обучение ходьбе при дцп
Советы и рекомендации для родителей и родных
24 апреля 2020г. Елена Нобл, MPT
(перевод и редакция Панкадж Кушваха, Rehab and Medical Ltd. и Наталия Кушваха, ООО «РехабМедикал»)
По сравнению со школой или клиникой, дом имеет уникальные проблемы для занятий по развитию ходьбы: меньшее пространство, временные ограничения, меньшее количество рук, доступных для установки в оборудование и выхода из него, а также отсутствие непосредственных терапевтических услуг.
Мы предлагаем несколько рекомендаций и направлений для проведения успешных и продуктивных занятий развития навыков ходьбы в домашних условиях.
Они классифицируются четырьмя «П»:
1. Практика
Время тренировочных занятий является важным фактором в тренировке ходьбы. За исключением медицинских противопоказаний, исследования показывают, что чем больше времени человек проводит в вертикальном положении, практикуя навыки ходьбы, тем быстрее и тщательнее он/она будет продвигаться в своих достижениях. Это не означает заставлять ребенка делать сверх того, что он может вынести. Надо просто давать ему, как можно чаще, возможность находиться в вертикальном положении и передвигаться. Движение не обязательно должно быть красивым (правильным). Именно постоянное повторение шага имеет значение: практика, практика, практика.
2. Предназначение (Цель)
Будет ещё лучше, если мы сможем придать практике тренировки ходьбе смысл и разработать движение, направленное на достижение определенных целей. Если вы прилагаете усилия, чтобы установить ребенка в тренажер для ходьбы или ходунок, найдите способы дать ему понять, что его движение имеет ценность. Например: «Пойдем в гараж и найдем грабли “или» не хочешь ли ты пойти в гостиную и покормить золотых рыбок?» Выполнение целенаправленной деятельности вместо ходьбы ради ходьбы мотивирует ребенка, и именно мотивация является движущей силой в моторном обучении и формировании навыков.
Этот метод может быть применен в равной степени и к практике стационарной вертикализации (в положении стоя). Зафиксируйте все четыре колеса тренажера для ходьбы, и он станет модифицированным стендером (вертикализатором). Ваш ребенок, например, может стоять за кухонным столом и лепить пельмени, или стоять и смотреть любимую телепрограмму.
Дети очень умные. Они знают, когда тренировка ходьбы является выполнением только терапевтической рекомендации, или является средством для достижения веселой и захватывающей цели.
3. Позиционирование
А. Высота тренажера для ходьбы
Высота верхней планки рамы обычно регулируется на уровне бедер пользователя. Поднимите раму немного выше, если у пользователя есть контрактуры в бедрах или в коленях, чтобы гравитация помогла расслабить их перед началом шага. Если пользователь провисает вниз, не поднимайте раму еще выше. Сначала попробуйте поднять крепление таза или седла “MPS”, или отрегулируйте крепления предплечий, чтобы лучше распределить веса тела на части (объяснено ниже). Поднятие тренажера слишком высоко, когда пользователь провисает на опорах, часто приводит к неправильному общему позиционированию и к затруднению шага.
Б. Положение предплечий
При использовании крепления туловища для Пейсера, правильное расположение крепления предплечий часто можно оценить, посмотрев на положение крепления туловища. Если пользователь провисает в креплении туловища или верхний край крепления туловища упирается в его подмышечные впадины, попробуйте переместить крепления предплечий ближе к телу, чтобы пользователь мог использовать их для лучшей поддержки себя в вертикальном положении. Если это не помогает, то, возможно, крепление туловища установлено слишком высоко, или сиденье Пейсера (крепление таза или «МПС») установлено слишком низко.
В. Положение туловища с наклоном вперед
Такое положение полезно для ребенка, который испытывает трудности с выполнением шага. В этом положении шагу помогают сила тяжести, импульс и “шагающий рефлекс.”
Переместите крепление туловища так, чтобы оно располагалось немного впереди сиденья (крепление таза или «МПС»), выдвинув плечи пользователя вперед относительно бедер. Вы можете наклонить крепление туловища вперед, ослабив ручки, которые крепят горизонтальные стержни к опорной стойке. Пользователь может поддерживать часть веса своего тела, опираясь на опору туловища.Чтобы создать такое положение, необходимо понимать, что сиденье (крепление таза или «МПС»), крепление туловища и крепления предплечий могут способствовать равномерному распределению весовой нагрузки, чтобы пользователь смог эффективно перенести общий вес тела. Используя эти крепления, вы можете расположить пользователя в оптимальном наклоне вперед.
Поместите крепления для предплечий дальше вперед, все еще держа локти близко к телу для удержания веса. Если пользователь не нуждается во всех креплениях, вы все равно можете создать положение с наклоном вперед, используя комбинацию любых двух из трех креплений, упомянутых выше.
Г. Советы по регулировке колес Пейсера
Колеса Пейсера можно эффективно использовать для занятий развития навыков ходьбы в небольших пространствах на дому. Вот краткое практическое видео про различные настройки и функции колес:
Если пользователь имеет тенденцию вытягиваться назад или толкать ходунок назад при ходьбе, попробуйте задействовать как поворотные, так и направляющие замки задних колес.
Чтобы улучшить управление в узких коридорах, задействуйте либо два задних, либо два передних поворотных замка. Если вам нужно, чтобы ваш ребенок шел по прямой линии по особенно длинному коридору, вы можете даже включить все четыре поворотных замка. Если ребёнок предрасположен отклоняться в одну сторону или в другую, попробуйте отрегулировать притормаживающую функцию на противоположном заднем колесе, чтобы помочь переключить управление ходьбой в правильном направлении.
Для получения более подробной информации, пожалуйста, прочитайте статью “Пять общих целей обучения ходьбе и как их достичь.”
В завершении, не забывайте осматривать своего ребенка после каждой тренировки, особенно если вы внесли некоторые изменения в положение тела. Повреждение кожи может произойти быстро, но натирание кожи также быстро может быть устранено с помощью простого изменения положения тела или настройки тренажёра. Если вы заметили, что кожа повреждена, прекратите тренировку и сделайте соответствующие регулировки. Если это не помогает, обратитесь к курирующему Вас специалисту.
Рекомендуем посмотреть видео, где рассмотрены возможные варианты использования оборудования для позиционирования при различных потребностях пользователя и для разных целей тренировки.
4. Прогресс
Мы хотим подчеркнуть, что практика и повторение шагов являются наиболее важными аспектами тренировки ходьбы. И с постоянной практикой, некоторые дни будут лучше, чем другие. Однако, в целом, помните, что постепенные улучшения и изменения в навыках ходьбы будут происходить медленно. Отсутствие очевидного прогресса иногда может обескураживать, но этого следует ожидать.
Упражнения, направленные на ходьбу детей с ДЦП
Человек может ходить только в том случае, если он способен удерживать равновесие и слаженно управлять конечностями и всем телом. Это касается и детей с ДЦП. Если ребенка не научить координации и правильным паттернам движения, передвижение на ногах будет невозможно.
Условия для движения
Упражнения для отработки самостоятельного прямохождения
Для начала ребенку следует научиться ходить на ногах с опорой на ваши руки. Затем можно перейти к отработке самостоятельного передвижения на ногах.
Встаньте позади ребенка на колени или присядьте на низку скамейку. Обхватите бедра малыша руками (ВНИМАНИЕ: не поясницу, а именно бедра!). Начните медленно вращать тело ребенка, так чтобы этот импульс побуждал его сделать шаг. Вращая то в одну, то в другую сторону, вы в какой-то момент добьетесь того, что ваше чадо сделает шаг, а затем еще и еще.
Следите за тем, чтобы ребенок не опирался на вас спиной или плечами. Свой вес он должен держать сам. Это упражнение предназначено для того, чтобы головной мозг ребенка впитал новый опыт: пусть ребенок почувствует неуверенность в пространстве, пусть завалится раз-другой – тем самым в его мозге будут продуцироваться новые нейронные связи необходимые для передвижения на ногах. В дальнейшем мозг постарается найти решение задачи по тому, как не заваливаться назад или вперед; будет искать опору для этого и верные положения тела.
Главное, позвольте вашему ребенку ошибаться, падать и заваливаться. Именно в эти моменты его мозг активно работает, выискивая способы, как не ошибаться, не падать и не заваливаться.
Обучение ходьбе
Новыми моментами, которые до сих пор не изучались больным, являются; перенос центра тяжести тела с одной ноги на другую при передвижении, чередование опоры со свободным перемещением конечности, сохранение равновесия в этих условиях, направления движения и ритма. Все эти новые моменты требуют соответствующих методических приемов обучения.
Перенос центра тяжести тела с одной ноги на другую труден для освоения больными, потому что основным механизмом при этом является не только перемещение туловища на опорную ногу, но и главное, сокращение мышц данной конечности, обеспечивающее ее устойчивость. Это тем более сложно, что при этом мышцы другой конечности, переходящей к свободной фазе движения, должны расслабиться настолько, чтобы произвести быстрое переключение работы различных групп мышц. Поэтому одновременно с обучением переносу центра тяжести с одной ноги на другую продолжают разучивать и совершенствовать в различных исходных положениях (лежа, сидя, стоя) переход от напряжения мышц к расслаблению, задержки в движениях и махи, раскачивание свободной конечности с задержкой на любом уровне по сигналу и т.д. Другими словами, должна продолжаться работа по координации движений с различной степенью напряжения, с переключением работы мышц-антагонистов, с регуляцией скорости и ритма движения. Все эти упражнения еще проводятся без передвижения, но приближаясь к фазам ходьбы.
Например: в исходном положении лежа на спине — небольшое сгибание в тазобедренном суставе и в коленном с последующим быстрым разгибанием голени, стопа в среднем положении; в исходном положении сидя — поочередное качание правой и левой голени с остановкой и удержанием выпрямленной ноги, стопа в среднем положении; исходное положение лежа на спине — «ходьба» на месте при опоре стоп на стенку или подвесной щит, под пятки подложены плоские резиновые игрушки. Наступая на игрушку пяткой, ребенок должен вызывать звук и т.д.
Перенос центра тяжести тела с одной ноги на другую начинается еще с момента обучения ползанию, хождению на коленях, но с опорой на стопы это происходит только при обучении ходьбе.
Для этой цели применяются шаги в стороны, вперед, назад при передвижении в брусьях. Кроме того, включаются шаги с переменой направления по сигналу, шаги на месте с переходом на ходьбу вперед, назад, стоя на одной ноге и пр. Все эти упражнения производятся с постепенным уменьшением опоры рук.
Вообще ходьба в брусьях рекомендуется даже тогда, когда больной перешел уже к другим способам передвижения— с ходилкой или на костылях, и если даже он ходит самостоятельно. Ходьба в брусьях предоставляет большие возможности не только для обучения переносу центра тяжести тела с одной ноги на другую, но и для отработки техники выполнения всех фаз ходьбы. Поэтому, даже самостоятельно ходящим детям могут быть даны задания в брусьях, связанные с исправлением походки при передвижении.
Обучение переносу центра тяжести с одной ноги на другую является первичным этапом разучивания основных фаз ходьбы, но только одно это требование сохраняется на всем протяжении обучения самостоятельной ходьбе, так как освоение всех элементов шага крайне сложно для начинающего ходить.
Нормальная ходьба с перекатом возможна только при освоении больным техники переднего и заднего толчка. Сложность сохранения равновесия в этих фазах заставляет переходить к их разучиванию только тогда, когда больной научился свободно передвигаться на костылях или самостоятельно, да и то не во всех случаях. Основной задачей в обучении ходьбе должна стать не отработка всех фаз ходьбы, а в первую очередь правильное переступание с сохранением определенного ритма передвижения, с ритмичным чередованием напряжения мышц опорной ноги и свободного перемещения другой. Если ребенок не освоил этих основных требований, то от него рано ждать постановки стопы «с пятки», т.е. выполнения переднего толчка, так как это ему еще недоступно. Именно поэтому подавляющее большинство детей, в том числе и самостоятельно ходящих, без закрепления всех предыдущих требований пытаются выполнять перекат стопы с различными компенсациями, которые отнюдь не способствуют нормализации ходьбы.
Сохранение ритма при передвижении надо начинать задолго до обучения самостоятельной ходьбе. Более подробно этот вопрос будет раскрыт при описании материала для улучшения координации движений. Здесь же остановимся только на специфичных подготовительных упражнениях.
Сюда относятся: ритмичные «шаговые» движения в исходном положении лежа на спине, сидя; ритмичное качание рук; шаги на месте; передвижение в брусьях с сохранением ритма. При этом желательно применять счет, хлопки, метроном, бубен, барабан, музыкальное сопровождение. Надо осторожно подходить к изменению скорости счета, так как несоответствующий темп не поможет достигнуть успеха. Надо следить за тем, какая фаза движения мешает выполнить заданный ритм, чтобы отдельно заняться проработкой этой части движения.
Сохранение равновесия при передвижении во многом зависит от решения предыдущих задач. Тем не менее, требуются еще и другие специальные упражнения на совершенствование реакций равновесия, т.е. тех действий, которые предпринимает любой человек при угрозе падения его тела.
Эти упражнения могут выполняться при передвижении в брусьях как остановка по сигналу, стояние на одной ноге без опоры и пр. Но лучшим для развития реакций равновесия является ходьба на «подвесной дороге» (см. гл. XIII). Очень существенным при этом способе обучения является возможность сохранять равновесие, определенное направление движения и привыкать к самостоятельной ходьбе без поддержки обучающего. Ходьба на «подвесной дороге» может считаться вторым этапом обучения после ходьбы в брусьях.
При отсутствии этого ценного сооружения приходится прибегать к ходилкам, к ходьбе на вожжах и к другим способам страховки. При этом очень важно следить за тем, чтобы ходилка была достаточно устойчива и в то же время перемещалась без особых усилий со стороны больного. Самое главное — надо следить за тем, чтобы у больного не нарушались выработанные умения: перенос центра тяжести тела с одной ноги на другую и ритмичность передвижения.
Самостоятельная ходьба начинается с постановки больного на костыли, или с палками, имеющими широкую основу, или без всяких приспособлений. Но этот последний случай встречается значительно реже. Чаще приходится начинать с обучения ходьбе на костылях — обычных или канадских (см. гл. XIII При наличии подвесной дороги обучение ходьбе на костылях можно начинать при ее использовании.
При отсутствии этого приспособления обучение ходьбе на костылях проводится обычным способом со страховкой методиста. При обучении ходьбе на 4 счета на счет 1 — выносится вперед правый костыль, на счет 2 — левая нога, на счет 3 — левый костыль, на счет 4 — правая нога. При счете на 2 на первый счет выносится вперед правый костыль и левая нога, на счет 2 — левый костыль и правая нога одновременно.
Обучение ходьбе без приспособлений начинается со стояния спиной к опоре и начальных шагов (1—2) по направлению к методисту, стоящему напротив. Постепенно расстояние увеличивается, и больной начинает переходить от предмета к предмету. При этом надо следить за тем, чтобы ребенок подошел вплотную к методисту, к предмету, а не старался достать его с большого расстояния. Для этого желательно, чтобы обучающий, прежде чем ребенок пройдет заданное расстояние, вместе с ним определил возможное число шагов до конечного ориентира, подсчитывая их при передвижении больного. Важно также обучение больного ходьбе в брусьях без опоры рук на определенное число шагов с остановкой или производить остановку по сигналу.
Тренировку равновесия в разных условиях, близких к ходьбе, нужно продолжать и тогда, когда больной начнет перемещаться сам. Можно рекомендовать различные игровые задания с последовательными ударами ногой по подвешенному мячу, стояние на одной ноге и с движениями другой, вставание и схождение с повышенной опоры (гимнастическая скамейка), перенесение на голове легкого груза и т.д.
Особо надо остановиться на обучении ходьбе по лестнице. На лестнице с перилами обучение начинается одновременно с обучением ходьбе в брусьях. Как более сложное задание может даваться восхождение и спуск по лестнице под счет, с определенной скоростью и, наконец, без опоры рук.
Степенью тяжести двигательных нарушений должен определяться окончательный результат обучения ходьбе.
При наличии тяжелых тетрапарезов вполне хорошим результатом можно считать, если больной научится передвигаться на костылях, с соответствующим ортопедическим снабжением. Основными требованиями при этом будут передвижение в домашних условиях и по улице с соблюдением переноса центра тяжести тела на опорную конечность и костыль и ритмичного выполнения шаговых движений. Разумеется, что при этом не приходится говорить о выполнении нормальных фаз ходьбы. Это будет передвижение при помощи переступания, так как это производится маленькими детьми.
Те же требования могут предъявляться и при парапарезах, даже в тех случаях, когда больной освобожден от аппаратов и обучается ходьбе без костылей. При этом обязательным дополнительным требованием должна быть содружественная работа рук при относительной неподвижности туловища.
О восстановлении фаз нормальной ходьбы полностью, как показывает опыт, можно ставить вопрос только при наличии гемипарезов с исправленными порочными положениями руки и ноги, а также при незначительно выраженных парапарезах, три- и тетрапарезах, при том же условии исправления порочных положений конечностей.
Все эти дети обычно передвигаются сами, и речь идет об исправлении походки.
Исправление походки требует сугубо индивидуального подхода, но, тем не менее, можно сказать, что наиболее типичными отклонениями, имеющимися у большинства больных, будет нарушение переднего и заднего толчка.
Для исправления используются упражнения в разучивании отдельно для каждой ноги положения переднего и заднего толчка, перехода от заднего к переднему толчку с медленным передвижением в брусьях или при опоре рукой на гимнастическую стенку и пр.
Затем рекомендуется тренировать равновесие в положении двойной опоры (на пятку передней и на носок задней ноги). Особенно часто требуют отработки такие детали, как разгибание голени с постановкой ноги на пятку, а также сила отталкивания носком от опоры в положении заднего толчка. Для тренировки применяется ходьба длинными и короткими шагами с выполнением элементов шага, а также ходьба «громко» и «тихо».
Для данной группы больных основными требованиями должно являться: ходьба с возможным выполнением всех фаз и с содружественной работой рук при сохранении ритма, наличие умения выполнять остановки по сигналу, сохранять и изменять направление передвижения. Для тренировки ходьбы в этом плане широко применяется ходьба по следам (см. гл. XIII).
Примеры упражнений с самоконтролем: вначале больной идет с подсчетом руководителя, а затем сохраняет ритм и скорость передвижения, ориентируясь на звук собственных шагов; больной идет с закрытыми глазами до определенного ориентира с сохранением направления, перешагивает через разложенные квадратной формы рейки с сохранением заданного темпа передвижения, производит внезапные остановки и перемену направления движения по сигналу и т.д.
Особо надо остановиться на обучении ходьбе детей, страдающих гиперкинезами. В этих случаях все зависит от локализации поражения, характера и степени гиперкинеза. В тех случаях, когда гиперкинетические движения преимущественно выражены на верхних конечностях, ходьба в брусьях значительно затрудняется. В ряде случаев может помочь скользящий по брусьям круг (см. гл. XIII), в других — обучение ходьбе производится в тяжелой обуви, в утяжеленной куртке, с лямками, на «вожжах», на «подвесной дороге».
При наличии значительных гиперкинетических движений на нижних конечностях рекомендуется применение утяжеленной обуви, брюк, обучение при помощи скрепленных «лыж» и задних шинок (см. гл. XII), фиксирующих коленные суставы.
В дальнейшем обучение ходьбе детей, страдающих гиперкинезами и атаксией, рекомендуется на «подвесной дороге», в брусьях по дорожке из линолеума с начерченными линиями или следами. Для исправления походки у этих больных могут быть использованы подвешенные на планке бубенчики. Планка опускается на уровне головы, и больной должен пройти, задев головой висящие бубенчики. Эти методические приемы диктуются тем, что у больных с гиперкинезами обычно хорошо развит шаговый рефлекс, но нарушается равновесие благодаря непроизвольным движениям. При атаксии главным также является нарушение равновесия, а в связи с этим — и направление движения.
Для всех детей, работающих над овладением самостоятельной ходьбой или улучшением походки, рекомендуется применять игры или игровые задания, способствующие закреплению изучаемого материала.
«Лошадки». Ребенку надевается «упряжка» (вожжи, бинт, полотенце и пр.), так, как обычно дети играют в «лошадки». Руководитель исполняет роль кучера, больной — «лошадки»; он выполняет все указания с переменой направления, ускорения, замедления шага, остановки. Можно усложнить задание «объездом» ряда предметов, переходом через «мостик» и др.
«Трудная дорога». Ребенку дается задание перебраться от предмета к предмету. За каждое падение засчитывается штрафное очко. Если это проводится в группе, то выигрывает та, которая имеет меньшее число штрафных очков.
«Дорожка». 3—6 квадратной формы рейки кладутся на пол параллельно, на таком расстоянии, чтобы ребенок мог свободно перешагнуть. За каждую сбитую рейку засчитывается штрафное очко.
«Найди мяч». Хорошо ходящему ребенку завязывают глаза, предварительно показав место расположения мяча. Ребенок с завязанными глазами должен дойти до мяча, наклониться и взять. Разрешается только одна попытка. Если он ошибся, то, сняв повязку, должен проверить, почему он не выполнил задания.
«Жмурки». Руководитель стоит в определенном месте, закрыв глаза. Играющие по очереди стараются пройти мимо него как можно тише. Руководитель дает команду «стой», если заметит нарушение установленных требований (шарканье ног, неравномерный звук от шага каждой ноги и т.д.). Проигравший получает штрафное очко. Эта игра очень полезна при исправлении походки.