Эти борозды делят каждую половину белого вещества спинного мозга на три продольных канатика: передний — funiculus anterior, боковой— funiculus lateralis и задний — funiculus posterior. Задний канатик в шейном и верхнегрудном отделах делится еще промежуточной бороздкой, sulcus intermedius posterior, на два пучка: fasciculus gracilis и fasciculus cuneatus. Оба эти пучка под теми же названиями переходят вверху на заднюю сторону продолговатого мозга.
На той и другой стороне из спинного мозга выходят двумя продольными рядами корешки спинномозговых нервов. Передний корешок, radix ventral is s. anterior, выходящий через sulcus anterolateralis, состоит из нейритов двигательных (центробежных, или эфферентных) нейронов, клеточные тела которых лежат в спинном мозге, тогда как задний корешок, radix dorsalis s. posterior, входящий в sulcus posterolateralis, содержит отростки чувствительных (центростремительных, или афферентных) нейронов, тела которых лежат в спинномозговых узлах.
В межпозвоночных отверстиях вблизи места соединения обоих корешков задний корешок имеет утолщение — спинномозговой узел, ganglion spinale, содержащий ложноуниполярные нервные клетки (афферентные нейроны) с одним отростком, который делится затем на две ветви: одна из них, центральная, идет в составе заднего корешка в спинной мозг, другая, периферическая, продолжается в спинномозговой нерв. Таким образом, в спинномозговых узлах отсутствуют синапсы, так как здесь лежат клеточные тела только афферентных нейронов. Этим названные узлы отличаются от вегетативных узлов периферической нервной системы, так как в последних вступают в контакты вставочные и эфферентные нейроны. Спинномозговые узлы крестцовых корешков лежат внутри крестцового канала, а узел копчикового корешка — внутри мешка твердой оболочки спинного мозга.
Вследствие того что спинной мозг короче позвоночного канала, место выхода нервных корешков не соответствует уровню межпозвоночных отверстий. Чтобы попасть в последние, корешки направляются не только в стороны от мозга, но еще и вниз, при этом тем отвеснее, чем ниже они отходят от спинного мозга. В поясничной части последнего нервные корешки спускаются к соответствующим межпозвоночным отверстиям параллельно filum terminate, облекая ее и conus medullaris густым пучком, который носит название конского хвоста, cauda equina.
Любые морфологические образования или патологические процессы, которые приводят к компрессионному воздействию на нервный корешок, могут стать причиной корешкового синдрома.
Основными причинами поясничной радикулопатии являются:
У пациентов моложе 50 лет наиболее частой причиной корешкового синдрома в поясничном отделе позвоночника является грыжа межпозвоночного диска. После 50 лет корешковая боль часто вызвана дегенеративными изменениями позвоночника (стеноз межпозвоночного отверстия).
Факторы риска развития поясничной радикулопатии:
Симптомы
Симптомы, возникающие в результате корешкового синдрома (радикулопатии), локализуются в зоне иннервации конкретного корешка.
Паттерны боли
Начало появления симптомов у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией (корешковым синдромом) часто бывает внезапным и включает боль в пояснице.
Сидение, кашель или чихание могут усугубить боль, которая распространяется от ягодицы по задней поверхности голени, лодыжки или стопы.
Необходимо быть бдительным при наличии определенных симптомов (красных флажков). Такие красные флажки могут означать более тяжелое состояние, требующее дальнейшего обследования и лечения (например, опухоль, инфекция). Наличие лихорадки, потери веса или ознобов требует тщательного обследования.
Возраст пациента также является фактором при поиске других возможных причин симптоматики у пациента. Лица моложе 20 лет и старше 50 лет подвержены повышенному риску возникновения более серьезных причин боли (например, опухоли, инфекции).
Диагностика
Первичный диагноз корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника выставляется на основании симптоматики истории болезни и данных физического обследования (включая тщательное изучение неврологического статуса). Тщательный анализ моторной, сенсорной и рефлекторной функций позволяет определить уровень поражения нервного корешка.
Если пациент сообщает о типичной односторонней иррадиирущей боли в ноге и есть один или несколько положительных результатов неврологического теста, то тогда диагноз радикулопатии очень вероятен.
Тем не менее, существует ряд состояний, которые могут проявляться схожими симптомами. Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состояниями:
Для постановки клинически достоверного диагноза, как правило, требуются инструментальные методы диагностики:
Лечение
Лечение корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника будет зависеть от тяжести симптоматики и клинических проявлений. Чаще всего, используется консервативное лечение, но в определенных случаях бывает необходимо хирургическое лечение.
Консервативное лечение:
Иглорефлексотерапия. Этот метод широко используется в лечении корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и помогает как снизить симптоматику в остром периоде, так и входит в комплекс реабилитации.
Хирургическое лечение
Оперативные методы лечения корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника необходимы в тех случаях, когда есть устойчивость к консервативному лечению или имеются симптомы, свидетельствующие о выраженной компрессии корешка такие как:
Некоторые хирургические процедуры, используемые для лечения поясничной радикулопатии:
Прогноз
В большинстве случаев удается лечить корешковый синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника консервативно (без хирургического вмешательства) и восстановить трудоспособность. Продолжительность лечения может варьироваться от 4 до 12 недель в зависимости от тяжести симптомов. Пациентам обязательно необходимо продолжать в домашних условиях выполнять упражнения для улучшения осанки, а также на растяжение, усиление и стабилизацию. Эти упражнения необходимы для лечения состояния, вызвавшего корешковый синдром.
Корешковый синдром не является отдельным заболеванием, а представляет собой сложный комплекс симптомов, возникающих при сдавливании спинномозговых нервов в местах их ответвления от спинного мозга. Подобное может наблюдаться при многих заболеваниях, но в любом случае появление корешкового синдрома требует немедленной диагностики причин развития и начала адекватного ситуации лечения. Ведь, кроме того, что он сопровождается мощными болями, длительная компрессия или сдавление нервных корешков может приводить к необратимым изменениям и в конечном итоге некрозу нервных волокон, следствием чего станет потеря чувствительности и двигательные расстройства тех участков тела, за иннервацию которых они отвечали.
Общие сведения
В официальной медицине поражение спинномозговых корешков еще называют радикулопатией. В ее основе всегда лежит сдавливание нерва. Это может быть вызвано увеличением размеров или смещением определенных анатомических образований, граничащих со спинным мозгом, возникновением новообразований или рефлекторной реакцией организма на раздражители, проявляющейся спазмированием мышц и т. д. Существует множество, причем довольно разнообразных, причин развития корешкового синдрома, но о них позже.
Радикулопатии всегда были и остаются распространенным явлением. Но если ранее они возникали в основном у людей в 40—60 лет, то сегодня нередко диагностируются и в более молодом возрасте, в том числе и у подростков. Поражение спинномозговых нервов и пучков может наблюдаться на любом участке позвоночника, на основании чего различают радикулопатию:
Во всех случаях присутствует боль разной степени выраженности и характера. Но место ее сосредоточения и то, в какую область она будет иррадировать (отдавать) напрямую зависит от того, какой конкретно спинномозговой корешок ущемлен. Так же это оказывает непосредственное влияние на характер других симптомов, которые будут сопровождать корешковый синдром. Ведь нервные корешки отходят попарно на уровне каждого из 33-х позвонков, каждый из которых отвечает за передачу чувствительных и двигательных импульсов соответствующей части тела.
Боли при радикулопатии могут быть очень сходными с таковыми, характерными для заболеваний сердца, включая инфаркт миокарда, или же других опасных для жизни состояний, например, перитонита. Это существенно осложняет диагностику и нередко приводит к назначению абсолютно неподходящего пациенту лечения.
Боли при корешковом синдроме могут достигать такой интенсивности, что лишают больного покоя и полностью обездвиживают их. Это может сочетаться со спастическим напряжением мышц, принятием вынужденной позы, появлением нарушений чувствительности, например, ощущения онемения в соответствующей части тела, нарушениями подвижности вплоть до паралича и другими симптомами. При невмешательстве это чревато необратимыми изменениями в структуре нерва и инвалидизацией, поэтому важно как можно раньше диагностировать корешковый синдром, определить причину его развития и устранить ее консервативным или хирургическим путем, что зависит от сложности ситуации.
Причины
Спинной мозг является органом центральной нервной системы. Он располагается в позвоночном канале, с одной стороны образованный телами позвонков вместе с разделяющими их хрящевыми прослойками (межпозвонковыми дисками), а с другой – костными отростками позвонков. Таким образом природа позаботилась о защите столь нежного и важного для жизнедеятельности человека органа, как спинной мозг.
Позвонковые отростки соединяются в нескольких точках, формируя тем самым естественные отверстия, называемые фораминальными, через которые выходят отходящие от спинного мозга нервные корешки. Они представляют собой крупные нервные волокна. По мере отдаления от спинного мозга они все больше разветвляются на более мелкие волокна и доходят до всех органов и частей человеческого тела, обеспечивая передачу в них соответствующих сигналов, регулирующих их функционирование.
Каждый спинномозговой корешок образован чувствительным и двигательным нервным волокном. Первые отходят от спинного мозга со стороны позвонковых отростков, т. е. ближе к задней части тела и поэтому называются задними. Двигательные корешки располагаются практически впритык к телам позвонков и межпозвоночным дискам и называются передними. Таким образом, из их названий понятно, что передние корешки ответственны за двигательные возможности и отвечают за сокращение мышц, задние же передают сигналы рецепторам, которые должны реагировать на действие различного рода раздражающих факторов: касание, грубые удары и т. д.
Как уже говорилось, спинномозговые корешки выходят по обеим сторонам позвоночника через естественные отверстия, образованные дугами и отростками позвонков. Поэтому любые изменения в состоянии позвоночника и окружающих его мягких тканях способны отражаться на состоянии столь важных нервов и приводить к развитию корешкового синдрома.
Основная масса случаев возникновения радикулопатии приходится на заболевания, сопровождающиеся дегенеративно-дистрофическими изменениями или воспалительными процессами в позвоночнике и окружающих его тканях. В последнем случае она провоцируется рефлекторным спазмом мышц, возникающим в ответ на боль, или отеканием мягких тканей.
Наиболее часто причиной развития корешкового синдрома становятся:
Существенное «омоложение» корешкового синдрома во многом обусловлено изменением образа жизни современных людей в не лучшую сторону. Именно лишний вес, малоподвижный образ жизни, вредные пристрастия, стрессы и отсутствие привычки держать осанку становятся основными причинами развития вышеперечисленных заболеваний, которые в свою очередь вызывают возникновение радикулопатии. Все они способствуют нарушению кровообращения, что и становится «спусковым крючком» для возникновения дегенеративных изменений в хрящевой ткани межпозвоночных дисков и развития соответствующих патологий.
Остеохондроз
Остеохондроз – хроническое заболевание, при котором наблюдается постепенное разрушение межпозвоночных дисков на фоне протекающих в них дегенеративно-дистрофических изменений, т. е. расположенных между телами позвонков хрящей, выполняющих функции амортизаторов и обеспечивающих гибкость позвоночника. Они постепенно истончаются и теряют природную эластичность. Это приводит к тому, что тела соседних позвонков сближаются, а диаметр фораминальных отверстий уменьшается, следствием чего может становиться ущемление спинномозговых корешков.
Протрузии и межпозвонковые грыжи
Протрузии и грыжи – одно из следствий остеохондроза, сопровождающееся деформацией формы межпозвоночного диска и его выпячиванием. Изначально формируется протрузия. Это означает, что диск уже деформирован, но его наружная оболочка (фиброзное кольцо) еще сохраняет целостность. При отсутствии лечения она разрывается в наиболее уязвимом месте, что приводит к выпадению внутреннего содержимого (пульпозного ядра) в позвоночный канал или область с передней части позвоночника, т. е. формированию полноценной межпозвоночной грыжи.
Как протрузия, так и грыжа могут сдавливать спинномозговые корешки, причем, как только один из них, так и оба сразу. От этого напрямую зависит, с какой стороны будут наблюдаться неврологические нарушения. Крупные грыжи и секвестрированные, т. е. отделившиеся от межпозвонкового диска, могут сдавливать и сам спинной мозг, что чревато тяжелыми осложнениями. Если секвестр начнет движение по позвоночному каналу, это будет сопровождаться появлением признаков поражения тех нервных корешков, на уровень которых он спустится. Если же он достигнет пояснично-крестцового отдела и расположенного там крупного пучка нервов, называемого конским хвостом, это может привести к парезам и параличам нижних конечностей.
Спондилез
Спондилез является еще одним осложнением остеохондроза, при котором межпозвонковые диски настолько изнашиваются и истончаются, что позвонки сближаются на критически близкое расстояние. На фоне этого происходит и их деформация, что сопровождается образованием на их краях костных выростов, называемых остеофитами. Со временем соседние тела позвонков могут прочно срастаться между собой, что приводит к тяжелому ущемлению спинномозговых корешков.
Спондилоартроз
Под данным заболеванием подразумевается разрушение фасеточных суставов, т. е. места смыкания отростков позвонков. При нем наблюдается поражение всех элементов сустава, включая его капсулу, связки, поверхности и даже околосуставные мышцы. Это так же может сопровождаться образованием остеофитов и защемлением нервных корешков.
Спондилолистез
Спондилолистез – патология позвоночника, при которой тело одного или нескольких позвонков смещается относительно нижележащего на то или иное расстояние. Поскольку при этом нарушается ось позвоночника и смещаются все анатомические структуры на данном участке, это приводит к компрессии корешков спинного мозга или даже его самого.
Травматические повреждения
Травмы позвоночника – далеко не редкость. Сильные удары, падения с высоты, дорожно-транспортные происшествия и действие других факторов может приводить к подвывихам позвонков, их осколочным и компрессионным переломам, что практически всегда сопровождается развитием корешкового синдрома.
Инфекционные заболевания
С точки зрения возникновения радикулопатии наибольшую опасность представляют сифилитическая и туберкулезная инфекция, а также остеомиелит и неспецифический бактериальный менингит. В таких случаях может наблюдаться поражение нервов патогенными вирусами и бактериями, что будет приводить к их воспалению.
Новообразования
Позвоночник и спинной мозг, точно так же, как и другие органы, могут подвергаться формированию доброкачественных и злокачественных опухолей. Кроме того, при онкологических заболеваниях других органов от материнской опухоли могут отделяться метастазы, которые с током крови попадут в окружающие позвоночник ткани и так же могут спровоцировать ущемление нервных корешков и возникновение соответствующей симптоматики.
Одной из весьма распространенных доброкачественных опухолей позвоночника является гемангиома. Многие люди уже рождаются с таким сосудистым новообразованием, расположенным в теле позвонка, или приобретают его с возрастом. Оно не опасно, но существенно увеличивает риск компрессионного перелома позвоночника.
Симптомы
Характер проявлений корешкового синдрома зависит от степени сдавления нерва, особенностей его расположения, формы, толщины и ряда других индивидуальных особенностей. Но для корешкового синдрома всегда характерно присутствие 3-х компонентов: боли, чувствительных и двигательных расстройств.
Первые признаки радикулопатии появляются внезапно. Как правило, это происходит после совершения резкого движения или тяжелой физической работы. Изначально боли могут быть слабыми или умеренными, но они склонны усиливаться после любого движения, смеха, кашля, чихания и стихать при занятии определенного положения тела. При этом болевой синдром будет сочетаться с:
Боли при корешковом синдроме отличаются от других. Они жгучие, пекущие, стреляющие. Характерной их особенностью является распространение от позвоночника к конечностям, иррадиация в соседние участки тела, например, ноги, бедро или область сердца, руки и т. д., что определяется уровнем поражения.
Болевой синдром вызывает рефлекторное напряжение мышц и связок в области поражения, что приводит к еще большему усилению болевых ощущений. Чтобы облегчить свое состояние, человек старается занять вынужденное положение тела и избегает движений, которые будут задействовать пораженный сегмент позвоночника.
При этом мышцы будут больше напряжены со стороны сдавленного корешка, что можно определить путем пальпации, т. е. прощупывания, спины. Это может провоцировать перекос тела в ту или иную сторону. Если спинномозговые корешки защемлены на уровне шейных позвонков, со временем это может приводить к развитию кривошеи, что станет причиной искривления позвоночника.
При отсутствии лечения состояние больного будет прогрессивно ухудшаться. Со временем компрессия спинномозгового корешка приведет к:
Спинномозговые корешки проходят на уровне каждого позвонка. То, в каком позвоночно-двигательном сегменте один или оба из них будут ущемлены, полностью определяет характер возникающих нарушений и их локализацию (с одной стороны или с обеих). Если же зажато будет одновременно несколько корешков, симптоматика будет смешанной и сочетать симптомы поражения каждого из них.
При инфекционной природе корешкового синдрома дополнительно будут присутствовать повышенная температура тела, озноб, ощущение слабости и другие характерные симптомы.
Шейный отдел
Шейный отдел позвоночника образован 7-ю позвонками. Компрессия спинномозговых нервов на уровне каждого из них сопровождается корешковым синдромом, при котором боли сосредоточены в области позвоночника, а затем распространяются на другие участки в сочетании с соответствующими проявлениями:
Грудной отдел
Дегенеративно-дистрофические изменения в грудном отделе позвоночника наблюдаются крайне редко, менее чем в 1% случаев, но не исключаются полностью. Поэтому из-за низкой частоты поражения спинномозговых корешков грудного отдела бывает очень сложно правильно диагностировать причину появления болей в груди, так как практически всегда они обусловлены заболеваниями сердца, органов ЖКТ.
Но поскольку защемление нервных корешков у позвонков грудного отдела не исключено, рассмотрим характерные проявления при компрессии нерва на каждом позвоночно-двигательном сегменте:
Пояснично-крестцовый отдел
В виду того, что на поясничный (L-позвонки) и крестцовый (S-позвонки) отделы позвоночника приходятся наибольшие нагрузки, именно в них чаще всего возникают дегенеративно-дистрофические изменения и воспалительные процессы. Поэтому и корешковый синдром чаще всего возникает в связи с поражением спинномозговых корешков в этих отделах позвоночника.
Диагностика радикулопатии
Для опытного невролога не составляет проблем обнаружить признаки корешкового синдрома. Кроме характерных симптомов, помочь поставить диагноз ему помогают результаты осмотра больного (врач оценивает позу, которую непроизвольно принимает человек, мышечный тонус, наличие болезненных ощущений при пальпации) и проводимых при этом специфических неврологических тестов. Но чтобы точно определить на каком уровне происходит компрессия спинномозгового корешка и чем она обусловлена, требуется провести ряд инструментальных исследований. Какие из них необходимы, определит невролог и напишет назначение:
При возникновении подозрений на наличие заболеваний сердца, органов ЖКТ или других дополнительно могут назначаться УЗИ, анализы крови, мочи и пр.
Для диагностики патологий межпозвоночных дисков наиболее информативным методом считается МРТ. С его помощью можно обнаружить даже малейшие изменения в структуре дисков, которые не будут видны ни при одном другом виде исследования. Но при необходимости точно обследовать костные элементы и обнаружить их деформации обязательно требуется проведение рентгена, а лучше КТ.
Лечение корешкового синдрома
Лечение для каждого пациента подбирается индивидуально в зависимости от того, какое заболевание стало причиной развития корешкового синдрома. При отсутствии серьезной угрозы для здоровья и жизни пациента, например, секвестрации межпозвоночной грыжи или других тяжелых осложнений, изначально избавить нервы от сдавливания стараются с помощью консервативных методов. В таких ситуациях в соответствии с диагнозом пациентам могут назначаться:
При очень сильном болевом синдроме пациентам могут выполняться блокады соответствующего позвоночно-двигательного сегмента. Они не несут лечебного действия, но способны за считаные минуты устранить боли любой степени выраженности.
Но не всегда консервативная терапия приносит положительные изменения в самочувствии больного. Если в течение 3-х месяцев после ее начала состояние пациента не улучшится, ему будет показано проведение соответствующей операции. Также хирургическое вмешательство может назначаться сразу же, если обнаруживаются:
В каждом случае метод проведения хирургического вмешательства подбирается индивидуально, основываясь не только на том, какая патология была обнаружена, но и степени ее тяжести. Например, при небольших межпозвоночных грыжах могут применяться методики чрескожной хирургии, в частности холодноплазменная нуклеопластика или гидропластика. При более крупных дефектах межпозвонковых дисков показано проведение эндоскопической операции или микродискэктомии. При огромных грыжах выходом из ситуации способна стать только микродискэктомия или открытая дискэктомия со стабилизацией металлоконструкцией. Если же у пациента диагностирован спондилолистез, устранить корешковый синдром можно будет только путем вживления специальных фиксирующих титановых пластин и т. д.
Таким образом, появление симптомов корешкового синдрома или радикулопатии является поводом для немедленного обращения к неврологу, проведения соответствующего обследования и начала лечения. Но даже если будут показания для проведения операции, бояться ее не стоит. Современные методики спинальной хирурги отличаются высокой эффективностью, при этом они гораздо безопаснее, чем невмешательство и неизбежное присоединение осложнений и последующей инвалидности.
