отек головного мозга гистология

Библиотека

ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

АСТРОЦИТОМЫ НИЗКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА

В.А.Алешин, В.Б.Карахан
НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Астроцитомы являются первичными новообразованиями, состоящими из поддерживающих клеток центральной нервной системы и, следовательно, относящимися к опухолям глиальной ткани. Астроцитомы низкой степени злокачественности (АНЗ) – это медленно растущие новообразования, с высокой степенью клеточной дифференцировки, диффузно инфильтрирующие прилежащее мозговое вещество. Данная патология имеет большое клиническое и социальное значение, так как эти опухоли встречаются наиболее часто среди внутричерепных новообразований, поражают людей молодого возраста и в то же время представляют собой наиболее доброкачественную форму среди внутримозговых опухолей, которые, как известно, крайне редко могут быть удалены радикально. Тактика, позволяющая сохранить высокое качество жизни таких пациентов с максимально благоприятным прогнозом на ближайшие годы, до сих пор обсуждаема [14, 28, 51, 69]. Значимость проблемы возрастает наряду с совершенствованием точности нейровизуальных методов диагностики, прежде всего компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографий головного мозга [71].

Принятый в англоязычной литературе термин «low-grade» отражает характерное свойство астроцитом – медленный рост даже при возможной малигнизации. Прогноз в наибольшей степени зависит от патоморфологической характеристики опухоли и возраста пациента [45, 61, 70]. Степень резекции опухоли неоднозначно коррелирует с хорошим прогнозом, однако радикальное удаление опухоли, если оно возможно и безопасно, всегда предпочтительнее [1, 47]. При сравнении длительности жизни у пациентов с различными сроками проведения лучевой терапии (после удаления или при прогрессии опухоли) достоверной разницы не отмечено, однако же индекс Карновского у пациентов после проведения лучевой терапии ниже [26, 27, 30]. Роль химиотерапии в лечении АНЗ до сих пор является спорной [16, 17].

Полушарные астроцитомы часто длительное время проявляются лишь пароксизмальной симптоматикой в виде приступов генерализованных или парциальных судорог, малых припадков, что определяется преимущественной локализацией опухолей в лобной и височной областях [33, 53]. Поэтому в «докомпьютерный» период правильный диагноз нередко мог быть поставлен только при развитии процесса до степени иноперабельности либо по секционным данным. Современные диагностические возможности позволяют судить о клинико-рентгенологических особенностях изучаемых опухолей, но не дают полной картины заболевания, позволяющей определить адекватную тактику ведения пациента [15, 23].

При подтверждении гистологического диагноза доброкачественной астроцитомы с помощью КТ-стереотаксической биопсии, особенно при локализации патологического процесса в функционально значимых областях мозга оптимальная тактика лечения до настоящего времени часто представляется неясной, а некоторыми авторами вообще ставится под сомнение целесообразность лечения данной патологии либо высказываются мнения о целесообразности поиска альтернативы оперативному лечению [47].

Статистические данные. Астроцитомы являются одними из наиболее распространенных опухолей головного мозга и имеют весьма широкий спектр морфологических и клинико-патологических особенностей. В частности, из 12 000 новообразований головного мозга, диагностируемых ежегодно в США, не менее 50% относятся к первичным глиальным опухолям, в том числе не менее чем в 30% случаев верифицируются астроцитомы. В США ежегодно диагностируется около 1900 новых пациентов с глиомами низкой степени злокачественности. В целом число заболевших в среднем можно представить как 1 на 100 000 в год. Пик встречаемости супратенториальных АНЗ приходится на возраст от 30 до 40 лет (25% случаев). На возраст от 20 до 45 лет приходится 60% пациентов, старше 45 лет – около 30%, взрослых до 20 лет – 10%. В половой предрасположенности отмечено несколько более частое поражение мужчин (60%) [53].

Классификация. Единой классификации глиом нет. По классификации, предложенной в 1949 г. Kernohan, АНЗ соответствуют глиомам I степени злокачественности. В 1990 г. B.Guthrie и E.Laws предложили именовать эти опухоли “глиомами низкой степени злокачественности”, что и легло в основу современной классификации глиом ВОЗ [21]. Концепция разделения астроцитом на различные группы в зависимости от характера прогноза основывается на работах Bailey и Cushing, выделивших часть астроцитом, имевших лучший прогноз, чем глиобластома. В мировой практике используется четыре системы разделения степени злокачественности астроцитом; все эти системы основаны на гистологических характеристиках – наличии и выраженности ядерного полиморфизма, митозов, пролиферации эндотелия, некрозов [3, 4, 13]. Диффузные астроцитомы относят к астроцитомам II степени злокачественности по классификации ВОЗ.

В настоящее время в связи с достаточно широким применением информативных и неагрессивных диагностических методик, таких как КТ, МРТ, позитронно-эмиссионная томография, астроцитомы больших полушарий головного мозга диагностируются в неизмеримо более ранние сроки, чем можно объяснить описываемое большинством современных авторов изменение клинической картины заболевания, раннего начала лечения и как следствие увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных, страдающих данной патологией [71].

Генетические исследования. Анализ генетических факторов развития внутримозговых опухолей может занять важное место в определении тактики их лечения [72]. Фундаментальной основой развития генетического анализа природы астроцитом за последние десятилетия стало открытие онкогенов и генов-супрессоров опухолей. Многостадийность опухолевого процесса, обоснованная Foulds в концепции опухолевой прогрессии, а затем и клонально-селекционная теория злокачественного роста в последние годы получили новое молекулярно-генетическое обоснование [31]. Предположение о том, что почти во всех злокачественных опухолях при их возникновении и последующей прогрессии возникают не единичные, а множественные генные изменения или по крайней мере изменения в двух генах, получило экспериментальное подтверждение на различных моделях [22]. В настоящее время многостадийность процессов неопластической трансформации связывают с определенными стадиеспецифическими молекулярно-генетическими нарушениями, что, вероятно, имеет место и при злокачественной прогрессии астроцитом головного мозга [36]. Прогрессия АНЗ включает комплекс взаимодействий многочисленных генетических изменений, включающих хромосомные аномалии, активацию протоонкогенов, инактивацию генов-супрессоров и аберрантную экспрессию некоторых факторов роста и их рецепторов [36]. АНЗ характеризуются нормальным кариотипом или потерей Х-хромосомы, а также потерей гетерозиготности в 17р-хромосоме в результате митотической рекомбинаций 17pl3–17pter-участка генома. Установлена взаимосвязь степени злокачественности глиом и потери гетерозиготности [68]. Сочетание мутаций р53 и LOH 17р дает основание расценивать действие р53 как рецессивного гена-супрессора опухоли с одновременной потерей копии в другой аллели 17р-хромосомы. Ранее существовало мнение, что мутации р53 связаны с более поздними стадиями канцерогенеза, однако оказалось, что мутации гена р53 тесно связаны с прогрессией астроцитом [74]. Кроме того, мутации р53 в половых хромосомах являются причиной возникновения различного вида опухолей, в том числе и глиом, при синдроме Li–Fraumeni. Все эти данные могут свидетельствовать о том, что мутации гена р53 являются довольно ранним событием в опухолевой прогрессии. Точковая мутация гена р53 в астроцитоме может служить маркером для этих опухолевых клеток, так как она обнаруживается даже в астроцитомах с потерями или без потерь гетерозиготности в 17р-хромосоме [55, 56]. Помимо делеций инактивация гена р53 в астроцитомах может осуществляться путем связывания белка гена р53 с белком MDM2, который обладает онкогенной потенцией. Суперэкспрессия MDM2 ограничивает активность нормального гена р53. Результаты этих исследований показывают, что активация гена MDM2 может оказывать влияние на биологические механизмы, повышающие инвазивные свойства опухолевых клеток, в том числе и на стимуляцию экспрессии ангиогенных факторов роста [40]. В АНЗ могут обнаруживаться аллельные мутации в 19-й хромосоме, при этом частичные делеции 19-й хромосомы встречаются значительно чаще, чем потери одной копии целиком. Аномалии 19-й хромосомы в области 19q 13,2–13,4 часто встречаются в опухолях астроцитарного происхождения, где в норме, возможно, находится супрессорный ген. Применение метода дифференциального анализа клонов к ДНК в тканях глиом позволяет идентифицировать гены, экспрессия которых в злокачественных опухолях мозга значительно изменена по сравнению с нормальным мозгом [68]. Таким образом, анализ генома человека современными методами молекулярной биологии и генетики достиг больших успехов, и поэтому в настоящее время актуальными являются исследования, направленные на поиск мутантных генов, ответственных за развитие определенных заболеваний головного мозга, а также на изучение эндогенных и экзогенных факторов, регулирующих экспрессию генов [66].

Нейровизуализация. В последние годы при выборе оптимального метода нейровизуальной диагностики АНЗ выбор происходит между КТ- и МРТ-исследованиями. В типичном случае КТ-сканирование показывает не накапливающее контраст объемное образование пониженной плотности с отсутствием или умерено выраженным масс-эффектом. Случаи накопления контрастного вещества являются крайне редкими и обычно характерны для АНЗ с яркой тенденцией к прогрессии [15]. МРТ – более точное исследование для диагностики АНЗ. При МРТ доброкачественные астроцитомы характеризуются изо- или гипоинтенсивным сигналом на Т1-взвешенных изображениях. На томограммах по Т2 опухоль обнаруживается по гиперинтенсивному с относительно гомогенным характером строения сигналу. Область повышенного сигнала обычно гомогенна и хорошо отграничена, отсутствуют геморрагии и некрозы. Иногда при МРТ-исследованиях с контрастным усилением отмечается накопление последнего. В среднем контрастное усиление при АНЗ отмечается в 8% при КТ- и в 15% при МРТ-исследованиях. Кажущаяся четкость границ опухоли при МРТ не должна отождествляться с возможной четкостью их по гистологическим данным. Всегда надо помнить, что доброкачественная астроцитома является инфильтративной опухолью и опухолевая ткань может распространяться на несколько сантиметров за пределы видимой зоны изменения сигнала на Т2-взвешенных МР-томограммах. Использование различных современных методик визуализации и контрастирования при МР-исследовании в Т2-режиме может дать больше данных о природе и расположении опухоли. Магнитно-резонансная спектроскопия позволяет без использования инвазивных методик предположить степень злокачественности астроцитарной опухоли [23].

Астроцитомы больших полушарий головного мозга при КТ- и МРТ-исследованиях могут быть разделены на две большие группы по визуальным признакам. Первые представляют собой локальное изменение вещества мозга, для которого типичны низкие плотностные характеристики по данным КТ-исследований с небольшим контрастным усилением либо без него. При МРТ-исследованиях измененный участок вещества головного мозга выглядит хорошо отграниченным и имеет низкую интенсивность сигнала в Т1-режиме и более высокий сигнал в режиме Т2. Масс-эффект в этих случаях обычно минимален. Второй тип астроцитом, напротив, имеет более диффузный тип поражения вещества больших полушарий головного мозга. При данном варианте течения патологии идентификация процесса при КТ бывает достаточно затруднительной, особенно без контрастного усиления, и выражается в легком изменении плотности вещества больших полушарий головного мозга. Картина, получаемая при МРТ, характеризуется низким сигналом в режиме Т1 и более высоким в режиме Т2. Как при КТ-, так и при МРТ-исследованиях данный тип новообразований характеризуется практически полным отсутствием масс-эффекта ввиду инфильтративного характера роста. Вышеуказанные признаки свойственны астроцитомам, имеющим супратенториальную локализацию. Изменения кистозного характера при супратенториально расположенных астроцитомах более характерны в случаях пилоцитических форм этих новообразований. Практически все авторы указывают на отсутствие выраженного масс-эффекта при данной патологии [10, 23, 44].

По мере накопления клинико-патоморфологических данных ряд авторов, основываясь на сравнении результатов КТ- и МРТ-исследований и сравнивая их с результатами гистологического исследования операционных находок, пришли к выводу, что даже самые современные методы неинвазивных исследований не могут с уверенностью дать ответ о характере новообразования [64]. В частности, описывались случаи, когда при, казалось бы, типичной для астроцитом КТ- и МРТ-картине при патоморфологическом исследовании удаленных новообразований обнаруживалась гистологическая картина мультиформной глиобластомы [15]. В 1987 г. P.Kelly при изучении результатов серийной стереотаксической биопсии (СТБ) доказал, что участки тканей, трактовавшиеся при КТ и МРТ как отек белого вещества головного мозга, зачастую представляют собой зону инфильтрации опухолевыми клетками [29].

Роль позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в диагностики АНЗ до сих пор полностью не раскрыта. АНЗ гипометаболичны, поэтому при ПЭТ-сканировании они «холодные». Однако при прогрессии опухоли те участки, в которых произошла малигнизация, станут гиперметаболичными – «горячими» при ПЭТ [20]. Эти данные помогут при выборе точки цели при биопсии и, возможно, смогут определить агрессивность терапии [77].

Полученные данные убедительно доказывают необходимость включения в алгоритм ведения больных с астроцитомами больших полушарий головного мозга методики СТБ, позволяющей оптимизировать лечебный процесс и оказывающей большую помощь в выборе дальнейшей тактики хирурга [3, 7, 34].

КТ-СТБ. В литературе описываются различные методики биопсии опухолей головного мозга, варьирующие от ручного забора материала через трефинационное отверстие, произведенное корончатой фрезой, до КТ-СТБ [7]. Описанные при СТБ такие осложнения, как кровотечение, развитие инфекционных процессов, нарастание имевшихся у больных неврологических расстройств, отмечены не более чем в 3% случаев [41]. Наиболее результативной в информационном плане является СТБ с использованием КТ или МРТ, позволяющая осуществлять забор пораженных тканей с минимальной травматизацией здоровых, легко переносимая больными и позволяющая определять дальнейшую лечебную тактику при изучаемой патологии [34]. Техника КТ-СТБ относится к «минимально-инвазивной хирургии» и позволяет свести риск операции к минимуму. Проведение КТ-СТБ возможно практически в амбулаторном режиме – активизация больного происходит уже на следующие сутки после операции [7].

КТ-стереотаксическую технику в свое время использовали для непосредственного и достаточно безопасного для пациента подведения повреждающего агента к опухоли. Возможно использование КТ-стереотаксической методики для симптоматического облегчения состояния больного путем аспирации опухолевой кисты [7].

СТБ является наиболее точным и малоинвазивным методом диагностики АНЗ. Возможно использование свободной и фиксированной стереотаксической техники с использованием данных КТ или МРТ. Так как МРТ может быть более чувствительной для визуализации АНЗ, использование последней более предпочтительно. По данным некоторых авторов, использование контраста необходимо лишь в случае накопления последнего при дооперационных исследованиях, однако более предпочтительно рутинное использование контрастного усиления при проведении СТБ с целью визуализации сосудов, особенно патологических. Забор материала из разных уровней позволяет более точно узнать природу опухоли и окружающей ткани, используется одна траектория [34].

Роль СТБ и последующей лучевой терапии у молодых больных с минимальной симптоматикой с большими глиомами больших полушарий головного мозга впервые описана Salcman в 1985 г., затем в 1990 г. поддержана Morantz [44] и А.В.Голановым в 1992 г. [3]. Lunsford и соавт. [41] пропагандировали СТБ и последующую радиотерапию как метод выбора при АНЗ; в представленной серии (35 пациентов) средняя продолжительность жизни составила 9,8 года, что совпадает с хорошими результатами авторов, предпочитавших циторедуктивную тактику. Следует отметить, что летальность и количество осложнений в серии Lunsford и соавт. существенно ниже, чем в «альтернативных» группах, возможно, это связано с небольшим числом пациентов.

Как уже было отмечено, астроцитомы имеют разнородную структуру, ввиду чего СТБ теоретически может быть недостоверна вследствие невыявления малигнизированных участков. С учетом того что участки анаплазии могут не визуализироваться при томографии, точка цели может быть выбрана неверно и участок малигнизации не будет выявлен [76]. Также при СТБ олигоастроцитома может быть верифицирована как астроцитома, а олигоастроцитома может требовать отличной тактики – проведения химиотерапии [3].

В настоящее время СТБ зачастую является начальным этапом в курировании больного с глиомой больших полушарий головного мозга, после которого возможно и продолжение динамического наблюдения, и удаление опухоли, и проведение радиотерапии и/или химиотерапии. Однако при изменении клинико-рентгенологической картины иногда возможно проведении и повторной КТ-СТБ для уточнения характера новообразования.

Хирургическое лечение. Первое успешное удаление опухоли больших полушарий головного мозга было выполнено в 1884 г. Bennett и Godlee. Локализация процесса была верифицирована на основании данных неврологического обследования. По данным гистологического исследования удаленной опухоли, последняя была астроцитомой. Через 2 нед после операции больной скончался от осложнений инфекционного характера. С развитием нейрохирургии в начале XX века суть операции сводилась к резекционной краниотомии с максимально обширным удалением костного лоскута, рассечением твердой мозговой оболочки и формированием подапоневротического или мышечного кармана, в который могла пролабировать опухоль [9].

В последующем, по мере накопления клинического опыта и совершенствования оперативной техники стандартом стало проведение больным с опухолями мозга радикальной внутренней декомпрессии, т.е. максимального удаления опухолей в пределах здоровых тканей с максимальным щажением последних.

Широкое применение указанного метода оперативного лечения больных с опухолями моза привело к тому, что если с 1901 по 1912 г. послеоперационная летальность среди больных с глиомами головного мозга, прооперированных Г.Кушингом, составляла 30,9%, то к окончанию его деятельности в 30-е годы ХХ века она снизилась до 11%, что вполне сопоставимо с лучшими современными результатами [1, 9, 18].

Концепция внутренней декомпрессии получила развитие в работах W.Dandy, чья деятельность характеризовалась выраженным хирургическим радикализмом. По его мнению, все опухоли, являющиеся по своему расположению удалимыми, подлежат радикальной операции в пределах здоровой ткани вплоть до лобэктомии, которая широко пропагандировалась автором как метод выбора при глиомах больших полушарий головного мозга. Тем не менее он замечал, что «если обнаруживается глиома и это подтверждается микроскопическим исследованием, для хирурга возможен только один практический вопрос – оправдает ли характер и расположение опухоли попытку полного ее удаления в зоне нормальной мозговой ткани». По данным ряда авторов, радикальные (до лобэктомии) оперативные вмешательства при глиомах больших полушарий мозга увеличивают продолжительность жизни больных [46, 69]. В 1959 г. Tonnis и Walter, анализируя 2260 случаев глиом, из которых более половины подверглись оперативному лечению, пришли к выводу, что наименьшая смертность (25%) отмечена при лобэктомии, а самая высокая (46%) – при субтотальном удалении опухоли [3].

Несмотря на эти данные, за тактику удаления полушарных опухолей в пределах неповрежденных тканей высказывались еще в 1936 г. J.Davis, K.McKenzie, П.И.Эмдин. Н.Н.Бурденко даже при заведомо неудалимых опухолях считал целесообразным хотя бы частичное удаление их в несколько приемов, что, по его мнению, давало более благоприятное течение заболевания по сравнению лишь с одной декомпрессивной трепанацией. Такого же мнения придерживались А.И.Поленов и И.С.Бабчин (1954 г.). По их мнению, на временную ремиссию можно было рассчитывать даже при частичном удалении опухоли. В последующем большинство авторов пришли к выводу, что максимально возможное радикальное хирургическое вмешательство при глиомах плаща дает лучшие результаты, чем паллиативное хирургическое пособие [6]. А.И.Арутюнов и ряд других хирургов выказывались в пользу «физиологически дозволенного радикализма» и расширения показаний к оперативному лечению глиом. А.И.Арутюнов при анализе 289 клинических случаев показал, что летальность при радикальных вмешательствах составляет 32,8%, а при проведении декомпрессивной трепанации – 22,5%; общая же летальность в группе больных составила 28% [1]. В 1968 г. Л.А.Корейшой и И.Н.Виноградовой был представлен результат анализа 1952 клинических случаев – больных с доброкачественными глиомами больших полушарий головного мозга, оперированных в Институте нейрохирургии [6]. Было отмечено, что при субтотальном удалении опухоли ниже послеоперационная летальность и лучше прогноз (летальность 11%; 2-летняя выживаемость – 50%; 5-летняя выживаемость – 25%); летальность после частичного удаления опухоли достигала 33%; летальность же после проведения декомпрессивных трепанаций при неудалимых опухолях составила 50%. Средняя летальность в представленной группе больных составила 34,3%.

В 80-е годы прошлого века благоприятные клинические результаты хирургических вмешательств получены при субтотальном удалении опухоли с применением внутренней декомпресии (удаление белого мозгового вещества в перифокальной зоне опухоли и прилежащих участках мозга либо создание порэнцефалии путем создания соустья бокового желудочка с субарахноидальными пространствами) [5]. Необходимо отметить, что при удалении глиомы должна учитываться функциональная значимость прилежащих участков мозга [4].

Большинство ретроспективных исследований отмечают положительный эффект максимально возможного радикального удаления опухоли (табл. 1). К примеру, Janny и соавт. отметили 5- и 10-летнюю продолжительность жизни в 87,5 и 68,2% соответственно в случае радикального удаления АНЗ, против 57 и 31,2% – в случае частичного удаления или неудаления опухоли [25]. Berger и соавт. отметили, что больший риск продолженного роста опухоли и прогрессии имеют пациенты либо с большим дооперационным объемом опухоли, либо с большими неудаленными остатками опухоли [11]. Возможно, в связи с неоднородностью представленных групп пациентов указанные данные нельзя принимать за аксиому. Несмотря на это, надо принимать во внимание важный принцип онкологии – новообразованные клетки должны быть удалены максимально, но учитывая риск возникновения послеоперационных осложнений.

Работы последних лет отмечают независимость в продолжительности жизни от уровня хирургической агрессии – продолжительность жизни у пациентов из смешанных групп достигает 8,1 года, однако при разделении групп на пациентов, перенесших тщательное удаление опухоли и только биопсию, более благоприятный прогноз у лиц после удаления – 10-летняя выживаемость достигает 70 и 42% соответственно [9].

Преимущество выбора тактики циторедуктивной хирургии у больных с коротким анамнезом, неврологическим дефицитом, наличием масс-эффекта и повышенного внутричерепного давления. Удаление объема опухоли рекомендовано особенно в тех случаях, когда возможна максимально радикальная операция с минимальным риском, опухоль доступна [69]. Такой подход может уберечь пациента от длительного приема кортикостероидов, уменьшить риск развития смещения срединных структур.

Циторедуктивная хирургия позволяет предоставить максимальное количество опухолевых клеток для гистологического анализа. Больший объем удаленной опухоли дает возможность избежать ошибки в постановке правильного гистологического диагноза и выборе тактики ведения пациента. При наличии большего количества удаленной ткани увеличиваются возможности генетического анализа. Теоретически при максимальниза. Теоретически при максимально возможном удалении опухолевых клеток снижается риск скорой прогрессии опухоли и повышаются возможности адъювантной терапии, но точность таких предположений до сих пор сомнительна.

При расположении опухоли в функционально значимых зонах Л.А.Корейша и И.Н.Виноградова в 1969 г. предлагали расширять объем хирургического вмешательства с использованием внепроекционных подходов к удаляемой опухоли через зоны мозга с меньшей функциональной значимостью (премоторная зона, верхняя теменная долька и т.д.) [6]. В настоящее время благодаря совершенствованию анестезиологических методик, вариантов дообследования и операционной техники появилась возможность максимально расширить уровень хирургических манипуляций в области двигательных и речевых зон [8, 37].

Таблица 1. Продолжительность жизни пациентов с АНЗ больших полушарий головного мозга в зависимости от радикальности хирургического лечения [47, 50, 51]

Таблица 3. Продолжительность жизни пациентов с АНЗ больших полушарий головного мозга в зависимости от радикальности хирургического лечения и радиотерапии [47, 50, 51, 64, 65)

Продолжительность жизнирадикальностьчисломедиана5 лет (%)10 лет (%)p ValueNicolato и соавт.1977–1989Только удаление46–66–0,12Удаление+НДРТ9–44–Удаление+ВДРТ18–29–Philippon и соавт.1978–1987Только удаление61–65–0,43Удаление+РТ118–55–Piepmeier и соавт.1982–1990Только удаление45––––Удаление+РТ109,0––Shibamoto и соавт.1965–1988Только удаление18–37110,048удаление+РТ101–6041Westergraad и соавт.1951–1956Только удаление816,7–––Удаление+РТ82 (c 1969 г.)–––

Начало широкого применения в нейрохирургических операционных микроскопа, создание микрохирургического инструментария, развитие микрохирургической техники вмешательств позволили улучшить возможности хирурга при операциях вблизи функционально значимых зон. А.Н.Коновалов и соавт. в 1980 г. описали применение микрохирургической тактики при удалении глиом для выявления границ и максимально радикального удаления последних. В различное время для определения четких границ диффузных глиом предлагалось использовать b-радиометрию, окрашивание опухоли перед оперативным вмешательством [5]. Также предлагалось использование реометрии, термометрии, пункционной биопсии; использование лазерной техники, однако несмотря на все это, полное удаление опухоли в большинстве случаев невозможно. В 1986 г. H.Pia представил работу, описывающую применение в хирургии глиом микрохирургической техники с использованием CO2 и Nd-Yag-лазера, что, по мнению автора, позволяло производить изолированное удаление опухоли, однако не было представлено данных о собственной статистике, которая бы подтверждала такие возможности новой техники.

Laws и соавт. в 1984 г. опубликовал данные анализа хирургического лечения глиальных опухолей в клинике Mейo за длительный период – с 1915 г. (всего 461 пациент). Летальность постоянно снижалась – с 30% в начале века до 2% к 80-м годам (средний процент послеоперационной летальности составил 7,6). Пятилетняя выживаемость у пациентов моложе 20 лет составила 80%, прогрессивно снижаясь с возрастом пациентов – до 30% у 50-летних [37].

Таким образом, с течением времени в отечественной и зарубежной литературе постоянно расширяются показания для хирургического лечения доброкачественных глиом. Это становится возможным благодаря совершенствованию диагностической, анестезиологической, реанимационной и, конечно же, хирургической техники.

Philippon описал группу из 179 пациентов после тотального удаления астроцитом больших полушарий головного мозга; лучевую терапию получали только пациенты старше 40 лет. Средняя продолжительность жизни составила 9 лет [50]. В 1995 г. Lunsford представил результаты наблюдения за 35 взрослыми пациентами с астроцитомами больших полушарий головного мозга; у всех больных гистологическая верификация опухоли была произведена с помощью СТБ, все пациенты получали адекватную радиотерапию. Средняя продолжительность жизни у пациентов составила 9,8 года [41]. Leighton и соавт. в 1997 г. опубликовали результаты наблюдения за 167 больными с полушарными глиомами низкой степени злокачественности в период с 1979 по 1995 г., гистологически верифицированные астроцитомы были у 89 из этих больных [39]. Лучевая терапия проводилась или сразу после хирургического лечения, или при появлении признаков продолженного роста опухоли. Средняя продолжительность жизни больных составила 7,5 года вне зависимости от сроков начала радиотерапии (табл. 2, 3).

J.Nazzaro и E.Neuwelt определяют роль хирургии в лечении супратенториальных глиом следующим образом: 1) уменьшение масс-эффекта и внутричерепной гипертензии;

2) уменьшение массы самой опухоли и 3) установление правильного гистологического диагноза [46]. Последний постулат весьма спорен в свете использования КТ-СТБ. Несмотря на то что в последнее время в клинической практике все большее значение приобретают методы неинвазивной диагностики поражений головного мозга, такие как КТ, МРТ с использованием различных режимов, ПЭТ, для наиболее точного определения характера поражения головного мозга, до или после уже проведенного лечения, решающим остается морфологическое исследование ткани.

Лучевая терапия. Роль радиотерапии в лечении пациентов с АНЗ до сих пор обсуждаема [28, 42, 58, 63]. В большинстве работ делается вывод о положительном эффекте лучевой терапии, дополняющей хирургию в лечении АНЗ, также в ряде исследований показано отсутствие ответа на радиотерапию больше in vitro, но и in vivo. На самом деле ответ на воздействие радиотерапии может не соответствовать срокам продолжительности жизни пациентов [26]. Представленные ретроспективные исследования не дают полного представления ни о пациентах, характерах опухолей, патологических характеристиках заболевания; ни о дозе и/или объеме радиотерапии, степени хирургического удаления, самое главное в этих исследованиях – отсутствие контрольной группы. Наиболее современная из представленных работ – Mansur и соавт. – тому пример. Несмотря на недостаток подтверждающих данных, на сегодняшний день следующая за хирургическим удалением АНЗ радиотерапия часто необходима [23].

Серия, описанная Laws и соавт., является, как уже было указано выше, самой крупной на сегодняшний день и включает 461 пациента с глиомами, наблюдавшегося в клинике Мейо с 1915 г. Полученные данные показали положительный эффект радикального удаления и лучевой терапии опухоли только у тех пациентов, у которых изначально имели место неблагоприятные прогностические знаки. Piepmeir, проанализировав результаты радиотерапии у 60 пациентов с АНЗ, не смог продемонстрировать положительного эффекта [51]. Возможно, причина в коротком сроке наблюдения – менее 5 лет, что недостаточно для адекватной оценки эффекта. Nakamura и соавт. в работе 2000 г. при оценке влияния на улучшение прогноза отдают предпочтение радикальному удалению АНЗ, а не радиотерапии [45].

Shaw и соавт., анализируя данные 91 пациента с диффузными астроцитомами и глиомами смешанного строения, отметили следующую зависимость – 5-летняя выживаемость у пациентов, получивших высокую дозу лучевой терапии (>53 Гр), составила 68%, у получивших низкую дозу ( 2 [17]. Какой-либо показательной разницы в продолжительности жизни между пациентами с различными вариантами лечения выявлено не было. Как и в большинстве описанных групп, основным фактором, влияющим на прогноз, был возраст пациента [45, 70]. В настоящее время все шире исследуются возможности лекарственной терапии с применением темодала (в виде монотерапии и в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами и лучевой терапии).

Заслуженное большое внимание к этому препарату диктует необходимость специального освещения этого вопроса, что будет сделано в следующем номере.

Суммируя сказанное, можно отметить, что до конца ясного, определенного ответа на вопрос о глобальной и индивидуализированной тактике ведения пациента с АНЗ не дано до сих пор. Основная причина этого – обобщенный анализ групп пациентов с различными гистологическими характеристиками опухоли, неодинаковая полноценность диагностики, отсутствие контрольных групп.

Более половины пациентов с полушарными АНЗ переживают 5-летний рубеж. Использование дифференциального подхода к определению этапности и тактики лечения таких больных предусматривает возможность улучшения и качества, и продолжительности их жизни.

Источник