при какой температуре умирают клетки мозга
Критическая температура, при которой можно умереть
Человек способен сохранять температуру тела в относительно постоянном диапазоне от 36 до 37,1°С несмотря на то, что он испытывает на себе множество факторов окружающей среды и воздействия тысяч процессов непосредственно внутри организма. Благодаря суточным биоритмам, температура в утренние часы более низкая, а к вечеру, наоборот, поднимается. Изменение погодных условий, воздуха в помещении, физические нагрузки, болезнь – все это способно изменять температуру тела как выше, так и ниже названных показателей. Данный процесс, достигая критических значений, может привести к угрожающему жизни состоянию, поэтому необходимо знать, при какой температуре человек умирает.
Патологические температуры
При пониженной температуре (гипотермии) люди умирают вследствие экстремального переохлаждения тела и всех органов. При повышенной же (гипертермии) – умирают не от «перегрева», а от заболевания или факторов, которые вызвали её подъем.
Сравнение патологических температур.
При какой температуре тела человек умирает
Гипертермия — перегрев организма
Это состояние наступает при тепловом или солнечном ударах, когда происходит внезапный и интенсивный подъем температуры тела, от которой может умереть человек. Такая форма гипертермии способна достигнуть цифр порядка 42°С за считанные минуты. Возникает такое состояние либо от слишком сильного жара, который давит на человека со всех сторон, либо от неспособности организма быстро адаптироваться к высокой температуре окружающей среды.
Тепловой удар
Он может случиться при пожаре, во время работы в «горячих» цехах и на других производствах и т.п. Больной, подвергнувшийся тепловому удару, умирает от недостатка работы сердца, остановки дыхания и интоксикации (из-за накопления аммиака, выделившегося вследствие разрушения клеток крови и нарушения микроциркуляции) в 30% случаев. Температура тела при такой смерти зависит от условий, где был обнаружен умерший.
Солнечный удар
Прямое действие солнечного света и его излучение способно резко изменить температуру тела. За счет инфракрасной доли в общей солнечной радиации у человека прогреваются как верхние слои кожи, так и глубокие, вплоть до органов и тканей. За счет такого радиационного тепла перегревается весь организм в совокупности, в том числе и мозг. Это особенно опасно, т.к. в нем расположен важный терморегуляторный центр, способный «выравнивать» температуру тела. При солнечном ударе, этот центр выключается из работы организма, приводя к его постепенному умиранию.
Заболевания
«Внутренняя» гипертермия, или, как ее еще называют, токсическая, формируется в организме при быстром подъеме образования тепла внутри тела человека, когда потоотделение и другие механизмы регулирования не справляются с его избытком. Таких причин достаточно много:
Перегрев организма влечет за собой нарушение кровотока, в результате чего, последний снижается. Тепло перестает адекватно отводиться от органов к поверхности кожи. Под воздействием больших температур и стресса организм образует и выбрасывает в кровь множество ферментов и гормонов, которые вследствие сниженного кровотока оказывают токсическое влияние на сердечную мышцу. Сердце при перегреве не способно удовлетворить заданные потребности, и развивается недостаточность кровообращение. При 42 — 43°С происходит остановка дыхания и пострадавший умирает.
Гипотермия — переохладение
При переохлаждении организма важно знать, при каких температурах воздуха человек умирает и какие процессы происходят в организме во время переохлаждения.
Факторы, приводящие к смерти от низкой температуры тела
Выделяют следующие внешние причины, которые приводят к гипотермии:
«Внутренняя» гипотермия – явление более редкое, но, тем не менее, встречаются такие недуги только в условиях пониженной температуры окружающей среды. Она протекает только совместно с «внешней» гипотермией. Чаще всего это состояние возникает при:
Процесс умирания
При переохлаждении, когда температура тела падает до 36°С, в первую очередь, напрягаются мышцы шеи и плечевого пояса. Обоюдно с этим центр терморегуляции сужает капилляры в коже. Из-за уменьшенного притока крови появляется ощущение, будто сводит руки и ноги. Примерно через час температура тела снижается до 35°С и появляется озноб, т.к. организм старается выделить тепло при мышечных сокращениях и движениях.
Спустя час ферменты в мозге начинают снижать свою продуктивность до 5% на каждый сниженный градус от нормы. При достижении 34°С нейроны головного мозга подают первые признаки деградации – человек теряет память и забывается, т.к. тело уже не способно согреваться. Потери тепла нарастают, и при 32°С возникает спутанность сознания и апатия, сонливость.
Как выглядит умерший от перегревания и охлаждения
При солнечном и тепловом ударе – специфических признаков нет. При смерти в условиях пламени или взрыва можно обнаружить следующую картину:
Признаки смерти при переохлаждении:
Первая помощь при перегревании и охлаждении
При переохлаждении необходимо как можно быстрее согреть пострадавшего. Для этого человека вносят в теплое помещение или машину, снимая с него мокрую или холодную одежду, начинают растирать его теплой мягкой тканью (в качестве подсобного материала используют перчатки или шапки), и укутывают одеялом. На руки пострадавшему надеваются перчатки, а на ноги шерстяные носки. Также стараются напоить горячим сладким чаем.
Важно! В обоих случаях необходимо вызвать скорую помощь, так как состояние больного может быть более нестабильным, чем кажется на первый взгляд, и может привести к смерти человека.
При какой температуре погибают вирусы
Вирусы благодаря своему специфическому строению обладают высокими навыками выживания в низких температурах (живут годами, особенно в жидких средах), но при высоких быстро умирают. Для всех микроорганизмов, которые вызывают заболевания у человека, оптимальной температурой размножения является диапазон от 20 до 40°С. Поэтому они умирают, когда выходят из этого «благоприятного» диапазона.
Вирус гриппа
В организме человека вирус повышает нагревание тела до 38-41°С. Температура тела, при которой человек умирает от гриппа, больше 42°С. Это состояние появляется в редких случаях развития тяжелой формы гриппа, а именно, в результате очень мощного иммунного ответа.
Заболевание гриппом можно избежать, зная в течение какого времени и от каких температур умирает его возбудитель:
Ротавирус
Вирус гепатита А
Данный вирус широко устойчив к внешней среде и, в том числе, к ее температурной разнице: он живет при 20°С в воде около года, а в сухой среде до недели. Его убивает практически мгновенно кипячение, а вот нагревание до 60°С – всего лишь через полдня и то постоянным действием. Вызывая заболевание, вирус поднимает температуру до отметок в 38-39°С. Человек обычно не умирает от вируса гепатита А, но необходимо проходить длительный курс лечения в стационаре.
Вирус иммунодефицита человека крайне неустойчив и практически не живет во внешней среде. Вне организма живет несколько минут в открытом виде, а в связанном (в капле крови или сперме) не умирает в течение 48 часов. Его оптимальная температура существования 33-39°С. Ввиду роста числа заболеваний СПИДом многим актуален вопрос, при какой температуре умирает ВИЧ. Погибает такой опасный вирус при 60°С на протяжении 40 минут.
Палочка Коха
Микобактерия туберкулеза, или палочка Коха размножается в условиях от 37 до 42°С, обитая в тканях человека десятилетиями. Это очень живучий микроорганизм – может существовать как в условиях высокой влажности (в сырых холодных подвалах около 7 лет), так и в местах, где много солнечного света (при +10°С примерно 2 месяца). Микобактерия умирает при кипячении или нагревании до +85°С.
Зная, при каких температурах умирает вирус ВИЧ, гепатита А, гриппа, микобактерии и так далее, можно предотвратить заражение и их распространение. А зная, при какой температуре тела человек умирает, можно предотвратить процессы, которые приводят к летальному исходу.
Видео
Последствия, осложнения и прогноз высокой температуры
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Температура тела 38-38,5-39-39,5 – это симптом, к которому нельзя относиться беспечно. Немаловажен уже тот факт, что подобная ситуация является сигналом к тому, что в организме имеются определенные нарушения, проникла инфекция и начался воспалительный процесс. Если ничего не предпринимать, болезнь будет прогрессировать, лечить ее будет труднее, а значит и вероятность всевозможных осложнений окажется выше.
Если температура 38-38,5 держится 3-5 дней, что говорит об активной борьбе организма с инфекцией, ничего страшного в этом нет, спешить снижать ее не стоит, а вот температуру, достигающую критических значений (39-39,5 градусов) нужно сбивать сразу. Но если температурные показатели не стабилизировались в течение 5 дней, все говорит о прогрессировании болезни и нужно обязательно принимать срочные меры по борьбе с инфекцией, если они не были предприняты до этого времени.
При вирусных заболеваниях температура обычно снижается в течение первых 5 дней, реже остается в течение недели, но при этом в последние дни не поднимается выше 38 градусов. Более длительная лихорадка указывает на неспособность организма справиться с возбудителем болезни или неэффективность проводимого лечения. Чем дольше будет держаться такое состояние, тем больше шансов развития осложнений на разные органы и системы, которым некомфортно работать в столь неподходящих условиях. К тому же заболевания воспалительного плана связывают с опасностью интоксикации организма продуктами распада своих же тканей и жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов.
С необходимостью лечения болезней, сопровождающихся жаром и лихорадкой, мы разобрались. Но как же быть с температурой, если она неуклонно движется к критическим величинам? Пока столбик термометра не поднимается выше 38-38, 5 градусов для большинства взрослых людей такое положение дел не представляет особой опасности. Но дальнейшее повышение температуры приводит уже к разрушительным последствиям, не зря ведь мы начинаем ощущать слабость мышц и ломоту в теле.
Отрицательным образом гипертермия сказывается и на клетках головного мозга, нервной системы, провоцируя такие симптомы, как головные боли, головокружения, обмороки, судорожный синдром (фебрильные судороги у детей), нарушения дыхания и работы сердца. Ведь именно ЦНС является главным контролирующим органом для всего организма и регулирует большинство процессов в нем.
Повышение температуры однозначно сказывается на свертываемости крови. Чем выше становится температура, тем гуще будет кровь. А густую кровь сердцу перекачивать намного тяжелее. Большие затраты энергии на работу по перекачке крови ослабляют орган, который начинает давать сбои. Отсюда сильное и частое сердцебиение, аритмии, повышенное артериальное давление, которые не просто негативно сказываются на самочувствии человека, но и являются потенциально опасными состояниями, которые могут привести к инфаркту миокарда, инсульту головного мозга, ишемии сердца, сердечной недостаточности.
Замедленный ток крови приводит к тому, что органы и системы человека начинают получать меньше кислорода и питательных веществ, понятно, что и работать они будут хуже, вплоть до полного отказа. При гипертермии человек может умереть не от инфекции и интоксикации продуктами ее распада, а от отказа органов, испытывающих кислородное голодание и дефицит необходимых для их функционирования веществ.
Особую опасность повышение свертываемости крови, вызванное гипертермией, представляет для людей со склонностью к тромбообразованию. Ведь тромбы мало того, что препятствуют току крови, так еще могут и оторваться, а при попадании в сердце вызвать его остановку.
Температура выше 38 градусов таит в себе потенциальную опасность для маленького ребенка, ведь фибрильные судороги у деток до 6 лет на этом фоне отнюдь не редкость, при том, что они связаны с нарушением дыхания и требуют помощи медицинских специалистов. А родители зачастую даже не знают, как реагировать на столь странное состояние ребенка, который бьется в конвульсиях и ни на что не реагирует.
Чем опасна температура при беременности и лактации?
При беременности температура 38-39,5 вообще считается недопустимой. В третьем триместре беременности врачи рекомендуют начинать борьбу с высокой температурой, когда она достигла высоты 37,5 градуса. Причин такой осторожности немало:
Опасность при беременности представляет любое повышение температуры, ведь выбор средств для того, чтобы ее сбить, в это период ограничен (опять же, чтобы лекарства и народные рецепты на основе трав не могли навредить плоду или спровоцировать выкидыш). Поэтому будущей маме стоит особенно тщательно следить за своим здоровьем и всячески предупреждать попадание инфекции в ее организм.
Повышение температуры у кормящей мамы и возможность грудного вскармливания в подобной ситуации – это вопросы, которые будоражат ум заботливых мам, врачей и ученых. Ранее считалось, что при температуре выше 38 градусов вне зависимости от причины нужно прекращать кормление грудью, а само молоко сцеживать и кипятить, после чего остудив до нужной температуры его можно давать ребенку. На сегодняшний день ученые разных стран не поддерживают эту точку зрения, утверждая, что качество молока при этом не страдает, а значит вопрос, можно ли кормить грудью при высокой температуре тела, имеет положительный ответ. Другое дело, что при температуре выше 39 градусов может меняться вкус и консистенция молока, а это не всегда привлекательно для малыша. Ребенок может сам отказаться от груди, если молоко ему не понравится.
Насильно лишать ребенка материнского молока не стоит, даже если у мамы инфекционное заболевание и температура 38-38,5-39-39,5. Дело в том, что любая болезнь имеет определенный инкубационный период, в течение которого патогены уже находятся в организме женщины и могут передаваться ребенку. Но материнское молоко содержит компоненты, повышающие устойчивость организма малыша к инфекциям. Отказываясь от грудного вскармливания, женщина лишает свою кроху этой защиты при том, что возможно уже передала ребенку возбудителей болезни, сама того не подозревая во время кормления и близкого общения.
Отказ от грудного вскармливания чреват и лактостазом, на фоне которого может развиваться мастит – заболевание, которое нередко дает температуру под 40 градусов и вильные боли в груди.
На ребенке высокая температура матери вряд ли отразится, а вот самой женщине надо к этому отнестись со всей ответственностью и осторожностью, ведь ей предстоит растить ребенка, а это задание требует немалых сил и здоровья.
Диагностика высокой температуры
Когда мы разбирали вопрос самодиагностики заболеваний, температура тела при которых может достигать 38-38,5-39-39,5 градусов, то столкнулись с таким фактом, что разные заболевания могут иметь сходную симптоматику. А по одному лишь повышению температуры судить о диагнозе вообще невозможно, ведь лихорадка или жар – это всего лишь один из симптомов множества заболеваний, вызванный ответной реакцией организма.
Постановкой диагноза, позволяющего понять, что именно вызвало подъем столбика термометра, должен заниматься врач- терапевт, который при необходимости будет назначать дальнейшие исследования, консультации, лечение. Для того, чтобы поставить диагноз ему придется изучить жалобы и анамнез больного, осмотреть ротовую полость и горло, прослушать дыхание и шумы сердца, провести дополнительное измерение температуры (под мышками или в прямой кишке, последнее актуально для маленьких деток). При подозрении на мастит проводят пальпацию молочных желез.
В дальнейшем пациенту будут назначены анализы крови и мочи. Если присутствует кашель, назначается исследование мокроты. А при подозрении на кишечные инфекции обязателен анализ кала, взятие мазка из анального отверстия, бак-посев для определения возбудителя болезни.
Инфекционно-воспалительные заболевания половой сферы требуют взятия мазков из влагалища и уретры. При подозрении на острое воспаление суставов проводят исследования синовиальной жидкости. А воспалительные заболевания головного мозга требуют проведения люмбальной пункции (забор спинно-мозговой жидкости с последующим изучением ее состава и определения возбудителя болезни). Если врач заподозрил онкологическое заболевание, обязательно проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием взятого биоматериала.
Инструментальная диагностика также проводится в зависимости от предварительного диагноза и может включать в себя рентгенографию пораженного органа (легких, суставов, костей и т.д.), УЗИ (часто назначают при заболевания мочеполовой системы и головного мозга), компьютерную или магнитно-резонансную томографию, ФЭГДС, колоноскопию и т.д.
Поскольку на фоне высокой температуры могут протекать несколько различных заболеваний со сходными симптомами, лабораторные и инструментальные исследования дают информацию для проведения качественной дифференциальной диагностики, помогающей методом исключения поставить единственно верный диагноз.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Профилактика
Наилучшей профилактикой повышения температуры тела считается здоровый образ жизни, высокая физическая активность, закаливание и водные процедуры (очень эффективно плавание), умение расслабляться и снимать напряжение, не злоупотребление активными солнечными лучами, сбалансированный рацион питания, богатый витаминами и минералами. Все эти меры помогают снизить риск простудных и инфекционных заболеваний, а также предотвращают перегрев организма вследствие тепловой энергии солнца и стрессов.
От повышения температуры они не предохраняют, ведь это нормальная реакция организма при болезни. Просто чем меньше человек будет болеть, тем реже он будет страдать от гипертермии и ее последствий.
Чего же нельзя делать, если человек все-таки заболел и столбик термометра начал подыматься вверх:
К помощи медиков рекомендуется прибегать и в том случае, если у ребенка отмечается сильная бледность, он хрипит и задыхается (налицо нарушения дыхания), появился странный лающий кашель, малыш необычно вялый и слабо реагирует на окружающих его людей.
Температуру 38-38,5-39-39,5 не зря называют пирогенной лихорадкой или сильной гипертермией, ведь речь идет уже не столько о защитной реакции, сколько об опасных сбоях в работе терморегуляционного центра. Уже при 38 градусах активность большинства бактерий и вирусов снижается, поэтому в дальнейшем повышении температуры уже нет необходимости. Если же температура продолжает повышаться до величин, опасных для самого организма, запускается патологический процесс самоуничтожения. В этом случае нужно сделать все, чтобы остановить его и не допустить осложнений, не менее опасных, чем те, которые могут вызвать патогенные микроорганизмы и прием синтетических лекарств. И здесь уже народная мудрость «наше здоровье в наших руках» приобретает особый смысл и актуальность.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Прогноз
Высокая температура 38-38,5-39-39,5 градусов не возникает сама по себе и обычно является показателем серьезных нарушений здоровья. Но это всего лишь один из симптомов болезни, перегрева, негативного воздействия стресса, которые вызывают сбои в работе ЦНС, гипоталамуса и других органов. По одному лишь этому симптому даже диагноз поставить невозможно, не то, чтобы прогнозировать развитие патологического процесса.
Но с другой стороны, отсутствие температуры (вернее ее нормальные показатели во время болезни) может свидетельствовать о слабости иммунной системы, которая не может обеспечить защиту от проникшей в организм инфекции. Ведь повышение температурных показателей является нормальной защитной реакцией, не позволяющей бактериям и вирусам активно размножаться. Так что при наличии умеренной и даже высокой температуры прогноз болезни можно считать более благоприятным, чем при ее отсутствии. В этом случае лекарство будут лишь помогать организму бороться, а не выполнять всю работу за него, что требует больше времени и чревато осложнениями.
Опасность представляет лишь температура выше 38 для ребенка, и выше 39-39,5 для взрослого, о чем будет свидетельствовать заметное ухудшение самочувствия. Стараться пережить такую температуру, не предпринимая никаких лечебных действий, нельзя, тем более на ногах. Повышение вязкости крови увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, поэтому высокая температура может вызывать болезни сердца, а интоксикация организма негативно скажется на состоянии почек. Так стоит ли пренебрегать лечением, если есть множество возможностей сбить температуру без применения синтетических препаратов?
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Смерть мозга. Хроническое вегетативное состояние
Смерть мозга
А. Определение
1. Медицинское определение. Общепринятый критерий смерти — остановка кровообращения. Однако в настоящее время этот критерий пересматривается, так как дыхание и кровообращение могут искусственно поддерживаться даже при необратимом повреждении головного мозга.
2) Опухоли мозга, черепно-мозговые травмы или инсульты тоже вызывают необратимое повреждение мозга, при котором можно искусственно поддерживать функции других органов.
б. Патологоанатомическая картина смерти мозга характеризуется обширным некрозом и отеком мозга без воспалительной реакции. Нередко наблюдается височно-тенториальное или мозжечковое вклинение. Отек мозга приводит к повышению ВЧД и прекращению мозгового кровотока.
в. Распознавание смерти мозга приобретает особое значение в связи с возможностью получения донорских органов для трансплантации. Кроме того, быстрое выявление смерти мозга целесообразно в связи с высокой стоимостью искусственного поддержания жизни.
Б. Критерии смерти мозга
1. Критерии смерти мозга неприменимы в следующих ситуациях:
а. Ранее, чем приняты все возможные меры по диагностике и лечению основного заболевания.
б. При подозрении на интоксикацию препаратами, угнетающими ЦНС.
2) В большинстве случаев неосложненной интоксикации препаратами, угнетающими ЦНС, проявления, сходные с признаками смерти мозга, сохраняются не более 36 ч. Тщательное неврологическое обследование выявляет постепенное восстановление рефлексов — сначала зрачковых реакций, затем вестибулоокулярных (в частности, появляется положительная проба кукольных глаз), роговичного и других рефлексов. В некоторых случаях лекарственной интоксикации на ЭЭГ может регистрироваться изоэлектрическая линия, однако чаще выявляются быстрые волны на фоне генерализованной медленной активности.
3) Диагноз смерти мозга недопустим в случаях эндогенной интоксикации, обусловленной почечной или печеночной недостаточностью или иными нарушениями.
4) При применении миорелаксантов стволовые рефлексы могут отсутствовать, но сохраняются электрическая активность мозга и мозговой кровоток.
в. При гипотермии ниже 32°C (гипотермия может возникать при смерти мозга, но такая гипотермия является вторичной, и температура обычно выше 32°C).
г. При кардиогенном шоке (критерии смерти мозга применимы лишь в том случае, когда систолическое давление превышает 90 мм рт. ст.).
2. Стандартные критерии
Критерии смерти мозга разрабатываются с учетом местного законодательства, и в разных медицинских центрах они несколько отличаются друг от друга. В то же время все они основываются на общих принципах, представленных в табл. 7.1. Диагноз смерти мозга ставят лишь в том случае, когда имеются анамнестические и объективные доказательства необратимого структурного повреждения головного мозга. Основными критериями служат признаки, свидетельствующие о прекращении функционирования нервной системы выше спинального уровня.
3. Длительность наблюдения
4. Рефлексы
а. При смерти мозга зрачки обычно расширены, но могут быть и средней величины. Важнейшими признаками смерти мозга служат отсутствие зрачковых реакций, роговичного рефлекса и вестибулоокулярных рефлексов (в частности, отрицательна проба кукольных глаз). Должны отсутствовать также глоточный, кашлевой и дыхательные рефлексы.
б. Рефлексы спинного мозга сохраняются у 2/3 больных с ангиографически доказанной смертью мозга и не исключают этот диагноз. Сухожильные рефлексы чаще отсутствуют, но иногда бывают сохранены. Рефлекторную активность спинного мозга необходимо отличать от децеребрационной или декортикационной ригидности, которая исключает диагноз смерти мозга.
в. Наличие рефлекторных реакций и тонуса мышц (за исключением лицевых) не противоречит диагнозу смерти мозга. Спонтанные движения могут возникать и после смерти мозга, однако они не бывают целенаправленными или достаточно сложными — чаще всего наблюдаются простые хаотичные подергивания конечностей.
г. Наличие хоботкового, нижнечелюстного, брюшных и подошвенных рефлексов не может служить доказательством жизнеспособности головного мозга.
5. ЭЭГ
а. ЭЭГ — важный, но не обязательный метод диагностики смерти мозга. После появления на ЭЭГ изоэлектрической линии необратимая остановка кровообращения обычно наступает (в отсутствие лекарственной интоксикации) в пределах 12–24 ч.
б. В связи с необходимостью использовать большое усиление одновременно с ЭЭГ регистрируют двигательную активность и ЭКГ, чтобы не принять артефакты, связанные с движениями или сердечной деятельностью, за электрическую активность мозга. Электрод для регистрации мышечных сокращений накладывают на правую руку. Исследование сначала проводят при стандартном, а затем при двойном усилении. Длительность регистрации не должна быть меньше 30 мин. Появление активности на ЭЭГ в ответ на болевое или иное раздражение исключает диагноз смерти мозга.
в. Диагноз смерти мозга исключается при выявлении любой электрической активности мозга.
6. Отсутствие мозгового кровотока. Стойкое отсутствие мозгового кровотока, выявленное методом изотопной ангиографии, — патогномоничный критерий смерти мозга. Однако обычно бывает достаточно клинического наблюдения и ЭЭГ, и необходимость в ангиографии возникает редко. При офтальмоскопии в венах сетчатки могут выявляться агрегаты эритроцитов, что указывает на прекращение мозгового кровотока.
6. Врачебная ответственность
Констатация смерти психологически тяжела как для врача, так и для родственников, особенно если у больного сохраняются внешние признаки жизни.
а. После установления диагноза следует подробно объяснить родственникам его суть. Во избежание конфликтных ситуаций и недоразумений, прежде чем прекращать лечебные мероприятия и ставить вопрос о взятии донорских органов, необходимо удостовериться, что родственники не сомневаются в смерти больного.
б. В истории болезни необходимо подробно отразить процесс принятия решения и зафиксировать симптомы смерти мозга. Согласие с диагнозом смерти мозга должны отметить в протоколе два врача, не являющиеся сотрудниками отделения трансплантации.
В. Резюме
1. Диагноз смерти мозга устанавливается врачом на основании совокупности клинических признаков, свидетельствующих о прекращении функционирования головного мозга.
2. Диагноз должен быть по возможности подтвержден данными ЭЭГ.
3. Отсутствие мозгового кровотока на ангиографии подтверждает диагноз, однако необходимость в этом исследовании, как правило, не возникает.
4. Лечебные мероприятия прекращают только после констатации смерти мозга и оформления соответствующей записи.
5. Исключительно важное значение имеет беседа с родственниками.
II. Хроническое вегетативное состояние
А. Общие сведения
При тяжелом повреждении головного мозга с постоянным отсутствием сознания, но без признаков смерти мозга необходима особая тактика. Некоторые такие больные постоянно пребывают в коме. Иногда же восстанавливается цикл сна и бодрствования, но, хотя больные периодически открывают глаза, они не осознают окружающую обстановку и не реагируют на обращенную к ним речь. В последнем случае говорят о вегетативном состоянии. Если вегетативное состояние сохраняется более месяца, то его обозначают как хроническое. Такое состояние отличается от длительной комы целым рядом признаков, однако тактика в обоих случаях примерно одинакова.
Б. Диагностика
1. Критерии хронического вегетативного состояния
а. Обширное повреждение головного мозга любой этиологии по данным анамнеза.
б. Данные КТ или МРТ, указывающие на обширное повреждение головного мозга.
в. Отсутствие воздействия психотропных или токсических веществ, а также соматических заболеваний, способных вызвать угнетение сознания.
г. Чередование периодов кажущегося бодрствования и сна.
д. Отсутствие осознания обстановки и собственной личности.
е. Невозможность установить контакт.
ж. Отсутствие иной двигательной активности, кроме реакций на раздражение или случайных движений.
з. Самостоятельные дыхание и сердечная деятельность, стабильноеАД.
и. Продолжительность состояния не менее 1 мес.
2. Хроническое вегетативное состояние может быть следствием травмы, остановки кровообращения, лекарственной интоксикации или являться конечной стадией хронического дегенеративного заболевания мозга.
3. Только тщательное неврологическое обследование, выполненное квалифицированным специалистом, позволяет установить, сохранились ли у больного осознание окружающего и способность реагировать не только на простом рефлекторном уровне.
4. КТ используют для установления факта повреждения мозга и его причины. Если данных КТ недостаточно, применяют ангиографию или другие методы.
5. Чтобы удостовериться в отсутствии улучшения, необходимо длительное наблюдение — по крайней мере, в течение месяца (у детей — дольше) с периодическим проведением полного неврологического обследования.
6. Вопрос о хроническом вегетативном состоянии рассматривают только после того, как устранены лекарственные или токсические воздействия. Диагноз хронического вегетативного состояния нельзя ставить при остром заболевании или воздействии веществ, угнетающих сознание.
В. Прогноз
1. Патологоанатомическая картина обычно характеризуется деструкцией коры, лимбических структур и базальных ядер при сохранности ствола мозга.
2. При нетравматической коме невозможно предсказать вероятность хронического вегетативного состояния. Однако есть несколько признаков, которые позволяют уже на ранней стадии предположить неблагоприятный исход.
а. Отсутствие двигательных реакций при поступлении.
б. Отсутствие нормальных двигательных реакций в течение первых суток наблюдения.
в. Неадекватные двигательные реакции в первые трое суток, несмотря на кажущееся пробуждение уже в первые сутки.
г. Сохранение плавающих движений глаз к концу первой недели.
д. Сохранение коматозного состояния к концу первой недели.
е. Вегетативное состояние к концу первой недели.
3. При прочих равных условиях шансы на восстановление при черепно-мозговой травме несколько выше, чем при гипоксически-ишемическом поражении.
4. Восстановление при хроническом вегетативном состоянии наблюдается крайне редко. Большинство больных умирают от сопутствующих заболеваний. Высшие психические и социальные функции не восстанавливаются практически никогда.
Г. Ведение
1. Искусственное питание необязательно, поскольку больные не ощущают ни голода, ни насыщения. Решение этого вопроса должно быть согласовано с родственниками.
2. Регулирование мочеиспускания и дефекации необходимо для облегчения ухода за больным. Обычно устанавливают мочевой катетер.
3. При хроническом вегетативном состоянии не обязательно лечить инфекционные осложнения, почечную недостаточность, сердечную недостаточность и т. п.; больных также не следует переводить на ИВЛ.
4. Уровень оказания помощи определяется медицинскими возможностями, волей больного (если она известна) и пожеланиями родственников. При малейшем сомнении в наличии хронического вегетативного состояния необходима активная терапия до уточнения диагноза. Если родственники настаивают на активном лечении, врач обязан его проводить, пока не будут исчерпаны все возможности.
5. Если врачебный или средний медицинский персонал не соглашается выполнять требования родственников, то его следует сменить или перевести больного в другое отделение. Конфликт родственников с медицинским персоналом может быть разрешен судом.
6. Для обсуждения плана ведения целесообразно привлекать лишь одного из родственников, который далее может обсудить эти вопросы с другими членами семьи. Регулярные встречи родственников и персонала способствуют выработке согласованного плана действий.