мультисистемный воспалительный синдром у детей что это такое

Педиатр — о том, как заподозрить развитие мультисистемного синдрома после COVID‑19 и почему детям до 12 лет не стоит носить маски

Утрем нос вирусу

Если в начале пандемии врачи лишь предполагали, что дети будут болеть редко и нетяжело, то сейчас они оперируют фактами: в стране только 6 процентов инфицированных младше 18 лет. Но это вовсе не значит, что от вируса не стоит ждать коварства — порой оно проявляется совершенно неожиданно. О том, как не пропустить ухудшение состояния и чем опасен мультисистемный синдром, нам рассказала Екатерина Филипович, участковый врач‑педиатр 1‑й городской детской поликлиники Минска.


— Давайте начнем немного издалека. Допустим, ребенок покашливает, чувствует вялость — с кем не бывает, особенно весной. Какие симптомы должны указать родителям, что это вовсе не «обострение хитрости» или легкая простуда, а именно коронавирус?

— Чтобы поставить диагноз, мы тщательно собираем анамнез. Сейчас есть такое негласное правило: педиатры в первую очередь предполагают коронавирус. Поэтому мой первый вопрос родителям: контактировал ли ребенок с инфицированным? Если мама это исключает, то я веду малыша или подростка как пациента с ОРВИ, назначая симптоматическое лечение (жаропонижающее, капли от заложенности носа и так далее). Но всегда предупреждаю, на что обращать внимание.

При коронавирусе ребенок становится более вялым, температурит (но необязательно сильно), появляется сухой кашель, сыпь на теле. Еще важно обращать внимание на аппетит — нет, он не должен быть снижен, как раз наоборот! Ребенок начинает есть даже больше и то, что раньше не любил, ведь он перестает ощущать запахи и вкусы, но сам порой не понимает этого.

Что касается детей до года, у них при коронавирусе могут появиться срыгивания, понос. А вот подростки от 14 и старше чаще всего жалуются на головные боли и температуру 37,4 °C. К счастью, в основном дети лечатся дома, но, если мы видим на рентгене пневмонию, сразу же направляем в стационар.

— Как долго коронавирус может продлиться у ребенка и какие звоночки указывают на то, что легкое течение переросло в нечто более серьезное?

— Когда вы даете ребенку жаропонижающее, температура должна снизиться через 30—40 минут и держаться на уровне нормы 3—4 часа. Если повышение происходит уже через час‑два, это повод дополнительно обратиться к врачу. Плюс хорошо бы иметь дома пульсоксиметр — если сатурация 95 и ниже, это уже плохой знак. Инфекционисты говорят, что у взрослых на 8—12‑й день могут начаться ухудшения, но у детей таких четких рамок нет. В любом случае со всеми пациентами участковые педиатры каждый день на связи — если есть жалобы, направляем домой специальную бригаду. Так наблюдаем за ребенком минимум 14 дней (пока вирус может находиться в организме), затем приглашаем в поликлинику, осматриваем и при отсутствии жалоб выдаем справку.

— Вы уже сказали, что большинство детей переносит коронавирус легко или вовсе бессимптомно. Но, как известно, именно у них есть риск развития мультисистемного воспалительного синдрома — он поражает сразу несколько органов и может привести к очень печальным последствиям. Как его не пропустить?

— Этот синдром чаще возникает у детей 12—15 лет в течение 6 недель после перенесенной инфекции. В практике нашей поликлиники было два таких случая. К сожалению, нам приходилось буквально уговаривать родителей согласиться на госпитализацию. Но делали они это достаточно поздно, когда уже по ребенку видели, что ему совсем плохо. Оба подростка попали сразу в реанимацию детской инфекционной больницы, но, слава богу, все закончилось хорошо. Они сейчас на контроле кардиолога, невролога и других специалистов.

На что важно обращать внимание? Если ребенок перенес коронавирус до 6 недель назад, но у него внезапно снова появилась температура (и держится она в течение 4—5 дней), есть кровоизлияния в склеру (белая оболочка глаза), заторможенность сознания, сыпь, головные боли — срочно обращайтесь к доктору.

Мы не можем точно диагностировать этот синдром, но должны его заподозрить.

Если так случается, то, во избежание катастрофы, сразу направляем ребенка в стационар. В противном случае появится сбой организма, что может привести к летальному исходу. К слову, у малышей до года тоже бывают такие проблемы — о них нам сигнализируют беспокойство, одышка, кряхтящее дыхание, хрипы, посинение около носа и отказ от еды. Если родители заметили хотя бы один симптом, медлить нельзя.

— В стране началась массовая вакцинация против коронавируса, но прививают только взрослых. А что насчет иммунизации детей?

— Насколько я знаю из научной литературы, в мире пока нет вакцины, разрешенной для детей, все препараты — для пациентов старше 18 лет. Но вакцинация — это единственный способ защитить себя, с этим я абсолютно согласна. Нам остается только ждать эффективную разработку, а пока советую придерживаться правил безопасности. Единственный момент: маску детям от 6 до 12 лет рекомендуется носить, только если существует риск передачи инфекции в месте проживания. Также очень важно следить, чтобы ребенок своевременно ее менял. Как мы понимаем, в школе это сделать практически невозможно, поэтому желаемой защиты маска не даст.

В стране началась третья волна коронавируса. Подробности рассказала Инна Карабан, начальник отдела гигиены, эпидемиологии и профилактики Минздрава:

— В Беларуси регистрируется очередной подъем заболеваемости коронавирусом — мы это называем началом третьей волны. Хочу всех успокоить: сильного роста, как в прошлые волны, нет — он постепенный, но все-таки заметен. Меры профилактики, о которых мы постоянно говорим, сохраняются. Сейчас теплая погода, поэтому советую чаще гулять и ограничить массовые контакты, это поможет укрепить организм.

К слову, в стране продолжается поэтапная работа по вакцинации населения. По состоянию на 12 апреля количество привитых одной дозой вакцины составило 129 899 человек, двумя дозами — 41 688 человек.

Хотелось бы обратить внимание, что РУП «Белмедпрепараты» производит розлив российской вакцины, в ближайшее время в наши учреждения здравоохранения по всей стране она поступит. Количество будет увеличиваться с каждым месяцем. Все желающие, которые записываются на прививку, ее получат. Хочется, чтобы население интенсивно вакцинировалось — это позволит защититься от тяжелых форм заболевания. Как мы знаем, сейчас в стране циркулирует британский штамм, который протекает не очень легко у лиц пожилого возраста и с ослабленным иммунитетом.

Источник

Мультисистемный воспалительный синдром у детей

Мультисистемный воспалительный синдром у детей – это ассоциированный с COVID-19 симптомокомплекс, встречающийся у детей и подростков, включающий признаки болезни Кавасаки и токсического шока. Клиническая картина представлена лихорадкой, нарушениями функции ЖКТ, менингеальными симптомами, кожной сыпью, конъюнктивитом, гипотонией, миокардитом. Лабораторная диагностика требует подтверждения инфицирования SARS-CoV-2, оценки маркеров воспаления, системы гемостаза; инструментальная – проведения ЭхоКС, КТ грудной клетки, УЗИ. В лечении используются оксигенотерапия, ГКС, антикоагулянты, иммуноглобулины, антибиотики.

МКБ-10

Общие сведения

Общая доля детей в структуре заболеваемости COVID-19 составляет 1-1,7%. 90% из них переносит новую коронавирусную инфекцию бессимптомно, в легкой или среднетяжелой форме. Вместе с тем, у отдельных пациентов младше 18 лет на фоне ковид-инфекции развивается выраженная гипервоспалительная реакция и полиорганные нарушения. Этот феномен получил название «детского мультисистемного воспалительного синдрома» (ДМВС, МВС у детей). Всего описано свыше 600 случаев ДМВС. Большинство наблюдений зафиксировано в Великобритании, Франции и США.

Причины

Этиологически заболевание связано с перенесенной инфекцией COVID-19. Предполагается, что мультисистемный воспалительный синдром является постинфекционным осложнением, а не проявлением острой коронавирусной болезни. Как правило, ДМВС развивается через 1-6 недель после острой фазы. К этому времени у 2/3 детей ПЦР-тесты на SARS-CoV-2 становятся отрицательными, но при этом обнаруживаются антитела к коронавирусу.

Факторы риска

Условия, на фоне которых детский мультисистемный синдром воспаления развивается чаще, включают:

Патогенез

Патофизиология мультисистемного воспалительного синдрома во многом остается неясной. По всей видимости, в его основе лежит вирус-индуцированная гипериммунная реакция. ДМВС рассматривается как аналог цитокинового шторма у взрослых. В его патогенезе прослеживаются механизмы, присущие синдрому Кавасаки, синдрому активации макрофагов и синдрому высвобождения цитокинов.

Важнейшую роль в патогенезе играет активация Т-лимфоцитов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкинов 1, 2, 6, 8, 10, ГМ-КСФ), отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке. Эти механизмы обусловливают развитие мультисистемного воспалительного ответа и объясняют большинство клинико-лабораторных признаков синдрома: лихорадку, гиперферритинемию, коагулопатию, повышение маркеров воспаления.

Патологоанатомическая картина ДМВС характеризуется развитием иммунного некротизирующего васкулита, гиперкоагуляционного синдрома с гемофагоцитозом, поражением ЦНС, ССС, ЖКТ, кожи и слизистых.

Симптомы

Развитию мультисистемного воспалительного синдрома у детей предшествует ОРВИ или подтвержденный COVID-19. Главным клиническим симптомом является фебрильная лихорадка (присутствует у 100% заболевших), которая не купируется в течение 1-2 недель или возобновляется после кажущегося выздоровления. Типичен абдоминальный болевой синдром, сопровождающийся диареей или рвотой. Об этом сообщают от 60 до 97% пациентов. Клиническая картина имитирует вирусный гастроэнтерит, а в некоторых случаях ‒ острый аппендицит.

Другими патогномоничными признаками служат полиморфная (макулезная, макулопапулезная) сыпь (50-76%). У 30 до 50% детей с мультисистемным воспалительным синдромом отмечаются признаки угнетения ЦНС: вялость, цефалгия, судороги, спутанное сознание. Могут возникать загрудинные боли, артериальная гипотензия, вазодилататорный шок. Респираторные нарушения – одышка, тахипноэ – наблюдаются у 20-65% детей.

Часто развивается двусторонний конъюнктивит, склерит, хейлит, лимфаденопатия. Менее распространенными проявлениями выступают отечность кистей и стоп, боль в горле.

Осложнения

Почти у половины больных с мультисистемным воспалительным синдромом развивается дыхательная недостаточность, в т.ч. респираторный дистресс-синдром, требующие кислородной поддержки. Тревожным признаком служит нарастание цианоза, одышки, втяжение межреберных промежутков. Кардиоваскулярные осложнения включают коронарит, перикардит, миокардит, вальвулит. В отдельных случаях МВС сопровождается аритмией, СН, острым коронарным синдромом. Опасным отдаленным осложнением служат аневризмы коронарных артерий.

Поражение ЦНС может отягощаться цереброваскулитом, инсультом. Иногда выявляются выпоты в серозных полостях: перикардиты, плевриты, асциты. Имеются сообщения о развитии острой почечной и печеночной недостаточности. При неконтролируемом развитии событий гибель детей происходит по причине сепсиса, шока, полиорганной недостаточности.

Диагностика

Диагностика ДМВС складывается из клинических критериев, дополненных данными лабораторных и инструментальных методов. Обследование проводится стационарно с привлечением детских неврологов, кардиологов, пульмонологов, реаниматологов. На наличие мультисистемного воспалительного синдрома указывает:

Для дальнейшей оценки функции органов проводятся:

Дифференциальная диагностика

Детский МВС по своим клиническим проявлениям сходен с другими воспалительными и инфекционными процессами. В рамках лабораторно-инструментального обследования дифдиагностика проводится со следующими состояниями:

Лечение мультисистемного воспалительного синдрома

Терапия МВС проводится в отделении детском ОРИТ. Решение по тактике ведения таких пациентов принимается коллегиально с обязательным участием врача-ревматолога. Основные принципы терапии мультисистемного воспалительного синдрома изложены в «Методических рекомендациях по лечению COVID-19 у детей» от 03.07.2020 г. Они включают:

Прогноз и профилактика

Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2, следует рассматривать как тяжелое проявление или осложнение COVID-19 у детей. Он требует проведения интенсивной терапии, может сопровождаться тяжелыми и смертельно опасными ближайшими и отдаленными последствиями. Летальность составляет 0,5-1%. Профилактике МВС способствует катамнестическое наблюдение детей, больных и контактных по COVID-19. Особенного внимания и более тщательного обследования заслуживают пациенты, входящие в группы риска. Вопрос о назначении профилактической антикоагулянтной терапии детям с COVID-19 остается дискутабельным.

Источник

Клинический случай: мультисистемный воспалительный синдром у детей, ассоциированный с COVID-19

АННОТАЦИЯ

Хотя дети достаточно легко переносят новую коронавирусную болезнь (COVID-19), в некоторых странах Европы и США все чаще появляются сообщения о заболевании, соответствующего критериям болезни Кавасаки и сопровождающегося развитием выраженного гипервоспалительного синдрома. Впоследствии Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в США назвал это состояние мультисистемным воспалительным синдромом у детей (MIS-C) и определил диагностические критерии для него. В статье описывается случай заболевания мальчика, госпитализированного в инфекционное отделение с высокой температурой, единичной мелкопятнистой сыпью на теле и болями во всех группах мышц, у которого развернулась клиника мультисистемного воспалительного синдрома.

ABSTRACT

Although children can easily tolerate the novel coronavirus disease (COVID-19), in some countries in Europe and the United States, there are increasing reports of a disease that meets the criteria for Kawasaki disease and is accompanied by the development of severe hyperinflammatory syndrome. Subsequently, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in the United States called this condition multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) and defined the diagnostic criteria for it. The article describes a case of a boy hospitalized in the infectious diseases department with a high fever, a single small-spotted rash on the body and pain in all muscle groups, who developed a clinic of multisystem inflammatory syndrome.

Ключевые слова: мультисистемный воспалительный синдром, гипервоспалительный синдром, коронавирусная инфекция

Keywords: multi-inflammatory syndrome, hyperinflammatory syndrome, coronavirus infection

Введение. С момента первоначального описания в декабре 2019 г. в Ухане (Китай) коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19), она быстро переросла в мировую пандемию [7, с. 185-193]. В отличие от взрослых у подавляющего большинства детей COVID-19 протекает легко [4, 9, 11].

Однако в некоторых странах Европы (Италия Франция, Швейцария, Великобритания) и США стали появляться сообщения о вспышках заболевания, соответствующего критериям болезни Кавасаки, сопровождающегося развитием выраженного гипервоспалительного синдрома (HIS), связанного с этой инфекцией, у ранее здоровых детей [1, 6, 9].

Подобное состояние получило название мультисистемного воспалительного синдрома (МВС), ассоциированного с SARS-CoV-2 [3].

В зависимости от страны и региона используются разная терминология и определения случаев этого мультисистемного воспалительного фенотипа, связанного с COVID-19, у детей. Международно признанное определение случая для MIS-C все еще развивается. Определение случая CDC в США основано на клинических проявлениях, доказательствах тяжелого заболевания и мультисистемного (двух или более) поражения органов, отсутствии достоверных альтернативных диагнозов и положительном результате теста на текущий или недавний SARS-CoV- 2 или заражение COVID-19 в течение 4 недель до появления симптомов. ВОЗ разработала аналогичное определение случая для MIS-C, которое включает клиническую картину, повышенные маркеры воспаления, признаки инфекции или контакт с пациентами, у которых есть COVID-19, и исключение других очевидных микробных причин воспаления [5].

Мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C) обычно возникает через 2–6 недель после коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) у ранее здоровых детей и подростков, характеризующееся клиническими и лабораторными доказательствами полиорганного воспаления. Это показывает, что развитие MIS-C может быть постинфекционным иммунологически опосредованным продолжением COVID-19 [6, 10].

Кроме того, MIS-C чаще встречается у лиц афроамериканской и латиноамериканской национальностей [6].

Афроамериканцы сильно пострадали от пандемии COVID-19, что также указывает на повышенную восприимчивость к тяжелой инфекции SARS-CoV-2. Примечательно, что в азиатских странах, где началась пандемия COVID-19 и где заболеваемость болезнью Кавасаки самая высокая, отсутствуют зарегистрированные случаи мультисистемного воспалительного синдрома, подобного Кавасаки, связанного с инфекцией SARS-CoV-2 [8, 9].

Из-за продолжающегося гипервоспалительного состояния у этих пациентов высока вероятность развития синдрома активации макрофагов (MAS). Кроме того, повышенный уровень ферритина у них является суррогатным маркером MAS. Отмечается, что, высокие уровни ферритина связаны с более тяжелым течением MIS-C, ассоциированном с SARS-CoV-2 [6].

Желудочно-кишечные симптомы, гипонатриемия, гипоальбуминемия и резистентность к внутривенному иммуноглобулину также распространены при шоковом синдроме Кавасаки и MIS-C. Хотя симптомы MIS-C частично совпадают с признаками болезни Кавасаки, исследование Уиттакера и его коллег обнаружило более широкий спектр симптомов MIS-C, включая возраст и этнические группы. Более 80% пациентов с MIS-C также имеют необычное повреждение сердца высокими концентрациями тропонина и мозгового натрийуретического пептида, тогда как у других развиваются аритмия, дисфункция левого желудочка и необычная коронарная дилатация или аневризмы [5].

Растущее количество литературы поддерживает связь между COVID-19 и поствирусной иммунологической реакцией, приводящей к мультисистемному воспалительному синдрому у детей (MIS-C) [4].

Клинический пример.

Информация о пациенте.

Пациент Х; Дата рождения 08.02.2007 (14 лет), поступил в инфекционное отделение государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» Министерства здравоохранения г. Ставрополь в экстренном порядке 13.04.2021 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39С, выраженные боли в мышцах туловища, верхних и нижних конечностей, слабость, вялость, снижение аппетита, затруднение носового дыхания, периодические боли в животе, зуд кожных покровов, сыпь на верхних конечностях и теле.

Анамнез заболевания. Со слов мамы, ребенок болен с 07.04.2021, когда после растяжения мышцы в школе на лестнице появились боли в мышцах левой ноги. 08.04.2021 присоединились жалобы на повышение температуры тела до 39С и однократную рвоту. 09.04.2021 по назначению участкового педиатра взят мазок из носа и ротоглотки на ПЦР к COVID (результат отрицательный), проведена симптоматическая терапия. На фоне проводимого лечения жалобы сохранялись, отмечался зуд кожных покровов. С 12.04.2021 усилились боли в мышцах конечностей и туловища, крови отмечались выраженная слабость, вялость, сниженный аппетит, единичные мелкопятнистые элементы на верхних конечностях. 13.04.2021 бригадой скорой помощи ребенка доставили в ГБУЗ СК » КДКБ».

С учетом жалоб госпитализирован в инфекционное отделение для дальнейшего обследования и лечения.

Аллергологический анамнез: аллергический ринит в последние два года жизни, поллиноз.

Эпидемиологический анамнез: контакта с больными COVID-19 за последние 14 суток отрицает. Ребенок посещал до болезни школу.

Физикальный осмотр

Температура: 37,3 °С ЧДД: 22 в мин ЧСС: 96 в мин АД: 114/65 мм.рт.ст.

Состояние ребенка: средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным, катаральным, гипертермическим синдромами. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, незначительная мраморность, мелкоточечная единичная сыпь на верхних конечностях и теле. (Рис. 1)

Рисунок 1. Высыпания на коже

Предварительный диагноз

Диагностические процедуры

Лабораторные исследования

(выполнены в ГБУЗ «КДКБ» г.Ставрополь)

ОАК от 13.04.21 – моноцитоз. В динамике заболевания отмечался: лейкоцитоз до 17,93 * 10 9 /л, нейтрофилез, тромбоцитоз до 824 * 10 9 /л, увеличение СОЭ до 33 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 13.04.21 – увеличение СРБ до 218,6 мг/л, АЛТ – 114,5 ед/л, АСТ- 97,3 ед/л, КФК – 348 е/л, ферритин – 303,5 нг/мл, сывороточное железо – 2,29 мкмоль/л. В динамике заболевания: гипоальбуминемия, снижение СРБ до 8,4 мг/л, нормализации КФК, трансаминаз, ферритина, сывороточного железа.

Коагулограмма от 15.04.2021 – повышение фибриногена до 5,08 г/л. При выписке – 3,27г/л.

Система гемостаза от 15.04.21 – Д-димер- 3,81 МКг/мл. При выписке – 1,45 МКг/мл.

Прокальцитонин в сыворотке крови от 15.04.21 – 8 нг/мл. В динамике заболевания нормализация показателя.

Исследование спинномозговой жидкости от 14.04.21 – без патологии.

ПЦР исследования соскоба к герпесу человека 6 типа – отрицательный.

Кровь на ат IgM к SARS-CoV-2 от 16.04.21г – 0,34 (отрицательно).

Кровь на ат IgG к SARS-CoV-2 от 19.04.21г – 1,94 (положительно).

Бактериологическое исследование крови на стерильность от 20.04.21: обнаружен рост S.aureus.

Мазок из носа и ротоглотки на ПЦР к COVID от 13.04.2021 – результат отрицательный.

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости от 13.04.2021: Гепатоспленомегалия без структурных изменений паренхимы. Поджелудочная железа с диффузными изменениями паренхимы. В динамике от 16.04.21г – небольшое количество жидкости в брюшной полости до 21мл. При выписке – сохранение гепатоспленомегалии с диффузными изменениями паренхимы печени.

Эхокардиография от 19.04.2021: дисфункция трикуспидального, митрального клапанов и клапана легочной артерии. Расширение левой коронарной артерии, уплотнение стенок (признаки коронариита). Незначительное скопление жидкости в полости перикарда. Диффузные изменения в миокарде ЛЖ. Доп. хорда в полости ЛЖ. Фракция выброса 66%.

Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей от 19.04.2021: УЗ- и ДС-признаки неокклюзивного флеботромбоза правой ОБВ. Отёк мягких тканей обеих стоп.

Рисунок 2. КТ органов грудной полости

Консультации специалистов

В ходе дообследования выставлен заключительный клинический диагноз:

Основной: Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19.

Проведенное лечение

Согласно рекомендациям CDC по введению детей с мультисистемным воспалительным синдромом пациент получил терапию первой линии: внутривенный иммуноглобулин человека из расчета 1г/кг и глюкокортикостероиды: Дексаметазон в/в капельно из расчета 10 мг/м2, 3 дня, с последующим переходом на Преднизолон 1 гр/кг/сут, с постепенным снижением, антикоагулянты (Надропарин кальций) по 2500ЕД п/к, 2 р/д и антиагреганты (Ацетилсалициловая кислота) из расчета 50 мг на кг в сутки под контролем коагулограммы и D-димера. В связи выявленного роста дрожжеподобных грибов была назначена противогрибковая терапия. При посеве крови на стерильность выявлен рост St. aureus, в связи с чем получал в/венно струйно Цефтриаксон из расчета 50 мг на кг в сутки. Также пациенту проводилась симптоматическая терапия.

Таблица 1.

Дифференциальный диагноз

М.И. Каледа и соавт. Научно – практическая ревматология. 2020; 58 (5); 469-479

Динамика и исходы.

Ребенок через 14 дней с момента поступления был выписан из отделения в удовлетворительном состояние, под наблюдение участкового педиатра по месту жительства.

Выводы: возросшая распространенность МIС-С наводит на мысль о замедленном гипериммунном ответе на инфекцию SARS-CoV-2. Точная частота МIС-С после бессимптомной или слабо симптоматической инфекции SARS-CoV-2 неизвестна. Дальнейшие исследования, оценивающие предрасполагающие факторы и патогенез МIС-С, необходимы для надлежащей профилактики и оптимального лечения этого состояния

Список литературы:

заведующая инфекционным отделением, ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», РФ, г. Ставрополь

Источник