке или некрозе. Негативное воздействие оказывается на соседние органы (мочевой пузырь и прямую кишку).

Миома шейки матки – этот вид опухоли образуется в мышечном слое шейки матки. Наблюдается у 5% подверженных этому заболеванию.

Источник

Как бороться с субсерозной миомой матки

Доброкачественные опухоли, к числу которых относится и субсерозная миома матки, требуют внимательного к себе отношения, точной диагностики и квалифицированной помощи грамотных специалистов. Только при таком подходе возможен положительный исход в борьбе с проблемой.

Суть заболевания

Субсерозная миома матки – что это? Это доброкачественное образование, являющееся одной из разновидностей гинекологической болезни. При данном заболевании появляются узелковые опухоли разного размера, которые располагаются как внутри, так и снаружи полости матки, затрагивая мышечные ткани, связки.

Миома матки, ее субсерозный тип характеризуется локализацией узелков на внешней стороне полости этого органа. Все образования носят доброкачественный характер и распространяются в сторону малого таза, захватывая на своем пути новые площади.

Субсерозный узел миомы матки выглядеть может по-разному: и как образование с широким основанием, и как узелок на тоненькой ножке, примыкающие к серозной маточной оболочке. Количество узлов может варьироваться от одного до нескольких, размеры – от миллиметровых «крошек» до значительных десятисантиметровых опухолей.

Чтобы не задаваться вопросами «субсерозная миома матки что это такое», насколько это опасно и какой возраст женщин подвержен ее нападкам, нужно запомнить, что это доброкачественная опухоль у дам репродуктивного возраста.

Субсерозная миома тела матки может длительное время никак не проявлять себя. Только в случае ее разрастания и увеличения размеров представительницы слабого пола могут испытывать некоторый дискомфорт.

Но и в этом случае не стоит опасаться увеличения матки или влияния опухоли на изменения в менструальном цикле, следовательно, и зачатие, вынашивание плода, роды могут протекать нормально. Не исключаются случаи самопроизвольного выкидыша в результате влияния субсерозной миомы матки. Все очень индивидуально и зависит от места расположения и размера опухоли.

Основная причина такого новообразования – изменения или сбои гормонального характера.

Характерные признаки

Узловая субсерозная миома матки дает о себе знать лишь в случае увеличения размеров опухоли и давлении на ткани и органические системы, расположенные рядом с этим образованием.

Симптомы субсерозной миомы матки:

Длительное нахождение на ногах, значительные физические нагрузки могут привести к тому, что при диагнозе субсерозная миома матки, ее симптомы начинают проявляться более явно, например, усилением или видоизменением болей. Неприятные ощущения могут стать схваткообразыми, изнуряющими, это может свидетельствовать о росте опухоли, перекруте ножки или изменении места расположения.

Обнаружив у себя признаки субсерозной миомы матки, стоит обратиться к специалисту-гинекологу для уточнения диагноза и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Стоит насторожиться

Если не начать своевременное лечение субсерозной миомы матки, то можно получить устрашающую цепочку фактов, следующих и вытекающих один из другого:

О таких осложнениях организм подаст сигнал в виде острой боли, повышения температуры, головокружения, усиления потливости, слабости. Все это – повод для скорейшего обращения в клинику.

Диагностические методы

Для подтверждения диагноза субсерозной миомы матки недостаточно пройти лишь осмотр у гинеколога, необходимы более точные методики. К таким способам относятся:

Только пройдя все необходимое обследование можно приступать к лечению субсерозного узла миомы матки.

Лечение

Для эффективной борьбы с доброкачественной опухолью лечащий врач должен учесть все моменты: темпы роста узелковых образований, их место дислокации, возраст пациентки, ее состояние здоровья.

Наблюдение за миомой – один из главных моментов в проведении лечебных мероприятий. В случае отсутствия роста и угрозы для жизненно важных органов опухоль могут оставить на уровне контроля (проведение УЗИ через три месяца).

Лечение субсерозной миомы матки при средних и медленных скоростях возникновения новых опухолей заключается в приеме препаратов гормонального свойства и проведении симптоматических терапевтических мер.

Назначение гормонов может стать сдерживающим фактором и приостановить (в некоторых случаях уменьшить размер опухоли) процесс.

Источник

Миома матки

Общая информация

Краткое описание

Миома матки (лейомиома) – моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).

Пользователи протокола: ВОП, акушер-гинекологи, онкологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Согласно FIGO (2011 г.) [2].

По клиническим проявлениям:
· бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений;
· симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Жалобы:
· аномальные маточные кровотечения;
· тазовая боль;
· тяжесть внизу живота;
· увеличение живота;
· нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);
· нарушение функции кишечника (дисхезия)
· бесплодие.

Анамнез:
Значимыми моментами анамнеза являются:
· отсутствие беременности и родов;
· раннее менархе,
· увеличение частоты менструации;
· длительность дисменореи;
· отягощенная наследственность;
· повышенная масса тела;
· артериальная гипертензия;
· сахарный диабет;
· возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).

Физикальное обследование:
Бимануальное влагалищное исследование:
· матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов.

Лабораторные исследования:
· ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.

Инструментальные исследования:

NB! трансвагинальная соногистерография с контрастированием (введение физиологического раствора в полость матки), имеет высокую диагностическую значимость при субмукозных узлах и позволяет дифференцировать от полипов эндометрия.

NB! субмукозная миома матки имеет меньшую эхогенность, чем полипы и окружающий эндометрий и тщательный осмотр позволяет визуализировать ее «продолжение» в окружающем миометрии.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:

Жалобы:
· кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.

Физикальный осмотр:
· бледность кожных покровов и видимых слизистых;
· снижение артериального давления, тахикардия.

Осмотр и пальпация живота:
· щадящее положение женщины;
· болезненность при пальпации нижних отделов живота;
· положительные симптомы раздражения брюшины при перекруте ножки узла и некрозе узла.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: смотрите диагностические критерии на амбулаторном уровне.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· УЗИ малого таза трансвагинально и /или абдоминально,
· гистеросонография малого таза;
· гистероскопия;
· МРТ малого таза.

NB! В условиях стационара могут проводиться все виды лечебно-диагностических мероприятий при обоснованности и вынесении показаний с учетом имеющихся основных и сопутствующих заболеваний в рамках существующих клинических протоколов.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Лечение женщин с миомой/лейомиомой должно быть индивидуализированным на основе симптоматики, размера и расположения миомы, возраста, желания пациента, потребности в сохранении способности к деторождению или матки, доступности терапии, а также опыт врача (УД-IIIB) [1,4,5].

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:

Показания к медикаментозной терапии миомы матки:
· желание больной сохранить репродуктивную функцию;
· миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности;
· миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском;
· медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.

NB! ОК и ВМС-ЛНГ эффективны в отношении маточных кровотечений, но неэффективны в уменьшении объемов миоматозных узлов.

NB! Даназол – уменьшает объем узлов на 20-25%, эффективно снижает объем тяжелых менструальных кровотечений, однако недостаточно данных в отношении эффективности длительной терапии миомы.

Перечень основных лекарственных средств:
· улипристала ацетат – 5 мг;
· А-ГнРг – 11,25 мг;
· ВМС с левоноргестрелом – 52 мг;
· Даназол;
· этинилэстрадиол диеногест 2 мг;
· этинилэстрадиол гестоден 75 мг;
· этинилэстрадиол дезогестрел 150 мкг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· НПВС;
· препараты железа;
· тренакса.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях на амбулаторном уровне:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет

Таблица – 1. Таблица сравнения препаратов:

Показания для консультации специалистов:
· консультация онкогинеколога – при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
· консультация терапевта – при анемии, для определения консервативного лечения.
· консультации смежных специалистов при наличии экстрагенитальных заболеваний.

Профилактические мероприятия: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
· уменьшение размеров миомы матки или отсутствие роста узлов;
· предотвращение рецидивов заболевания.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Инфузионная терапия кристаллоидами при массивном кровотечении:
· раствор натрия хлорид;
· натрия ацетат;
· натрия гидрокарбонат;
· калия хлорид;
· натрия ацетата тригидрат,
· калия хлорид;
· раствор Рингера Локка;
· раствор глюкозы.
· обезболивание при выраженном болевом синдроме:
· напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
· ибупрофен 5мг/ 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг.
· антифибринолитическая терапия – для уменьшения кровопотери:
тренакса таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:
· антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных осложнений;
· антибиотикотерапия при экстренной госпитализации по поводу некроза или перекрута ножки узла;
· адекватная обезболивающая терапия;
· инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами по показаниям;
· коррекция анемии;
· профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Перечень основных лекарственных средств

Антифибринолитические прапараты:
· транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы.

Препараты железа:
· железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка 320 мг/60мг;
· железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл, железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.

Коллоидные и кристаллоидные растворы (в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
· раствор натрия хлорид;
· натрия гидрокарбонат;
· калия хлорид;
· натрия ацетата тригидрат;
· калия хлорид;
· раствор глюкозы.

Анальгетики:
· напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
· ибупрофен 5мг/2 мл, ампулы; таблетка, 5мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· СМПР (улипристал ацетат 5 мг);
· гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).

NB! Анемия должна быть коррегирована до плановой операции (УД – II-2А). Селективные модуляторы рецепторов прогестерона и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона эффективны при коррекции анемии и их следует применять до операции (УД-I-А).

NB! Использование вазопрессина, бупивакаина и адреналина, мизопростола, пери-цервикального жгута или тромбиновые матрицы уменьшают потерю крови при миомэктомии и должны быть предусмотрены (УД-I-А).

Хирургическое вмешательство

Хирургическое планирование должно быть основано на точной установке местоположения, размера и количества миоматозных узлов [УД-III-A]. В случаях необходимости использования морцеляции для удаления миоматозного узла из брюшной полости, пациент должен быть проинформирован о возможных рисках и осложнениях, в том числе о том факте, что в редких случаях миомы могут содержать элементы злокачественности и что лапароскопическая морцелляция может распространять рак, потенциально ухудшая их прогноз [УД – III-B].

Выскабливание полости матки:
Показания:
· при маточном кровотечении/

Гистерэктомия
Показания:
· женщины, завершившие детородную функцию;
· быстрый рост миомы в менопаузе у женщин, не применяющих заместительную гормональную терапию (даже при отсутствии симптоматики);
· подозрение на наличие лейомиосаркомы.

NB! Женщинам с бессимптомной миомой матки, при низком уровне подозрения на злокачественный процесс, удаление матки не показано [1].
NB! Гистерэктомию не нужно рекомендовать в качестве профилактики возможного будущего роста миомы.

Виды гистерэктомии:
· вагинальной гистерэктомии;
· абдоминальной гистерэктомии;
· существуют четкие показания и противопоказания;
· ВГ с лапароскопической асистенции.

NB! Выбор вида гистерэктомии, вне зависимости от доступа (влагалищный, лапароскопический или лапаротомный), должен быть основан на опыте, предпочтениях хирурга и объективному статусу пациентки (размеры и количество миоматозных узлов, предшествующие оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и т.п.). По возможности, предпочтительнее использовать наименее инвазивный подход к лечению.

Миомэктомия
Показания: женщины, страдающие невынашиванием беременности или бесплодием, с наличием одного или более миоматозного узла, деформирующего полость матки (наиболее часто подслизистой миомы), миомэктомия может способствовать повышению фертильности и успешного исхода беременности [1].

Гистероскопическая миомэктомия
Показания: симптоматическая внутриполостная миома матки, подслизистые миомы (типы 0, I и II), до 4-х до 5 см в диаметре [1].
NB! Cледует с осторожностью проводить в случаях, когда толщина между миомой матки и серозной оболочкой менее чем 5 мм.

Лапароскопическая миомэктомия:
Показания: миомы в сложных локализациях (нижний сегмент или шейка матки), множественных узлов и/ или больших размеров узлов (> 10 см).

Другие виды лечения:

Эмболизация маточных артерий:
Показания: симптомная миома матки, при желании пациенток, которые желают сохранить орган, но не планирующих в последующем беременность.

NB! Женщин, выбирающих ЭМА для лечения миомы, следует проконсультировать относительно возможного риска, снижения фертильности и исходов беременности [УД-II-3A].

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук с МРТ ассистенцией (ФУЗ-абляция)
Показания: размер миомы матки меньше или равной 10 см и общий размер матки меньше или равный 24 недель.

Показания для консультации специалистов:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· острый ДВС-синдром;
· нарушения сознания, судороги;
· ранний послеоперационный период.

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение размеров миомы матки (при ЭМА, ФУЗ абляции);
· уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
· удаление миомы матки и/или матки.

Дальнейшее ведение
Специфической профилактики нет. Пациенткам рекомендуется обязательное обращение к врачу при появлении аномального маточного кровотечения, патологических выделений из половых органов и других симптомов повторного возникновения миомы матки после лечения.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов) у женщин завершивших репродуктивную функцию;
· размер миомы 13-14 недель и более;
· наличие субмукозного узла;
· подозрение на нарушение питания узла;
· наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);
· быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии а-ГнРГ);
· миома в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и /или опухолью яичников;
· бесплодие и/или невынашивание беременности вследствие миомы матки, деформирующей полость матки.

Показания для экстренной госпитализации:
· маточное кровотечение;
· клиника острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла);
· выраженные болевые синдромы (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «Медицинский университет Астана».
2) Токтарбеков Галымжан Кабдулманович – врач акушер-гинеколог высшей категории, филиал КФ «UMC» ННЦМД.
3) Тулетова Айнур Серикбаевна – PhD, врач первой категории, ассистент кафедры акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.

Конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Калиева Лира Каббасовна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник