маятникообразные движения кишечника на узи что это

Маятникообразные движения кишечника на узи что это

Ультразвуковое исследование в диагностике тонкокишечной непроходимости.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

Диагностика и лечение острой непроходимости кишечника продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии. Клиническая картина кишечной непроходимости (резкая боль, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, коллапс) относительно поздно слагаются в клинический комплекс, достаточно типичный для правильного распознавания. Это обстоятельство в ряде случаев служит причиной задержки оперативного вмешательства и его неудачного исхода. Раннее оперативное вмешательство, основанное на знании точного уровня обструкции, улучшает прогноз и результаты хирургического лечения. Не менее важна дифференциальная диагностика механической и динамической непроходимости, которая зачастую представляет большие затруднения.

В последнее время все большее значение в диагностике острой кишечной непроходимости приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ) как простой, доступный, неинвазивный и объективный метод, не связанный с лучевой нагрузкой и уже занявший определенное место в диагностике указанной патологии 1. Рядом авторов разработана методика УЗИ с использованием дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования. Данная методика позволяет определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки у больных с острой тонкокишечной непроходимостью и определить наличие некротизированного участка тонкой кишки. В результате определения гемодинамических показателей внутристеночного кровотока выделяются значения, характерные для простой и странгуляционной форм острой тонкокишечной непроходимости [6,7]. Однако ввиду отсутствия надежной ультразвуковой семиотики кишечной непроходимости дальнейшее проведение целенаправленных исследований кишечника ультразвуковым методом представляется актуальной проблемой.

Материалы и методы.

Проанализированы результаты УЗИ 60 больных с механической тонкокишечной непроходимостью, из которых с острой непроходимостью — 33, подострой — 19, хронической — 8. Возраст больных составил от 10 до 78 лет. Женщин было 28, мужчин – 32. Причинами острой и подострой тонкокишечной непроходимости были спаечный процесс брюшной полости у 51, заворот — 2, ущемленная грыжа — 3, хронической — болезнь Крона у 4 пациентов.

Также проанализированы результаты УЗИ 84 больных с функциональной непроходимостью кишечника, причинами которой были острый панкреатит — 7, острый холецистит — 20, острый аппендицит — 11, гнойный перитонит — 5, нарушение мезентериального кровообращения — 4, почечная колика — 12, тупая травма живота — 4, а также как осложнение в раннем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства — 21. Возраст больных составил от 10 до 78 лет.

Методика ультразвукового исследования.

Исследование выполнялось в положении больного лежа на спине с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 и 5 МГц. В отдельных случаях УЗИ производилось в положении сидя опершись о стену или, если позволяло состояние больного — стоя. Осуществлялось полипозиционное исследование всех отделов брюшной полости, включая полипозиционное исследование и дозированную компрессию как паренхиматозных органов, так и тонкой, толстой кишок и желудка. В ранний послеоперационный период, у больных с выраженными и множественными послеоперационными рубцами, а также в случае ограничения контактного доступа использовали секторный механический датчик. Кроме того, обязательным этапом исследования больных с подозрением на острую непроходимость кишечника, особенно в условиях выраженного метеоризма, было исследование по средней подмышечной линии по направлению к центральным отделам брюшной полости.

В процессе динамического исследования при механической тонкокишечной непроходимости обращали внимание на следующие критерии:
1. Наличие или отсутствие патологического симптома «пораженного полого органа» с анализом состояния выше и нижележащих отделов кишечника.
2. Внутреннее содержимое кишечника и его характер.
3. Диаметр кишки.
4. Толщина кишечной стенки.
5. Структура стенки кишки.
6. Характер складок слизистой (выражены, сглажены, отсутствуют).
7. Характер перистальтики.
8. Анатомические области, занятые расширенными кишечными петлями и локализация выявленных изменений.
9. Подвижность кишечных петель.
10. Перепад диаметра кишечных петель.
11. Уровень, где определяется сдавление расширенными и заполненными жидким содержимым спавшихся петель кишечника.
12. Наличие висцеро-париетальных сращений.
13. Наличие жидкости в межпетлевом пространстве и брюшной полости.
14. Нарушение функции желудка.

Обтурационная тонкокишечная непроходимость была обусловлена наличием механического препятствия на пути продвижения кишечного содержимого и наблюдалась у 60 пациентов.

Из перечисленных критериев при первичном УЗИ у этих больных чаще наблюдалось неоднородное жидкое содержимое за счет внутриполостного депонирования жидкости (45), нарушения перистальтики в виде ее усиления и, особенно, активной антиперистальтики и сегментарного расширения кишечника (49). По мере ухудшения состояния характер жидкого содержимого становился более однородным, приобретал кашицеобразный характер, а затем, по мере прогрессирования кишечной непроходимости, наблюдалось снижение эхогенности содержимого вплоть до анэхогенности. Этот период обычно сочетался со снижением интенсивности сократительных движений кишечной стенки за счет антиперистальтической паузы (12).

Кроме того, обращали внимание на состояние складок Керкринга: при локализации непроходимости в пределах тощей кишки складки ее оказались сохраненными (20), при локализации непроходимости в пределах подвздошной кишки слизистая петель последней оказалась лишенной складок (29). Чем ближе к месту обструкции, тем более было выражено утолщение стенок и складок за счет отека и наложения фибрина (Рис. 1–4).

Рис. 2. Тот же больной. Поперечное сканирование.

Чем дистальнее по ходу кишечной трубки была расположена обструкция, тем больше анатомических областей (правая и левая эпи-, мезо- и гипогастральные области), в которых при УЗИ визуализировались петли кишечника с признаками кишечной непроходимости. В случае кишечной непроходимости на уровне илеоцекального клапана, расширенные и заполненные жидким кишечным содержимым петли тонкой кишки заполняли практически все отделы брюшной полости и по диаметру соответствовали толстой кишке (4 пациента). При среднем уровне тонкокишечной непроходимости патологически измененные петли локализовались в мезогастральной области. В случае высокой проксимальной тонкокишечной непроходимости, петли тонкой кишки занимали только левую половину брюшной полости (9). В этом случае в просвете двенадцатиперстной кишки и желудке определялось избыточное количество жидкости. Увеличение размеров желчного пузыря говорило о наличии внутрикишечной гипертензии.

Определение висцеро-париетальных сращений в брюшной полости базировалось на наличии фиксированных к передней брюшной стенке петель кишки, не смещаемых относительно ее при активных дыхательных движениях, а также на резких перепадах диаметра кишечных петель (13). При спаечной непроходимости в положении больного на боку обнаруживалась фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой. Более того, тщательный осмотр петель кишки позволил выявить перепад диаметров кишки, а также место сдавления расширенными петлями спавшегося «клубка» и, в результате, более точно констатировать наличие уровня обтурационной непроходимости (Рис. 3). Кроме того, непосредственно у места обструкции антиперистальтика была снижена или отсутствовала, а стенки кишки были значительно толще, чем в проксимальных отделах. Однако растянутые петли тонкой кишки могли закрывать место обструкции (6).

Рис. 3. Эхограмма того же больного. Расширенные петли тонкой кишки сдавливают спавшиеся петли подвздошной кишки, расположенные дистальнее места обструкции.

Рис. 4. Обзорная рентгенограмма брюшной полости того же больного после перорального контрастирования.

Динамический ультразвуковой контроль за состоянием больных позволил определить прогноз и эффективность проводимого лечения.

Функциональная непроходимость кишечника во время УЗИ характеризовалась значительным полиморфизмом. Отмечалось повышение пневматизации и вздутие петель кишечника, значительное уменьшение вплоть до полного исчезновения перистальтики кишечника, расширение и накопление небольшого количества жидкости преимущественно в тонкой кишке, поперечной ободочной и в правых отделах толстой кишки в зависимости от причины, вызвавшей парез кишечника. Так, например, при остром панкреатите определялось ограниченное скопление эхонегативной жидкости в поперечной ободочной кишке (7), при остром аппендиците — в области купола слепой кишки (11). В отличие от механической непроходимости, антиперистальтических движений, переливания жидкости из одной петли кишки в другую не наблюдалось. Отмечалось лишь маятникообразные движения кишки в пределах ограниченного сегмента, содержащего жидкость.

Наиболее выраженные функциональные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта наблюдались при разлитом гнойном перитоните (5), нарушении мезентериального кровообращения (4), при почечной колике (11) и в раннем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (15). В этих случаях стандартная визуализация паренхиматозных органов была затруднена вследствие интерпозиции газа в кишечнике. Заключение Как показал наш опыт, применение УЗИ при диагностике острой тонкокишечной непроходимости оправдано с тактической точки зрения, поскольку не затянуто по времени, не утяжеляет состояние больного, обладает достаточной информативностью и не несет лучевой нагрузки. Ввиду своей безопасности и простоты применения данная методика может быть использована многократно в процессе консервативного лечения для определения дальнейшей лечебной тактики.

Источник

Маятникообразные движения кишечника на узи что это

Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости.
Кушнеров А.И.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова

Диагностика и лечение острой непроходимости кишечника продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной хирургии. Острая кишечная непроходимость является серьезным острым заболеванием кишечника, при котором локальные физикальные признаки на начальной стадии отсутствуют (за исключением странгуляционной непроходимости). Клиническая картина кишечной непроходимости т.е. резкая боль, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, колапс относительно поздно слагаются в клинический комплекс, достаточно типический для правильного распознавания. Это обстоятельство в ряде случаев служит причиной задержки оперативного вмешательства и его неудачного исхода. Чрезвычайно важна своевременная диагностика острой непроходимости кишечника, поскольку раннее оперативное вмешательство, основанное на знании точного уровня обструкции, улучшает прогноз и результаты хирургического лечения. Не менее важна дифференциальная диагностика механической и динамической непроходимости, которая зачастую представляет большие затруднения. К тому же, при динамической непроходимости клиническая картина нередко имеет сходство с обтурационной непроходимостью: боли, вздутие живота, задержка отхождения стула и газов. Различная тактика в лечении динамической и механической непроходимости предполагает точное знание наличия или отсутствия механической непроходимости, поскольку неоправданное оперативное вмешательство может иметь роковое последствие для больного.

Ведущее значение в диагностике острой тонко-и толстокишечной непроходимости принадлежит рентгенологическому методу. Наиболее часто при этом применяется только обзорная рентгенография брюшной полости. Контрастное исследование, в частности пероральный прием бариевой взвеси с целью ее пассажа по кишечнику, рентгеновская ирригоскопия, а также применение первичного двойного контрастирования в условиях искусственной гипотонии для диагностике толстокишечной непроходимости, более информативны [8,9].

В последнее время все большее значение в диагностике острой кишечной непроходимости приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ), как простой, доступный, неинвазивный и объективный метод, не связанный с лучевой нагрузкой и уже занявший определенное место в диагностике указанной патологии [2-6,10-12]. Рядом авторов разработана методика УЗИ с использованием дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования, которая позволяет определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки у больных с острой тонкокишечной непроходимости и определить наличие некротизированного участка тонкой кишки, а на основании проведенного триплексного исследования и определения гемодинамических показателей внутристеночного кровотока выделены значения, характерные для простой и странуляционной форм острой тонкокишечной непроходимости [ 1,7 ].

Однако, очевидные преимущества ультразвукового исследования в настоящее время не могут быть реализованы из-за отсутствия как надежной ультразвуковой семиотики кишечной непроходимости, так и надежных критериев, определяющих место ультразвукового исследования в системе комплексной диагностики данной патологии. Поэтому дальнейшее проведение целенаправленных исследований кишечника ультразвуковым методом в целях повышения диагностической эффективности при различных формах кишечной непроходимости представляется актуальной проблемой, имеющей важное значение для клинической медицины.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты УЗИ 84 больных с функциональной непроходимостью кишечника, причинами которой были острый панкреатит 7, острый холецистит 20, острый аппендицит 11, гнойный перитонит 5, нарушение мезентериального кровообращения 4, почечная колика 12, тупая травма живота 4, а также как осложнение в раннем послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства 21.

Возраст больных колебалася от 10 до 78 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе динамического исследования при механической тонко- и толстокишечной непроходимости обращали внимание на следующие критерии:
1. Наличие или отсутствие патологического симптома «пораженного полого органа»с анализом состояния выше и нижележащих отделов кишечника.
2. Внутреннее содержимое кишечника и его характер.
3. Диаметр кишки.
4. Толщина кишечной стенки.
5. Структура стенки кишки.
6. Характер складок слизистой (выражены, сглажены, отсутствуют).
7. Характер перистальтики.
8. Анатомические области, занятые расширенными кишечными петлями и локализация выявленных изменений.
9. Подвижность кишечных петель.
10. Перепад диаметра кишечных петель.
11. Уровень, где определяеся сдавление расширенными и заполнеными жидким содержимым «спавшихся»петель кишечника.
12. Наличие висцеро-париетальных сращений.
13. Наличие жидкости в межпетлевом пространстве и брюшной полости.
14. Нарушение функции желудка.

Обтурационная тонкокишечная непроходимость была обусловлена наличием механического препятствия на пути продвижения кишечного содержимого и наблюдалась у 38 пациентов.

Из перечисленных критериев при первичном УЗИ у этих больных с чаще наблюдалось неоднородное жидкое содержимое за счет внутриполостного депонирования жидкости (30), нарушения перистальтики в виде ее усиления, и особенно активной антиперистальтики и сегментарного расширение кишечника (29). По мере ухудшения состояния характер жидкого содержимого становился более однородным, приобретал кашицеобразный характер, а затем, по мере прогрессировании кишечной непроходимости, наблюдалось снижение эхогенности содержимого вплоть до анэхогенности. Этот период обычно сочетался со снижением интенсивности сократительных движений кишечной стенки за счет антиперистальтической паузы (6).

Кроме того, обращали внимание на состояние складок Керкринга: при локализации непроходимости в пределах тощей кишки складки ее оказались сохраненными (19), при локализации непроходимости в пределах подвздошной кишки слизистая петель последней оказалась лишенной складок (11). Чем ближе к месту обструкции, тем более было выражено утолщение стенок и складок за счет отека и наложения фибрина.

Определение висцеро-париетальных сращений в брюшной полости базировалось на наличии фиксированных к передней брюшной стенке петель кишки, не смещаемых относительно ее при активных дыхательных движениях, а также на резких перепадах диаметра кишечный петель (13). При спаечной непроходимости в положении больного на боку обнаруживалась фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой. Более того, тщательный осмотр петель кишки позволил выявить перепад диаметров кишки, а также место сдавления расширенными петлями спавшийся «клубок» и, в результате, более точно констатировать наличие уровня обтурационной непроходимости. Кроме того, непосредственно у места обструкции антиперистальтика была снижена или отсутствовала, а стенки кишки были значительно толще, чем в проксимальных отделах. Однако растянутые петли тонкой кишки могли закрывать место обструкции (6).

Динамический ультразвуковой контроль за состоянием больных позволил определить прогноз и эффективность проводимого лечения.

Обтурационная непроходимость толстой кишки возникала из-за механического препятствия прохождения кишечного содержимого. Причиной механической толстокишечной непроходимости была опухоль, которая может быть выявлена при УЗИ (20).

Ультразвукавая картина обтурационной непроходимости толстой кишки зависила от расположения уровня и степени стеноза толстой кишки.

При наличии опухоли слепой кишки вблизи баугиниевой заслонки отчетливо визуализировалось утолщение стенок дистального отдела подвздошной кишки за счет гипертрофии и неспецифического воспаления (рис. 3).

При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в растянутых петлях престенотического отрезка кишки возникал застой и начинали скапливаться жидкость и газ, что при УЗИ отображалось наличие различного количества жидкого кишечного содержимого вплоть до эхонегативного, в том числе и в тонкой кишке. Престенотический участок, в особенности слепая и восходящая ободочная кишка, оказались значительно расширенными с характерной стенозной перистальтикой. Баугиниева заслонка зияла. Отмечался заброс кишечного содержимого из слепой кишки в терминальный отрезок подвздошной кишки с «напряженной» антиперистальтической волной на этом уровне.. Антиперистальтические движения определялись не только в области правой половины толстой кишки проксимальнее обструкции, но и по ходу подвздошной кишки. Толстая кишка дистальнее стеноза обычно находилась в спавшемся состоянии и обычно не содержала газ.

При локализации опухоли в правых отделах в зависимости от степени обструкции толстой кишки развивалась типичная картина острой или хронической дистальной тонкокишечной непроходимости. Периодически расширенные и заполненные гипоэхогенным или эхонегативным жидким кашицеобразным содержимым расширенные петли тонкой кишки в большей или меньше степени выполняли латеральные отделы брюшной полости. При локализации опухоли в левой половине толстой кишки и дистальнее, включая прямую кишку, в растянутых петлях кишечника проксимальнее обструкции фиксировался газ, который затруднял визуализацию паренхиматозных органов. Симптом «внутрипросветного депонирования жидкости» в этом случае не определялся, а наблюдался симптом «снежной бури» за счет перемешивания жидкости и кишечного содержимого различной плотности, а также различных видов перистальтики и антиперистальтики. Нередко центральные отдела брюшной полости были доступны УЗ- визуализации.

1. Как показал наш опыт, применение УЗИ при диагностике острой непроходимости кишечника оправдано с тактической точки зрения, поскольку не затянуто по времени и не утяжеляет состояние больного.

2. Методика УЗИ обладает максимальной информативностью в диагностике острой обтурационной тонкокишечной непроходимости и в случае обтурационной непроходимости правых отделов толстой кишки. Так, чувствительность данной методики в этом случае составила 0,94, специфичность 0,97 и точность 0,96.

3.Что касается обтурационной непроходимости левых отделов толстой кишки, то при этом чувствительность методики УЗИ составила 0,69, специфичность 0,71, точность 0,68 соответственно. Данное обстоятельство объясняется трудностью интерпретации ультразвуковой картины ввиду избыточного количества газа в просвете кишечника, затрудняющего дифференциальную диагностику между острой обтурационной толстокишечной непроходимостью и рядом заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Высокие показатели чувствительности, информативности и точности методики УЗИ свидетельствуют о большой ее диагностической эффективности. Практическая значимость ее возрастает с учетом экономичности, сокращения время исследования и его необременительности для больного, а также снижения лучевой нагрузки при комплексном исследовании больного.

5. УЗИ ввиду лучевой безопасности и простоте применения данная методика может быть использована многократно в процессе консервативного лечения и для определения дальнейшей лечебной тактики.

Источник

Острая непроходимость кишечника

Классификация

Динамическая ОНК может быть спастической или паралитической. Механическая непроходимость включает несколько форм: странгуляционную (заворот, узлообразование и ущемление в грыжевых воротах), обтурационную (закупорка просвета кишки опухолью, инородным телом, каловым и желчным камнем, безоаром, сдавление просвета кишки снаружи воспалительным или опухолевым процессом) и смешанную (сочетанная). Последняя представлена спаечной непроходимостью и инвагинацией, которые могут сопровождаться элементами обтурации и странгуляции.

Механическую непроходимость в зависимости от локализации уровня препятствия делят на высокую (тонкокишечная) и низкую (толстокишечная). Выделение полной и частичной ОНК, равно как острой и хронической, многими хирургами оспаривается.

Этиология и патогенез

Патологические изменения в кишечнике определяются видом непроходимости. Прекращение продвижения содержимого по пищеварительному тракту всегда сопровождается переполнением приводящей петли пищевой массой, пищеварительными соками, продуктами жизнедеятельности многочисленной микрофлоры, газами. Внутрипросветное давление в кишке нарастает, диаметр ее увеличивается, стенка истончается, интрамуральный кровоток извращается вплоть до полного прекращения вследствие тромбоза в микроциркуляторном русле. Физиологическое всасывание жидкости и газов в измененной кишке прекращается, она становится отечной, не перистальтирует. При этом отводящая петля ущемленной кишки остается в спавшемся состоянии, но особенно страдает приводящая петля. Со стороны серозной оболочки она представляется мало измененной, но на ее слизистой появляются множественные кровоизлияния, изъязвления и участки некроза. Защитная функция ее утрачивается. Перечисленные изменения развиваются быстрее при тонкокишечной, чем при толстокишечной непроходимости, и особенно при странгуляционной ОНК, когда ущемленная петля кишки достаточно быстро некротизируется.

Стенка измененной кишки становится проницаемой для бактерий и токсинов, которые устремляются в брюшную полость и кровь. Возникают перитонит и синдром системной воспалительной реакции. Для последнего характерны продолжающаяся дегидратация, потеря электролитов, сгущение и уменьшение ОЦК, централизация кровообращения. Дальнейшее ухудшение макро- и микроциркуляции во всех тканях способствует их гипоксии и синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При отсутствии адекватного лечения изменения в кишке заканчиваются некрозом и перфорацией ее стенки. Перитонит быстро становится генерализованным, синдром системной воспалительной реакции переходит в стадию сепсиса с полиорганной недостаточностью.

Клиника и диагностика

Классическими симптомами любого вида ОНК являются схваткообразные боли в животе, рвота, задержка стула и газов, усиленная резонирующая перистальтика кишечника.

Боли являются наиболее ранним и постоянным признаком ОНК. Обычно они начинаются внезапно в любое время суток, носят схваткообразный характер. Между схватками боли ослабевают. При странгуляционной непроходимости боли, как правило, очень интенсивны и чаще носят разлитой характер. Исчезновение болей при ОНК расценивается как плохой прогностический признак.

Рвота бывает многократной, мучительной, не приносящей облегчения, сопровождается тошнотой, отрыжкой, икотой. При низкой непроходимости рвота бывает реже и может даже отсутствовать. Рвотные массы вначале содержат принятую пищу, желудочное содержимое, желчь. Затем к ним присоединяется содержимое тонкой кишки. В запущенных случаях рвота приобретает каловый характер. В отличие от гастрита или токсикоинфекции при ОНК рвота не дает облегчения.

Температура в начале бывает нормальной, с присоединением перитонита повышается. Пульс также сначала без изменений (вагусная брадикардия), по мере прогрессирования непроходимости учащается и доходит до 100 и более в минуту.

У нетучных больных иногда видна перистальтика кишечника, которую можно вызвать быстрым проведением пальцами по передней брюшной стенке (симптом Шланге). Аускультативно отмечаются усиленные кишечные шумы, совпадающие с волной перистальтики и усилением болей. С течением времени перистальтика кишечника ослабевает и даже полностью исчезает, наступает «гробовая тишина», на фоне которой нередко выслушивается шум «падающей капли» (симптом Спасокукоцкого). При перкуссии живота над растянутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля). Толчкообразными сотрясениями живота можно вызвать шум плеска (симптом Склярова), что свидетельствует о значительном скоплении жидкости (не менее 1 л) в брюшной полости.

В общем анализе крови выявляют эритроцитоз до 5-6х10 12/л, повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, в последующем появляется лейкоцитоз до 15-20х10 9/л и более. Биохимический анализ крови свидетельствует о дегидратации, снижении содержания калия и хлоридов, белков, нарастающей азотемии, алкалозе, сменяющемся со временем ацидозом. Естественно, лабораторные анализы не играют диагностической роли, а свидетельствуют о грубых патофизиологических изменениях в организме и помогают в коррекции нарушений гомеостаза.

В течении ОНК условно выделяют три периода. В первом (раннем) периоде, длящемся до 12 часов, доминирующим признаком является боль. Во втором (промежуточном, 12-24 часа) наблюдается типичная клиническая картина ОНК, характеризующаяся обезвоживанием организма, гемоконцентрацией, нарушением водно-электролитного баланса, нарастающей олигурией и азотемией. В третьем периоде (позже 1,5-2 суток) проявляются признаки синдрома генерализованного процесса: выраженная тахикардия, гипертермия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, полиорганная недостаточность.

В настоящее время в диагностике ОНК широко применяют УЗИ кишечника, которое по информативности опережает рентгенологическую симптоматику. При наличии непроходимости обнаруживают увеличение диаметра петель кишечника выше имеющегося препятствия, внутрикишечное депонирование жидкости, выраженную складчатость слизистой оболочки (симптом растянутой пружины), утолщение стенки кишки, ее маятникообразную перистальтику, свободную жидкость в брюшной полости. Неинвазивность УЗИ позволяет повторять его неоднократно до окончательного установления диагноза, в процессе проведения консервативных лечебных мероприятий и в послеоперационном периоде.

Клинические формы

Спастическая непроходимость развивается при патологических процессах, вызывающих раздражение нервного аппарата кишечника. Она встречается гораздо реже паралитической. При ней доминирует спазм мышечного слоя кишки. Спазмы кишечника могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Больные жалуются на сильные схваткообразные боли в животе, однако их общее состояние остается удовлетворительным. Функция сердечно-сосудистой системы и других важных органов не нарушается. Язык влажный, живот не вздут, мягкий, но болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Отмечается задержка стула и газов. Чаши Клойбера не выявляются.

Паралитическая непроходимость всегда вторична и развивается при различных заболеваниях органов брюшной полости, осложненных перитонитом после травм, обширных операций. Ее развитию способствуют ацидоз, выраженная гипокалиемия, гипопротеинемия и воздействие токсических продуктов распада, оказывающих тормозящее влияние на моторику кишечника. Заболевание обусловливается снижением тонуса парасимпатической нервной системы, продолжается 3-5 дней и характеризуется распирающими болями в животе, вздутием его, повторной рвотой, задержкой газов и стула.

Дифференциальную диагностику ОНК проводят со всеми хирургическими заболеваниями, входящими в синдром острого живота. Важно дифференцировать механическую и динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости боли в животе постоянные, распирающие, но не схваткообразные. Асимметрии живота не бывает, перистальтика, как правило, ослаблена или вовсе не выслушивается. При обзорной рентгенографии чаши Клойбера видны и в тонкой, и в толстой кишке, которых в ранние сроки при механической непроходимости обычно не бывает.

В связи с вовлечением в патологический процесс не менее двух петель кишечника, нарушением кровоснабжения и продвижения содержимого кишечника на обширном участке состояние больного прогрессирующе резко и быстро ухудшается. Наблюдаются акроцианоз, бледность, холодный липкий пот, перитонеальные явления. При исследовании прямой кишки обнаруживаются атония ануса, раздутая ампула прямой кишки и нередко кровянистые выделения. Рано появляются высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, олигурия и патологические изменения мочи.

Инвагинация развивается внезапно. В педиатрической практике совершенно здоровый до этого ребенок начинает плакать, извиваться, сучить ножками. Затем успокаивается на 10-15 минут, но с новым приступом болей все повторяется. Вскоре присоединяется рвота. Триаду симптомов инвагинации составляют схваткообразные боли в животе, пальпируемое образование в брюшной полости и кровь малинового цвета в испражнениях. Верифицируют диагноз методом осторожного нагнетания воздуха баллоном Ричардсона под давлением 70-80-100 мм рт.ст. под рентгенологическим контролем. Наличие «серпа» воздуха вокруг головки инвагината подтверждает диагноз подвздошно-слепоободочной инвагинации.

Обтурационная непроходимость кишечника развивается постепенно. Изнутри просвет кишки может обтурироваться растущей опухолью, воспалительным стенозом, инородными телами (безоары, желчные камни), а также случайно попавшими или преднамеренно введенными инородными телами. Снаружи просвет кишки может быть пережат опухолью, кистой, исходящими из соседних органов, или спаечным процессом. В ректосигмовидном отделе обтурация может быть обусловлена копролитами.

При обтурационной непроходимости брыжейка кишки не вовлекается в процесс, кровоснабжение ее не нарушается, поэтому сильных болей в животе не бывает, особенно в начальной стадии болезни. Симптомы непроходимости перемежаются, после очистительной клизмы нередко исчезают. По мере прогрессирования заболевания, нарушения моторной функции кишечника, присоединения местного спазма кишки и воспалительного процесса развивается клиника ОНК.

Инородные тела, желчные или каловые камни, безоары обычно с самого начала проявляются клиникой ОНК, когда «застревают» в каком-либо отделе кишечника. Наиболее часто они останавливаются в среднем отделе тощей или терминальном отделе подвздошной кишки. Попадают в кишечник желчные камни при формировании дуоденально-пузырной или пузырно-ободочной фистулы. Диаметр конкрементов обычно 4-5 см (аналогичные размеры имеют и безоары). Каловые камни могут формироваться в ректосигмоидном отделе толстой кишки, как правило, у людей пожилого и старческого возраста, страдающих длительное время колитом, запорами.

Лечение

Вид непроходимости определяет характер лечения (консервативное или оперативное). В большинстве случаев при своевременном поступлении больного, когда нет симптомов перитонита и выраженных волемических нарушений, лечение начинают с консервативных мероприятий. Среди последних основное место занимают инфузионная терапия, опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого путем промывания желудка, аспирации кишечного содержимого, постановки сифонной клизмы, введение гипертонического раствора натрия хлорида и калия хлорида.

Результаты лечения ОНК, как и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, лучше при ранних сроках госпитализации и оперативного вмешательства. К сожалению, в настоящее время в результате позднего обращения и диагностических ошибок около половины таких больных госпитализируют позже 24 часов от начала заболевания, а после госпитализации из подлежащих оперативному лечению в первые 6 часов оперируют немногим больше половины (И.Ерюхин и соавт., 1999, А.Абрамов и соавт., 2000, и др.).

В поздние сроки поступления в клинической картине доминируют нарушения метаболизма с развитием синдрома системной воспалительной реакции. В этой ситуации для объективизации оценки тяжести состояния следует использовать известные интегральные системы APACHE II, SAPS и др. С их учетом показана энергичная предоперационная подготовка. При этом неукоснительно следует выполнять правило трех катетеров: зонд в желудок, катетер в центральную вену и катетеризация мочевого пузыря. Только через центральную вену можно ввести значительное количество (2-3 л) кристаллоидных и коллоидных растворов в зависимости от массы тела, контролируя эффективность инфузионной терапии измерением ЦВД (в норме 5-10 см водн. ст.) в динамике и почасового диуреза (в норме 40 мл/час).

При тяжелом состоянии больных в отделении реанимации проводится интенсивная комплексная терапия: замещение функций основных органов и систем, восстановление ОЦК и водно-электролитных потерь, коррекция метаболических нарушений, профилактика тромбоэмболических осложнений, антибактериальная терапия двумя-тремя антибиотиками, экстра- и интракорпоральная детоксикационная терапия, стимуляция перистальтики кишечника.

При всех видах механической непроходимости необходима экстренная лапаротомия. Наиболее часто прибегают к средне-срединной лапаротомии с возможным расширением раны вверх или вниз. При спаечной ОНК возможны другие доступы (параректальный, трансректальный), если предыдущие операции выполнялись из срединного доступа.

Для определения объема операции важно оценить состояние жизнеспособности пораженной петли кишки. Если она явно нежизнеспособна, ее резецируют в пределах здоровых участков кишки вместе с неустраненной причиной ОНК (не пересекая спайки, не раскручивая заворота и др.). Критериями жизнеспособности кишки являются нормальный цвет ее стенки, пульсация магистральных сосудов брыжейки и прямых артерий у брыжеечного края кишки, наличие перистальтики. Более достоверную информацию о жизнеспособности кишки можно получить при интраоперационной биомикроскопии или лазерной допплеровской флоуметрии стенки кишки, которые позволяют объективно оценить характер нарушений внутристеночной микроциркуляции и определить необходимый объем резекции кишки. Согласно старому правилу, резекцию производят, отступая от видимых границ нежизнеспособной кишки орально на 40-60 см, аборально на 15-20 см. Более экономную резекцию кишки допустимо делать вблизи связки Трейтца или илеоцекального угла, при благоприятных результатах визуально-пальпаторного исследования кишки в зоне планируемого ее пересечения.

В зависимости от вида ОНК при жизнеспособной кишке выполняют рассечение рубцовых тяжей, перетяжек, обусловливающих непроходимость, при необходимости резецируют сегмент или конгломерат петель кишки; расправляют заворот или узел; удаляют инородное тело, желчный камень через энтеротомию, если его не удается протолкнуть до естественного выходного отверстия. Осуществляют дезинвагинацию, герниопластику и другие операции. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец или бок-в-бок. Резекцию толстой кишки заканчивают, как правило, наложением колостомы. При наличии перитонита завершают операцию многократным промыванием брюшной полости и ее дренированием (обычно по Генералову). Назогастроинтестинальный зонд оставляют в кишке обычно на 4-5 дней и удаляют после устойчивого восстановления функции кишечника (отхождение газов, дефекация).

Если грыжа не вправилась, необходима экстренная операция. При этом по выделению и вскрытию грыжевого мешка необходимо оценить жизнеспособность ущемленного органа, предохраняя его от ускользания в брюшную полость. Затем рассечь ущемляющее кольцо, всесторонне осмотреть ущемленный орган и, убедившись в его жизнеспособности, опустить в брюшную полость. При сомнительной жизнеспособности ущемленного органа (или петли кишечника) производят его резекцию. Учитывая, что деструктивный процесс в кишке начинается со слизистой и распространяется на большое расстояние, которое снаружи определить трудно, следует произвести резекцию в вышеуказанных пределах.

Лечение узлообразования только хирургическое. И если операция выполняется в ранние сроки заболевания, можно ограничиться осторожным развязыванием узла. В случае поздней операции показана резекция петель кишки без развязывания узла. В зависимости от состояния больного операцию завершают наложением искусственного ануса или межкишечного анастомоза.

Лечение при различных видах обтурационной кишечной непроходимости варьирует от удаления новообразований, рассечения сращений, суживающих кишку, до резекции пораженного участка кишки, энтеро- или колотомии с удалением инородных тел. Оперативное лечение рака толстой кишки, осложненного острой непроходимостью кишечника, осуществляется в соответствии с принципами онкопроктологии. На этом неблагоприятном фоне, обусловленном опухолью, например, сигмовидной кишки, нельзя предпринимать радикальную операцию. В этой ситуации наиболее целесообразна резекция пораженного сегмента кишки с формированием одноствольного ануса на приводящую петлю и закрытием наглухо дистального сегмента. Последний несколькими швами надо фиксировать к крестцу. Иначе при повторной восстановительной операции бывает трудно его найти, особенно при выраженном спаечном процессе.

До операции (или лапароскопии) достоверно судить о количестве и локализации спаек затруднительно. Они могут располагаться не только в проекции рубцов после перенесенных ранее операций, но и далеко от них, нередко образуя конгломерат из петель кишечника, интимно спаянных между собой. При наличии штранга устранить непроходимость можно только хирургически. При спаечной болезни с операцией не спешат, а энергично действуют консервативными методами. При неуспехе консервативного лечения предпринимают хирургическое вмешательство.

Качество жизни больных, оперированных по поводу спаечной ОНК традиционной лапаротомией, признается отличным и хорошим только у 68% (Б.Баранов, М.Карбовский, 2004). Лапароскопический адгезиолиз оказывается удачным у 60-80% больных (А.Дронов и соавт., 1997, и др.). Говорить о широком применении лапароскопии для лечения ОНК нельзя. Как при традиционном лапаротомном лечении, так и при лапароскопическом необходимо рассекать спайки, вызывающие кишечную непроходимость, и потенциально опасные в этом отношении сращения. Тотальный адгезиолиз при экстренном вмешательстве не оправдан.

Лечебная лапароскопия показана в случаях ранней спаечной ОНК, при единичных спайках в брюшной полости и удовлетворительном состоянии больных. При обнаружении конгломерата кишечных петель, выделение которых технически невыполнимо или неизбежно приведет к множественным повреждениям кишки, правильнее выполнить резекцию кишки вместе с конгломератом при открытой операции.

Ранняя госпитализация и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают обычно благоприятный исход лечения. Послеоперационная летальность у оперированных в первые 6 часов от начала заболевания редко достигает 4-5% и формируется преимущественно за счет больных пожилого и старческого возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями. У оперированных же позже 24 часов летальность после операции возрастает до 30% и более (В.Стручков, Э.Луцевич, 1986, и др.). На протяжении многих лет средняя летальность держится в пределах 13-20%.

Источник