пересадка костного мозга вич инфицированному
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА В ФИЛИАЛАХ ФГБУ «НМИЦ РАДИОЛОГИИ» МИНЗДРАВА РОССИИ
В ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России для лечения онкологических заболеваний кроветворной и лимфоидной систем применяется высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных (собственных) гемопоэтических (кроветворных) стволовых клеток.
Филиалы и отделения, где проводят трансплантацию костного мозга
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Отделение высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Тел. +7 (495) 945 83-85
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Лечащие специалисты
Фалалеева Наталья Александровна
Заведующая отделением противоопухолевого лекарственного лечения МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Доктор медицинских наук. Ведущий специалист в области лекарственного лечения онкозаболеваний. Автор уникальных запатентованных методик противоопухолевой терапии.
Команда специалистов
МРНЦ имени А.Ф. Цыба
Некрасова А.В.
Немыкин В.Н.
Терехова А.Ю.
Гривцова Л.Ю.
Шкляев С.С.
Терентьева А.В.
Червонцева Алевтина Михайловна
Ведущий научный сотрудник Отделения высокодозной химиотерапии с блоком трансплантации костного мозга МНИОИ имени ПА. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Врач-гематолог, кандидат медицинских наук, автор и разработчик уникальных методик по лечению онкозаболеваний кроветворной системы.
Гущина Е.Е.
Черкашина И.В.
Лунин В.В.
Хайруллина Л.С.
Вернюк М.А.
Основная цель трансплантации костного мозга (ТКМ)
Лечение 4 стадии рака кроветворной и лимфоидной систем
Восстановление функции кроветворения
При каких заболеваниях проводят ТКМ
Основными показаниями для проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией (пересадкой) аутологичных (собственных) гемопоэтических стволовых клеток крови (ауто-ТГСК) являются:
— Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы в случаях неэффективности стандартной терапии или при рецидиве этих заболеваний;
— Множественная миелома, когда большинству первичных пациентов (до 65 лет) требуется консолидация (закрепление эффекта) после первой линии терапии;
В МРНЦ им. А.Ф. Цыба проводится высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК ВИЧ-инфицированным больным лимфомой Ходжкина и неходжкинскими лимфомами.
Подготовка к лечению
С целью выявления возможных противопоказаний и своевременной профилактики осложнений, пациентам рекомендовано выполнить следующие обследования в ближайшем месяце перед трансплантацией (пересадкой) аутологичных (собственных) гемопоэтических стволовых клеток крови (ауто-ТГСК):
— клинический (с подсчетом лейкоцитарной формулы) и биохимический анализы крови (мочевая кислота, электролиты, креатинин, кальций, фосфаты, мочевина, печеночные тесты, С-реактивный белок, лактатдегидрогеназа и глюкоза);
— коагулограмма;
— группа крови и резус-фактор;
— клиренс креатинина (суточная моча);
— ПЭТ/КТ всего тела и/или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
— эзофагогастродуоденоскопия;
— при подозрении на возможное вовлечение костного мозга – трепанобиопсия костного мозга (с морфологическим, цитогенетическим исследованиями, определением минимальной резидуальной болезни, иммунофенотипированием);
— исследование функции внешнего дыхания;
— пантомограмма зубов с осмотром стоматолога;
— рентгеновское исследование придаточных пазух носа (поиск очагов инфекции);
— осмотр гинеколога/уролога, невролога, ЛОР врача, кардиолога;
— эхокардиография, ЭКГ;
— обследование на вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, определение титра цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барр, вирусов герпеса, токсоплазмы;
Этапы проведения данного вида лечения
Применение современных программ лекарственной противоопухолевой терапии позволяет достичь длительной полной ремиссии (выздоровления) у значительного числа больных различными видами лимфом. Однако у части больных, применение стандартных доз химиопрепаратов не позволяет добиться полного уничтожения опухоли или противоопухолевый эффект является непродолжительным, т.е. через некоторое время после окончания лечения может развиться рецидив заболевания. В таких случаях, проводится индукционная химиотерапия второй линии (3-4 курса) и далее на пике эффекта от этого лечения становится необходимым проведение высокодозной консолидации (т.е. закрепление эффекта) с последующей трансплантацией (пересадкой) аутологичных (собственных) гемопоэтических стволовых клеток крови (ауто-ТГСК).
У пациентов, страдающих множественной миеломой, согласно современным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению данного заболевания всем первичным пациентам без серьёзной сопутствующей патологии моложе 65 лет после индукционной терапии I линии необходимо применять в качестве консолидации (максимального достижения и закрепления эффекта) высокодозную химиотерапию с ауто-ТГСК.
Под высокодозной химиотерапией подразумевается использование максимально переносимых доз химиопрепаратов, многократно превышающих стандартные. Целесообразность этого вида лечения обусловлена наличием выраженной зависимости между дозой отдельных цитостатиков и их противоопухолевой эффективностью. Такой метод лечения позволяет преодолеть резистентность (устойчивость) опухолевых клеток, уничтожить все выжившие опухолевые клетки и, тем самым, добиться стойкой ремиссии заболевания. Однако при этом неизбежно происходит угнетение и нормальных ростков кроветворения в костном мозге, что приводит к длительному и глубокому снижению показателей периферической крови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) с высоким риском развития тяжелых осложнений.
Пересадка собственных кроветворных клеток, заготовленных до этапа высокодозной химиотерапии, позволяет значительно сократить период угнетения кроветворения, в результате чего существенно уменьшается частота и тяжесть инфекционных и геморрагических (т.е., когда есть повышенный риск кровотечений и кровоточивости) осложнений, развивающихся в пост-трансплантационном периоде. Гемопоэтические стволовые клетки заполняют «опустошенные» области костного мозга, размножаются и дифференцируются в зрелые клетки крови и, таким образом, за относительно короткий срок (7-14 дней) полностью восстанавливают поврежденное после высокодозной химиотерапии кроветворение.
Для пересадки свои собственные кроветворные клетки собираю особым методом. Сначала проводится этап стимуляции их выхода в кровяное русло, при этом ежедневно проверяют их концентрацию в крови, по достижении нужной проводят сеансы сбора этих клеток с помощью специального аппарата. Затем клетки обрабатывают, замораживают и хранят до момента самой трансплантации.
Окончание трансплантации – только первый этап. И, даже если все прошло хорошо, говорить об успехе рано. Следующие несколько недель больные проводят в стерильных боксах – нужно время, чтобы клетки костного мозга «прижились» и иммунитет восстановился. Для пациентов обеззараживают все: от нижнего белья до пищи. И все это время команда врачей отслеживает малейшие изменения в их состоянии. Время пребывания пациента в стационаре составляет в среднем 1 месяц.
Спасительная мутация: как можно избавиться от вируса ВИЧ
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — заболевание, на поздних стадиях переходящее в СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) и пока не поддающееся излечению. Он вызывает деградацию иммунной системы человека, что приводит к смерти от любого обычного заболевания. По данным ВОЗ, в 2017 году в мире жило более 35 млн ВИЧ-инфицированных, за год умерло около миллиона. Россия, по итогам того же 2017-го, вышла в лидеры по числу новых случаев ВИЧ, опережая по этому показателю все европейские страны и деля это печальное лидерство с Украиной и Белоруссией (в 2018-м ситуация, возможно, несколько улучшилась). Болезнь вышла за пределы традиционных групп риска вроде инъекционных наркоманов, а одна из самых типичных ситуаций диагностирования ее — профилактический осмотр, предписываемый беременным женщинам при постановке на учет.
Пожизненное лечение
Вместе с тем ВИЧ перестал быть смертельной болезнью и перешел в ранг хронических благодаря изобретению высокоактивной антиретровирусной терапии. Комбинированные препараты блокируют развитие вируса на нескольких стадиях, позволяют снизить вирусную нагрузку у больного и дать возможность иммунной системе восстановиться. Сложность заключается в том, что эту терапию нужно применять в течение всей жизни — как только она прекращается, вирус возвращается. Кроме того, препараты дороги, ВИЧ — табуированная тема, и зачастую больным сложно обратиться за помощью, то есть публично признать свой статус. Все это вкупе с бедностью многих африканских и азиатских стран, где распространен ВИЧ, не позволяет остановить эпидемию. По плану ООН «90–90–90», к 2020 году нужно, чтобы 90% людей, живущих с ВИЧ, знали свой диагноз, 90% из них получали антиретровирусную терапию и 90% имели неопределяемый уровень вируса в крови.
Так как на этом пути масса социально-экономических барьеров, ученые не оставляют надежд найти более надежный и не требующий пожизненной работы с пациентом метод борьбы с ВИЧ. Одно из направлений — разработка вакцины, которая могла бы дать организму необходимые антитела. Научно-популярные сайты периодически пишут о прогрессе в этой сфере, однако пока вакцины нет. Другое направление — генетика. Дело в том, что довольно значительная доля человечества устойчива к ВИЧ. Эти люди отличаются мутацией в так называемом гене CCR5 — так, в Европе к ВИЧ устойчиво около 1% населения: вирус может присутствовать в их крови, но не может взаимодействовать с рецептором на поверхности клеток, которые иначе стали бы его жертвами. Такие люди могут даже быть переносчиками ВИЧ, но сами не болеют. И ученые ищут возможности «снабдить» людей полезной мутацией.
Недавно ее использовал — очень в лоб и не совсем законно — китайский генетик Хэ Цзянькуй. Он напрямую генетически модифицировал несколько человек — на стадии эмбрионов, — чтобы сделать их невосприимчивыми к ВИЧ. Двое из них — близнецы Лулу и Нана — уже родились, что вызвало шквал критики как в Китае, так и в мировом научном сообществе. Но можно «привить» нужную модификацию заболевшему человеку уже во взрослом возрасте. Например, пересадить ему костный мозг устойчивого к ВИЧ донора.
Открытие было сделано, как часто бывает, случайно. В 2007 году американца Тимоти Рэя Брауна, ставшего известным в литературе как «берлинский пациент», лечили от лейкемии и ВИЧ в столице Германии. Ему трансплантировали клетки костного мозга, и у подходящего донора была как раз «нужная» мутация. Трансплантация костного мозга — один из распространенных способов борьбы с лейкемией. Но в результате этой операции к 2009 году в крови Брауна исчез и ВИЧ. До сих пор этот случай оставался единственным и потому вызывал сомнения.
Контрольное излечение
И вот в журнале Nature вышла статья, внушающая большие надежды. Международная группа ученых, работающая в Лондоне, пересадила костный мозг донора пациенту, больному ВИЧ и Ходжкинской лимфомой, и смогла добиться исчезновения вируса (хотя авторы статьи и предпочитают говорить не об излечении, а о ремиссии). Всего в большом проекте по этой теме участвуют 40 пациентов.
Попытки вылечить ВИЧ путем трансплантации костного мозга предпринимались и ранее, но не приводили к успеху. Найти подходящего донора очень сложно даже для борьбы с раком: необходимо совпадение по ряду генетических маркеров. А если нужно лечить от ВИЧ, то эти же совпадения нужно искать только в пределах того процента населения, у которого есть две копии мутантного гена CCR5. Кроме того, на приживаемость влияет масса факторов, включая состояние иммунной системы больного. Все это делает метод очень дорогим и сложным, что возвращает нас к известной проблеме — большинство ВИЧ-инфицированных живут в бедных странах.
Вместе с тем фундаментальное значение этой работы очень велико: вирус, считавшийся неизлечимым, побежден. Это открывает возможности оптимизации предложенного метода, поиска других, более экономичных путей для его массового применения. В частности, может ускориться развитие генной терапии — попыток «поправить» ген у взрослых больных ВИЧ. Такие работы имеют больше шансов и на благосклонность этических комиссий: в отличие от китайского опыта, когда генетическая модификация защищала еще не родившихся людей от предполагаемой будущей угрозы, больных ВИЧ будут лечить от болезни, которая иначе убьет их. А это совсем другое соотношение риска и пользы.
Ученые объяснили, почему пересадка костного мозга крайне редко излечивает людей от ВИЧ
Известно, что вирус иммунодефицита поражает лимфоциты CD4+. Чтобы проникнуть в клетку, он взаимодействует на ее поверхности со специальным рецептором, который кодируется геном CCR5. Однако у некоторых людей есть особая генетическая мутация под названием CCR5 Дельта 32. Она приводит к тому, что вирус не может проникнуть в клетку CD4+, а сами люди оказываются устойчивы к инфекции.
Аллогенная трансплантация стволовых клеток с данной мутацией стала единственным медицинским вмешательством, которое полностью вылечило по меньшей мере трех человек от ВИЧ. Одним из них стал Тимоти Рэй Браун или берлинский пациент. Позже СМИ сообщили о сорокалетнем лондонском пациенте по имени Адам Кастильехо. При этом до сих пор неясно, почему эта процедура не смогла успешно вылечить других людей.
В исследовании, в котором приняли участие шестнадцать человек, инфицированных ВИЧ, ученые из Университетского медицинского центра Гамбург-Эппендорф (UKE), Немецкого центра исследований инфекций (DZIF) и Института Пастера в Париже определили, что после процедуры пересадки стволовых клеток существует критический промежуток времени, когда они могут быть особо уязвимы для вируса.
«В первые недели после аллогенной трансплантации стволовых клеток, когда клетки донора и клетки пациента сосуществуют, CD4-лимфоциты пребывают в активированном состоянии. Это может способствовать реакции ВИЧ и формированию новых резервуаров в размножающихся донорских клетках CD4», — утверждает ведущий автор исследования, доктор Йоханна Эберхард из UKE.
Кроме того, ученые обнаружили способность донорских CD4-лимфоцитов вырабатывать специфические Т-клеточные ответы на белки ВИЧ, что может говорить о взаимодействии с вирусом во время их деления. «Вкупе с другими исследованиями эти результаты показывают, почему трансплантации аллогенных стволовых клеток не могут полностью удалить вирус из организма, несмотря на резкое сокращение числа инфицированных клеток», — говорит соавтор исследования доктор Джулиан Шульце. По его мнению, для достижения полного контроля над инфекцией после трансплантации может потребоваться проведение иммунотерапии или генной терапии.
Ранее журнал Nature опубликовал исследование британских ученых, согласно которому ВИЧ-инфекцию можно устранить с помощью разовой пересадки костного мозга от донора с устойчивой к инфекции мутацией и менее агрессивного лечения.
Данная страница не существует!
Услуги инфекционной клиники
Диагностика, профилактика и лечение
Фиброэластометрия и УЗ-диагностика молочных желез, щитовидной железы, мошонки, брюшной полости
Биохимия. Анализ крови: общий, клинический. Анализы на витамины, микроэлементы и электролиты. Анализ на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, бактерии, грибки и паразиты
Максимально точное определение выраженности фиброза печени неинвазивным методом при помощи аппарата FibroScan 502 TOUCH
Гинеколог в H-Сlinic решает широчайший спектр задач в области женского здоровья. Это специалист, которому вы можете полностью доверять
Дерматовенерология в H-Сlinic — это самые современные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем, грибковых и вирусных поражений, а также удаление доброкачественных невусов, бородавок, кондилом и папиллом
Возможности вакцинопрофилактики гораздо шире Национального календаря прививок. H-Clinic предлагает разработку плана вакцинации и современные высококачественные вакцины в наличии
Терапевт в H-Сlinic эффективно решает задачи по лечению заболеваний, которые зачастую могут становиться большой проблемой при наличии хронического инфекционного заболевания
Врач-кардиолог H-Сlinic проведет комплексную диагностику сердечно-сосудистой системы и при необходимости назначит эффективное терапию. Сердечно-сосудистые проблемы при инфекционных заболеваниях, требуют специфичных подходов, которые мы в состоянии обеспечить
Наша цель — новое качество вашей жизни. Мы используем современные диагностические алгоритмы и строго следуем наиболее эффективным протоколам лечения.
Общая терапия, Инфекционные заболевания, Гастроэнтерология, Дерматовенерология, Гинекология, Вакцинация, УЗИ и фиброэластометрия, Кардиология, Неврология
Биохимия, Общий/клинический анализ крови, Витамины и микроэлементы/электролиты крови, ВИЧ-инфекция, Вирусные гепатиты, Другие инфекции, бактерии, грибки и паразиты, Комплексы и пакеты анализов со скидкой
В наличии и под заказ качественные бюджетные решения и препараты лидеров рынка лечения инфекционных болезней. Аптека H-Clinic готова гибко реагировать на запросы наших клиентов. Мы поможем с оперативным поиском препаратов, которые обычно отсутствуют в сетях.
Лондонский пациент: может ли пересадка костного мозга помочь в борьбе с ВИЧ
Учёные добились длительной ремиссии ВИЧ с помощью трансплантации костного мозга у второго человека в истории. Им стал мужчина из Лондона, пожелавший сохранить анонимность. Операцию и дальнейшие наблюдения за пациентом проводила международная группа учёных под руководством вирусолога Равиндра Гупта из Университетского колледжа Лондона.
Почти три года назад специалисты пересадили лондонскому пациенту стволовые клетки костного мозга от донора с редкой мутацией в гене CCR5, делающей её носителя невосприимчивым к вирусу иммунодефицита. Около 18 месяцев назад мужчина перестал принимать антиретровирусные препараты и, по словам исследователей, пребывает в состоянии долговременной ремиссии. Результаты анализов подтвердили, что РНК ВИЧ в плазме его крови больше нет. Тем не менее медики подчеркнули, что говорить о полном исцелении можно будет примерно через два года. Пока учёные продолжат наблюдать за состоянием пациента и проводить анализы других тканей.
Напомним, в 2007 году берлинские медики провели аналогичную операцию «безнадёжному» пациенту — 41-летнему американцу Тимоти Рэю Брауну, который одновременно страдал от ВИЧ и рака крови. Мужчина прошёл курс лучевой терапии, после чего врачи пересадили ему костный мозг от донора с мутацией в гене CCR5. Однако спустя год лейкемия вновь дала о себе знать, и медики провели повторную операцию. В 2009 году в крови Брауна уже не было следов ВИЧ. Спустя несколько лет врачи заявили об исцелении мужчины.
Поскольку случай берлинского пациента был уникальным в медицинской практике, учёные не были уверены в эффективности пересадки костного мозга от доноров с мутацией в гене CCR5 для лечения ВИЧ. Однако после повторного успеха у исследователей появились серьёзные аргументы в пользу этого метода.
«Это большое достижение, доказывающее, что пример Тимоти Брауна не был единственным», — отметила Шарон Левин, директор Института инфекции и иммунитета Питера Доэрти (Австралия).
Тем не менее говорить о внедрении сложной и дорогостоящей технологии в медицинскую практику слишком рано.
«Подвергать такой операции пациентов, у которых других проблем не выявлено, пока ещё слишком рискованно. Если нам удастся понять, почему эта процедура помогает только некоторым людям, то мы приблизимся к своей конечной цели — побороть ВИЧ», — подчеркнул инфекционист Грэм Кук из Имперского колледжа Лондона.
Отметим, что в прошлом году китайский учёный Хэ Цзянькуй внёс в геном человеческих эмбрионов точно такую же мутацию гена CCR5, что и у доноров двух пациентов. В ноябре он заявил о рождении близняшек, одна из которых якобы получила пожизненный иммунитет к ВИЧ. Однако научное сообщество раскритиковало эксперимент генетика, назвав его преждевременным и чреватым непредсказуемыми последствиями.