Общие принципы восстановительного обучения
Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.
В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:
1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.
2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.
3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии — это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.
4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.
5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.
6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.
7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии — схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.
Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.
При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5—6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.
Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.
При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах — 30—40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три — пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45—50 минут.
Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.
Мозг обладает важным свойством – способностью к компенсации, это позволяет предположить, что возвращение больному с афазией речи в принципе возможно. Используют два вида компенсаторных механизмов: прямой и обходной пути. Соответственно в обучении применяют два вида направленного воздействия.
Первый вид – прямые растормаживающие методы работы. Используются на начальной стадии и рассчитаны на использование резервных возможностей. В результате поражения произошли нейродинамические изменения в КГМ (скорости, активность, координированность протекания нервных процессов). Данные методы способствуют выходу нервных клеток из состояния временного угнетения.
Второй вид направленного воздействия подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи, причем те из них, которые не были ведущими до заболевания. Формирование «обходного» пути осуществляется за счет привлечения других афферентаций. Например, при преодолении артикуляторной апраксии часто используют оптико-тактильный метод. Подключаются оптико-тактильные внешние опоры, которые в онтогенезе были дополнительными, а не основными.
Прямые методы рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных хорошо упроченных навыков. Обходные методы предполагают произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Пострадавшая функция теперь будет реализовываться новым, непривычным для больного способом.
Принципы восстановительного обучения при афазии (Э.С. Бейн).
Учет этапа или стадии восстановления речевых функций.
На раннем этапе работа ведется при относительно пассивном участии больного. На более поздних этапах восстановления речи больному объясняют структуру, план занятия, поставленные перед ним задачи.
Учет первично – нарушенной предпосылки, нейропсихологического фактора, лежащего в основе той или иной формы афазии. Исходя из этого, ставятся дифференцированные задачи обучения и подбираются дифференцированные методы обучения.
Принцип системности опирается на представление о речи как о сложной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесной взаимосвязи. Логопедическое воздействие при любой форме афазии направлено на все стороны речи, поскольку независимо от того, какая предпосылка нарушена, расстраиваются экспрессивная речь, понимание, чтение и письмо.
Восстановление словесных понятий.
При всех формах афазии больные затрудняются в выборе лексических средств языка. Наблюдаются бедность словарного запаса, вербальные парафазии.
Принцип контроля сформулирован П.К. Анохиным, Н.А. Бернштейном и А.Р.Лурией и исходит из положения, лишь постоянный поток обратной сигнализации обеспечивает сличение действия с программой и своевременное исправление ошибок. Лишь при понимании больным своих ошибок можно создать условия для контроля за речью, коррекцией вербальны, литеральных парафазий и планом повествования. Контроль за речью становится предметом сознания больного.
Принцип личностно-ориентированного подхода.
Больной на всех этапах испытывает чувство бессилия в преодолении речевых нарушений и изменении социального статуса. Преодоление состояния депрессии и воспитание в больном установки на восстановление речевой функции – первоочередная задача логопеда.
Принцип коммуникативной направленности.
Коррекционное обучение исходит из задач восстановления коммуникативной функции речи, а не устранения проявлений определенных симптомов. Необходимо максимально облегчить больному общение с людьми в разных ситуациях.
Принцип использования внешних опор.
Необходимо использовать систему развернутых внешних средств, которые программируют то или иное речевое действие, впоследствии содействуют его интериоризации и развивают самоконтроль у больных с афазией.
Восстанавливать необходимо не только нарушенные речевые функции, но и неречевые высшие функции, т.к. доказано стимулирующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию.
Методические требования к материалу:
Эффективность восстановительного обучения при афазии зависит от следующих факторов:
Все это факторы, обеспечивающие длительность, систематичность логопедических занятий.
Организация коррекционной работы.
Коррекционно-развивающая работа начинается с первых недель и дней после инсульта или после травмы по разрешению врача и под его контролем. Чем раньше началось восстановительное обучение, тем менее вероятна фиксация патологических симптомов. Восстановление речи – это длительный процесс упорных систематических занятий при максимальной настойчивости не только логопеда, но и самого больного.
3. Коррекционно-педагогическая работа при афазии
Теоретической основой восстановительного обучения при афазии являются современные представления в психологии о высших психических функциях как функциональных системах, их системной и динамической локализации, о при жизненном их формировании, их общественно-историческом происхождении и опосредованном строении. На основании этих теоретических позиций психологами, физиологами, неврологами и логопедами был разработан и практически применен путь перестройки функциональных систем методом восстановительного обучения. Этот путь имеет два направления в практической работе: 1-ое – нарушенное звено в психологической структуре функции замещается другим; 2-ое – создание новых функциональных систем, включающих в работу новые звенья, не принимавшие прежде участие в ныне нарушенной функции.
Основа эффективности восстановления речи при афазии – правильно разработанные принципы восстановительного обучения, которые сформулировала Л. С. Цветкова на основании идей А. Р. Лурия. Условно принципы можно разделить на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические. Психофизиологические: принцип квалификации дефекта, от чего зависит применение адекватных методов; использование сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении; создание новых функциональных систем на основе афферентаций (звеньев), не принимавших ранее прямого участия в отправлении пострадавшей функции; опора на разные уровни организации психических функций, в том числе и речи; опора при обучении на всю психическую сферу человека в целом и на отдельные сохранные психические процессы.
К психологическим принципам относятся: принцип учета личности; принцип опоры на сохранные формы деятельности; принцип организации деятельности; принцип программированного обучения; принцип системного воздействия на дефект (не только на речь, но и на другие психические функции); принцип учета социальной природы человека.
Принципы восстановительного обучения для лиц с ограниченными возможностями здоровья
Наталья Гингер
Принципы восстановительного обучения для лиц с ограниченными возможностями здоровья
ПРИНЦИПЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ
Психофизиологические принципы восстановительного обучения
Принцип квалификации дефекта. Данный принцип основан на том, что прежде, чем приступить к восстановительному обучению, необходимо провести тщательное исследование и выявить механизм нарушения, то есть первопричину, лежащую в основе дефекта. Принцип квалификации дефекта способствует определению цели и задач восстановительного обучения, а также правильности подбора эффективных методов и средств обучения.
Использование сохранных анализаторных систем (афферентации) в качестве опоры при обучении. Данный принцип основан на знаниях о функциональных системах, их пластичности и представлении о полирецепторности их афферентного поля и о «запасном фонде» афферентации. То есть данный принцип предусматривает замещение пораженной системы сохраненными афферентациями.
Создание новых функциональных систем. Данный принцип основан на том, что пораженные звенья в процессе восстановительного обучения заменяются другими, которые ранее не принимали прямого участия в осуществлении функции, подвергшейся поражению. В результате замены функция осуществляется на других основах.
Принцип учета разных уровней организации функциональной системы. Согласно данному принципу, при организации процесса восстановительного обучения, необходимо учитывать разные уровни организации функциональных систем, той, которая подвержена поражению, и той, которая будет реализовывать функцию пострадавшей. Учет разности уровней функциональных систем позволяет не просто восстановить утраченную функцию, но и организовать ее работу замещающей системой на должном уровне.
Принцип взаимодействия психических функций. При организации восстановительного процесса педагог должен помнить, что все психические функции взаимосвязаны и взаимозависимы между собой. То есть в процессе восстановительного обучения необходимо осуществлять работу не только в направлении дефекта, но и развивать иные психические функции, которые связаны с поврежденной. Например, при восстановлении речи, необходимо так же работать и с восприятием, мышлением, воображением и т. п., так как речь находится в тесной взаимосвязи с данными психическими процессами. Опора на эти психические процессы позволит осуществлять работу по восстановлению речи эффективнее и быстрее достичь поставленной цели.
Принцип контроля. Данный принцип основан на том, что только постоянный (стабильный) поток обратной сигнализации позволяет обеспечить связь выполняемого действия и исходного намерения, тем самым достигая эффекта в коррекционной работе, а также позволяет избежать возможных ошибок.
Психологические принципы восстановительного обучения
Принцип учета личности больного. Данный принцип направлен на восстановление и последующую социализацию личности человека, а не на его изоляцию от общества. В связи с чем, одной из основных задач восстановительного обучения, согласно данному принципу, является восстановление поврежденных функций и умений.
Принцип опоры на сохраненные формы деятельности больного. Согласно данному принципу, необходимо учитывать прошлый жизненный опыт, который состоял из ряда действий. Данные действия и необходимо развивать и культивировать у человека, с целью вывода их на произвольный уровень. Опора на сохраненные формы деятельности позволяет временно перевести пострадавшую функцию на более низкий уровень, который на момент восстановительного обучения является наиболее доступным для больного.
Принцип опоры на предметную деятельность. Данный принцип основан на том, что формирование и развитие всех психических функций наиболее эффективно в предметной деятельности. Исходя из этого, необходимо осуществлять организацию восстановительного обучения через предметную деятельность больного.
Принцип организации деятельности больного. Согласно данному принципу восстановительное обучение будет эффективным, если при его организации и реализации используются не только методы обучения, но организована собственная деятельность человека по усвоению учебного материала.
Принцип программированного обучения. Данный принцип предполагает организацию восстановительного учебного процесса в такой форме, при которой больной имеет возможность самостоятельной работы над поврежденной функцией по заранее составленной педагогом программе.
Психолого-педагогические принципы восстановительного обучения
Принцип «от простого к сложному». Согласно данному принципу, прежде всего, необходимо определить что просто, а что сложно человеку с нарушенной функцией и уже исходя из этого подбирать материал для обучения и определять последовательность его подачи в процессе восстановительного обучения.
Принцип учета объема и степени разнообразия материала (вербального и картиночного). Данный принцип предполагает подбор материала таким образом, чтобы он не был слишком агрессивным, не загружал внимание больного, но при этом был разнообразным и интересным.
Принцип учета сложности вербального материала. Необходимо учитывать объективную и субъективную частотность лексики, фонематическую сложность, длину слов, фраз, текста.
Принцип учета эмоциональной сложности материала. Он должен создавать положительный эмоциональный фон для занятий, положительный настрой клиента.
Игры с мячом и природным материалом во время летней прогулки с детьми с ограниченными возможностями здоровья Прогулки на свежем воздухе необходимы ребенку для нормального развития. Во-первых, растущий организм ребенка нуждается в свежем воздухе.
Воспитание у детей старшего дошкольного возраста толерантного отношения к детям с ограниченными возможностями здоровья Цель: воспитывать у детей старшего дошкольного возраста толерантное отношение к детям с ограниченными возможностями здоровья. Ход занятия.
Дидактическая игра «Загадочный слоник» как средство развития детей с ограниченными возможностями здоровья Дидактическая игра «Загадочный слоник» как средство развития детей с ограниченными возможностями здоровья. Уважаемые коллеги! Представляю.
Консультация для педагогов «Индивидуальный образовательный маршрут ребёнка с ограниченными возможностями здоровья» «Индивидуальный образовательный маршрут ребёнка с ограниченными возможностями здоровья» Слайд №2 Теоретически каждый ребенок в нашей.
Консультация для родителей «Если в группе, которую посещает ваш ребенок, есть дети с ограниченными возможностями здоровья» Термин «дети с ОВЗ в детских садах» появился недавно. Это правовое понятие ввёл принятый в 2012 году и вступивший в силу 1 сентября 2013.
Маскотерапия в работе с детьми дошкольного возраста с ограниченными возможностями здоровья Добрый день, уважаемые коллеги! Вашему вниманию я представляю опыт работы арт-терапевтической направленности с использованием элементов.
Мастер-класс по созданию игры для развития тактильно-двигательного восприятия у детей с ограниченными возможностями здоровья Цель: • развивать тактильные ощущения ребенка; • побуждать выполнять двухступенчатую словесную инструкцию; • формировать умение брать предмет,.
Описание опыта работы «Социальное воспитание детей с ограниченными возможностями» Описание опыта работы по теме: «Социальное воспитание детей с ограниченными возможностями» Когда мы говорим, что знаем о проблемах родителей.
Развивающее пособие «Сюжетный коврик» в работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья Развивающее пособие «Сюжетный коврик» в работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья Сенсорное воспитание, развитие моторики и.
Глава 1. Основные принципы восстановительного обучения
Восстановительное обучение проводится со взрослыми больными, имеющими нарушения ВПФ, и прежде всего речи, и является важным разделом нейропсихологии и нейролингвистики. К настоящему времени определены методология, принципы восстановительного обучения, создано достаточно большой арсенал научно обоснованных методов работы. Основополагающий вклад в эти разработки внес А.Р Лурия, заложивший фундамент новой науки в виде теории высших психических функций, их мозговой организации, описания этиологии, клиники, патогенеза и диагностики нарушений ВПФ На этой базе осуществлены многочисленные исследования, обобщающие научно-исследовательский и практический опыт работы с больными (В.М. Коган, В.В. Оппель, Э С Бейн, Л С. Цветкова, М.К. Бурлакова, В М Шкловский, Т.Г. Визель и др.).
* Часть 2. «Восстановительное обучение» написана совместно с Доктором психологических наук, профессором, академиком РАО академиком В.М. Шкловским.
Положение о том, что возвращение больному утерянной функции в принципе возможно, основано на одном из самых важных свойств головного мозга — способности к компенсации. В процессе восстановления нарушенных функций принимают участие как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы, что обусловливает наличие двух основных видов направленного воздействия. Первый связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей, на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, о координированности протекания нервных процессов).
Второй вид направленного преодоления расстройств ВПФ подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Этот «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи часто используется оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не основными, а лишь дополнительными. Благодаря этому способ произнесения звука речи меняется. Только после того, как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза у больного закрепится, можно фиксировать его внимание на акустическом образе и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.
Важно при этом, что прямые методы обучения рассчитаны на непроизвольное всплывание в памяти больных преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольное освоение способов восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.
Поскольку у большей части больных афазия сочетается с нарушением неречевых ВПФ, их восстановление составляет значительный по объему раздел восстановительного обучения. Одни из неречевых функций не требуют основательного вербального сопровождения, другие восстанавливаются только на речевой базе. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. В связи с этим последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости оттого, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома
Работа по восстановлению сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и тп ) носит преимущественно произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действия, а за счет того, что их усвоение естественным путем было в той или иной степени произвольным, т.е. происходило под контролем сознания. По существу, здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.
Важное уточнение в патологические синдромы, вызванные локальными поражениями мозга, внес еще в начале XX века невролог К. Монаков (Monacov). На основании клинических наблюдений он сделал вывод, что в течение нескольких дней или даже недель после заболевания мозга имеются симптомы, которые объясняются не очагом поражения, а явлением, названным им диашизом и состоящим в возникновении у больных отеков, набухания мозговой ткани, воспалительных процессов и т.п. Учет этих особенностей важен не только для правильной тактики лечения, но и для выбора адекватных методов восстановительной работы с больными на начальных стадиях заболевания. Необходимость же раннего психолого-педагогического вмешательства в терапию больных с очаговыми поражениями мозга в настоящее время относится к числу абсолютно доказанных положений.
Восстановление речи у больных с афазией проводится как нейропсихологами, так и логопедами, которые должны обладать особыми знаниями, и в первую очередь, в области нейропсихологии Специалисты, работающие с больными с афазией, все чаще именуются афазиологами. Это вполне оправдано, если учесть, что термин «афазиология» стал к настоящему времени вполне узаконенным и употребимым как в научной литературе так и на практике.
Восстановительное обучение проводится по специальной заранее разработанной программе, которая должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания.
Необходимо также соблюдение принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.
Правильная организация восстановительного обучения требует также и строгого учета особенностей каждого конкретного случая заболевания, а именно: индивидуальных свойств личности, тяжести соматического состояния, условий жизни и т.д.
Важным моментом в организации и прогнозировании результатов восстановительного обучения является учет коэффициента полушарной асимметрии у конкретного больного. Чем он выше, тем больше оснований для вывода о том, что больной — потенциальный левша или амбидекстр. Следовательно, у него нестандартное распределение ВПФ по полушариям мозга, и часть речевых и других доминантных (левополушарных) функций может реализовываться правым полушарием. Идентичный по размерам и локализации очаг поражения левого полушария у левши или амбидекстра приводит к более легким последствиям, и конечный результат восстановления при прочих равных с больными-правшами условиями — лучше. Для практиков-афазиологов эти сведения являются чрезвычайно важными.
В следующих главах учебника дается описание различных нарушений ВПФ у детей и взрослых, включая речевую. Каждое из нарушений рассматривается с точки зрения его этиологии, клиники и патогенеза и основных направлений коррекционно-восстановительной работы.
Вопросы по теме «Основные принципы и методы коррекционного и восстановительного обучения»:
1. Что общего в принципах коррекционного и восстановительного обучения?
2. Чем отличаются принципы коррекционного обучения от принципов восстановительного обучения?
3. На что рассчитаны основные прямые методы коррекционного бучения — на растормаживание или стимуляцию?
4. На что рассчитаны основные прямые методы восстановительного обучения — на растормаживание или стимуляцию?
5. Каковы главные мозговые механизмы, на которые рассчитано восстановительное обучение при афазии?
6. Чем отличаются методы восстановления речи при афазии отметодов коррекционного обучения при алалии?