оценка питательного статуса в клинической практике тесты с ответами

Трофологический статус и панкреатические ферменты

Описаны методы оценки трофологического (нутритивного) статуса пациента, роль протеолитических ферментов поджелудочной железы для коррекции нутритивного статуса, показано, что препараты панкреатических ферменты должны использоваться в комплексных схемах те

Methods of evaluation of trophologic (alimentary) status of patient, the role of proteolytic enzymes of pancreas for correction of nutritive status are described. As it is shown pancreas enzymes preparations should be applied in complex therapy schemata for different pathologies.

Анализ трофологического (нутритивного) статуса пациента, являющийся необходимым компонентом оценки как здоровья, так и тяжести болезни, складывается из анализа широкого спектра данных, включая клинические и соматометрические. К первым относятся психомоторное развитие, психоэмоциональный статус (настроение), аппетит, состояние кожных покровов и подкожного жирового слоя, слизистых оболочек, мышечного тонуса и мн. др., включая особенности полового развития.

Соматометрические показатели включают массу тела, рост, окружность головы и плеча, толщину кожно-жировой складки над трицепсом, величину окружности мышц плеча и некоторые другие. Их нормальные значения лежат в пределах среднего квадратичного отклонения (M ± 1σ) или 25–75 перцентилей при использовании центильных таблиц.

Расчетные соматометрические индексы также широко используются в клинической практике. Наиболее известным из них является показатель отклонения массы тела (ПОМТ), выраженный в % и равный

ПОМТ = ФМТ (кг)/РМТ (кг) × 100%,

где ФМТ — фактическая масса тела, а РМТ — расчетная масса тела. Нормальными значениями ПОМТ принимаются 90–110%.

Индекс массы тела (ИМТ) (индекс Quetelet) рассчитывается как отношение ФМТ в кг к значению роста (в метрах), взятом в квадрате. Нормальные значения ИМТ представлены ниже:

Для оценки трофологического статуса используются также и специальные методы исследования, которые подразделяются на статические показатели и функциональные тесты. К последним относятся, в частности, определение аномальных метаболитов, активности ферментов, in vitro тесты, провокационные патофизиологические реакции.

Для оценки текущего питания могут быть использованы исследования кала (определение содержания минеральных веществ, липидов), мочи (витамины группы В, кроме В₁₂ и фолацина, витамин С, макро- и микроэлементы, включая Na, K, Ca, Mg, Se, аминокислоты и мн. др.), желчи (холестерин), крови (липиды, витамины, макро- и микроэлементы).

Оценка среднесрочного и долгосрочного питания может быть проведена при исследовании эритроцитов (витамины В₁, В₂, В₆, ниацин, фолацин, Se, Cu), лейкоцитов (витамин С, Zn), волос и ногтей (микроэлементы Zn, Cu и др.), жировой ткани (жирные кислоты) [1].

Маркерами белковой недостаточности являются показатели биохимического исследования крови. Определение уровня общего белка в крови и альбумина являются наиболее доступными из них, однако не самыми точными, что связано с относительно длительным периодом полураспада (в пределах 15–20 дней). Более точным является определение трансферрина (в норме: 2–4 г/л, Т1/2–8 дней) и транстиретина (в норме: 170–350 мг/л, Т1/2–2–3 дня).

По снижению белковых маркеров выделяют три степени белковой недостаточности: легкая — снижение показателей в пределах от 10% до 20%, средняя более 20% до 30%, тяжелая — более 30%.

Другими маркерами белковой недостаточности являются альфа1?кислый гликопротеин (орозомукоид), альфа1?

анти­трипсин, С-реактивный белок (СРБ). При этом признаками белковой недостаточности считается повышение указанных показателей на 5% и выше.

Также может рассчитываться прогностический индекс воспаления и состояния питания (ПИВСП), предложенный Carpeintier и Ingenbleek, который опирается на концентрацию сывороточного альбумина и транстиретина, а также на активность воспалительного процесса [2, 3]:

ПИВСП = альфа-1 КГП × СРБ × Альб × ТТР,

где альфа-1 КГП — концентрация альфа-1 кислого гликопротеина (мг/л), СРБ — С-реактивный белок (мг/л), Альб — уровень альбумина (г/л), ТТР — уровень транстиретина (мг/л) [4].

Показателями трофологического статуса также являются абсолютное число лимфоцитов, фактический расход энергии и многие другие.

Коррекция нутритивного статуса представляет собой многоплановый процесс, включающий, помимо устранения основного патологического процесса, также коррекцию питания, процессов переваривания и всасывания и метаболических процессов.

Адекватная функция пищеварительных желез, очевидно, необходима для нормального течения метаболических процессов в организме, включая рост и развитие. Секреция панкреатических ферментов, обеспечивающих основные процессы переваривания белков, жиров и углеводов, приведена в табл. 1.

К протеолитическим ферментам поджелудочной железы относятся трипсин, химотрипсин, эластаза и многие другие. Все протеолитические ферменты поджелудочной железы продуцируются в неактивном виде, и в дальнейшем происходит их активация трипсином. Сам трипсин также секретируется в виде неактивного трипсиногена, и его активация происходит в двенадцатиперстной кишке кишечной энтерокиназой. В свою очередь неактивная энтерокиназа активируется дуоденазой, также продуцируемой клетками двенадцатиперстной кишки.

Протеолитическое действие панкреатического секрета обуславливается тремя эндопептидазами — трипсином, химотрипсином и эластазой, которые расщепляют белки и полипептиды, поступающие из желудка. Трипсин специфически действует на пептидные связи, образуемые основными аминокислотами, химотрипсин — на связи между остатками незаряженных аминокислот, в то время как эластаза расщепляет связи, примыкающие к остаткам малых аминокислот, таких как глицин, аланин и серин. Активация трипсиногена осуществляется энтерокиназой, которая гидролизует его лизиновую пептидную связь. Образовавшийся трипсин действует как на новые молекулы трипсиногена, так и на химотрипсиноген, проэластазу и прокарбоксипептидазу — с высвобождением соответственно химотрипсина, эластазы и карбоксипептидазы.

К липолитическим ферментам относятся триацилглицероллипаза (панкреатическая липаза, расщепляющая триглицериды), фосфолипазы и некоторые другие. Кроме того, желчные кислоты активируют липазы, а также предварительно эмульгируют жиры, облегчая воздействие на них ферментов. Амилолитическая активность (расщепление крахмала) панкреатического секрета определяется амилазой, единственным панкреатическим ферментом, который секретируется сразу в активной форме.

Таким образом, экзокринная панкреатическая секреция обеспечивает основные процессы переваривания нутриентов, в связи с чем функциональное состояние поджелудочной железы в значительной степени определяет характер трофологического статуса больного. Так, в экспериментальных исследованиях было показано, что прибавка массы молодых животных достоверно коррелирует с экзокринной функцией поджелудочной железы [5, 6]. Аналогичные закономерности выявлены и в клинической практике, в связи с чем важной составляющей процесса коррекции нутритивного статуса является терапия препаратами панкреатических ферментов.

Высокоактивные препараты панкреатических ферментов (такие как Креон ® ), характеризуются высоким качеством субстрата, защитой от преждевременной активации в полости рта и пищеводе (капсула), определенным размером минимикросфер (1,0–1,2 мм), обеспечивающим равномерное перемешивание с желудочным и кишечным содержимым, а также защитой от инактивации в желудке (рН-чувствительная оболочка минимикросфер).

Высокоактивные препараты пищеварительных ферментов широко используются для лечения заболеваний, сопровождающихся экзокринной панкреатической недостаточностью, как абсолютной, так и относительной. Высокая эффективность их как трофологического фактора была показана впервые при лечении больных с муковисцидозом. Применение этих препаратов не только эффективно корригировало тяжелую панкреатическую недостаточность, характерную для данного заболевания, но и позволило изменить характер питания, повысить усвоение всех нутриентов, существенно улучшить нутритивный статус и, в итоге, не только увеличить продолжительность жизни больных, но и повысить ее качество.

Панкреатическая недостаточность по данным Научно-клинического отдела муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН (Москва) наблюдается у 95,3% пациентов с манифестацией в первые дни жизни. Следствием ее является нарушение всасывания жиров и белков. При этом до 50% поступившего белка может быть потеряно со стулом. У больных муковисцидозом обычно отмечается хорошее всасывание углеводов, однако метаболизм их может быть нарушен, вплоть до развития в старшем возрасте сахарного диабета [7].

Так, по данным Н. И. Капранова и соавт. после введения в терапию детей с муковисцидозом препарата Креон ® число госпитализаций уменьшилось примерно на 30%, также как и число курсов антибактериальной терапии, а качество и продолжительность жизни существенно повысились. Более того, в среднем суммарная стоимость лечения высокоактивными препаратами оказалась примерно в 2–3 раза ниже, по сравнению с применением препаратов средней степени активности, не говоря уже о более высокой фармакологической эффективности [8].

В работах Н. Ю. Каширской и соавт. было показано, что переход на диету без ограничения жиров у больных муковисцидозом возможен при условии адекватной заместительной терапии [7]. При этом достоверно меняется липидный спектр сыворотки крови. Высокожировая, высококалорийная диета в сочетании с приемом микросферических ферментов с рН-чувствительной оболочкой в состоянии поддерживать нормальный нутритивный статус и липидный состав плазмы крови больного муковисцидозом на нормальном уровне, что согласуется с данными зарубежных исследователей [9]. Кроме того, увеличение жирового состава пищи и применение новых форм панкреатических ферментов ведет к увеличению полиненасыщенных жирных кислот в составе фосфолипидов и их метаболитов. Последние работы в области повышения эффективности лечения больных муковисцидозом подтверждают и развивают эту концепцию [10].

Целиакия, наследственное заболевание, связанное с непереносимостью глютена, белка некоторых злаков, характеризуется синдромом мальабсорбции, при котором нарушеается кишечное всасывание практически всех нутриентов. Основой лечения целиакии является безглютеновая диета, которая дополняется посиндромной терапией, в т. ч. направленной на улучшение пищеварительных процессов в кишечнике. Практически обязательным компонентом этой терапии в последние годы стало применение высокоактивных препаратов панкреатических ферментов (Креон ® 10 000 или Креон ® 25 000).

По нашим данным, повышение экскреции триглицеридов с калом, указывающее на экзокринную недостаточность поджелудочной железы, наблюдается у 18% больных в активную стадию целиакии и у 52% — в стадию ремиссии. Механизм вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс при целиакии, в первую очередь, связан с нарушением ее гуморальной регуляции со стороны кишечника на фоне атрофических изменений в слизистой оболочке, а также с неспецифическими метаболическими нарушениями у ребенка с тяжелой мальабсорбцией [11].

Исходя из этого, в план обследования больного целиакией должны входить ультразвуковое исследование поджелудочной железы, оценка ее экзокринной функции (оптимальным методом является определение эластазы-1 в кале, но могут быть использованы такие косвенные методы, как липидограмма кала), а также определение активности панкреатических ферментов в крови (трипсина, липазы или эластазы-1 в крови). В состав комплексной терапии целиакии должны входить препараты панкреатических ферментов (например, Креон ® ), назначение которых имеет патогенетическое значение. В большинстве случаев целесообразно использование препарата Креон ® 10000.

По данным ретроспективного анализа детей с целиакией в возрасте от 11 месяцев до 6 лет введение этих препаратов в состав терапии сокращает сроки купирования диарейного синдрома, а также интенсифицирует восстановление нутритивного статуса больных. Данные, касающиеся соматометрических показателей, а также динамики показателей белкового обмена, представлены в табл. 2 и 3).

Обращают внимание различия в итоговом значении ПОМТ через 2 месяца. В дальнейшем этот показатель, также как и другие, практически выравнивается. Эти изменения происходят на фоне нормализации стула — как его частоты, так и консистенции. Корреляция между частотой стула и ПОМТ — отрицательная сильная достоверная (r = 0,72; p ® 10 000)

Полученные данные указывают на большое значение состояния экзокринной секреции поджелудочной железы для восстановления трофологического статуса при целиакии, а также на необходимость назначения высокоактивных препаратов панкреатических ферментов с целью сокращения сроков восстановительного процесса.

Таким образом, панкреатические ферменты — важные трофологические факторы, которые обеспечивают восстановление трофологического статуса пациента при самой разнообразной патологии, а препараты панкреатических ферментов должны использоваться в комплексных схемах их коррекции.

Литература

С. В. Бельмер*, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Митина*
Н. А. Анастасевич*
Л. М. Карпина**
Н. С. Сметанина**, доктор медицинских наук, профессор

*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, **РДКБ, Москва

Источник

Оценка нутритивного статуса пациента

Для оценки нутритивного статуса пациента в повседневной клинической практике принято использование целого комплекса соматометрических и клинико-лабораторных параметров. Эти параметры условно подразделяются на обязательные (первого уровня) и дополнительные (второго уровня). Обязательные параметры включают в себя данные антропометрических, клинических и лабораторных исследований. Данные параметры могут и должны быть использованы врачом любой специальности для определения текущего нутритивного статуса. Дополнительные параметры необходимы для более детального анализа трофологического состояния пациента и обычно используются специалистами по искусственному питанию. Данные параметры позволяют определить отдельные конституциональные показатели, такие как, например, жировая масса тела, мышечная масса тела и их соотношение.

К антропометрическим (соматометрическим) параметрам, чье измерение формально является обязательным при физикальном обследовании больного, относятся: росто-весовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки.

Идеальная масса тела рассчитывается по следующим формулам:

ИдМТ для мужчин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 2.

ИдМТ для женщин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 4.

ИдМТ измеряется в килограммах, рост — в сантиметрах.

Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от идеальной массы рассчитывают по формуле:

Снижение массы от идеальной (%) = 100 х (1 – ФМТ/ИдМТ).

Кроме того, для определения нормальной массы тела теоретически может быть применён целый ряд индексов: индекс Брока, индекс Брейтмана, индекс Бернгарда, индекс Давенпорта, индекс Одера, индекс Ноордена, индекс Татоня. Однако наиболее часто в клинической практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется индекс массы тела. Данный показатель был разработан Adolphe Quetelet в 1869 г. и рассчитывается по формуле:

ИМТ = m/h2, где m – вес в кг, h – рост в метрах

В соответствии с рекомендациями ВОЗ показатели Индекса Массы Тела (ИМТ, индекс Кетле) с учетом возраста интерпретируются следующим образом:

Источник

Тест с ответами по теме «Оценка пищевого статуса»

Фазовый угол при измерении состава тела методом биоимпедансометрии позволяет оценить катаболическую или анаболическую направленность обменных процессов.

1. В каких показателях оцениваются антропометрические данные у детей?

1) абсолютные числа;
2) перцентельные показатели;+
3) процентное отклонение от средних значений;
4) сигмальные отклонения Z-Score.+

2. Депонированная энергия – это энергия затраченная на следующие процессы

1) отложение белка;+
2) отложение гликогена;
3) отложение жира;+
4) синтез новых тканей.

3. Какие изменения являются биохимическими маркерами нутритивного дефицита?

1) гипогликемия;+
2) гипопротеинемия;+
3) железодефицитная анемия;+
4) метаболический алколоз;
5) повышение электролитов.

4. Какие параметры входят в состав активной клеточной массы при измерении состава тела методом биоимпедансометрии?

1) безжировая масса;
2) жировая масса;
3) клетки мышц и органов;+
4) клетки нервной системы;+
5) общая вода организма;
6) тощая масса.

5. Какие параметры необходимо учитывать при антропометрии?

1) масса тела;+
2) окружность талии, бедер, средней трети плеча и бедра;+
3) рост;+
4) сегментарные измерения тела;
5) содержание жировой и тощей массы;
6) толщина кожных складок.+

6. Какие показатели учитывает уравнение Вейера?

1) количество потребляемого белка за сутки, уровень альбумина, трансферрина, суточную экскрецию азота мочевины;
2) минутный объем выделяемого СО2 и потребляемого О2, суточную экскрецию азота мочевины;+
3) минутный объем выделяемого СО2 и потребляемого О2, уровень креатинина в суточной моче;
4) общий белок и креатинин.

7. Какие показатели характеризуют висцеральный пул белка?

1) активная клеточная масса;
2) мышечно-скелетная мускулатура;
3) общий белок, альбумин и короткоживущие белки;+
4) окружность мышц плеча;
5) тощая масса.

8. Какие факторы влияют на повышение дыхательного коэффициента?

1) гипервентиляция;+
2) гиперкалорийная диета;+
3) гиповентиляция;
4) гипокалорийная диета;
5) повышенные физические нагрузки;+
6) сниженная двигательная активность.

9. Какими методами можно определить основной обмен у человека?

1) биоимпедансометрия;
2) методом непрямой калориметрии;+
3) методом прямой калориметрии;+
4) оценка фактического питания;
5) плетизмография;
6) расчетные формулы Schofield и Harris-Benedict.+

10. Какое количество энергии необходимо, чтобы 1 г белка пошел на пластические нужды организма?

1) 18 ккал;
2) 24 ккал;
3) 32 ккал;+
4) 4 ккал;
5) 9 ккал.

11. Какое определение характеризует основной обмен?

1) это наименьший уровень энерготрат, необходимых для поддержания основных физиологических функций организма, включая биосинтезы макромолекул, дыхание, сердечную деятельность, сохранение температуры тела и т.д., в состоянии полного физического покоя;+
2) это уровень энергетических процессов, направленных на рост и обновление структур организма;
3) это уровень энерготрат, необходимых для поддержания основных физиологических функций организма, включая биосинтезы макромолекул, дыхание, сердечную деятельность, сохранение температуры тела и т.д., с учетом суточной физической активности.

12. Какой метод оценки пищевого статуса является ключевым?

1) антропометрия;+
2) определение гликемического профиля;
3) определение микроэлементного статуса и витаминообеспеченности организма;
4) оценка основного обмена;
5) оценка состава тела методом биоимпедансометрие;
6) протеинограмма и липидограмма крови.

13. Коэффициент физической активности при легком физическом труде

14. Критерии оценки дефицита массы тела у детей 5-19 лет

1) Z-Score ИМТ;+
2) Z-Score веса относительно возраста;
3) Z-Score веса относительно возраста и Z-Score роста относительно возраста;
4) Z-Score веса относительно роста.

15. Критерии оценки дефицита массы тела у детей до 5 лет

1) Z-Score ИМТ;
2) Z-Score веса относительно возраста;+
3) Z-Score веса относительно возраста и Z-Score роста относительно возраста;
4) Z-Score веса относительно роста.+

16. Критерии оценки избыточной массы тела и ожирения у детей

1) Z-Score ИМТ;+
2) Z-Score веса относительно возраста;
3) Z-Score веса относительно возраста и Z-Score роста относительно возраста;
4) Z-Score веса относительно роста.

17. Критерии оценки физического развития у детей

1) Z-Score ИМТ;
2) Z-Score веса относительно возраста;
3) Z-Score веса относительно роста;
4) Z-Score роста относительно возраста.+

18. Мужчина 50 лет ИМТ =38,5. Укажите чему соответствует ИМТ

1) ИМТ соответствует нормальным показателям;
2) морбидное ожирение;
3) ожирение I степени;
4) ожирение II степени;+
5) ожирение III степени.

19. На суточную энергетическую потребность влияют следующие показатели

1) антропометрические показатели;+
2) возраст;+
3) пол;+
4) продолжительность ночного сна;
5) физическая активность и профессиональная деятельность.+

20. О чем свидетельствует величина дыхательного коэффициента?

1) о катаболической или анаболической направленности обмена веществ;
2) о нарушениях пищевого поведения;
3) о преимущественном окислении белков, жиров или углеводов;+
4) об азотистом балансе.

21. Оценка фактического питания включает в себя

1) оценку антропометрических данных;
2) оценку биохимических маркеров пищевого статуса;
3) оценку режима питания;+
4) оценку состава тела;
5) оценку суточного рациона с подсчетом калорий, белков, жиров и углеводов.+

22. Полученные данные фактического питания сравниваются с рекомендуемыми нормами потребления пищевых веществ в соответствии с нормативными документами

1) Методическими рекомендациями MP 2.3.1.2432-08 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.);+
2) Приказом МЗ РФ № 330 от 5.08.2003г.;
3) Приказом МЗ РФ № 395н от 21.06.2013г.;
4) Приказом МЗ РФ № 624 от 7.10.2005 г.;
5) Приказом МЗ РФ № 920н от 15.12.2012г..

23. При каких состояниях повышается уровень трансферрина?

1) беременность;+
2) воспаление;+
3) железодефицитная анемия;+
4) избыточная масса тела и ожирение;
5) печеночная недостаточность;
6) сахарный диабет.

24. Факторы, влияющие на основной обмен

1) возраст;+
2) двигательная активность;
3) пол;+
4) профессиональная деятельность;
5) рост и масса тела.+

25. Формулы, используемые для расчета основного обмена, учитывают следующие показатели

1) массу тела;+
2) пол;+
3) рост;+
4) фактическое питание;
5) физическую активность.

26. Что позволяет оценить индекс массы тела?

1) процентное содержание безжировой массы тела;
2) процентное содержание жировой массы тела;
3) степень соответствия массы тела росту;+
4) уровень физического развития.

27. Что позволяет оценить показатель окружность мышц плеча?

1) дает представление о процентном содержании жира в теле;
2) измерение окружности плеча не информативно;
3) расчетный показатель для определения соматического пула белка;+
4) является основным критерием диагностики ожирения;
5) является основным критерием саркопении.

28. Что позволяет оценить фазовый угол при измерении состава тела методом биоимпедансометрии?

1) активную клеточную массу;
2) катаболическую или анаболическую направленность обменных процессов;+
3) мышечно-скелетную мускулатуру;
4) содержание общей воды в организме;
5) степень ожирения.

29. Что показывает измерение толщины кожных складок?

1) дает представление о процентном содержании жира в теле;+
2) дает представление о процентном содержании мышечной массы в теле;
3) измерение толщины кожных складок не информативно;
4) является основным критерием диагностики дефицита массы тела;
5) является основным критерием диагностики ожирения.

30. Энергия основных затрат равна сумме энергий

1) депонированная энергия;
2) энергия активности;+
3) энергия основного обмена;+
4) энергия, направленная на синтез новых тканей;+
5) энергия, направленная на терморегуляцию и специфически-динамическое действие пищи.+

Если хотите поблагодарить автора за его огромный труд, полученные знания и уникальный ресурс, то можете отправить ДОНАТ (от скромной до щедрой суммы).

Источник