почему операции на мозге проводят в сознании
Злокачественные опухоли головного мозга
Злокачественные новообразования центральной нервной системы очень агрессивны, быстро растут и разрушают ткань мозга. При их обнаружении операцию по удалению опухоли желательно проводить как можно раньше, до развития тяжелого необратимого неврологического дефицита.
Нейрохирурги клиники НАКФФ проводят сложнейшие операции при глиобластомах и других новообразованиях ЦНС высокой степени злокачественности. Врачи могут безопасно удалить даже глубоко залегающие опухоли, так как перед вмешательством они выявляют функционально важные зоны мозга, чтобы не повредить их во время операции.
Какие бывают злокачественные опухоли мозга
Самые распространенные опухоли мозга – это глиомы и менингиомы. Первая группа развивается из мозговой ткани, вторая – из оболочек мозга. Большинство менингиом – доброкачественные, и только 1% приходится на менингиомы третьей, самой высокой степени злокачественности. В то же время большинство глиом – злокачественные.
Самая частая опухоль этого типа – глиобластома. Для глиом выделяют 4 степени злокачественности новообразований, и глиобластома имеет четвертую, самую высокую степень. Проблема её лечения заключается в том, что она часто располагается в глубине мозга, и до неё трудно добраться. К тому же, опухоль не имеет четкой границы: она врастает в окружающие здоровые ткани.
Даже самые агрессивные новообразования обычно не дают метастазов за пределы центральной нервной системы. Но они распространяются в пределах мозга, а при росте разрушают окружающие здоровые ткани.
На практике нейрохирургу, который оперирует взрослых пациентов, среди всех злокачественных новообразований чаще всего приходится сталкиваться с глиобластомой или метастатическими опухолями рака другой локализации. Большинство других образований встречаются очень редко или имеют доброкачественную природу.
Как лечат опухоли мозга?
Чаще всего для лечения опухолей мозга используют три метода:
Самый эффективный способ лечения – хирургическая операция. Два других способа имеют множество недостатков, поэтому применяются как дополнительные методики или у пациентов с противопоказаниями к операции.
Проблема медикаментозного лечения состоит в том, что большинство препаратов плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. К тому же, успехи лечения далеко не самые выдающиеся. При глиобластоме стандартный препарат для химиотерапии увеличивает продолжительность жизни человека в среднем на 10 недель.
Методы лучевой терапии часто позиционируются как альтернатива операции. Пациентов впечатляют и названия процедур: Кибернож, Гамма-нож. Складывается впечатление, что опухоль «вырезается» из головы радиацией, быстро и безболезненно. Но правда заключается в следующем:
В силу этих причин лучевая терапия всё же не считается основным радикальным методом лечения злокачественных новообразований мозга и не может использоваться как альтернатива операции. Облучение должно дополнять, а не замещать нейрохирургический метод лечения. Если лучевая терапия применяется вместо, а не в дополнение к операции, то такие случаи связаны исключительно с глубоким залеганием опухоли, до которой нельзя добраться из-за угрозы тяжелого неврологического дефицита, или наличием медицинских противопоказаний к операции.
Преимущества хирургического вмешательства:
Как проводят операцию?
Нейрохирургические операции по удалению злокачественных опухолей – сложные и высокотехнологичные. Врачу важно удалить новообразование полностью, и при этом не повредить функционально значимые зоны мозга.
Процедуры, определяющие успех операции, часто начинаются ещё до её начала. Врачи проводят тщательное обследование пациента, особенно при глубоком залегании опухоли. Они определяют границы опухоли при помощи ПЭТ или функциональной МРТ. Затем требуется выявление функционально значимых зон, чтобы обойти их, рассекая мозговую ткань. Для этого используется функциональное картирование и электрофизиологическое исследование. При необходимости исследования могут быть выполнены прямо во время операции.
Операция проводится под стереотаксическим контролем. Стереотаксис позволяет врачу идеально ориентироваться внутри черепа пациента. Классический вариант подразумевает использование жесткой рамы, которую фиксируют винтами к надкостнице. В последние годы получили распространение системы безрамного стереотаксиса.
Важнейшая задача нейрохирурга, определяющая успех операции, состоит в полном удалении опухоли. Но для этого её нужно отличить от здоровой ткани. Выглядят они практически одинаково. Чтобы найти границы новообразования, используется флуоресцентная диагностика и лазерная спектроскопия. Врач использует вещество, которое поглощается патологическими клетками и заставляет их светиться.
Немецкое исследование с участием 350 пациентов показало, что без флуоресцентной диагностики только у 1 из 3 пациентов глиобластому удается удалить полностью, а при её использовании – в 2/3 случаев. Вероятность отсутствия рецидива опухоли в течение 6 месяцев после операции увеличивается в 2 раза.
Нейрохирургические операции в сознании сохраняют пациентам речь и движения
Высокие технологии в медицине стремительно развиваются и позволяют ввести в клиническую практику методики, казавшиеся ранее фантастическими. Так, нейрохирурги РНХИ им. проф. А. Л. Поленова — филиала Центра Алмазова проводят редкие операции при новообразованиях головного мозга. Пациенты в это время находятся в сознании.
Подобные операции проводятся достаточно редко — в частности, в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова в среднем раз в два месяца, в целом в России они тоже широко не распространены. Краниотомия в сознании, или awake-краниотомия, применяется при расположении опухоли вблизи или непосредственно в функционально-значимых областях головного мозга и позволяет максимально удалить ее с меньшим риском появления неврологического дефицита после операции. Применение методики требует высокого профессионализма и слаженной работы операционной бригады, а также тщательного предооперационного обследования и подготовки пациента. Кроме того, он должен быть стрессоустойчивым и эмоциально готовым находиться в сознании во время операции.
В сознании больной находится во время основного этапа нейрохирургического вмешательства, когда выполняется интраоперационное картирование двигательных и речевых корковых центров, и непосредственно удаление новообразования. Благодаря стимуляции током определенных зон коры головного мозга и речевым тестам врачи видят и помечают, какую часть опухоли они должны убрать, постепенно продвигаясь дальше, а какую – лучше не трогать и лечить в дальнейшем другим способом.
Одним из недавних клинических случаев стала операция в конце 2018 года по поводу глиальной опухоли левых лобной и височной долей головного мозга. 44-летнюю петербурженку диагноз шокировал. Диффузная глиома — это доброкачественная опухоль, однако постепенно она прорастает головной мозг и замещает его. Часто дебютом заболевания становится развитие эпилептического синдрома, который в данном же случае проявлялся в виде периодического затруднения при произношении слов, фраз и предложений и не сопровождался потерей сознания. Так называемые спич-аресты происходили неожиданно и зачастую на работе.
Обследование показало, что большая опухоль располагалась в функционально-значимой зоне: в области речевых центров – зонах Брока и Вернике, отвечающих за понимание и моторную продукцию речи, а также в области центров, отвечающих за движения в правой руке и ноге. Оценив вместе с докторами всю опасность возможных последствий хирургии в полном наркозе, пациентка согласилась быть разбуженной во время операции и помогать им.
«Конечно, для больного это стресс, — пояснил д.м.н. Дмитрий Михайлович Ростовцев, врач-нейрохирург 4-го нейрохирургического отделения РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. — Одно дело, когда ты заснул, проснулся – все закончилось. И другое дело, когда ты не спишь и тебя оперируют, а ты еще должен отвечать на вопросы… Но только открытая хирургия с пробуждением во время операции давала шансы сохранить речь и движения».
В течение нескольких часов специалисты поддерживали с больной постоянный речевой контакт, на фоне стимуляции зон мозга проводили лингвистические и двигательные тесты, чтобы контролировать изменения в неврологическом статусе в режиме реального времени. Как только пациентка не могла ответить на вопрос из-за его непонимания или нарушений речи, врачи останавливались и не трогали «опасную» зону. Поэтому, чтобы избежать инвалидизации больной, опухоль была удалена не полностью, а после хирургического этапа была назначена лучевая терапия.
Непосредственно в этой операции впервые принимала участие расширенная команда специалистов различного профиля: нейрохирурги, анестезиологи, электрофизиологи, психологи и лингвисты, бесценную помощь в диагностике и оценке послеоперационных рисков оказали рентгенологи. Спустя два месяца на контрольном осмотре у пациентки отмечена положительная динамика. Движения конечностей сохранены полностью, есть небольшие сложности с речью и названием предметов, прежде всего, во время волнения, но постепенно они проходят. Женщина планирует вернуться к работе, а врачи, в свою очередь, верят, что ее ждет долгая и полноценная жизнь.
Для справки
Показаниями к применению краниотомии в сознании могут быть:
Хирургия мозга без наркоза
Хирургия мозга без наркоза при полном сознании
Хирургия мозга без наркоза. Нейрохирурги Германии все чаще проводят сложные операции на головном мозге в то время когда пациент находится в полном сознании в ходе самой операции, без интраоперационного наркоза. Эта процедура называется интраоперационное картирование мозга, или операция на головном мозге в состоянии бодрствования. Этот метод хирургии позволяет нейрохирургам удалять опухоли, которые иначе были бы неоперабельны.
Во время процедуры, голова находится в фиксированном положении, чтобы она оставалась неподвижной во время операции. Нейрохирург делает небольшое отверстие в черепе, чтобы осуществить доступ к оперируемому участку мозга.
Во течение операции нейрохирург будет стимулировать область вокруг опухоли с малыми электродами. Для того, чтобы точно определить местоположение функциональных областей мозга, которые необходимо избегать, нейрохирург попросит пациента выполнять такие задачи, как говорить, считать, узнавать лица глядя на фотографии или поднять палец.
Нейрохирург выполняет картирование, чтобы точно определить все функциональные области мозга. Картирование мозга, наряду с 3-D компьютерными изображениями, помогает хирургу удалить как можно больше опухоли головного мозга или эпилептического очага, и снизить риски, связанные с повреждением важных функций организма.
Нейрохирург использует компьютерные изображения головного мозга до и во время процедуры и ответы пациента, чтобы создать карту функциональных областей головного мозга. Нейрохирург удаляет настолько большую часть опухоли, насколько это возможно, избегая при этом даже малейшие функциональные повреждения областей головного мозга.
На протяжении всей процедуры нейроанестезиолог будет гарантировать, что пациент не чувствует никакой боли, и будет контролировать жизненно важные признаки (частота сердечных сокращений, дыхания, кровяное давление), будет разговаривать с пациентом, чтобы помочь пациенту оставаться спокойным.
Случаи, когда операция при полном сознании имеет особое преимущество:
Нейрохирург очень тесно работает с нейроанестезиологом. Вместе они будут решать, если операция на бодрствующем головном мозге является правильным решением для конкретного пациента, в зависимости от:
Если лечащие доктора рекомендуют операцию без наркоза при полном сознании на головном мозге, и пациент соглашается, то нейроанестезиолог подробно объяснит пациенту всю процедуру и ответит на любые вопросы пациента.
Нейрохирург и нейроанестезиолог будут работать вместе, чтобы определить наиболее подходящий тип анестезии для каждого пациента. Пациент может быть:
После операции будет сделана контрольная МРТ, чтобы убедиться, что удаление опухоли или эпилептического очага выполнено в максимальном объеме.
Почему операции на мозге проводят в сознании
ВСА — внутренняя сонная артерия
ВП — вызванные потенциалы
ДНМ — динамический неврологический мониторинг
КС — краниотомии в сознании
ХСО — хиазмально-селлярная область
ЧМТ — черепно-мозговая травма
DBS (Deep Brain Stimulation) — стимуляция глубинных структур мозга
Общая анестезия была внедрена в нейрохирургическую практику существенно позже, чем в иные хирургические дисциплины, — только в 50-е годы прошлого столетия [1—3]. Это имеет свое вполне логичное объяснение: при нейрохирургических вмешательствах начиная со времен H. Cushing’a исключительно широко используется диатермокоагуляция, а это всегда риск взрыва в операционной при использовании воспламеняющихся анестетиков. Так, при анализе 230 случаев взрывов и возгораний в операционной 91% этих инцидентов был связан именно с использованием таких анестетиков [4]. Только с внедрением в клиническую практику первого взрывобезопасного анестетика Галотана эта проблема была решена. Конечно, нейрохирургические вмешательства выполнялись и в «догалотановую» эпоху с помощью местной анестезии скальпа, благо его иннервация чувствительными нервами изучена достаточно подробно, а само вещество головного мозга, как известно, болевых рецепторов не содержит [5—8]. Конечно, использование местной анестезии создавало много неудобств, в особенности у больных в тяжелом состоянии, с выраженными психическими нарушениями и у детей, а при базальных процессах обеспечить полноценную аналгезию затруднительно. Да и местные анестетики тогда оставляли желать лучшего. Они были кардио- и нейротоксичными, а продолжительность их обезболивающего эффекта была небольшой. Поэтому нейрохирурги и их пациенты быстро оценили комфортность проведения нейрохирургических вмешательств в условиях общей анестезии. Результатом этого явилось практически полное забвение местной анестезии (исключение составили только нейрохирургические вмешательства по поводу фармакологически резистентной эпилепсии, где локорегионарная анестезия скальпа продолжала широко использоваться [8—11]) и ее вытеснение общей. За десятилетия, прошедшие со времени внедрения галотанового наркоза в нейрохирургию, совершенствовались анестетики и схемы анестезии. Но главное оставалось неизменным — пациент во время нейрохирургической операции пребывал в бессознательном состоянии. Однако ситуация со временем стала меняться. Первой ласточкой нового направления была идея пробуждения в ходе нейрохирургического вмешательства для контроля сохранности высших корковых функций (прежде всего речи) в хирургии полушарных процессов (опухоли, артериовенозные мальформации). Одно из первых высказываний по поводу этой абсолютно здравой идеи принадлежит доктору J. Girvin [12]. Но дальнейшее ее развитие — это бесспорная заслуга двух американских нейрохирургов — G. Ojemann и M. Berger [13—16]. Именно они внедрили этот подход в нейроонкологическую практику под названием краниотомии в сознании ‒ «awake craniotomy» (КС) в отличие от общей тогдашней практики проведения нейрохирургических вмешательств в условиях общей анестезии. Двадцать лет назад в мире насчитывалось не более 10 нейрохирургических клиник, в практике которых КС реально использовалась, а сейчас, наверно, нет такой нейрохирургической клиники, где эта методика не применялась бы, и интерес к ней все более растет [17]. В PubMed’e такая рубрика существует, и в ней зарегистрировано более 300 публикаций. Причина интереса к этой теме вполне понятна — методика позволяет не только реально улучшить функциональные исходы нейрохирургического вмешательства, но и, как показали результаты недавно опубликованного метаанализа, повысить радикальность удаления образований [18].
Хирургия полушарных объемных образований в настоящее время является классическим примером для применения КС, и тут никого ничем не удивишь. Но вот что интересно: за последние годы в литературе появился ряд публикаций, в которых описывается применение КС в хирургии церебральных аневризм, при создании экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза, в транссфеноидальной хирургии опухолей хиазмально-селлярной области, при каротидной эндартерэктомии, при эндоваскулярных и функциональных нейрохирургических вмешательствах, спинальной нейрохирургии и даже в хирургии неврином слухового нерва. Настоящая работа — попытка разобраться в этой тенденции. Почему нейрохирурги во всем мире, несмотря на определенные трудности, почти неизбежно связанные с проведением хирургического вмешательства у больного с сохраненным уровнем бодрствования, все же предпочитают именно этот подход операциям в условиях общей анестезии?
Хирургия полушарных объемных образований
Это, пожалуй, наиболее изученный и известный вариант применения КС в современной нейрохирургии. Речь идет об удалении объемных образований (прежде всего, конечно, опухолей, реже — АВМ) из заднелобных, теменных и височных долей мозга речедоминантного полушария, что, естественно, связано с риском развития различных видов афазии в послеоперационном периоде. Именно здесь получены наиболее впечатляющие результаты применения методики К.С. Публикаций на эту тему достаточно много, в том числе и наших, причем касающихся самых различных аспектов методики: от нейрохирургических и анестезиологических аспектов, различных осложнений и неудач и до персональных ощущений пациента [19—36]. Это позволяет не рассматривать здесь эту проблему подробно, а отослать заинтересованного читателя к этим публикациям. Отмечу лишь наиболее, на мой взгляд, показательную публикацию — метаанализ, опубликованный в Journal of Clinical Oncology в 2012 г. и посвященный анализу результатов нейрохирургических вмешательств у пациентов с полушарными опухолями [18]. Оценивались результаты 90 публикаций, которые в общем охватывали массив из 8091 пациента. Рассматривались два важнейших аспекта: нарастание неврологического дефицита в послеоперационном периоде и радикальность удаления опухоли. Результаты этого анализа в отношении неврологического дефицита оказались в целом ожидаемыми: 3,4% (2,3—4,8%) в группе больных с интраоперационным картированием против 8,2% (5,7—11,4%) в группе больных без мэппинга — отличие статистически значимое. Интересно, что радикальность удаления также отличалась между группами: 75% (66—82%) в группе с интраоперационным картированием против 58% (48—69%) в группе без него. Причины различия в радикальности авторы объясняют вполне логично: при наличии картирования нейрохирург действует более радикально, не опасаясь ухудшения функциональных исходов операции.
Хирургия фармакологически резистентной эпилепсии
Это классический вариант для применения КС, который практически не претерпел каких-либо изменений с момента его внедрения в клиническую практику. По сути, это особый вариант функциональной нейрохирургии, при котором функциональная сохранность остается одной из первоочередных задач [37—39]. Этой теме посвящена объемная литература, и не только статьи, но и большие коллективные руководства [40]. Технология проведения КС при хирургии эпилепсии принципиально не отличается от таковой в нейроонкологии, но объектом вмешательства является прежде всего фокус генерации патологического эпилептического сигнала.
Функциональные нейрохирургические вмешательства
Некоторые функциональные нейрохирургические вмешательства в принципе невозможно осуществить у глубоко анестезированного пациента. Это прежде всего имплантация глубинных электродов для DBS при болезни Паркинсона, эссенциальном треморе, дистониях, хронической боли и эпилепсии [11, 41—45]. Правильное позиционирование электрода и подбор эффективного режима стимуляции возможны только при кооперации с пациентом и на фоне тестовых нагрузок. На рисунке 
Интраоперационное тестирование эффекта стимуляции глубинных структур мозга. приведена фотография (любезно предоставленная доктором Е.М. Саловой) интраоперационного тестирования эффекта DBS у 34-летнего профессионального пианиста, который стал безработным из-за выраженной дистонии в правой руке. Для оценки эффекта DBS и подбора параметров стимуляции в этом наблюдении использовалась игра на синтезаторе во время операции. Естественно, что такая процедура абсолютно не реализуема в условиях общей анестезии.
Реконструктивная хирургия сонных артерий
Это не только один из наиболее интересных аспектов применения хирургии в сознании, но и наиболее спорный. Интрига здесь понятна: на момент кросс-клампинга ВСА и полного прекращения кровотока по ней (в среднем от 15 до 30 мин), возникает реальный риск развития полушарной ишемии на стороне вмешательства вследствие неадекватности коллатерального кровообращения. У больного, оперируемого в условиях общей анестезии, эту не-адекватность можно диагностировать только с помощью различных модальностей нейромониторинга, основными из которых являются транскраниальная допплерография, церебральная оксиметрия, скальповая ЭЭГ и ВП, давление в дистальной культе сонной артерии [46—49]. Такой подход связан с серьезными затратами (аппаратура, обученный специалист), но главное — дает доказанный процент ложноположительных и, что особенно неприятно, ложноотрицательных результатов [47—49]. Разумной клинической альтернативой сложному и не всегда надежному аппаратному нейромониторингу является простой динамический неврологический мониторинг (ДНМ), легко осуществимый у пациента, оперируемого в условиях регионарной анестезии и сохраненного сознания [50—52]. Острое появление гемипареза на контралатеральной вмешательству стороне или афазии при левосторонних вмешательствах у правшей на этапе кросс-клампинга ВСА наглядно свидетельствует о неадекватности коллатерального мозгового кровотока и требует незамедлительной коррекции в виде установки временного внутрипросветного шунта и/или повышения системного АД. У обоих подходов (общая или локорегионарная анестезия) есть свои сторонники и противники, а спор между ними продолжается до сих пор [53—61]. Определенные надежды возлагались на проведенный на базе, главным образом, европейских клиник GALA трайл, направленный на сравнение ближайших и отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии, проводимой в условиях общей или регионарной анестезии. Оценивалась прежде всего частота кардиологических (инфаркт миокарда) и церебральных (острые нарушения мозгового кровообращения) осложнений и конечно же летальность. В этом исследовании приняли участие 95 центров из 24 стран и в общей сложности было рекрутировано 3526 пациентов. Результаты трайла были опубликованы в ноябре 2008 г. и не показали достоверных отличий в результатах лечения и частоте инфаркта и инсульта [62]. И это при том, что проведению этого трайла предшествовали многочисленные работы, в которых достаточно убедительно демонстрировались преимущества регионарной анестезии [63—65]. Эти исследования, собственно, и стимулировали проведение GALA трайла. Можно много рассуждать о причинах таких результатов. Наверно, когда-нибудь мы поймем причину негативных результатов не только этого, но и ряда других крупных кооперативных исследований. Но даже если оставить результаты GALA трайла, то простота проведения нейромониторинга при каротидной эндартерэктомии в условиях ДНМ и регионарной анестезии абсолютно очевидна и не требует других специальных доказательств.
Эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства
Подавляюще большинство эндоваскулярных нейрохирургических вмешательств не связаны с выраженными болевыми ощущениями и не требуют глубокой анестезии и применения сильных анальгетиков. Это позволяет анестезиологу при таких вмешательствах ограничиться седацией с сохраненным сознанием, что дает определенные преимущества [66—69]. Естественно, что проведение ДНМ в такой ситуации может быть легко реализовано, как вполне справедливо пишут авторы соответствующей главы по эндоваскулярной нейрохирургии из уже упоминавшегося выше руководства по нейромониторингу: «Очевидно, что возможность проведения эндоваскулярных нейрохирургических вмешательств в условиях седации с сохраненным сознанием, когда пациент находится в состоянии бодрствования, позволяет проводить во время операции ДНМ, который является наиболее эффективной модальностью нейромониторинга» [70].
Создание экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА)
Совсем недавно в журнале «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» была опубликована статья — описание клинического наблюдения, в котором авторами, согласно клиническим показаниям, возрастному и соматически отягощенному больному была произведена хирургическая реваскуляризация мозга на стороне окклюзии ВСА в условиях регионарной анестезии [71]. Операция прошла удачно, а ДНМ в ходе операции позволял контролировать состояние больного. Справедливости ради следует заметить, что это не первое такое клиническое наблюдение. Первенство здесь принадлежит японским авторам [72], но кто бы ни был первым, очевидно, что это еще одно поле деятельности для нейрохирургии в сознании.
Разное
В этот раздел я включил информацию по иным различным нейрохирургическим вмешательствам с применением КС, где мне удалось обнаружить лишь описание единичных клинических наблюдений.
Транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области. В отличие от КС в нейроонкологии или реконструктивных вмешательств на сонных артериях, которые выполняются в мире сотнями и тысячами, транссфеноидальная хирургия опухолей ХСО в условиях местной анестезии является бесспорной казуистикой. Первое из известных мне клинических наблюдений хирургии опухоли ХСО является достаточно старым и загадочным. Речь идет об удалении предположительно менингиомы бугорка турецкого седла у известной венгерской пианистки C. Haskil [73] французским нейрохирургом M. David в условиях местной анестезии. Достоверной детальной медицинской информации об этой операции нет, так как она была проведена в Марселе в 1942 г., а материалы, связанные с этой операцией, до сих пор находятся в частных архивах и недоступны для изучения. Однако успешно проведенная нейрохирургическая операция по поводу опухоли ХСО в условиях местной анестезии и сохранения сознания у пациентки остается фактом. После операции пациентка продолжила свою концертную деятельность и была признана непревзойденным исполнителем произведений Моцарта. Погибла она через 18 лет после нейрохирургической операции, от последствий бытовой ЧМТ.
Лет 10 назад мне попалась на глаза статья японских авторов с описанием другого интересного клинического наблюдения [74]. У возрастной пациентки (88 лет) с серьезной сопутствующей кардиальной патологией внезапно появилась хиазмальная симптоматика в виде быстрого падения зрения на оба глаза. МРТ головы подтвердило наличие крупной аденомы гипофиза, что и послужило основанием для проведения трансназосфеноидального нейрохирургического вмешательства в условиях местной анестезии. Удаление опухоли было планируемо парциальным, но компрессия зрительных трактов была устранена и зрение пациентке удалось сохранить.
Экстренная хирургия абсцесса мозга. Это совсем свежая публикация швейцарских коллег, в которой приведено описание редкого клинического наблюдения: пациент 39 лет с комплексным «синим» типом врожденного порока сердца и наличием абсцесса мозга был успешно прооперирован по поводу последнего в условиях К.С. Причиной выбора КС в этом наблюдении была тяжелая сопутствующая кардиальная патология, так как известно, что любые хирургические вмешательства у пациентов с таким вариантом порока сердца, производимые в условиях общей анестезии, сопровождаются высоким процентом периоперационных осложнений и даже летальным исходом [75].
Прямая хирургия церебральных аневризм
Первые два сообщения по этой тематике относится к 2005 г. В приложении к журналу Neurosurgery было опубликовано два коротких сообщения. В первом P. Chen и соавт. [76] описали наблюдение с интраоперационным пробуждением для контроля сохранности зрительных функций при клипировании аневризмы офтальмической артерии. Во втором J. Luders и соавт. [77] сообщили о трех успешных наблюдениях КС при клипировании микотических аневризм. В 2013 г. в Surgical Neurology International было опубликовано описание клинического наблюдения, в котором у пациентки 46 лет, обследовавшейся по поводу головных болей, при проведении МРТ в ангиорежиме была выявлена гигантская аневризма левой СМА. Аневризма была признана не пригодной для эндоваскулярной окклюзии и при обсуждении варианта прямой хирургии, в связи с высоким риском ишемических осложнений, была выбрана методика КС с целью проведения ДНМ во время операции. Неврологический статус пациентки оставался неизменным во время временной окклюзии несущего сосуда и последующего треппинга [78].
И вот одна из последних публикаций на эту тему, но это уже анализ серии из 30 клинических наблюдений. Работа была опубликована в конце 2016 г. в уважаемом издании — Journal of Neurosurgery и по своему содержанию бесспорно достойна обсуждения [79]. Авторы в серии из 30 пациентов с неразорвавшимися аневризмами (!) использовали методику КС при проведении транскраниальных нейрохирургических вмешательств, направленных на клипирование шейки аневризмы. Четверо больных были исключены из этой серии: 2 пациента отказались сами, у 2 был «отвод» по анестезиологическим причинам (у одного больного имелось «сонное апноэ», у другого в анамнезе была «трудная» интубация трахеи). Интраоперационный мониторинг, помимо стандартного комплекса анестезиологического мониторинга (АД, ЧСС, ЭКГ, температура тела, капнография и пульсовая оксиметрия), включал следующие модальности нейромониторинга: скальповая ЭЭГ, моторные и сенсорные ВП, но самое примечательное — ДНМ по ходу операции. Еще у 4 больных с аневризмами каротидно-офтальмического сегмента проводился интраоперационный мониторинг сохранности зрительных функций. У 3 пациентов в результате наложения временного клипса на несущий аневризму сосуд развилось ухудшение показателей нейромониторинга и было зафиксировано появление неврологического дефицита. Во всех наблюдениях все восстановилось после снятия временного клипса. Еще у одного пациента нейрофизиологические симптомы ишемии и неврологический дефицит развились после наложения постоянного клипса. Клипс был репозиционирован, но это не привело к регрессу неврологического дефицита и нейрофизиологических признаков. У этого больного сформировался ишемический очаг, с которым он и был выписан. Но вот что интересно, еще у 3 больных в этой серии наблюдений динамический неврологический мониторинг выявил развитие неврологического дефицита после наложения временного клипса, но это не сопровождалось какими-либо сдвигами в параметрах нейрофизиологического мониторинга! На основании этих данных авторы работы полагают, что хирургия церебральных аневризм в условиях КС и динамического неврологического контроля имеет определенные преимущества. У 3 больных из этой серии, по данным динамического неврологического контроля, был выявлен неврологический дефицит при отсутствии каких-либо изменений в параметрах интраоперационного нейромониторинга (ложноотрицательный результат). А это 10%! Конечно, это пациенты с неразорвавшимися аневризмами, но все равно эти данные, бесспорно, требуют осмысления.
Спинальные нейрохирургические вмешательства
Классическим примером восстановления сознания во время операции в спинальной хирургии является тест с пробуждением (wake-up test) в хирургии сколиоза, который сохраняет свою значимость наряду с нейрофизиологическими методиками в качестве «золотого стандарта» интраоперационной диагностики неврологического повреждения [80—83]. Однако встретился весьма интересный комментарий редактора к одной из статей одного из последних номеров Acta Neurochirurgica M. Lund-Johansen’a. Этот норвежский нейрохирург в свои годы обучения спинальной нейрохирургии у себя на родине был свидетелем того, что старые и опытные нейрохирурги стремились проводить спинальные вмешательства под местной анестезией, сохраняя сознание больного для проведения ДНМ [84].
Из своего опыта я могу добавить, что в период внедрения регионарных методов анестезии (эпидуральной анестезии) в хирургию грыж поясничного отдела позвоночника для седации во время операции мы часто использовали внутривенную инфузию пропофола, что обеспечивало поверхностный сон. Но в случае каких-либо травматичных манипуляций (чаще всего компрессии корешка) пациент немедленно просыпался и информировал о своих ощущениях и опасных действиях нейрохирурга. Это сказывалось и на достоверно меньшем количестве послеоперационных осложнений в группе больных с эпидуральной анестезией [85]. Интересно, что недавно опубликованная работа по сравнению применения регионарной и общей анестезии в спинальной нейрохирургии поясничного уровня, на основании анализа современной литературы, подтвердила преимущества именно регионарной анестезии у этого контингента больных [86].
Хирургия неврином слухового нерва
Это совсем свежая публикация в Acta Neurochirurgica японских нейрохирургов, в которой анализируются результаты удаления неврином слухового нерва в условиях местной анестезии [87]. В серии всего 8 наблюдений и радикальность удаления существенно ниже, но функциональные результаты оказались лучше, даже в виде сохранения слуха. Возможно, что это первая ласточка в этом направлении.
Outpatient awake craniotomy (ОАС)
Это направление современной нейрохирургии вообще пока представляется достаточно проблематичным, прежде всего из-за своей необычности. Речь идет о проведении КС по поводу полушарных объемных образований в рамках «хирургии одного дня»! Главным приверженцем этого направления является канадский нейрохирург M. Bernstein [88], поэтому остановимся прежде всего на его работах. Освоив технику КС, он сделал ее вначале просто своей рутинной практикой в хирургии супратенториальных объемных образований, даже в тех клинических ситуациях, когда риск речевых нарушений был минимальным. Анализ состояния пациентов после КС, их ощущений и темпы послеоперационной реабилитации при использовании такого подхода привели автора к простому заключению: при исходно хорошем состоянии пациента и неосложненном течении операции никакой особой надобности в пребывании пациента в клинике нет и он может быть выписан в бесспорно более комфортные домашние условия, что получило подтверждение в последующих работах Bernstein’a и других авторов [89—94]. Естественный и вполне актуальный вопрос о возможных послеоперационных осложнениях при таком подходе представляется авторам вполне решаемым. В одной из наибольших серий наблюдений статистика была следующей: из 1003 проспективно отобранных 228 (36%) пациентов перенесли ОАС. 92,8% из этих пациентов удовлетворительно перенесли вмешательство и были выписаны домой вечером в день операции, 5,2% задержались в клинике по разным причинам, но наиболее интересны 2% из этих пациентов, которые были выписаны, но затем повторно госпитализированы. Основными причинами повторной госпитализации были выраженная головная боль, тошнота и рвота. У одного пациента, повторно госпитализированного через 12 ч после операции, было диагностировано внутримозговое кровоизлияние, потребовавшее консервативной терапии [95]. Ну что же, на первый взгляд все выглядит вполне резонным, однако это, видимо, все же мало соответствует реалиям нашей страны, а риск развития даже одного тяжелого осложнения в домашних условиях, с учетом возможных юридических последствий, может легко перечеркнуть всю экономическую привлекательность такого подхода. Тем не менее авторы [35] настаивают на целесообразности этого подхода именно в ситуациях, когда финансовые возможности здравоохранения в стране ограничены.
Проблема функциональных нарушений вследствие нейрохирургического вмешательства и роль интраоперационного нейромониторинга в предупреждении развития нового неврологического дефицита
Наверно это наиболее важная часть проблемы и реальное объяснение серьезного и все возрастающего интереса к КС в настоящее время. Нарастание имевшегося или появление нового неврологического дефицита после нейрохирургического вмешательства — одна из ключевых проблем нейрохирургии. Это реальная проблема, связанная не только с эмоциональными переживаниями, но и с не менее реальными финансовыми рисками. Один из разумных подходов в решении этой серьезной проблемы — развитие интраоперационного нейромониторинга. Этому направлению посвящены многочисленные публикации и даже руководства. Одно из наиболее свежих и удачных — это, на мой взгляд, «Intraoperative Neuromonitoring» под ред. C. Loftus, J. Biler и E. Baron [96]. И в этом и в других руководствах описываются в большом количестве самые различные интраоперационные модальности нейромониторинга, позволяющие диагностировать нейрональное повреждение на возможно более раннем этапе и тем самым предупредить, за счет изменения хирургической тактики, формирование стойкого неврологического дефицита, который мы сможем обнаружить у больного, оперированного в условиях общей анестезии, только после окончания операции и полного пробуждения пациента. Моторные, сенсорные и зрительные ВП, миография в различных вариантах, функция лицевого нерва, скальповая ЭЭГ и ЭКоГ, церебральная и югулярная оксиметрия, транскраниальная допплерография и давление в культе, ретракционное давление и многое-многое другое. В настоящее время разработано большое количество модальностей интраоперационного нейромониторинга, но попробуем разобраться в сути этого процесса. Для начала попробуем сформулировать наши пожелания в отношении идеального метода интраоперационного нейромониторинга. Итак, этот метод должен: 1) отражать функциональное состояние нейронов в зоне наибольшего риска повреждения; 2) быть простым, дешевым, надежным и желательно неинвазивным; 3) резистентным к эффекту анестетиков, температурных сдвигов и электропомехам. Нетрудно понять, что такого метода в настоящее время просто не существует и вряд ли он появится в обозримом будущем.
Попробуем подойти к проблеме иначе. Сформулируем для себя иерархию модальностей интраоперационного нейромониторинга, используя простой подход информативности. Бесспорно, верх в этой иерархии должен принадлежать методам, позволяющим контролировать функциональное состояние нейронов, оптимально — именно в зоне наибольшего риска повреждения. Затем суррогаты оценки этой нейрональной активности (такие как ЭЭГ или ЭКоГ и ВП), а далее следуют вторичные модальности, отражающие кровоток, оксигенацию, метаболизм и пр. Интересно, что на вершину этой пирамиды мониторинга нам особо и нечего поместить, кроме одной модальности — динамического неврологического мониторинга. Ничего другого, сопоставимого по своей информативности и одновременно по простоте реализации, в настоящее время не имеется. Но проведение ДНМ предусматривает одно условие — сохранение сознания у оперируемого больного, как минимум, на основном этапе вмешательства. Как видно из приведенных выше публикаций, такой подход возможен при самой различной нейрохирургической патологии и может дать реальные положительные результаты.
Заключение
Прогресс современной нейрохирургии протекает в понятном направлении — максимально возможного снижения риска нарастания или появления нового неврологического дефицита в результате проведенного нейрохирургического вмешательства. Интраоперационный нейромониторинг с помощью различных модальностей в определенной степени, видимо, способен решить эту задачу, но без 100% гарантии и ценой серьезных затрат. Разумной альтернативой представляется проведение нейрохирургических вмешательств в условиях сохраненного сознания у оперируемого больного и проведения ДНМ. Безусловно, это требует изменения концепции анестезиологического обеспечения, а технически и фармакологически в настоящее время это реально решаемая проблема. Современная анестезиология в состоянии обеспечить достаточно комфортное самочувствие пациента во время нейрохирургической операции — определенный управляемый уровень поверхностной седации, когда пациент легко возвращается в состояние бодрствования в необходимый момент, отсутствие болевых и других неприятных ощущений. Возможно, это и станет перспективой нашего развития на ближайшее время.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Чтобы понять, чьему перу принадлежит данная статья, можно не смотреть в титул статьи, слишком самобытен и узнаваем ее язык. Вчитавшись, понимаешь, что решиться на признание краниотомии в сознании (КС) вершиной нейроанестезиологической технологии может только тот, кто имеет за плечами колоссальный собственный опыт и энциклопедические знания по обсуждаемому предмету. Итак, перед нами статья в жанре научного эссе. Есть элементы литературного анализа и эмоции собственного опыта. Как оценить содержательную часть статьи? Принципиальным отличием нейроанестезиологического пособия от общей практики анестезиологии является особенность формирования операционной травмы мозга. Восходящий поток (bottom-up) проприоцептивной болевой импульсации, являющейся основным объектом блокады при экстрацеребральных вмешательствах, в нейрохирургии отсутствует. Следовательно, потребности и в дерецепции компетентных отделов мозга для профилактики вегетативных реакций также нет. Основной риск состоит в повреждении ассоциативных и моторных зон при нейрохирургической манипуляции, что проявляется в виде очаговой пирамидной недостаточности (top-down). Разнообразные вторичные микрососудистые и тракционные повреждения могут быть причиной интра-операционного повреждения мозга. Как объект анестезии мозг отличается минимумом шокогенных рецепторов и нуждается исключительно в гипногенных и амнестических медикаментозных компонентах. Иными словами, для блокады bottom-up проприоцепции в нейрохирургии достаточно местной анестезии, что и реализовано в предпочитаемом автором методе локорегионарной анестезии. Выгода от анестезии в сознании также очевидна, так как позволяет максимально точно идентифицировать зону нейрохирургического интереса по очаговым симптомам. Если добавить к этому, что использование даже очень качественных анестетиков имеет риски церебротоксичных эффектов, особенно для детей и пожилых пациентов, в виде стойких когнитивных нарушений, то справедливость провозглашенных автором принципов нейроанестезиологического пособия очевидна. Какие есть конт-раргументы?
1. Неотложная нейрохирургия (черепно-мозговые травмы и инсульты) не может ограничиться регионарной анестезией из-за неопределенности зоны повреждения мозга и связанной с этим мозаичной клинической картиной и необходимости создания «метаболического покоя» для профилактики симпатического «шторма».
2. Мультимодальный нейромониторинг, перечисленный в статье, позволяет не только констатировать on-line изменения, но предвидеть возможные отсроченные нарушения, что, безусловно, делает его обязательным и безальтернативным компонентом интраоперационного контроля в тех случаях, когда присутствие сознания нежелательно, например в открытой нейрохирургии аневризм.
3. Искусство КС я бы отнес к разделу высшего уровня мастерства нейроанестезиолога, иными словами, говорить о массовом распространении данного метода в среде анестезиологов общей практики едва ли возможно.
Статья А.Ю. Лубнина, полемичная и весьма интересная, в полной мере соответствует профилю и статусу журнала.