при длительном голодании основными источниками энергии для мозга являются

Как организм голодающего человека обеспечивается энергией

В последние 2 десятилетия не утихают споры о пользе и вреде голодания. Кто-то считает голодание единственным для себя методом похудения. Кто-то уверен, что голодая, он очищает свой организм. Другие считают голодание вредным и недопустимым.
В данной статье мы не будем утверждать полезно голодание или вредно. А просто проследим за процессами, которые происходят в организме человека на разных этапах голодания. А выводы делать Вам.

Голодание может быть кратковременным, в течение суток (1 фаза),
продолжаться в течение недели (2 фаза)
или нескольких недель (3 фаза).

В зависимости от длительности голодания меняются многие процессы в организме.

Человек не принимает пищу постоянно, обычно это ритм, в котором сменяются 2 состояния.
Первое состояние возникает после приема пищи и длится 2-4 часа. Это время пищеварения и всасывания поступивших веществ непосредственно из пищеварительного тракта.
Второе состояние возникает, когда поступление веществ из пищеварительного тракта закончено и для обеспечения жизнедеятельности системы организма начинают использовать запасы.

Для «переключения» организма из одного режима работы в другой существует 2 главных гормона, соотношение которых в крови является приказом для всех остальных органов и систем. Это гормоны инсулин и глюкагон. Существуют также и другие гормоны, влияющие на запасание веществ или активизацию ранее запасенного. Это гормоны адреналин, кортизол, йодтиронины и соматотропин. Но инсулин и глюкагон играют главную роль в смене абсорбтивного (после еды 2-4 часа) и постабсорбтивного (после еды 4 и более часов) периодов и при голодании.

Когда же начинается голодание и связанные с голодом особые реакции организма?
Этот термин мы уже использовали, но остановимся на нем чуть подробнее: постабсорбтивное состояние. Это период после завершения пищеварения до следующего приема пищи. О завершении пищеварения говорит прекращение поступления питательных веществ из пищеварительного тракта. Но энергия и большой список веществ необходимы организму постоянно.
Мы не можем остановить работу сердца или органов дыхания, мозга – им нужна энергия; мы не можем перестать видеть – значит нужен довольно внушительный список веществ для обеспечения процесса зрения; мы не можем остановить процесс производства гормонов и обновления тканей – для этого нужен белок.

При всей казалось бы сложности, проблема отсутствия веществ, поступающих из пищеварительного тракта, решает ежедневно.
Первая реакция на прекращение всасывания питательных веществ – это изменение соотношения инсулин/глюкагон. Происходит это изменение из-за снижения секреции инсулина, которая в свою очередь снижается из-за уменьшения содержания глюкозы (сахара) в крови.
Основные изменения в этот период направлены на поддержание концентрации в крови глюкозы, которая служит основным питательным веществом для мозга и единственным источником энергии для эритроцитов.

Самым длинным постабсорбтивным состоянием является 12-часовой ночной перерыв в приеме пищи. В этот период происходит мобилизация запасов гликогена в печени. Гликоген – это запасаемая форма глюкозы. В печени она запасается под действие инсулина после еды. Именно гликоген используется первым для поддержания уровня глюкозы в крови при ее падении ниже 0,8-1,1 г/л.
Запасов гликогена хватает в течение 18-24 ч голодания. Далее основным источником глюкозы становится глюконеогенез. Это процесс получения глюкозы из жиров (глицерола), мышц (аминокислот) и лактата.

Начиная со второго дня голодания достигается максимальная скорость глюконеогенеза из аминокислот (мышц) и глицерина (жира). В результате синтезируется около 100 г глюкозы ежесуточно, главным образом в печени.

Итак, при голодании из мышц и жира организм производит энергию для мозга и эритроцитов.

Во время получения энергии из жирных кислот образуется и Ацетил-КоА. Для большинства читателей это будет новое вещество. Но мы вынуждены с ним познакомится, т.к. Ацетил-КоА активный участник основных процессов в организме голодающего человека. Он используется в печени для синтеза кетоновых тел. И еще одно новое понятие, на котором мы остановимся более детально.

Как уже говорилось, при нормальном функционировании организма кетоновые тела не используются в физиологических процессах. Но при голодании кетоновых тел много, а белки (мышцы) организм пытается экономить как может, в том числе и замедляя многие процессы. Поэтому при длительном голодании ферментные системы организма постепенно приспосабливаются и начинают осуществлять полное окисление кетоновых тел до углекислого газа и воды с выделением энергии. Именно это приспособление и позволит при долгом голодании тратить как можно меньше жира и мышц.

Другими словами, чем дольше человек голодает, тем сильнее меняется его ферментная система и тем меньше ему необходимо сжечь собственных мышц и жира для получения необходимой энергии.

А теперь давайте более детально остановимся на том, как же изменяются обмены основных веществ при голодании.

Обмен углеводов при голодании

Ткани, из которых состоит организм человека, можно разделить на 2 вида.
Одни из них могут получать энергию из энергоносителей с участием кислорода (пример: мышцы), другие не могут и поэтому зависимы от содержания глюкозы в крови (это мозг и эритроциты).
В течение первых суток голодания необходимый для мозга и эритроцитов уровень сахара в крови поддерживается за счет гликогена, который поступает из печени по мере необходимости. Запасов гликогена в печени может хватить на 16-24 ч. Но уже через 12 ч голодания запускается процесс глюконеогенез. При этом глюкоза производится из аминокислот (мышц), лактата и глицерола (жира).

После 24 голодания запасы гликогена в печени полностью израсходованы и глюконеогенез становится основным источником глюкозы.

При длительном голодании питание глюкозой достается только мозгу и эритроцитам. Обеспечение других тканей энергией происходит за счет жирных кислот и кетоновых тел.

Обмен жиров при голодании

1 фаза голодания – продолжительность 24 часа
Основные источники энергии для большинства органов при голодании в первые сутки – это жирные кислоты. Они образуются из жировой ткани, другими словами из жира, от которого так хотят избавиться многие люди.
Научным языком этот процесс называется так:
Мобилизация жиров в жировых депо с получением жирных кислот.
Также начинается синтез кетовых тел

2 фаза голодания – продолжительность 2 недели
На этой фазе мобилизация жиров продолжается, и концентрация жирных кислот в крови увеличивается в 3-4 раза по сравнению с состоянием после обычного для человека ночного 12-часового голодания.
Начавшийся в первые дни синтез кетоновых тел значительно возрастает. Концентрация их в крови в данный период может достигать 20-30 мг/дл при норме в 1-3 мг/дл. Используются кетоновые тела как источники энергии в основном в мышцах.

3 фаза голодания – продолжительность более 2-х недель
В этот период голодания кетоновые тела могут использоваться и для обеспечения энергетических потребностей мозга. Скорость использования кетоновых тел в мышцах снижается.

Обмен белков при голодании

В первые дни голодания собственные белки организма (мышцы) являются основным источником глюконеогенеза, процесса производства глюкозы.
При голодании более 2 недель скорость распада собственных белков стабилизируется и составляет примерно 20-23 г в сутки. В этот же период увеличивается потребление мозгом кетоновых тел, а скорость глюконеогенеза снижается. Снижение производства глюкозы возможно из-за перехода мозга на питание кетоновыми телами. Эта крайняя мера жизненно необходима для сбережения собственных белков (мышц).

Голодание как средство от ожирения

Доказано, что люди с избыточным весом тяжелее других переносят полное голодание. Объясняется это достаточно просто. Установлено, что усиленное накопление жира в жировой ткани происходит у тех людей, у которых ослаблены процессы использования запасного жира. Другими словами, процессы, направленные на использование жировых запасов активизируются слишком медленно, а при небольшом дефиците энергии вообще не активизируются.

Поэтому, лишившись пищи, организм полного человека с большим трудом приспосабливается к использованию запасов жира в качестве энергии и в большей степени начинает использовать собственные белки (мышцы).

Для здорового человека голодание может быть безвредным, если оно длится не более 1-2 суток (при достаточном потреблении минеральной воды и применении ежедневных клизм). При этом обязательным является также постепенное снижение калорийности перед голоданием и такое же постепенное увеличение ее после окончания голодания.

Для человека склонного к полноте голодание приведет к потере массы, но в основном желанная цифра на весах появится не из-за потери жира, а из-за очищения кишечника, возможной потери воды, а самое опасное – из-за потери мышц.

Все усилия склонного к полноте человека должны быть направлены на сохранение и увеличение мышечной массы. Мышцы даже в состоянии покоя требуют энергию. Не говоря уже о физических упражнениях. Чем больше мышца – тем больше калорий необходимо на ее сокращение. Жировая же масса не нуждается в энергии ни в каком состоянии.
При одинаковом весе разные люди имеют разное соотношение жира и мышц в организме. Что может достаточно сильно влиять на их суточные энергозатраты.

Как правило, склонные к полноте люди после длительного голодания теряют до 1/4 своей мышечной массы. Это очень сильно сокращает потребности в энергии. Кроме того, в процессе длительного голодания организм адаптируется удовлетворять свои жизненные потребности крайне малым количеством энергии. На выходе из голодания склонный к полноте человек помимо прочих последствий получает уменьшенную почти в 2 раза потребность в калориях.

Исследования в условиях клиники лечебного голодания показали, что масса тела больных, голодавших 20-30 суток, начинает быстро нарастать с 4-6-го дня после выхода из голодания. А за 1-1,5 месяца возвращается вес, который был у человека до голодания.

Самое ужасное, что потеряв во время голодания мышцы в дальнейшем склонный к полноте человек набирает жир, ухудшая и без того сложную ситуацию со здоровьем.

Многие приходят к голоданию в порыве отчаянья, когда другие методы похудения не помогли. Но давайте посмотрим правде в глаза: были ли среди испробованных методов действительно эффективные? Или это было бессистемное импульсивное издевательство над собой?
Эффективные методы описываю на главной странице сайта

Источник

Правильное питание: медицинские аспекты

Профилактика снижения веса немыслима без правильного питания. Термин «правильное питание» сугубо научный и подразумевает такой тип питания, который обеспечит высокую работоспособность организма и сделает его устойчивым к заболеваниям.

Существуют доказанные наукой — биохимией и физиологией — принципы, руководствуясь которыми можно заведомо снизить риск появления избыточного веса.

Правильное питание одинаково полезно

Правильное питание — это физиологическое питание здоровых людей. Такое питание учитывает индивидуальные данные: пол, возраст, особенности пищеварительной системы, психо-эмоциональные характеристики, генетику, экологическое окружение, режим труда и др.

Поэтому правильное питание не может быть одинаковым для всех людей, поскольку каждый человек унаследовал генетические особенности от своих родителей, имеет различный гормональный фон, содержит индивидуальный набор микроорганизмов, с которыми он встречался на протяжении своей жизни и т.д. Медицинское обследование позволяет определить индивидуальные характеристики, а врач объединяет информацию воедино и составляет индивидуализированную карту питания.

Чем меньше обработана углеводистая пища, тем больше от неё пользы

Продукты с разным составом, но одинаковой калорийностью провоцируют разные по скорости обменные процессы. Например, смородина и сок из нее не одинаково повышают уровень сахара крови, так как обладают разным гликемическим индексом. Сок не содержит пищевых волокон, поэтому его сахар быстро попадает в кровь. Избыточный сахар, попавший в организм, откладывается про запас в жировой ткани, способствуя повышению «плохого холестерина».

Частые приемы пищи опасны для здоровья, особенно если есть генетическая предрасположенность к ожирению

Во время приёма пищи, уровень инсулина повышается, поэтому вся глюкоза поступает в клетки. Если промежуток между приемами пищи небольшой, то искусственно создается ситуация повышенной концентрации инсулина в крови. При наличии генов предрасположенности сахарного диабета в такой ситуации обязательно возникнет нечувствительность клеток к инсулину — инсулинорезистентность. Это основа сахарного диабета 2 типа. Поэтому, если есть предрасположенность к избыточному весу или наследственность по сахарному диабету, необходимо стараться питаться не чаще 3 раз в день.

Твердое «ДА» завтраку

Завтрак нельзя пропускать. Отсутствие завтрака провоцирует перекусы, ведет к перееданию и увеличению массы тела. В будущем это может спровоцировать развитие инсулинорезистентности, которая является предиктором преддиабета и сахарного диабета.

Завтрак должен содержать белковый компонент

Для завтрака лучше подходит питательная белковая пища, поскольку концентрация глюкозы и инсулина удерживается на стабильном уровне. Вопреки бытующему мнению каша не так уж хороша. Крупы — это углеводы. Молоко, на котором чаще готовятся каши, содержит быстрый углевод — лактозу. Употребление молочных каш приводит к всплеску инсулина, который быстро метаболизует глюкозу. В результате очень скоро захочется перекусить, скорее сладким, и круг гиперинсулинемии замкнется.

Жиры обязаны нести пользу

В рационе должны присутствовать качественные жиры растительного и животного происхождения. Транс-жиры и насыщенные жиры повышают уровень «плохого» холестерина или холестерина-ЛПНП. Не рекомендуется использовать маргарины и спреды в приготовлении пищи, жарить мясо до образования корки, нагревать животные жиры свыше 100 0 С. Выбирая между растительными жирами лучше отдавать предпочтение ненасыщенным нежели насыщенным.

Голодание — это вклад в копилку здоровья

Периодические голодания являются одной из мощных антивозрастных стратегий. В результате систематических ограничений в еде происходит обновление клеток: клетки избавляются от «клеточного мусора», который может стать причиной повреждений ДНК, старые клетки погибают, на смену им приходят более молодые и здоровые.

Пережевыванию пищи следует уделять достаточно времени

Тщательное пережевывание пищи способствует ее лучшему усвоению и снижает нагрузку на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Пищеварение начинается уже в ротовой полости. Поэтому, когда пища долго находится в ротовой полости, все нижележащие отделы и, в частности, желудок успевает подготовится к ее приему и обработке.

Искусство фокусировки внимания

Приём пищи — это своего рода медитация. При переключении внимания на посторонние вещи во время еды, организм тратит колоссальную энергию на обработку информации. Пищеварение становится опосредованным. Пища хуже усваивается, появляется риск переедания.

Выполнение простых советов поможет вам и вашим близким сохранить здоровье на долгие годы.

Источник

При длительном голодании основными источниками энергии для мозга являются

I. Определение. Биохимические критерии гипогликемии приведены в табл. 34.1. Нельзя забывать, что концентрация глюкозы в плазме или сыворотке на 15% выше, чем в цельной крови. Надо учитывать и условия взятия крови. Например, концентрация глюкозы в плазме, равная 3,0 ммоль/л, указывает на гипогликемию, если кровь взяли натощак (после ночного голодания), но не считается признаком гипогликемии, если кровь взяли через 4 ч после приема глюкозы или пищи, богатой углеводами.

II. Принципы обследования. При подозрении на гипогликемию определяют концентрацию глюкозы в крови или плазме, начинают лечение и проводят обследование для выяснения причины гипогликемии. Прежде всего нужно выяснить, в каких условиях она возникает. У одних больных приступы гипогликемии случаются, если они вовремя не поели (гипогликемия голодания). У других больных приступы возникают после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами (реактивная гипогликемия). Эти сведения очень важны, так как этиология и механизмы развития гипогликемии голодания и реактивной гипогликемии различаются. Гипогликемия голодания нередко бывает проявлением тяжелого заболевания (например, инсулиномы) и более опасна для головного мозга. Чтобы понимать, как развивается та или иная форма гипогликемии, необходимо знать, как происходит обмен глюкозы у здорового человека.

III. Нормальный обмен глюкозы

А. Обмен глюкозы при голодании

1. Потребление глюкозы. Главные потребители глюкозы — это нейроны головного мозга, мышечные клетки и эритроциты. Глюкоза служит основным источником энергии для этих клеток, поэтому они нуждаются в постоянном ее притоке и сильнее всего страдают от ее недостатка. За сутки у человека весом 70 кг головной мозг потребляет примерно 100 г глюкозы, поперечнополосатые мышцы — 35 г и эритроциты — 30 г глюкозы. Остальные ткани в условиях голодания используют преимущественно свободные жирные кислоты (образуются при расщеплении триглицеридов жировой ткани) или кетоновые тела (образуются в печени при окислении свободных жирных кислот).

2. Продукция глюкозы. При кратковременном голодании единственным источником глюкозы служит печень. Глюкоза образуется в печени при гликогенолизе и глюконеогенезе.

а. Гликогенолиз — это распад гликогена, запасного полисахарида. Гликогенолиз происходит непрерывно, и за счет этого поддерживается постоянная концентрация глюкозы в крови в промежутках между приемами пищи. Во время ночного голодания около 75% глюкозы печеночного происхождения образуется путем гликогенолиза.

б. Глюконеогенез — это образование глюкозы из органических молекул, не относящихся к углеводам. Основные субстраты глюконеогенеза: лактат (образуется при катаболизме глюкозы во всех тканях); аминокислоты, в первую очередь аланин (аминокислоты образуются при катаболизме белков мышечной ткани); глицерин (продукт катаболизма триглицеридов жировой ткани). Во время ночного голодания только 25% глюкозы печеночного происхождения образуется путем глюконеогенеза. После пробуждения вклад гликогенолиза в общую продукцию глюкозы значительно снижается, и по мере удлинения периода голодания глюконеогенез все более преобладает над гликогенолизом.

3. Реакция на голодание. Головной мозг нормально функционирует даже при длительном голодании благодаря механизмам поддержания концентрации глюкозы в крови, прежде всего — благодаря гликогенолизу и глюконеогенезу. В первые дни голодания концентрация глюкозы в плазме снижается на 0,8—1,1 ммоль/л, после чего обычно стабилизируется. Однако у некоторых людей с нормальным весом (чаще у женщин) концентрация глюкозы может уменьшаться до 1,9—2,2 ммоль/л без появления симптомов гипогликемии. Содержание инсулина также снижается и удерживается на низком уровне. Таким образом, у большинства здоровых людей при длительном голодании происходит умеренное снижение концентрации глюкозы плазмы на фоне значительного падения уровня инсулина.

Б. Обмен глюкозы после еды. В пище содержатся моносахариды, дисахариды и полисахариды. Моносахариды (в том числе — глюкоза) быстро всасываются в ЖКТ и поступают в кровь. Дисахариды и полисахариды предварительно расщепляются ферментами ЖКТ до моносахаридов. Поэтому после приема пищи, содержащей преимущественно ди- и полисахариды, концентрация глюкозы в крови повышается медленнее, чем после приема пищи, богатой глюкозой. Скорости повышения концентрации глюкозы в крови после потребления ди- и полисахаридов различаются незначительно, особенно если эти углеводы потребляют вместе с другими питательными веществами (жирами и белками). Повышение уровня глюкозы стимулирует секрецию инсулина бета-клетками островков поджелудочной железы. Инсулин через воротную вену поступает в печень, где разрушается примерно 50% гормона. Оставшийся инсулин поступает в общий кровоток, связывается с рецепторами тканей-мишеней и стимулирует поглощение глюкозы этими тканями. Главные мишени инсулина — клетки печени, мышц и жировой ткани. Около 10% углеводов, поступивших с пищей, запасается в печени в виде гликогена в ходе гликогенеза. Еще 10—15% углеводов пищи метаболизируется в мышечной и жировой тканях и в виде субстратов глюконеогенеза поступает в печень. В печени эти субстраты превращаются в глюкозу и затем в гликоген.

Изменения концентрации глюкозы и инсулина в плазме после еды представлены на рис. 34.1. В норме концентрации глюкозы и инсулина достигают максимума через 1 ч и возвращаются к исходному уровню через 3—4 ч после еды. У людей с ожирением концентрации глюкозы и, особенно, инсулина возрастают сильнее, чем у людей с нормальным весом. Однако и при ожирении максимальная концентрация инсулина наблюдается через 1 ч после еды.

IV. Реакция эндокринной системы на гипогликемию

А. Норма. Нейроны гипоталамуса первыми реагируют на снижение концентрации глюкозы и запускают гормональную реакцию на гипогликемию. Сигналом для нейронов гипоталамуса может служить либо падение концентрации глюкозы в плазме ниже некоторого порогового уровня, либо слишком большая скорость снижения концентрации глюкозы. Снижение концентрации глюкозы от нормальной до уровня гипогликемии может и не вызвать секрецию контринсулярных гормонов, тогда как резкий переход от гипергликемии (16,0—22,0 ммоль/л) до нормогликемии (5,5—8,0 ммоль/л) стимулирует секрецию гормонов, препятствующих дальнейшему снижению концентрации глюкозы до опасного уровня (см. табл. 34.2).

Б. Инсулинозависимый сахарный диабет. Уже через 1—3 года после клинического проявления инсулинозависимого сахарного диабета секреция глюкагона в ответ на гипогликемию заметно снижается. На протяжении последующих 2—3 лет секреция глюкагона постепенно уменьшается и в конце концов прекращается. Позднее (через 10 и более лет) снижается также секреция адреналина, причем даже у больных без диабетической нейропатии. Другие гормональные реакции почти не нарушаются. Больные со сниженной или отсутствующей секрецией глюкагона и адреналина теряют способность ощущать предвестники надвигающейся гипогликемии (см. гл. 34, п. V). У таких больных повышен риск гипогликемической комы во время интенсивной инсулинотерапии.

В. Инсулинонезависимый сахарный диабет. Гормональная реакция на гипогликемию не нарушена.

V. Клинические проявления гипогликемии (см. табл. 34.3) подразделяют на две категории.

А. Адренергические симптомы обусловлены усилением секреции катехоламинов и активацией вегетативной нервной системы.

Б. Неврологические симптомы обусловлены нарушением функции ЦНС (углеводным голоданием головного мозга). У здоровых людей секреция контринсулярных гормонов и активация вегетативной нервной системы начинаются при снижении уровня глюкозы плазмы примерно до 3,9 ммоль/л. Если нормогликемия не восстанавливается, то при уровне глюкозы около 3,3 ммоль/л возникают симптомы, обусловленные выбросом катехоламинов и ацетилхолина. Неврологические симптомы обычно появляются при концентрации глюкозы около 2,8 ммоль/л. Больные инсулинозависимым сахарным диабетом из-за нарушения секреции глюкагона, адреналина и дисфункции вегетативной нервной системы не чувствуют приближения гипогликемии, поэтому неврологические симптомы у них могут возникать без предшествующих адренергических симптомов. Кроме того, головной мозг у больных инсулинозависимым и инсулинонезависимым сахарным диабетом адаптирован к постоянной гипергликемии, поэтому адренергические (но не неврологические) симптомы могут появляться уже при концентрации глюкозы 6,7—8,3 ммоль/л. Для адаптации головного мозга к новому уровню глюкозы требуется несколько недель. Хорошо подобранная схема лечения позволяет добиться нормогликемии (компенсации сахарного диабета). У компенсированных больных симптомы гипогликемии появляются при уровне глюкозы 2,2—2,8 ммоль/л, что связано со снижением порога секреции контринсулярных гормонов и активации вегетативной нервной системы в ответ на гипогликемию. Этот порог снижен и у больных со стойкой гипогликемией любого происхождения. Например, у больных с инсулиномой (см. гл. 34, п. VII.В) симптомы гипогликемии возникают только при очень сильном снижении уровня глюкозы. Как уже говорилось выше, гипоталамус реагирует не только на гипогликемию, но и на слишком большую скорость снижения концентрации глюкозы. Поэтому у больных инсулинозависимым сахарным диабетом адренергические симптомы могут появляться после инъекции инсулина короткого действия (несмотря на то что концентрация глюкозы после инъекции остается в пределах нормы или может быть слегка повышена). Если концентрация глюкозы снижается медленно (например, после инъекции инсулина длительного действия), адренергические симптомы могут отсутствовать. При значительном снижении уровня глюкозы сразу появляются неврологические симптомы. Проявления гипогликемии у разных больных могут существенно различаться, но у одного и того же больного приступы гипогликемии обычно протекают однотипно.

VI. Классификация и этиология гипогликемии у взрослых. Симптомы гипогликемии могут появляться натощак либо после еды. В соответствии с этим различают гипогликемию голодания и реактивную гипогликемию. Причины гипогликемии голодания и реактивной гипогликемии у взрослых перечислены в табл. 34.4. При надпочечниковой недостаточности, инсулиноме и наличии аутоантител к инсулину гипогликемия может возникать как натощак, так и после еды, но чаще ее провоцирует голодание. Все остальные факторы и заболевания, указанные в табл. 34.4, вызывают либо гипогликемию голодания, либо реактивную гипогликемию.

VII. Гипогликемия голодания. Гипогликемия голодания обычно развивается постепенно, поэтому адренергические симптомы малозаметны или отсутствуют. Как правило, гипогликемия голодания стойкая; для ее устранения необходим прием глюкозы внутрь или ее в/в введение.

1. Инсулин стоит на первом месте среди лекарственных средств, вызывающих гипогликемию.

2. Пероральные сахаропонижающие средства, и прежде всего производные сульфанилмочевины, занимают второе место. Действие производных сульфанилмочевины усиливается на фоне приема сульфаниламидов, хлорамфеникола, дикумарола, фенилбутазона, оксифенбутазона и клофибрата. Описаны два случая гипогликемии после приема ранитидина и гемфиброзила на фоне лечения глибенкламидом.

5. Лечение. Чтобы предотвратить рецидив гипогликемии, в/в инфузия глюкозы должна быть достаточно длительной. Если гипогликемия вызвана инсулином, продолжительная инфузия глюкозы не требуется. Прием глюкозы внутрь неэффективен, особенно если гипогликемия была вызвана производными сульфанилмочевины.

6. Особая форма лекарственной гипогликемии часто встречается у лиц с психическими или эмоциональными расстройствами, особенно у родственниц больных сахарным диабетом и у женщин-медиков (и те, и другие имеют доступ к инсулину и пероральным сахаропонижающим средствам). Эти люди тайком вводят себе инсулин или принимают таблетки. Мотивы таких действий не удается выяснить даже психиатру. Критерий дифференциального диагноза гипогликемии, вызванной экзогенным инсулином: низкая концентрация C-пептида в сыворотке, не соответствующая высокой концентрации инсулина (поскольку препараты инсулина для инъекций не содержат C-пептида). Напротив, гипогликемия, вызванная эндогенным инсулином (например, при инсулиноме), характеризуется повышением уровня C-пептида, так как опухолевые бета-клетки секретируют эквимолярные количества инсулина и C-пептида. Гипогликемия, обусловленная приемом производных сульфанилмочевины, сопровождается повышением уровня как инсулина, так и C-пептида, поэтому ее диагностика основана на определении самих лекарственных средств либо продуктов их распада в сыворотке или моче.

Б. Алкогольная гипогликемия. Употребление алкоголя — весьма распространенная причина гипогликемии. Кроме того, многие случаи гипогликемии, обусловленной приемом лекарственных средств, возникают на фоне употребления алкоголя.

1. Патогенез. Метаболизм этанола в печени катализируется алкогольдегидрогеназой. Кофактором этого фермента служит НАД — вещество, необходимое для глюконеогенеза. Прием этанола приводит к быстрому расходованию НАД и резкому торможению глюконеогенеза в печени. Поэтому алкогольная гипогликемия возникает при истощении запасов гликогена, когда для поддержания нормогликемии особенно необходим глюконеогенез. Такая ситуация наиболее вероятна при недостаточном питании. Чаще всего алкогольная гипогликемия наблюдается у истощенных больных алкоголизмом, но бывает и у здоровых людей после эпизодических приемов большого количества алкоголя или даже небольшой дозы алкоголя, но натощак. Необходимо подчеркнуть, что алкоголь снижает концентрацию глюкозы в плазме больных с нормальной функцией печени. Особенно чувствительны к алкоголю дети.

2. Клиническая картина. Преобладают неврологические симптомы гипогликемии; адренергические симптомы выражены слабо или отсутствуют, возможно, из-за медленного снижения концентрации глюкозы.

3. Ведение больных. Необходима своевременная диагностика и неотложное лечение. Без лечения смертность при алкогольной гипогликемии достигает примерно 25% среди детей и 10% среди взрослых. Лечение глюкагоном обычно неэффективно, поскольку запасы гликогена уже истощены. При алкогольной гипогликемии, в отличие от лекарственной гипогликемии, не требуется длительная инфузия глюкозы. Рецидив гипогликемии предотвращают приемом умеренных количеств углеводов.

1. Патогенез. Инсулиномы встречаются редко. Гипогликемия при инсулиноме обусловлена гиперсекрецией инсулина опухолевыми бета-клетками. В опухолевых бета-клетках нарушена регуляция секреции инсулина: секреция не подавляется при снижении уровня глюкозы. В то же время секреция может усиливаться под влиянием стимуляторов (например, аминокислот или производных сульфанилмочевины). Кроме того, в опухолевых бета-клетках нарушен процессинг инсулина, поэтому они секретируют гораздо больше проинсулина, чем нормальные бета-клетки. Одиночные солидные инсулиномы обычно излечимы хирургическим путем, а множественные или метастазирующие опухоли поддаются медикаментозной терапии. Если инсулинома не была вовремя распознана, у больных развиваются стойкие неврологические и психические нарушения.

2. Клиническая картина. При инсулиноме уровень глюкозы снижается постепенно (по мере роста опухоли и увеличения продукции инсулина). Поэтому адренергические проявления (см. табл. 34.3) часто отсутствуют и гипогликемия может долгое время оставаться бессимптомной. Обычно у больных с инсулиномой наблюдаются нарушения зрения, преходящие неврологические расстройства, оглушенность, судороги и изменение личности. Характерно также увеличение веса, поскольку гиперинсулинемия и гипогликемия приводят к перееданию и отложению жира. Все эти симптомы свойственны многим другим заболеваниям, поэтому примерно 60% больных при первом осмотре устанавливают ошибочный диагноз. Перед детальным обследованием необходимо исключить лекарственную гипогликемию (см. гл. 34, п. VII.А.6).

а. Проба с голоданием. Голодание — физиологический способ подавления секреции инсулина. У здоровых людей при голодании снижаются уровни как глюкозы, так и инсулина. Некоторые люди способны переносить голодание в течение 24—72 ч без каких-либо симптомов гипогликемии; эти симптомы возникают только после того, как концентрация глюкозы падает до очень низких величин (1,7—1,9 ммоль/л). Чем дольше длится голодание, тем сильнее подавляется секреция инсулина. Поэтому уменьшается отношение концентрация инсулина в сыворотке (пмоль/л)/концентрация глюкозы в плазме (ммоль/л). У здоровых людей натощак это отношение всегда меньше 37. У больных с инсулиномой секреция инсулина при голодании не подавляется или даже усиливается; в результате отношение инсулин/глюкоза возрастает и превышает 37 (см. рис. 34.2).

Самый надежный способ диагностики инсулиномы — продление ночного голодания до появления симптомов гипогликемии. Сразу после пробуждения берут кровь из вены для определения концентраций глюкозы и инсулина в плазме. Затем каждые 2—4 ч берут кровь из пальца и определяют концентрацию глюкозы с помощью тест-полосок. Если содержание глюкозы в крови, взятой из пальца, оказалось меньше 2,8 ммоль/л или если появились симптомы гипогликемии, еще раз берут кровь из вены для определения концентрации инсулина и глюкозы в плазме. Диагноз инсулиномы считается подтвержденным, если отношение инсулин/глюкоза в любой пробе превышает 37. Примерно у 70% больных с инсулиномой симптомы гипогликемии появляются уже в 1-е сутки голодания, у 25% больных — на 2-е сутки, у 5% больных — на 3-и сутки.

д. Очень редко инсулинома возникает у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом со вторичной потребностью в инсулине. В таких случаях о секреции эндогенного инсулина можно судить по уровню C-пептида.

5. Лечение. Если хирургическое вмешательство оказалось неэффективным (при множественных опухолях, незидиобластозе или гиперплазии островков поджелудочной железы либо при метастазирующей инсулиноме), проводят консервативное лечение. Оно направлено на подавление секреции инсулина. Диазоксид в дозе 100 мг внутрь 3—4 раза в сутки эффективен примерно у 50% больных. В отдельных случаях хорошо действуют фенитоин, хлорпромазин, пропранолол и верапамил. При злокачественной метастазирующей инсулиноме средство выбора — стрептозоцин; при резистентности к этому препарату иногда эффективны аспарагиназа, доксорубицин или пликамицин.

Г. Опухоли, не содержащие бета-клеток. Причиной гипогликемии может быть не только инсулинома, но и многие другие опухоли. Их разновидности и распространенность указаны в табл. 34.5.

2. Дифференциальный диагноз довольно сложен, если гипогликемия оказывается первым проявлением опухоли. В таких случаях приходится дифференцировать опухоль, не содержащую бета-клеток, инсулиному, надпочечниковую недостаточность и лекарственную гипогликемию. Предварительно исключают другие причины гипогликемии голодания (см. табл. 34.4). Для дифференциальной диагностики инсулиномы и лекарственной гипогликемии проводят пробу с голоданием и одновременным определением глюкозы и инсулина. Функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы оценивают как описано ниже, в гл. 34, п. VII.Е.2. Во многих случаях гипогликемия возникает у больных с уже выявленными опухолями (особенно с крупными мезенхимными опухолями). У таких больных содержание ИФР-II часто бывает у верхней границы нормы или повышено, а содержание ИФР-I — снижено или у нижней границы нормы.

3. Причиной гипогликемии нередко бывает рак надпочечников. Для этой опухоли характерно повышение уровня дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке. Таким образом, если у больного повышен уровень дегидроэпиандростерона сульфата и наблюдается гипогликемия, следует заподозрить рак надпочечников.

4. Лечение. Хирургическое лечение, лучевая терапия или химиотерапия устраняют гипогликемию или позволяют добиться длительной ремиссии. Если лечение опухоли безуспешно, проводят лечение гипогликемии. Прежде всего рекомендуют частое питание, но эта мера не всегда эффективна. Не имеет смысла назначать длительную инфузию глюкозы. В некоторых случаях хороший эффект дают глюкокортикоиды (они стимулируют глюконеогенез в печени и уменьшают потребление глюкозы мышцами и жировой тканью). Начальная суточная доза глюкокортикоидов должна быть эквивалентна 15—20 мг преднизона; при необходимости дозу быстро увеличивают. Если суточная доза повысилась до 60—80 мг, а гипогликемию устранить не удалось, дозу быстро снижают до полной отмены препарата, чтобы предотвратить угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и стероидную зависимость. Если лечение глюкокортикоидами продолжалось меньше месяца, функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы обычно быстро нормализуется.

2. Диагноз надпочечниковой недостаточности основан на определении 17-ГКС или свободного кортизола в суточной моче. Применяют стимуляционные пробы с тетракозактидом или метирапоном.

а. Короткую пробу с АКТГ проводят до начала заместительной глюкокортикоидной терапии, поскольку иначе невозможно оценить функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Вводят 0,25 мг тетракозактида в/в или в/м ; кровь для определения кортизола берут до введения тетракозактида и через 30 и 60 мин после введения. В норме базальная концентрация кортизола і 5 мкг%, прирост концентрации кортизола после введения тетракозактида > 7 мкг%, максимальная концентрация кортизола > 18 мкг%. Некоторые эндокринологи считают нормальным прирост концентрации кортизола > 10 мкг%, независимо от базальной и максимальной величин. У некоторых больных с высоким базальным уровнем кортизола прирост 20 мкг%, надпочечниковую недостаточность можно исключить.

3. Лечение. Для устранения гипогликемии, вызванной надпочечниковой недостаточностью, вводят глюкозу в/в струйно. Каждые 8 ч вводят кортизол в дозе 100 мг; затем переходят на поддерживающие дозы.

Ж. Почечная недостаточность. В последние годы регистрируется все больше случаев гипогликемии у больных с почечной недостаточностью. Иногда гипогликемия бывает вызвана недостаточным питанием. У больных, получающих нормальное количество углеводов, гипогликемия может быть обусловлена нарушением глюконеогенеза. В некоторых случаях гипогликемию не удается устранить в/в введением больших доз глюкозы, что свидетельствует об усиленном потреблении глюкозы. Гипогликемия сохраняется в течение нескольких недель или месяцев, а затем исчезает, иногда без лечения. Для предотвращения рецидивов гипогликемии рекомендуют частое питание. При неэффективности такого лечения назначают глюкокортикоиды (суточная доза должна быть эквивалентна 15—20 мг преднизона). Глюкокортикоиды отменяют, как только это становится возможным. Гипогликемия при тяжелой почечной недостаточности — плохой прогностический признак. Большинство таких больных умирает в течение года, хотя гипогликемия обычно не бывает непосредственной причиной смерти.

З. Другие причины гипогликемии голодания

3. Сепсис. При инфекциях обычно отмечается инсулинорезистентность и гипергликемия. Однако в редких случаях при бактериальном сепсисе возникает гипогликемия.

4. Тропическая малярия. При тяжелой тропической малярии гипогликемия может быть обусловлена повышенным потреблением глюкозы эритроцитами, содержащими плазмодии, или самими паразитами. Другая возможная причина — действие хинина, но гипогликемия наблюдается и у больных с низким содержанием хинина в плазме или в отсутствие хинина в плазме. Риск гипогликемии при тропической малярии значительно повышен у беременных и у больных с поражением головного мозга. Гипогликемия обычно возникает у тяжелобольных с недостаточным питанием, особенно у детей.

5. Сердечная недостаточность. Гипогликемия голодания наблюдается у очень немногих больных с сердечной недостаточностью. Наряду с гипогликемией отмечаются похудание, анорексия, низкий сердечный выброс и умеренное нарушение функции печени. Возможные причины гипогликемии: недостаточное питание, сниженное поступление субстратов глюконеогенеза в печень из-за плохого аппетита и замедления печеночного кровотока.

VIII. Реактивная гипогликемия (гипогликемия после еды)

А. Общие сведения. Для реактивной гипогликемии, в отличие от гипогликемии голодания, характерны быстрое начало и преимущественно адренергические симптомы (см. табл. 34.3). Реактивная гипогликемия обычно преходящая; уровень глюкозы быстро нормализуется в результате выброса контринсулярных гормонов (см. табл. 34.2). Адренергические симптомы быстро проходят после введения глюкозы, хотя в этом обычно нет необходимости.

Причины реактивной гипогликемии перечислены в табл. 34.4. При надпочечниковой недостаточности, инсулиноме и, по-видимому, при наличии аутоантител к инсулину отмечается преимущественно гипогликемия голодания. Если гипогликемия возникает только после еды, необходимо дифференцировать нарушение толерантности к глюкозе, пострезекционную гипогликемию и идиопатическую реактивную гипогликемию. Для этого проводят пероральный тест на толерантность к глюкозе.

Б. Пероральный тест на толерантность к глюкозе. На рис. 34.3 показаны изменения уровней глюкозы и инсулина после приема глюкозы у больных с нарушением толерантности к глюкозе, пострезекционной гипогликемией и идиопатической реактивной гипогликемией. Для пострезекционной гипогликемии характерны очень высокая начальная концентрация глюкозы в крови и относительно раннее снижение концентрации глюкозы до уровня гипогликемии (через 2—3 ч после приема глюкозы). При нарушенной толерантности к глюкозе и идиопатической реактивной гипогликемии снижение концентрации глюкозы до уровня гипогликемии наблюдается позже (через 3—5 ч). Резкое повышение концентрации глюкозы через 30—60 мин после начала пробы — признак нарушения толерантности к глюкозе, тогда как нормальная концентрация глюкозы на этих сроках характерна для идиопатической реактивной гипогликемии.

В. Нарушение толерантности к глюкозе. У здоровых людей максимальные концентрации глюкозы и инсулина наблюдаются через 1 ч после еды (см. рис. 34.1). При реактивной гипогликемии у больных с нарушением толерантности к глюкозе концентрация инсулина достигает максимума через 2 ч или позже. Гипогликемия через 3—5 ч после еды обусловлена двумя факторами: 1) высоким уровнем инсулина (что приводит к значительному снижению концентрации глюкозы в крови); 2) недостаточным поступлением глюкозы из кишечника (всасывание углеводов в ЖКТ к этому времени уже заканчивается). У некоторых больных с нарушением толерантности к глюкозе отмечается запаздывание секреции инсулина без поздней гипогликемии. Поэтому предполагают, что существуют и другие механизмы развития реактивной гипогликемии при нарушении толерантности к глюкозе.

Г. Пострезекционная гипогликемия (эту форму гипогликемии называют также гипогликемией ранней фазы). Реактивная гипогликемия нередко наблюдается у больных, перенесших операцию на желудке (резекцию, гастрэктомию, гастроеюностомию, антрумэктомию). Из-за нарушения функции или отсутствия пилорического сфинктера происходит ускоренное поступление пищи в тонкую кишку. Быстрое всасывание глюкозы в тонкой кишке вызывает гипергликемию. В ответ на гипергликемию усиливается секреция инсулина (см. рис. 34.3), что приводит к гипогликемии.

По-видимому, быстрая эвакуация желудочного содержимого — не единственная причина пострезекционной гипогликемии. После частичной резекции желудка или антрумэктомии риск гипогликемии значительно ниже, чем после гастрэктомии, хотя скорость поступления пищи в тонкую кишку при всех этих операциях примерно одинакова. По-видимому, в патогенезе пострезекционной гипогликемии участвует один или несколько гастроэнтеропанкреатических гормонов, усиливающих секрецию инсулина в ответ на ускоренное всасывание глюкозы и последующую гипергликемию. Гипогликемия, сходная с пострезекционной, наблюдается и у больных, у которых операции на ЖКТ не проводились. Возможно, гипогликемия, обусловленная слишком быстрым всасыванием углеводов в тонкой кишке, может быть следствием разных заболеваний.

Д. Идиопатическая реактивная гипогликемия

1. Определение. Идиопатическая реактивная гипогликемия не является четко очерченной нозологической формой. Характерны нормальная реакция на прием глюкозы в начале перорального теста на толерантность к глюкозе и позднее возникновение гипогликемии (см. рис. 34.3). Динамика секреции инсулина обычно не нарушена, хотя иногда секреция инсулина запаздывает или усиливается.

2. Разработка классификации идиопатической реактивной гипогликемии затруднена рядом обстоятельств. Во-первых, результаты перорального теста на толерантность к глюкозе — основной пробы, применяемой для диагностики реактивной гипогликемии, — характеризуются низкой воспроизводимостью. Во-вторых, в тесте используют очень большую (нефизиологическую) дозу глюкозы. Поэтому неясно, каким патологическим состояниям соответствуют те или иные результаты теста. В-третьих, клинические проявления гипогликемии во время проведения теста нередко не соответствуют уровню глюкозы. И, наконец, в-четвертых, у многих больных с биохимическими признаками идиопатической реактивной гипогликемии клинические симптомы гипогликемии отсутствуют.

3. Диагностические критерии. Существование идиопатической реактивной гипогликемии как отдельной нозологической формы спорно, однако известны больные, у которых симптомы гипогликемии регулярно возникают после приема пищи, богатой моносахаридами или дисахаридами. По нашему мнению, диагноз идиопатической реактивной гипогликемии должен удовлетворять четырем критериям:

а. Подтвержденное снижение концентрации глюкозы после еды (см. табл. 34.1).

б. Характерные симптомы гипогликемии.

в. Значительное уменьшение или исчезновение проявлений гипогликемии вскоре после повторного приема пищи.

г. Многократное появление трех первых признаков.

У здоровых людей во время перорального теста на толерантность к глюкозе концентрация глюкозы нередко снижается до уровня, соответствующего гипогликемии. Поэтому неясно, какую концентрацию глюкозы следует считать показателем реактивной гипогликемии. Следовательно, снижение концентрации глюкозы после еды еще не является основанием для диагноза идиопатической реактивной гипогликемии. Мы считаем, что этот диагноз обоснован только при соблюдении всех перечисленных критериев, что бывает лишь у немногих больных.

В типичных случаях больные жалуются на утомляемость, сонливость, беспокойство, раздражительность, слабость, упадок сил, депрессию, заторможенность, головную боль, внутреннюю дрожь, парестезию. Четкое описание этих симптомов получить трудно; связь клинических проявлений с приемом пищи не всегда очевидна. У некоторых больных симптомы гипогликемии появляются вскоре после пробуждения и проходят только через несколько часов после еды. У других больных симптомы возникают через 30—60 мин после приема пищи.

Е. Псевдогипогликемия. Некоторые эндокринологи считают, что такой болезни не существует. Другие придерживаются противоположного мнения. Что же такое псевдогипогликемия? Этот диагноз устанавливают в следующих случаях:

1. Когда у больного через 2—5 ч после еды наблюдаются адренергические симптомы гипогликемии, но ее биохимические признаки отсутствуют.

2. Когда при проведении перорального теста на толерантность к глюкозе в нескольких пробах регистрируют низкие концентрации глюкозы (близкие к концентрациям, соответствующим гипогликемии).

3. Когда больной убежден, что страдает «истинной гипогликемией», и потому требует назначения особой диеты, витаминов, минеральных веществ или других столь же бесполезных средств.

4. При обследовании многих больных с психическими или эмоциональными расстройствами (адренергические симптомы гипогликемии сходны с симптомами тревожных состояний).

5. Когда врач (или сам больной) придумывает несуществующее биохимическое нарушение, чтобы как-то объяснить симптомы.

Многофакторное личностное анкетирование, проведенное в Миннесоте, показало, что жалобы, сходные с жалобами при реактивной гипогликемии, действительно чаще отмечаются у лиц с психическими и эмоциональными расстройствами. Следует заметить, что состояния, напоминающие реактивную гипогликемию, наблюдаются и у здоровых людей. Однако у здоровых людей эти состояния имеют случайный характер, тогда как при псевдогипогликемии адренергические симптомы возникают после еды регулярно. Таким образом, можно заключить, что псевдогипогликемия — это синдром, характеризующийся возникновением адренергических симптомов после еды в отсутствие истинной гипогликемии.

Ж. Низкие уровни глюкозы при пероральном тесте на толерантность к глюкозе. Иногда диагноз идиопатической реактивной гипогликемии устанавливают больным, у которых максимальная концентрация глюкозы во время перорального теста на толерантность к глюкозе не достигает нормы, а минимальные концентрации близки к концентрациям, характерным для гипогликемии (плоская сахарная кривая). Однако подобная динамика концентраций глюкозы наблюдается у 20% здоровых людей и отражает эффективность физиологических механизмов регуляции концентрации глюкозы. Следовательно, такой результат теста нельзя считать признаком реактивной гипогликемии.

З. Ведение больных с неясным диагнозом. Больные с псевдогипогликемией и больные, у которых при пероральном тесте на толерантность к глюкозе зарегистрированы низкие концентрации глюкозы, склонны считать, что у них истинная гипогликемия. В таких случаях задача врача — убедить больного в том, что у него нет гипогликемии и что адренергические симптомы или низкий уровень глюкозы при пероральном тесте на толерантность к глюкозе не являются следствием заболевания. Нужно научить больного пользоваться тест-полосками, измерять и записывать концентрацию глюкозы крови при появлении соответствующих симптомов. Истинная реактивная гипогликемия при этом обнаруживается лишь у немногих больных. Некоторые больные не могут или не хотят самостоятельно контролировать уровень глюкозы. В таких случаях рекомендуется проба на толерантность к смешанным углеводам. Больному дают завтрак, содержащий 37,5 г моносахаридов и дисахаридов и 37,8 г полисахаридов (см. табл. 34.6), и затем определяют концентрацию глюкозы в плазме каждые 30 мин на протяжении 5 ч. Убедившись в том, что у них нет гипогликемии в момент появления симптомов после приема богатой углеводами пищи, некоторые больные начинают осознавать психологическую или эмоциональную основу их болезненного состояния.

И. Лечение реактивной гипогликемии

1. Диета без моносахаридов и дисахаридов — основа лечения. Многие больные, страдающие реактивной гипогликемией, сами ограничивают потребление этих углеводов. Ограничение потребления моно- и дисахаридов — особенно действенный способ лечения реактивной гипогликемии именно у американцев, поскольку в США не менее 50% калорийности обычного рациона приходится на углеводы, половину которых составляют моно- и дисахариды. При ожирении добиваются снижения веса. Если диета без моносахаридов и дисахаридов недостаточно эффективна, ограничивают общее потребление углеводов до 35—40% общей калорийности рациона. Если и это не помогает, рекомендуют многократное питание небольшими порциями (завтрак, обед, ужин с несколькими легкими закусками в промежутках). Многократное питание обычно необходимо только больным с пострезекционной гипогликемией.

2. Медикаментозное лечение. При неэффективности диеты назначают пропантелина бромид внутрь в дозе 7,5 мг за 30 мин до еды. Этот препарат вызывает побочные антихолинергические эффекты — сухость во рту, нарушения зрения, задержку мочеиспускания. Иногда эффективен фенитоин (подавляет секрецию инсулина). Его назначают внутрь в дозе 100—200 мг 3 раза в сутки. Пропранолол внутрь (10 мг за 30 мин до еды) устраняет адренергические симптомы гипогликемии у больных с пострезекционной гипогликемией, но не нормализует уровень глюкозы. Описан положительный эффект антагонистов кальция и акарбозы (ингибитор альфа-глюкозидаз, замедляющий всасывание глюкозы).

3. Хирургическое лечение. При тяжелой пострезекционной гипогликемии, не поддающейся медикаментозному лечению и диете, показано хирургическое вмешательство. Обычно формируют анастомоз между дистальным концом тощей кишки и пилорическим отделом желудка. Возникает антиперистальтика, и скорость всасывания глюкозы снижается. Это устраняет адренергические симптомы гипогликемии у многих больных.

1. Admad S. Gemfibrozil: Interaction with glyburide. South Med J 84:102, 1991.

2. Amiel AS, et al. Defective glucose counterregulation after strict glycemia control of insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 316:1376, 1987.

3. Anderson RW, Lev-Ran A. Hypoglycemia: The standard and the fiction. Psychosomatics 26:38, 1985.

4. Bantle JP, et al. Postprandial glucose and insulin responses to meals containing different carbohydrates in normal and diabetic subjects. N Engl J Med 309:7, 1983.

5. Block MB, et al. Spontaneous hypoglycemia in congestive heart-failure. Lancet 2:736, 1972.

6. Bolli G, et al. Abnormal glucose counterregulation in insulin-dependent diabetes mellitus: Interaction of anti-insulin antibodies and impaired glucagon and epinephrine secretion. Diabetes 32:134, 1983.

7. Bouchard PH, et al. Diabetes mellitus following pentamidine-induced hypoglycemia in humans. Diabetes 31:40, 1982.

8. Broder LE, Carter SK. Pancreatic islet cell carcinoma. II. Results of therapy with streptozotocin in 52 patients. Ann Intern Med 79:108, 1973.

9. Cohen RM, et al. Proinsulin radioimmunoassay in the evaluation of insulinomas and familial hyperproinsulinemia. Metabolism 35:1137, 1986.

10. Daughaday WH. Hypoglycemia in patients with non-islet cell tumors. Endocrinol Metab Clin North Am 18:91, 1989.

11. Daughaday WH, Deuel TF. Tumor secretion of growth factors. Endocrinol Metab Clin North Am 20:539, 1991.

12. Fariss BL. Prevalence of post-glucose-load glycosuria and hypoglycemia in a group of healthy young men. Diabetes 23:189, 1974.

13. Fink WJ, et al. Treatment of postoperative reactive hypoglycemia by a reverse intestinal segment. Am J Surg 131:19, 1976.

14. Flier JS, et al. The evolving clinical course of patients with insulin receptor autoantibodies: Spontaneous remission or receptor proliferation with hypoglycemia. J Clin Endocrinol Metab 47:985, 1978.

15. Ford CV, et al. A psychiatric study of patients referred with a diagnosis of hypoglycemia. Am J Psychiatry 133:290, 1976.

16. Gerard J, et al. Acarbose in reactive hypoglycemia: A double-blind study. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 22:25, 1984.

17. Gerich JE, et al. Hypoglycemia unawareness. Endocr Rev 12:356, 1991.

18. Goldberg J, et al. Disopyramide (Norpace)-induced hypoglycemia. Am J Med 69:463, 1980.

19. Grant CS, et al. Insulinoma: The value of intraoperative ultrasonography. Arch Surg 23:843, 1988.

20. Hofeldt FD, et al. Are abnormalities in insulin secretion responsible for reactive hypoglycemia? Diabetes 23:589, 1974.

21. Johnson DD, et al. Reactive hypoglycemia. JAMA 243:1151, 1980.

22. Jordan RM, et al. Sulfonylurea-induced factitious hypoglycemia: A growing problem. Arch Intern Med 137:390, 1977.

23. Jung Y, et al. Reactive hypoglycemia in women: Results of a health survey. Diabetes 20:428, 1971.

24. Kahn CR. The riddle of tumour hypoglycemia revisited. J Clin Endocrinol Metab 9:335, 1980.

25. Karboski JA, Godley PJ. Inhaled pentamidine and hypoglycemia. Ann Intern Med 108:490, 1988.

26. Kawo NG, et al. Specificity of hypoglycemia for cerebral malaria in children. Lancet 336:454, 1990.

27. Lee K, et al. Glyburide-induced hypoglycemia and ranitidine. Ann Intern Med 107:261, 1987.

28. Leichter SB, Permutt MA. Effect of adrenergic agents on postgastrectomy hypoglycemia. Diabetes 24:1005, 1975.

29. Ley-Ran A, Anderson RW. The diagnosis of postprandial hypoglycemia. Diabetes 30:996, 1981.

30. Luyckx AS, Lefebvre PJ. Plasma insulin in reactive hypoglycemia. Diabetes 20:435, 1971.

31. Merimee TJ, Tyson JE. Stabilization of plasma glucose during fasting: Normal variations in two separate studies. N Engl J Med 291:1275, 1974.

32. Miller SI, et al. Hypoglycemia as a manifestation of sepsis. Am J Med 68:649, 1980.

33. Palardy J, et al. Blood glucose measurements during symptomatic episodes in patients with suspected postprandial hypoglycemia. N Engl J Med 321:1421, 1989.

34. Permutt MA. Postprandial hypoglycemia. Diabetes 25:719, 1976.

35. Sanke T, et al. Effect of calcium antagonists on reactive hypoglycemia associated with hyperinsulinemia. Metabolism 35:924, 1986.

36. Seino S, et al. Characterization of circulating insulin in insulin autoimmune syndrome. J Clin Endocrinol Metab 62:64, 1986.

37. Seltzer HS. Drug-induced hypoglycemia: A review based on 473 cases. Diabetes 21:955, 1972.

38. Seltzer HS. Severe drug-induced hypoglycemia: A review. Compr Ther 5:21, 1979.

39. Service FJ. Hypoglycemias. West J Med 154:442, 1991.

40. Sherman BM, et al. Plasma proinsulin in patients with functioning pancreatic islet cell tumors. J Clin Endocrinol Metab 35:271, 1972.

41. Stambaugh JE, Tucker DC. Effect of diphenylhydantoin on glucose tolerance in patients with hypoglycemia. Diabetes 23:679, 1974.

42. Uremic hypoglycaemia. Lancet i:660, 1986. Editorial.

43. White NH, et al. Identification of type I diabetic patients at increased risk for hypoglycemia during intensive therapy. N Engl J Med 308:485, 1983.

44. White NJ, et al. Severe hypoglycemia and hyperinsulinemia in falciparum malaria. N Engl J Med 309:61, 1983.

45. Yager J, Young RT. Non-hypoglycemia is an epidemic condition. N Engl J Med 291:907, 1974.

Источник