основы правильного позиционирования и перемещения пациента с очаговыми поражениями головного мозга
Основы правильного позиционирования и перемещения пациента с очаговыми поражениями головного мозга
Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. При очаговых поражениях головного мозга нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3-4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения реабилитационных методик.
Определить уровень снижения контроля над утраченными функциями вследствие мозговой катастрофы, помогают данные неврологического обследования врачом. Вследствие очагового поражения мозга происходят растормаживание рефлексов, более простые выходят из конструкции более высокого уровня и становятся основой для формирования более примитивных (патологических) образцов двигательной активности. Их активация запускает каскад нарушений тонусно-мышечных взаимодействий, которые и приводят к формированию позы Вернике-Манна.
Лечение положением (постуральная коррекция) проводится с целью:
Правильное позиционирование предупреждает развитие контрактур, болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище. Таким образом, лечение положением проводится как с целью профилактики формирования позы Вернике-Манна, так и с целью терапевтического воздействия.
Показания и противопоказания к лечению положением
Лечение положением показано всем пациентам с двигательными (плегия, глубокий парез) и чувствительными нарушениями, а также пациентам с нарушением сознания.
Противопоказанием к проведению позиционирования может являться наличие у пациента психомоторного возбуждения, либо индивидуальные ограничения после оказания нейрохирургического пособия.
Условия правильного позиционирования и перемещения
Для обеспечения возможности проведения квалифицированного ухода, правильного позиционирования и перемещения пациента вокруг него должно быть достаточно свободного пространства. В условиях стационара пациент должен находиться на 3-х секционной функциональной кровати с электрическим или червячным приводом, оснащенной съемными бортиками. Доступ к кровати должен быть с обеих сторон. Рядом с кроватью должно находится кресло с высокой спинкой и регулируемыми подлокотниками. Кровать и кресло должны располагаться таким образом, чтобы вход в палату был ориентирован на пораженную сторону пациента. В непосредственной близости к пациенту должны также находиться прикроватный туалет, регулирующийся по высоте столик, тумбочка.
В домашних условиях подобный набор оборудования может быть несколько модифицирован, но соответствовать требованиям. Для правильного позиционирования необходимо достаточное количество подушек и валиков разной толщины, размера, мягкости. Рекомендуется использовать синтетические наполнители – синтепон, холлофайбер, силикагель. Наличие на подушках и валиках съемных чехлов позволит поддерживать их в чистоте.
Для придания телу пациента нужного положения ухаживающий должен владеть техникой правильного перемещения (трансфера) пациента. Это позволит избежать чрезмерных нагрузок со стороны ухаживающего персонала и родственников и сделает перемещение безопасным для пациентов и окружающих. Помимо этого, правильное перемещение пациента подразумевает определенное его участие в самом процессе перемещения (при наличии у него такой возможности), что позволяет пациенту продолжать обучаться управлять своим телом вне рамок занятия кинезотерапией.
ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО СИДЯ
Масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы. Плечо выносится вперёд и поддерживается подушкой. «Больная» рука поддерживается под локоть подушкой. Кисть не свисает. Нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с поражённой стороны подкладывается плоская подушка 1,5 – 2 см толщиной). «Больная» нога не развёрнута кнаружи.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО НА ПОСТЕЛИ В СТОРОНУ
ПАССИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ
ПАССИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУВнимание! Нельзя тянуть больного за руку!
АКТИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ
АКТИВНЫЙ ПЕРЕХОД ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЖА В ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ ЧЕРЕЗ БОЛЬНУЮ СТОРОНУ
Внимание! Если у больного нет совсем никаких движений в парализованной руке, то ему легче садиться через здоровую сторону.
СИДЕНИЕ В ПОСТЕЛИ СО СПУЩЕННЫМИ НА ПОЛ НОГАМИ
ПАССИВНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СО СТУЛА В ПОСТЕЛЬ
АКТИВНОЕ (С ПОМОЩЬЮ) ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СО СТУЛА В КРЕСЛО-КАТАЛКУ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ПЕРЕДВИЖЕНИЕ СО СТУЛА ИЛИ ПОСТЕЛИ В КРЕСЛО-КАТАЛКУ
Внимание! Если пациент легко может потерять равновесие, то во время выполнения описанного приема своей здоровой рукой он должен держать не парализованную руку, а наиболее удаленный от него подлокотник кресла-каталки.
СИДЕНИЕ В КРЕСЛЕ-КАТАЛКЕ
ВСТАВАНИЕ ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ СИДЯ
УКЛАДКИ В ПОСТЕЛИ
Правильное применение укладок, то есть придание больному специальных положений в постели, помогает предотвратить возникновение у него повышенного тонуса мышц, формирование мышечно-скелетных деформаций и развитие расстройств кровообращения и пролежней. Наряду с этим, укладки больного в постели в правильном положении с обеспечением определенного объема движений способствуют восстановлению импульсации от мышц, временно исчезающей после инсульта.
УКЛАДКИ НА БОКУ
Такие укладки не вызывают усиления спастичности. Их следует применять во всех возможных случаях.
Укладка на боку на здоровой стороне, первый вариант
Голова пациента лежит на плоской подушке. Парализованная рука согнута в локтевом суставе, ладонью вниз пальцы выпрямлены. Рука укладывается на подушку. Больная нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и также уложена на подушку.
Укладка на боку на здоровой стороне, второй вариант
Голова пациента поддерживается в удобном положении на одной линии с туловищем плоской подушкой.уловище слегка повернуто вперед. Парализованная рука согнута в плечевом суставе до угла 90 градусов и вытянута вперед. Парализованная рука лежит на подушке ладонью вниз. Парализованная нога, слегка согнутая в коленном и тазобедренном суставах, уложена на подушку. Здоровая рука находится в удобном для больного положении, а здоровая нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах.
Основы правильного позиционирования и перемещения пациента с очаговыми поражениями головного мозга
Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. При очаговых поражениях головного мозга нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3-4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения реабилитационных методик.
Определить уровень снижения контроля над утраченными функциями вследствие мозговой катастрофы, помогают данные неврологического обследования врачом. Вследствие очагового поражения мозга происходят растормаживание рефлексов, более простые выходят из конструкции более высокого уровня и становятся основой для формирования более примитивных (патологических) образцов двигательной активности. Их активация запускает каскад нарушений тонусно-мышечных взаимодействий, которые и приводят к формированию позы Вернике-Манна.
Лечение положением (постуральная коррекция) проводится с целью:
Правильное позиционирование предупреждает развитие контрактур, болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище. Таким образом, лечение положением проводится как с целью профилактики формирования позы Вернике-Манна, так и с целью терапевтического воздействия.
Показания и противопоказания к лечению положением
Лечение положением показано всем пациентам с двигательными (плегия, глубокий парез) и чувствительными нарушениями, а также пациентам с нарушением сознания.
Противопоказанием к проведению позиционирования может являться наличие у пациента психомоторного возбуждения, либо индивидуальные ограничения после оказания нейрохирургического пособия.
Условия правильного позиционирования и перемещения
Для обеспечения возможности проведения квалифицированного ухода, правильного позиционирования и перемещения пациента вокруг него должно быть достаточно свободного пространства. В условиях стационара пациент должен находиться на 3-х секционной функциональной кровати с электрическим или червячным приводом, оснащенной съемными бортиками. Доступ к кровати должен быть с обеих сторон. Рядом с кроватью должно находится кресло с высокой спинкой и регулируемыми подлокотниками. Кровать и кресло должны располагаться таким образом, чтобы вход в палату был ориентирован на пораженную сторону пациента. В непосредственной близости к пациенту должны также находиться прикроватный туалет, регулирующийся по высоте столик, тумбочка.
В домашних условиях подобный набор оборудования может быть несколько модифицирован, но соответствовать требованиям. Для правильного позиционирования необходимо достаточное количество подушек и валиков разной толщины, размера, мягкости. Рекомендуется использовать синтетические наполнители – синтепон, холлофайбер, силикагель. Наличие на подушках и валиках съемных чехлов позволит поддерживать их в чистоте.
Для придания телу пациента нужного положения ухаживающий должен владеть техникой правильного перемещения (трансфера) пациента. Это позволит избежать чрезмерных нагрузок со стороны ухаживающего персонала и родственников и сделает перемещение безопасным для пациентов и окружающих. Помимо этого, правильное перемещение пациента подразумевает определенное его участие в самом процессе перемещения (при наличии у него такой возможности), что позволяет пациенту продолжать обучаться управлять своим телом вне рамок занятия кинезотерапией.
ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО СИДЯ
Масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы. Плечо выносится вперёд и поддерживается подушкой. «Больная» рука поддерживается под локоть подушкой. Кисть не свисает. Нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с поражённой стороны подкладывается плоская подушка 1,5 – 2 см толщиной). «Больная» нога не развёрнута кнаружи.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО НА ПОСТЕЛИ В СТОРОНУ
ПАССИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ
ПАССИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУВнимание! Нельзя тянуть больного за руку!
АКТИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ
АКТИВНЫЙ ПЕРЕХОД ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЖА В ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ ЧЕРЕЗ БОЛЬНУЮ СТОРОНУ
Внимание! Если у больного нет совсем никаких движений в парализованной руке, то ему легче садиться через здоровую сторону.
СИДЕНИЕ В ПОСТЕЛИ СО СПУЩЕННЫМИ НА ПОЛ НОГАМИ
ПАССИВНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СО СТУЛА В ПОСТЕЛЬ
АКТИВНОЕ (С ПОМОЩЬЮ) ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СО СТУЛА В КРЕСЛО-КАТАЛКУ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ПЕРЕДВИЖЕНИЕ СО СТУЛА ИЛИ ПОСТЕЛИ В КРЕСЛО-КАТАЛКУ
Внимание! Если пациент легко может потерять равновесие, то во время выполнения описанного приема своей здоровой рукой он должен держать не парализованную руку, а наиболее удаленный от него подлокотник кресла-каталки.
СИДЕНИЕ В КРЕСЛЕ-КАТАЛКЕ
ВСТАВАНИЕ ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ СИДЯ
УКЛАДКИ В ПОСТЕЛИ
Правильное применение укладок, то есть придание больному специальных положений в постели, помогает предотвратить возникновение у него повышенного тонуса мышц, формирование мышечно-скелетных деформаций и развитие расстройств кровообращения и пролежней. Наряду с этим, укладки больного в постели в правильном положении с обеспечением определенного объема движений способствуют восстановлению импульсации от мышц, временно исчезающей после инсульта.
УКЛАДКИ НА БОКУ
Такие укладки не вызывают усиления спастичности. Их следует применять во всех возможных случаях.
Укладка на боку на здоровой стороне, первый вариант
Голова пациента лежит на плоской подушке. Парализованная рука согнута в локтевом суставе, ладонью вниз пальцы выпрямлены. Рука укладывается на подушку. Больная нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и также уложена на подушку.
Укладка на боку на здоровой стороне, второй вариант
Голова пациента поддерживается в удобном положении на одной линии с туловищем плоской подушкой.уловище слегка повернуто вперед. Парализованная рука согнута в плечевом суставе до угла 90 градусов и вытянута вперед. Парализованная рука лежит на подушке ладонью вниз. Парализованная нога, слегка согнутая в коленном и тазобедренном суставах, уложена на подушку. Здоровая рука находится в удобном для больного положении, а здоровая нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах.
Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
ПОСТУРАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (2016)
Постуральная коррекция (позиционирование) – это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации.
Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. При очаговых поражениях головного мозга нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3-4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию.
Развивающиеся при очаговых поражениях головного мозга нарушения сознания, двигательные нарушения, включающие слабость, атаксию и апраксию, а также зрительно-пространственные нарушения и др. приводят к значительному ограничению мобильности пациента. Ограничение мобильности приводит к снижению вентиляции легких, перистальтики кишечника, нарушениям выделительных функций, усиливается риск тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, развития пневмонии, различных инфекционных осложнений, трофических нарушений (пролежней), дистрофических процессов в мышечной и соединительной тканях. Обездвиженные люди зависимы от ухаживающего персонала при самообслуживании (перемене положения тела, питье, приеме пищи, пользовании туалетом).
Отличительной особенностью постуральной коррекции при поражениях головного мозга является воздействие на мышечно-тонические реакции пациента. Спастичность и тенденция к развитию контрактур могут быть уменьшены правильным положением пациента, способствующим нормализации тонуса [1]. Правильное позиционирование предупреждает развитие контрактур, болевого синдрома, патологических установок в конечностях и туловище. Таким образом, лечение положением проводится как с целью профилактики формирования абнормальных позных установок, так и с целью терапевтического воздействия. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации [2, 3]
Одним из осложнений очаговых поражений головного мозга является нарушение трофики кожных покровов. Отмечается прямая зависимость выраженности объема и степени тяжести нарушений трофических изменений от тяжести состояния пациента. Противопролежневые мероприятия включают гигиену тела пациента с применением протективных наружных средств, использование противопролежневых систем (противопролежневых матрасов), контроль выделительной функции и регулярную смену положения тела. Частота смены положения тела может зависеть от степени риска возникновения пролежней, определяемой по шкале Ватерлоу (или шкале Нортон). Подробно о применении шкалы Ватерлоу изложено в Приказе Минздрава РФ № 123 о введении стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002). Позиционирование пациентов с уже развившимися пролежнями предполагает использование поз, не оказывающих давление (оказывающих минимальное давление) на имеющуюся рану.
13. выполнение гигиенических мероприятий.
С этими целями пациентам помогают последовательно принимать позы лежа (на правом и/или левом боку или на спине), на приподнятом изголовье или сидя. Позиционирование на боку способствует лучшей дренажной функции, предупреждает застой мокроты. Позиционирование на возвышенном изголовье и в положении сидя с полной поддержкой увеличивает дыхательный объем и способствует эффективному откашливанию. Однако следует сознавать, что ни один из вариантов позиционирования не идеален – у любого положения имеются показания и противопоказания [2]. Задача специалистов, оказывающих помощь пациентам с повреждением головного мозга, заключается в подборе оптимальных в данном случае поз и обеспечении их чередования. Это позволяет избежать осложнений и безопасно провести раннюю мобилизацию и вертикализацию пациента.
Общие правила ведения пациентов после инсульта
Автор: Ковальчук Виталий Владимирович, д.м.н., профессор, председатель Общества Реабилитологов Санкт-Петербурга, руководитель Центра Медицинской реабилитации.
Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент проводил как можно меньше времени лежа на спине, так как нахождение в данном положении имеет ряд существенных недостатков и может привести к осложнениям:
— Недостаточная дыхательная функция;
— Высокий риск аспирации слюной;
— Отрицательное рефлекторное влияние на мышцы;
— Плохой обзор комнаты;
— Возможности появления болей в спине;
— Отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние — ощущения себя тяжелым инвалидом.
При необходимости нахождения пациента на спине необходимо соблюдать определенные правила позиционирования:
— Голова пациента должна находиться строго по средней линии;
— Туловище на пораженной стороне должно быть вытянуто;
— Плечо пораженной стороны поддерживается подушкой высотой 3 см;
— Под ягодичной мышцей пораженной стороны находится плоская подушка высотой 1,5 см;
— В руке (на ладони) не должно ничего лежать, так как нахождение какого-либо предмета на ладони приводит к состоянию дискомфорта, что вызывает механическое растяжение мышц и соответственно нарастание мышечного тонуса;
— Стопа ни во что не должна упираться, так как стимуляция давления поверхности подошвы стопы в горизонтальном положении приводит к повышению мышечного тонуса.
Необходимо соблюдение «золотых правил» расположения тела и конечностей при различном позиционировании неподвижных пациентов. (рис.1.1,1.2,2.1,2.2.)
Пациент лежит на здоровой стороне:
— Голова больного находится на одной линии с туловищем;
— Пациент лежит полностью на боку, а не повернут на ¼ тела;
— Пораженное плечо вынесено вперед, рука поддерживается по всей длине;
— Кисть пораженной руки находится в среднефизиологическом положении;
— Ничего не должно лежать в пораженной руке;
— Стопа не должна ни во что упираться.
Пациент лежит на пораженной стороне:
— Голова находится на одной линии с туловищем;
— Плечо пораженной руки вынесено вперед;
— Пораженная рука выпрямлена в тазобедренном и чуть согнута в коленном суставах;
— Ничего не должно находиться в пораженной руке или на ладони;
— Стопа пораженной ноги не должна ни во что не упираться.
Создание оптимального положения сидя в кровати (рис.3.1,3.2)
— Вес тела больного должен быть равномерно распределен на обе ягодицы;
— Плечо вынесено вперед и поддерживается подушкой;
— Ягодица с пораженной стороны приподнята, таз выровнен;
— Пораженная нога не развернута наружу;
— Ноги не должны ни во что упираться.
Создание оптимального положения пациента сидя в прикроватном кресле (рис. 4.1., 4.2):
— Больной должен сидеть симметрично;
— Локтевой сустав пораженной руки поддерживается подушкой;
— Кисть не должна свисать;
— Плечо пораженной руки вынесено вперед;
— Бедра полностью поддерживаются сиденьем;
— Стопы полностью стоят на полу или подставке.