мос грудины человека что это
Что нужно знать о метастатическом раке груди в кости
Костные метастазы рака груди — это вторичные злокачественные очаги. Они возникают в костной ткани после попадания в нее опухолевых клеток молочной железы. Такому онкологическому заболеванию всегда присваивается четвертая стадия по степени тяжести.
Причины метастазов рака груди
Раковые опухоли груди — вторая по частоте встречаемости онкопатология у женщин. Изредка это заболевание поражает и мужчин. В молочной железе оно способно давать метастазы — отдельные опухолевые клетки, которые отрываются от первичного очага и с током крови или лимфы переносятся в другие, иногда достаточно отдаленные, органы и ткани. Там они оседают и дают рост вторичным опухолевым очагам.
Рак молочных желез наиболее часто метастазирует в:
При этом костная ткань — наиболее частая мишень для распространения метастазов из опухолей груди. Примерно 80% всех костных метастазов происходят из молочных желез, а также из раковых опухолей предстательной железы и легких. Конкретная локализация вторичных очагов в костях может быть различной. Однако они образуются преимущественно в:
Высокая частота распространения метастазов в кости обусловлена тем, что костная система постоянно подвергается ремоделированию. Старые ткани постепенно отмирают и заменяются новыми на протяжении всей жизни человека. Опухолевые клетки, попадая в эту динамическую биологическую среду с хорошим кровоснабжением, быстро начинают активный рост. В зависимости от конкретной зоны кости, где развился вторичный опухолевый очаг, он может приводить к разрушению костных структур или к патологическому перепроизводству ткани.
Симптомы костных метастазов
Обычно первыми проявлениями этой патологии становятся внезапные переломы, возникающие при очень слабых физических воздействиях. Если опухоль сдавливает нервные пути, проходящие рядом с костями, это может вызывать локальную болезненность или нарушения чувствительности. Тип и тяжесть симптоматики может меняться в зависимости от того, где именно возникла метастатическая опухоль и какие размеры она имеет.
Иногда метастазы в костях обнаруживают еще до того, как будет поставлен диагноз. Однако вторичные костные очаги могут выявлять и через несколько лет после успешного лечения рака молочных желез.
Диагностика костных метастазов
Для обнаружения метастазов используют различные методы визуализации:
Из лабораторных исследований значение имеет анализ крови. В нем может наблюдаться увеличение концентрации кальция и щелочной фосфатазы. Наконец, используется пункционная биопсия. Взятый материал отправляют на гистологическое исследование, которое и устанавливает окончательный диагноз.
Лечение костных метастазов
К сожалению, вторичные опухолевые очаги в костях очень плохо поддаются лечению. Обычно основные усилия врачей направлены на замедление роста опухоли, а также улучшение состояния пациента при помощи паллиативной терапии. Используемые препараты позволяют:
Кроме того, в некоторых случаях показаны лучевое лечение метастазов, гормональная терапия и проведение хирургических вмешательств.
Прогноз при метастатическом раке костей
Вторичные опухолевые очаги в костях обычно имеют неблагоприятный прогноз. Однако некоторые люди после постановки такого диагноза продолжают жить полноценной жизнью. Ее качество для пациента будет зависеть от ряда факторов, основные из которых — это:
Некоторые исследования показывают, что средняя годовая выживаемость людей с метастатическим раком костей составляет 40–60%. Так, исследование, проведенное в 2017 году в Дании, продемонстрировало, что годовая выживаемость среди людей с метастатическим раком костей немного выше, если источником заболевания является рак груди, а не простаты или легких. Среднюю выживаемость таких пациентов ученые определили в промежутке между 12 и 33 месяцами после обнаружения метастазов в костной ткани.
Лечение костных метастазов рака груди в Турции
Врачи турецкой клиники «Анадолу» проводят диагностику и лечение злокачественных опухолей молочной железы и их метастазов в соответствии со строгими мировыми стандартами. Здесь используется наиболее современное оборудование и лечебные методики, врачи широко применяют:
Для лечения костных метастазов онкологи «Анадолу» используют высокоточные методы диагностики, гормонотерапию, химиотерапию в соответствии с протоколами, утвержденными ВОЗ, лечение при помощи установки КиберНож и других современных методов лучевой терапии.
Психологическая поддержка
Онкологическое заболевание — это всегда серьезная стрессовая ситуация, связанная с сильным негативным эмоциональным потрясением. Человека, который столкнулся с этим заболеванием, должны окружать его родные и близкие, оказывать ему всестороннюю поддержку. Кроме того, важна и профессиональная психологическая помощь, получить которую можно в специальных группах и у специалистов в форме консультирования. Главное, чтобы человек не оставался со своим заболеванием один на один. Врачи «Анадолу» прекрасно знают о важности психологической поддержки, поэтому пациент всегда может рассчитывать на заботливое и внимательное отношение.
Материал подготовлен по согласованию с врачом «Анадолу» терапевтом и медицинским онкологом Ешим Йилдырим.
Несращение грудины. Остеосинтез грудины
Несращение грудины – это далеко не редкое и очень не приятное явление, возникающее как следствие ранее проведенных открытых операций на сердце, легких, органах средостения. Несовершенство методик и систем крепления рассеченной грудины приводит к тому, что пациент испытывает постоянную боль в области груди, ограничен в нагрузках и по сути становится инвалидом, хотя излечился от проблем с внутренними органами. О причинах несращения грудины, об особенностях и способах лечения этого последствия нам рассказал Владимир Александрович Кузьмичев, торакальный хирург, к.м.н.
Корр.: Владимир Александрович, что такое несращение грудины и почему оно возникает?
В.А.: Несращение грудины – это заболевание, которое является следствием развития сердечно-сосудистой хирургии. Дело в том, что операции на сердце, особенно аортно-коронарное шунтирование (АКШ), делаются все больше и больше. И Россия даже отстает от многих стран по количеству их выполнения. Поэтому общее количество операций на сердце с одной стороны, и, с другой стороны, увеличение операций у пациентов старшего возраста ведет к тому, что растет количество осложнений со стороны грудины, которые являются достаточно неприятными. Ведь в этом случае пациент излечен от заболеваний сердца, но при этом его нельзя назвать здоровым человеком. Даже если он вылечен от воспалительного процесса, он все равно не становится полноценным, поскольку целостность грудины очень важна для обеспечения стабильности позвоночника, нормального дыхания, движения рук.
Корр.: То есть, можно сказать, что несращение грудины больше характерно для более пожилых людей?
В.А.: Оно может случиться у всех, но с большей частотой и вероятностью случается все-таки у пожилых, тучных пациентов, людей, страдающих сахарным диабетом, остеопорозом, а также при наличии заболеваний легких, поскольку в этом случае больше выраженность кашля и, как следствие, грудная клетка растягивается сильнее в постоперационном периоде. Чем больше нагрузка, тем больше вероятность, что шов, которым мы стянули, не выдержит.
Корр.: Я правильно понимаю, несращение грудины – это все-таки осложнение после операции, а не следствия некачественного закрепления краев грудины, плохо проведенной операции?
В.А.: Да, это именно осложнение после операции. Потому что сшивают всех одинаково.
Корр.: А есть какая-то статистика по этим операциям? Насколько часто они проводятся в России?
В.А.: Знаете, здесь очень трудно сказать, потому что реальной статистики никто не дает. Более того, очень часто, когда спрашиваешь кардиохирургов о том, как часто это случается, они говорят что крайне редко. Но на самом деле этих пациентов немало. По публикациям из европейских стран, где уровень медицины не хуже чем в России, количество этих осложнений может достигать 1-2 % операций. Это достаточно много, если представить, сколько всего делается операций, а это, в общем-то, десятки тысяч.
Корр.: Владимир Александрович, а как обстоят дела с этой проблемой за границей?
В.А.: За границей привлекаются большие средства и, соответственно, есть возможность использовать методы с более низкой вероятностью развития осложнений. Традиционно грудина зашивается просто проволокой. Более дорогой, но доступный в настоящее время в России метод – это использование специальных нитиноловых фиксаторов, которыми, правда, нужно уметь пользоваться и уметь правильно подбирать размеры. Эти фиксаторы, безусловно, улучшают возможности заживления. Интересно, что эти нитиноловые фиксаторы изготавливает российская фирма, тогда как в Европе они известны под итальянской маркой. Итальянская фирма полностью купила право продажи этих фиксаторов, и там они продаются как итальянские, и намного дороже, чем у нас.
Корр.: А эти фиксаторы устанавливаются на всю жизнь?
В.А.: Да, они, как и проволока, остаются на всю жизнь и удаляются только в том случае, если возникли какие-то осложнения.
Корр.: Владимир Александрович, а какие методики и системы применяете Вы при сведении и закреплении грудины?
Еще одно преимущество этой системы заключается в том, что в ней в середине есть разъем, поэтому скобку можно вынуть, если есть необходимость повторно разрезать грудину. Потенциально это возможно. В целом, система Synthes TFSM предназначена для остеосинтеза грудины, но не обязательно для повторных операций. Ее можно использовать и при первичных операциях на сердце, когда хирург предполагает, что будут проблемы с заживлением, при сопутствующих обстоятельствах.
Практика показывает, что в случае необходимости лучше сделать обе операции за один раз: например, выполнить операцию на сердце и свести грудину пластинами. При этом не обязательно ставить именно швейцарский пластины, тк они дорогостоящие. Чаще используют более простые пластины, но она все равно гораздо надежнее, чем проволока. Например, метод с нитиноловыми фиксаторами, который мы упоминали. Есть клиники, которые полностью отказались от проволоки и используют только нитиноловые фиксаторы.
Корр.: Понятно. Скажите, а какова стоимость швейцарской системы Synthes TFSM?
В.А.: Вообще все системы остеосинтеза очень дорогие. Они могут стоить порядка 10 000 долларов. Но, конечно, она используется не для всех случаев, а в первую очередь для восстановления.
Корр.: Скажите, а входит ли эта операция в ОМС?
В.А.: Сама операция входит в высокотехнологичную медицинскую помощь, но дело в том, что стоимость самой пластины не покрывается никакими видами государственной помощи, поэтому выход здесь – либо искать возможность приобрести пластину через бюджет, либо покупать пластину самостоятельно.
Корр.: А насколько сложной является эта операция?
В.А.: Эта операция требует определенного понимания деталей, и она сложна также тем, что мы оперируем уже оперированного человека, то есть больше времени занимает разделение рубцов, выделение грудины от сердца и достижения такой ситуации, когда мы можем свести и сопоставить грудину. Само наложение пластины на грудину не является сверхсложным, однако требует опыта и понимания, потому что пластины нужно правильно загнуть и правильно подогнать винты, которыми пластины фиксируются.
Корр.: Как долго длится реабилитация после столь сложной операции?
В.А.: Восстановление проходит достаточно быстро, так как фиксация очень надежная. Уже на следующий день пациент встает и ходит. Единственное, мы, конечно, рекомендуем ограничение физической нагрузки в течение месяца, а по истечению месяца дозированные нагрузки, согласованные с врачом.
Корр.: Владимир Александрович, какие рекомендации Вы могли бы дать людям, которые были экстренно прооперированы, например, по поводу АКШ, и грудину закрепили проволокой или скобами?
В.А.: Я думаю здесь не совсем правильно вмешиваться в этот процесс, потому что в принципе операция с рассечением грудины – это очень частое вмешательство, это основной доступ у кардиохирургов. Это все отработано. Мы не касаемся именно вопросов заживления грудины после стернотомии, наша работа начинается тогда, когда у пациента произошло расхождение грудины. Наши пациенты – это те люди, которые прошли кардиохирургию, и у них не срослась грудина. Когда люди, подождали какое-то время, чтобы восстановиться, но грудина не срослась и они начинают искать выход, они как раз и попадают к торакальным хирургам.
Корр.: А как скоро человек может обнаружить у себя эту проблему?
В.А.: Как правило, это становится заметно в течение месяца. Это легко диагностировать. Но, к сожалению, кардиохирурги во всем мире сами часто не занимаются этой проблемой. Связано это с тем, что это считается несколько более «грязной» работой в медицинском плане, потому что кардиохирургия – это предельно чистая работа, появление таких пациентов в отделении кардиохирургии грозит его закрытием. К тому же, почти все отделения кардиохирургии работают на основе высокотехнологичных квот, а эта операция в число этих квот не входит. Поэтому даже с организационно – административной точки зрения этим пациентам тяжело оказывать помощь.
Владимир Александрович, спасибо большое за Ваш рассказ! Желаем успехов в Вашей работе!
Основы техники проведения реанимационных мероприятий
Для статьи использован следующий материал: «Техника проведения реанимационных мероприятий» в книге «Уход за больными в хирургической клинике», М.А. Евсеев, «ГЭОТАР-Медиа», 2010.
Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации.
В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из ряда этапов: на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в реабилитационном центре. Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Именно от него в значительной мере зависит исход. Следует помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности, ограничено. Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые минуты после наступления остановки кровообращения. Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что «реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть». Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состояние.
Признаками клинической смерти являются:
1. Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях) ;
2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки) ;
3. Отсутствие сознания;
5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет):
6. Вид трупа (бледность, акроцианоз).
При проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов. Символичная аббревиатура реанимационных мероприятий – первые буквы английского алфавита – подчеркивает принципиальную важность методичного и последовательного выполнения всех этапов.
Стадия I — элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:
A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;
В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.
Стадия II — дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:
D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;
Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;
F (fibrillation) — дефибрилляция.
Стадия III — длительное поддержание жизни в постреанимационном периоде. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:
G (gauging) — оценка состояния;
Н (human mentation) восстановление сознания;
I — коррекция недостаточности функций органов.
В настоящем пособии мы подробно разберем лишь I стадию реанимационных мероприятий (А, В, С), оставив остальные стадии и этапы для подробного изучения на следующих курсах.
Итак, этап А – восстановление проходимости дыхательных путей. При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами.
Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести «тройной прием на дыхательных путях»:
1) запрокидывание (гиперэкстензия) головы,
2) выдвижение нижней челюсти вперед,
3) открывание рта. Для этого II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.
При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопаточной области произвести 3—5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, производят попытку восстановления дыхательных путей приемом Греймлиха – форсированным надавливанием на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. После обеспечения проходимости дыхательных путей приступают к следующему этапу реанимации.
Этап В – искусственное дыхание. Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации. Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.
Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного. Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.
Этап С – поддержание кровообращения. После остановки кровообращения в течение 20 – 30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости, что позволяет восстановить его насосную функцию. Независимо от механизма остановки сердечной деятельности, немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей организма (мозга, печени, сердца и др. ) и наступления биологической смерти. Основной целью массажа сердца является создание искусственного кровотока. Следует понимать, что сердечный выброс и кровоток, создаваемый наружным массажем сердца, составляет не более 30% от нормы и только 5% нормального мозгового кровотока. Но, как правило, этого бывает достаточно для поддержания жизнеспособности центральной нервной системы во время сердечно-легочной и церебральной реанимации при условии достижения достаточной оксигенации организма на протяжении нескольких десятков минут. На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскрытия грудной клетки). Резкое надавливание на грудину ведет к сжиманию сердца между позвоночником и грудиной, уменьшению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередование сжатий и расслаблений в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искусственного кровообращения. Техника проведения непрямого массажа сердца состоит в следующем. Больного укладывают на твердую ровную горизонтальную поверхность на спину (рис. 50). Проведение непрямого массажа сердца на панцирной кровати не имеет смысла – больной должен быть уложен на пол. Проводящий массаж
располагается сбоку от больного и кладет свои ладони (одну на другую) на нижнюю треть грудины выше основания мечевидного отростка на 2 – 3 см.
Следует обращать внимание на то, что на грудине располагается не вся ладонь, а только ее проксимальная часть в непосредственной близости к запястью (рис. 51). Собственно непрямой массаж сердца заключается в ритмичном (80 в минуту) надавливании на грудину пациента. При этом грудина должна опускаться не менее чем на 5 – 6 см.
Собственно последовательность действий при сердечно-легочной реанимации следующая. Вариант I – реанимация проводится одним человеком:
Вариант II – реанимацию проводят два человека:
Реанимирующим следует находится с противоположных сторон пострадавшего, чтобы легче меняться ролями, не прерывая реанимации.
Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекращают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80-90 мм. рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа есть показание к продолжению реанимации. Проведение массажа сердца требует достаточной выносливости; желательна смена массирующего каждые 5-7 мин, проводимая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.
Статья добавлена 2 апреля 2016 г.