последствия после операции на мозг
Последствия после операции на мозг
• При большинстве краниотомии следует экстубировать пациента в сознании в конце операции.
• В некоторых клиниках всех пациентов после краниотомии но поводу опухолей отправляют в специальное отделение интенсивной терапии.
• Пациенты обычно лежат с приподнятым на 15-30° головным концом стола.
• Очень важно адекватное обезболивание, так как значительное количество пациентов испытывает умеренную или сильную боль после краниотомии, даже при правильном проведении операции.
• Необходимо быстро распознать и купировать судорожную активность. Ее распознавание в раннем послеоперационном периоде может быть довольно трудным, поэтому необходима высокая степень настороженности.
• ИВЛ в послеоперационном периоде может потребоваться пациентам с предшествующим серьезным неврологическим нарушением, особенно при пониженных рефлексах воздухоносных путей или дыхания, или же при значительном отеке мозга.
• Мониторинг ВЧД может быть показан пациентам на ИВЛ в послеоперационном периоде.
• Доза дексаметазона в послеоперационном периоде обычно снижается в течение нескольких дней после операции.
В послеоперационном периоде некоторые опухоли или их локализация вызывают определенные проблемы:
• Длительная компрессия лобных долей при удалении менингиом обонятельной борозды может вызвать послеоперационный отек. Необходимо после операции продолжить седацию и вентиляцию, хотя нет достаточных данных, что это повлияет на появление или исход осложнения.
• После резекции височных долей пациенты могут находиться в просоночном состоянии в течение нескольких дней.
• Глиомы с вызываемым опухолью отеком в некоторых случаях реагируют на резекцию развитием массивного и смертельного отека мозга в раннем послеоперационном периоде. Обычно в таких случаях потребуется проведе ние седации и вентиляции.
• У пациентов с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде может развиться значительная бульварная симптоматика, снижение защитных рефлексов верхних дыхательных путей, так что они будут неспособны самостоятельно обеспечить защиту дыхательных путей после операции.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Последствия нейрохирургических заболеваний и травм
Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.
🕮 Чтение займет 1 минуту 👁 37262 просмотр(ов)
Получить консультацию по Последствия нейрохирургических заболеваний и травм
Виды реабилитационного лечения
После нейрохирургического лечения травм и заболеваний нервной системы зачастую требуется достаточно продолжительное и комплексное реабилитационное лечение пациента, которое направлено на возвращение человека к активной полноценной жизни и профессиональной деятельности, либо же на приспособление к стойкому нарушению здоровья (инвалидности) с максимально полной социальной реадаптацией.
В нейрохирургическом отделении ХОКБ проводится реабилитационное лечение больных после оперативных вмешательств:
Хотелось бы привести несколько примеров наиболее часто встречающихся последствий нейрохирургических заболеваний и травм.
«Синдром трепанированного черепа»
Развивается у больных с дефектами костей черепа после операции, которая выполняется, как правило, по поводу черепно-мозговой травмы, сосудистой или онкологической патологии головного мозга.
Этот синдром проявляется головной болью, которая зачастую связана с изменениями погодных условий (атмосферного давления, температуры окружающей среды и т. д.), а также выпячиванием содержимого черепа под кожей в области дефекта
Кроме того, пациенты жалуются на боязнь повреждения мозга через «костное окно», а также косметический дефект.
Ввиду постравматического нарушения познавательных психических функций (энцефалопатии) возникают трудности:
Иногда могут развиваться судорожные припадки при наличии провоцирующих факторов.
Краниопластика
Краниопластика – это метод хирургического восстановления костей черепа после травмы или хирургического вмешательства.
Операция позволяет выполнить:
Для краниопластики используются самые различные материалы (собственная кость пациента, металлические и акриловые импланты, костный цемент и т. д.).
Хронические субдуральные гематомы
Хроническая субдуральная гематома – это скопление крови между твёрдой мозговой оболочкой и веществом головного мозга, которое возникает в результате черепно-мозговой травмы.
Даже незначительная на первый взгляд травма иногда приводит к повреждению венозных сосудов головного мозга, особенно у пожилых людей.
К хроническим относятся субдуральные гематомы через 14 дней и более после травмы, когда вокруг гематомы уже формируется капсула из соединительной ткани. Как правило, в большинстве случаев больной не знает о наличии у него внутричерепной гематомы и может «ходить» с ней несколько месяцев и даже лет.
Симптомы
При декомпенсации состояния развиваются такие симптомы, как:
В большинстве случаев в нашем отделении осуществляется удаление хронической субдуральной гематомы малоинвазивным способом – через 2 небольших отверстия в костях черепа, с последующим дренированием полости гематомы в течение суток.
Посттравматические и дегенеративные деформации позвоночника
При посттравматических деформациях позвоночника, а также при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника (остеохондрозе, спондилоартрозе и спондилёзе), зачастую возникают осложнения в виде:
Это ведёт к нарушению нормальной анатомии позвоночного канала, ввиду чего страдают нервные структуры, расположенные в нём – спинной мозг и его корешки, что, в свою очередь, приводит к появлению неврологического дефицита в виде:
Хирургическое вмешательство
В данной ситуации для нейрохирурга представляется наиболее целесообразным помочь пациенту с помощью комбинированного хирургического вмешательства – декомпрессивно-стабилизирующей реконструктивной операции на позвоночнике, которая предполагает
Операции на головном мозге в Москве
Операция на головном мозге показана при злокачественных и доброкачественных опухолях, проблемах с сосудами, образовании кист и гематом, абсцессах, тяжелых психических расстройствах, болезни Паркинсона, эпилептическом синдроме и ряде других заболеваний.
Оперативное вмешательство бывает плановым, срочным и экстренным. Плановые операции на головном мозге проводятся согласно врачебным показаниям в оговоренные сроки. Срочное воздействие актуально при абсцессах и инсультах. Экстренные манипуляции выполняются при тромбозе, механическом ударе в область головы, огнестрельных и проникающих ранениях.
Хирургическое вмешательство затруднительно, если в организме проходят воспалительные процессы, наблюдаются тяжелые заболевания внутренних органов, сильное метастазирование, инфекционный дерматит кожных покровов головы.
Типы операций на головном мозге
Выбор конкретной методики проведения операции зависит от диагноза, угрозы функционирования тканевых структур, состояния и возраста человека. Распространены следующие виды вмешательств:
Если без частичного удаления костей черепа не обойтись, учитывается одна особенность: дефекты диаметром до 40 мм могут сами закрываться соединительной тканью, в противном случае используются пластические материалы.
Как проходит и сколько длится операция на головном мозге
Подготовительный этап подразумевает выполнение комплекса действий по предупреждению или снижению отека мозга. Берется общий анализ крови, при необходимости проводится дополнительная магнитно-резонансная или компьютерная томография. За 6 часов до момента операции не рекомендуется употреблять еду, пить, курить.
Следующий этап вмешательства — обеспечение хирургического доступа к зоне поражения. Если трепанация черепа не требуется, раздвигаются мягкие ткани и делается надрез необходимых размеров. При наличии абсцессов и гнойных очагов производятся разрезы мягких тканей и кожи в зоне патологии.
Длительность каждой операции разная. Например, краниотомия длится несколько часов, после чего пациент переводится в реанимацию минимум на 10 дней. Эндоскопия и стереотаксическое вмешательство занимают от нескольких минут до часа. Окончательные сроки зависят от размера опухоли. Если нет никаких осложнений пациент на следующий день отправляется домой.
Последствия и длительность жизни после операции
Серьезным последствием оперативного вмешательства в головной мозг может стать ухудшение здоровья пациента. Но риски будут минимальными, если операцию делает опытный нейрохирург, используя современные методики. При краниотомии увеличивается вероятность возникновения осложнений:
На начальном этапе возможны нарушения функций отдельных участков мозга, которые отвечают за работу опорно-двигательного и вестибулярного аппарата, способность к коммуникации, зрение. Но статистика говорит о том, что у 90% пациентов зрение возвращается, у более 60% людей полностью восстанавливается подвижность. Многое зависит от общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, возраста, плана реабилитации.
Чем моложе пациент, тем большей будет его продолжительность жизни после операции на головном мозге. В среднем отсутствие рецидивов при опухоли мозга на протяжении 5 лет — хороший показатель. После этого срока риск возврата заболевания минимален.
Реабилитация и восстановление
Для предотвращения повторного появления заболевания не рекомендуется пренебрегать рекомендациями врача по лечебному восстановлению. Распространенные процедуры: массаж, электростимуляция мышечных волокон, лазерная терапия, рефлексотерапия. В период реабилитации желательно воздержаться от тяжелого физического труда, стараться избегать стрессовых и психологически неблагоприятных ситуаций.
Главная цель реабилитации после операции на головном мозге — восстановление утраченных функций и возвращение к полноценной жизни. Лишь комплексный подход позволит добиться желаемых результатов на 100%. Восстановление длится несколько месяцев и в нем принимают участие разные специалисты: от физиотерапевтов и хирургов до психологов и логопедов.
Стоимость операции на головном мозге
Стоимость операции на головном мозге можно узнать на консультации нейрохирурга. Окончательная сумма зависит от вида и стадии заболевания, результатов диагностического обследования, типа анестезии, выбранной технологии удаления опухоли или решения другой задачи.
Последствия и реабилитация после удаления опухоли головного мозга в Асаф-ха-Рофэ
Отделение кардиологии и кардиохирургии
Отделение пластической хирургии
Лечение псориаза на Мертвом море
Лечение радиоактивным йодом
Отделение внутренних болезней
Передовые методы лечения
Сложно дать точную информацию, поскольку есть разные типы операций. Выбор хирургии определяется на основе расположения опухоли и ее величины. Некоторые пациенты находятся в бессознательном состоянии несколько дней после хирургии, но большинство приходит в себя почти сразу.
Первые часы
Больной может очнуться в послеоперационной, в реанимации или в блоке интенсивной терапии. Это места, где пациент получает индивидуальный и тщательный уход. Вероятнее всего, ночь больной проведет в реанимации. Длительность зависит от реакции организма на хирургию. После биопсии нет необходимости в реанимации, но пациент будет находиться в нейрохирургическом отделении.
Будучи без сознания
В некоторых случаях больной находиться без сознания несколько дней. Иногда такое состояние длится дольше, чем ожидалось. Однако это не означает, что не стоит ожидать полного восстановления. Просто процесс занимает больше времени.
В это время больной находиться на аппарате искусственной вентиляции легких. ИВЛ применяют в основном после операции на стволе мозга, либо при проблемах с дыханием на любом этапе хирургии или периода восстановления.
Аппарат подключается к трубке, которую вводят через горло вниз к основным дыхательным путям в верхней части легких. Иногда трубку вводят через небольшое отверстие в шее – трахеостому. Есть ряд причин, почему проводят данную операцию (трахеостомию). К примеру, если в области шеи или горла есть опухоль или отек после операции.
В случае, когда пациент находится без сознания 3 или 4 дня, через назогастральный зонд подают жидкость в желудок. Больному обеспечивают полный уход.
Наблюдение
После операции по удалению опухоли головного мозга к пациенту присоединяют несколько устройств, необходимых в первое время.
Среди озвученных устройств может быть наружный вентрикулярный дренаж, устраняющий лишнюю жидкость из мозга, предупреждая гидроцефалию. Также может быть использован монитор измерения внутричерепного давления.
Обезболивающие препараты
Для устранения головной боли в больнице Асаф ха Рофэ используются новейшие обезболивающие препараты. Однако могут быть назначены несильные анальгетики, поскольку они не скрывают важные симптомы. Нужно сообщать врачу, что головная боль усиливается. Это может быть признаком отека внутри черепа, возможно, потребуется увеличить прием стероидов.
Сильная боль после операции по удалению опухоли головного мозга – необычное явление. Если пациент перенес хирургическое вмешательство на позвоночнике, боли может быть значительно больше. В таком случае используется капельница, через которую поступают анальгетики. Доза корректируется при необходимости.
Следующие несколько дней
В течение следующих нескольких дней медсестры помогают, если что-то необходимо сделать, чтобы пациент не напрягался. Любой вид напряжения может поднять давление внутричерепное. Возможно, придется несколько дней лежать. Может быть поднято изголовье кровати, чтобы предотвратить отек.
В зависимости от проведенной операции медсестры регулярно помогают поменять положение пациенту, что предупредить образование пролежней. Кроме того, больной выполняет специальные упражнения для рук и ног, что способствует кровообращению, упражнения для дыхания (глубокие вдохи каждый час).
Через 48-72 часа проводят сканирование мозга с помощью КТ или МРТ. Оно показывает, есть ли опухоль, величину отеку в оперированной области.
Еда и питье
Сначала размещают назогастральный зонд через нос в желудок. Он присоединяется к дренажной сумке и предотвращает возникновение тошноты, которая может повысить внутричерепное давление.
Как только пациент приходит в себя, ему дают несколько глотков воды. Медсестра внимательно следит, если ли какие-либо проблемы с глотанием. Иногда это случается после операции по удалению опухоли головного мозга. Данное нарушение также могут проверить с помощью речи, прежде чем терапевт разрешит что-нибудь поесть или попить.
После того, как больной сможет пить воду, назогастральный зонд извлекают. Сначала пациенту дают бульон, постепенно переводят на нормальную пищу.
Подъем с кровати и перемещение по комнате может сначала показаться очень сложным. Однако это снизит риск тромбообразования. Первое время пациента поощряют вставать с кровати и пересаживаться в кресло. С больным работает физиотерапевт.
Реабилитация после удаления опухоли головного мозга в Израиле
После любой операции не является чем-то необычным плохое самочувствие. Это может удручать, если человек не готов. Операция на мозге требует больших сил для организма, чтобы справиться. Отек мозга после хирургии означает, что потребуется время, прежде чем пациент почувствует пользу от удаления опухоли.
После хирургии не редкость – головокружение или спутанность сознания, когда человек не осознает, что с ним происходит или где он находится. Эти симптомы эпизодичны, они приходят и уходят. Врачи объяснят, что это нормальное явление, часть восстановительного периода.
Сама операция может усилить существующие ранее симптомы. Либо пациент заметит, что возникли признаки, которых раньше не было. Отек может стать причиной:
Это особенно трудное время для друзей и родственников. Они могут беспокоиться, что операция не дала результата. Но такие симптомы обычно ослабевают и исчезают по мере реабилитации после удаления опухоли головного мозга. Это может занять всего несколько дней, но в некоторых случаях – несколько недель или месяцев.
Хирург в больнице Асаф ха Рофэ даст определенное представление, чего ожидать в период восстановления. У некоторых людей выздоровление будет полным. Они вернутся на тот же уровень физической подготовки, к обычной деятельности.
Из-за расположения опухоли у некоторых людей развиваются:
Возможно любое количество различных симптомов, в зависимости от того, где была опухоль мозга. Может потребоваться много времени для восстановления. Важно, как можно раньше начать любую терапию. Для пациентов это обычно трудный период. Однако усилия и помощь физиотерапевтов, логопедов и других специалистов по реабилитации обязательно дадут положительные результаты.
Процесс реабилитации после удаления опухоли мозга начинается, когда пациент подымается с постели. Постепенно он сможет делать все больше и больше. Возможно, никогда не удастся восстановиться до того же уровня физической активности, но состояние обязательно будет улучшаться.
Уверенность будет возрастать по мере того, как человек будет справляться с нарушениями, которые вызывала опухоль и операция.
Возможные последствия операции (удаления) опухоли головного мозга
Потенциальные побочные эффекты будут зависеть от следующих факторов:
Основные возможные нежелательные последствия удаления опухоли головного мозга:
Последствия после операции на мозг
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Анализ осложнений хирургического лечения аневризм головного мозга у больных, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(2): 32-39
Пилипенко Ю. В., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б., Белоусова О. Б., Буклина С. Б., Арустамян С. Р., Микеладзе К. Г., Бондаренко А. А., Быканов А. Е. Анализ осложнений хирургического лечения аневризм головного мозга у больных, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(2):32-39.
Pilipenko Iu V, Éliava Sh Sh, Yakovlev S B, Belousova O B, Buklina S B, Arustamian S R, Mikeladze K G, Bondarenko A A, Bykanov A E. The analysis of complications of surgical treatment of brain aneurysms in patients operated on in the late posthemorrhagic period. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(2):32-39.
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Несмотря на то что результаты оперативного лечения пациентов, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде, значительно лучше [8], существует ряд клинических факторов, которые обусловливают высокий риск послеоперационных осложнений и делают выбор метода операции у таких пациентов затруднительным.
Материал и методы
Характеристика исследуемой группы
В исследуемую группу включены пациенты, которым выполнены микрохирургические и эндоваскулярные операции по поводу одиночных аневризм головного мозга.
Классификация осложнений хирургического лечения аневризм у больных в исследуемой группе
Все осложнения хирургического лечения аневризм головного мозга разделены на интраоперационные и послеоперационные.
Под интраоперационными подразумевались осложнения (разрыв аневризмы, тромбоз сосуда и др.), которые потенциально могли стать причиной ухудшения клинического состояния больного в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения были двух типов: церебральные (неврологические) и экстрацеребральные. Неврологические осложнения классифицированы на преходящие (в течение 24 ч) и стойкие.
С учетом того что больные с осложнениями в послеоперационном периоде могли длительно находиться в стационаре, а исследование было построено на изучении ближайших результатов лечения, оценку изменений неврологического статуса проводили по состоянию больного на период 1-3 нед после операции.
Результаты
Экстрацеребральные осложнения
Экстрацеребральные осложнения в нашей группе наблюдались только после микрохирургических операций в 11 случаях, что составило 1,2% среди всех прямых вмешательств. У 5 (0,6%) больных отмечалась назальная ликворея, являющаяся следствием вскрытия лобной пазухи при птериональной краниотомии. Во всех случаях данный симптом удалось купировать на фоне люмбального дренажа.
Следует отметить, что вскрытие лобной пазухи во время птериональной краниотомии происходило в 12% случаев. При этом адекватная герметизация пазухи на этапе ушивания раны (чаще всего использовался фрагмент аутомышцы и фибрин-тромбиновый клей) обеспечивала в большинстве случаев надежную профилактику данного осложнения.
Инфекционные осложнения наблюдались редко. Так, пневмония и сепсис были выявлены только у 2 (0,2%) больных, длительно находящихся в реанимации вследствие послеоперационных неврологических осложнений. Послеоперационный менингит, купированный системным и интратекальным введением антибиотиков, диагностирован также у 2 (0,2%) больных.
Преходящие неврологические осложнения
Среди преходящих неврологических симптомов у больных из эндоваскулярной группы чаще всего были очаговые полушарные симптомы различной степени выраженности, связанные, скорее всего, с ангиоспазмом.
В генезе данных нарушений наиболее вероятно имели место случаи выключения вместе с аневризмой мелких артерий.
Обширные ишемические поражения, распространяющиеся на несколько долей, диагностированы у 6 (0,7%) больных. Причинами таких нарушений во многих случаях явились неадекватное клипирование шейки со стенозированием крупных артерий при аневризмах со сложными анатомическими характеристиками или интраоперационный разрыв аневризмы, обусловившей длительное временное клипирование несущих артерий.
Только в 1 (0,1%) случае наблюдалось повторное внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) в раннем послеоперационном периоде из не полностью клипированной крупной аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии (ВСА), которое привело к смерти больного.
Пациенты с послеоперационными нарушениями функций черепно-мозговых нервов (зрительных, глазодвигательных, каудальной группы), чаще возникающих после микрохирургического выключения аневризм ВСА и аневризм вертебробазилярного бассейна, составили 2,4% (n=21).
Характерными для эндоваскулярной группы являлись неврологические осложнения (прогрессирование симптомов), связанные с объемным воздействием тромбированной аневризмы на прилежащие мозговые структуры и черепно-мозговые нервы. Указанные симптомы возникли у 2 (1,1%) больных после окклюзии крупных аневризм.
Тяжелые субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, диагностированные при КТ в послеоперационном периоде соответственно у 3 (1,6%) и 2 (1,1%) больных, в основном были связаны с интраоперационным разрывом аневризмы. Изменений не выявлено у 8 (4,3%) больных эндоваскулярной группы.
Влияние различных факторов на количество послеоперационных неврологических осложнений
Возрастные факторы. Статистически значимой разницы, указывающей на большее количество осложнений у пожилых больных, в нашем исследовании не получено. Так, в группе 105 пациентов пожилого возраста (от 60 лет) количество неврологических осложнений составило 16,2%, а в группе более молодых пациентов (до 60 лет), включающей 969 больных, общее количество неврологических осложнений было 13,9% (p=0,2603), летальность в указанных группах составила 1 и 0,9% соответственно.
Количество перенесенных кровоизлияний. При оценке результатов лечения 197 больных с рецидивирующими кровоизлияниями в сравнении с группой из 877 пациентов, перенесших одно кровоизлияние, достоверной разницы в количестве послеоперационных осложнений (14,3 и 13,7%) и летальных исходов (1 и 0,5%) не выявлено.
Наименьшее количество осложнений (11,6%) и отсутствие летальных исходов отмечено при аневризмах размером до 5 мм.
Форма аневризм. В подавляющем большинстве случаев (95%) аневризмы имели типичную мешотчатую форму. Фузиформные аневризмы диагностированы у 54 (5%) пациентов. В большинстве случаев фузиформные аневризмы локализовались в области вертебробазилярного бассейна (40,7%) и ВСА (29,6%).
При типичных мешотчатых аневризмах осложнения отмечены в 12,5% случаев с летальными исходами в 1% (табл. 4).
Частично тромбированные аневризмы выявлены в исследуемой группе в 15,1% случаев. Чаще всего они были крупных (38,4%) и гигантских (29,5%) размеров. Количество послеоперационных осложнений у больных с частично тромбированными аневризмами (17,3%) было более высоким сравнительно с больными, аневризмы у которых не имели признаков тромбирования (13,6%), однако статистически значимой разницы не отмечено (p=0,1067) (табл. 5).
В большинстве случаев (95,8%) при аневризмах передней мозговой артерии выполнялись микрохирургические операции.
При операциях по поводу дистальных аневризм передней мозговой артерии (перикаллезной артерии) осложнения встречались относительно редко (4%) и летальных исходов не отмечено.
Среди пациентов с аневризмами ПСА количество осложнений после эндоваскулярных операций составило 16,7%, однако ввиду небольшого количества пациентов в эндоваскулярной группе (n=18) сравнение исходов с больными, перенесшими прямые операции, является статистически недостоверным (p=0,3252).
При аневризмах супраклиноидного сегмента ВСА общее количество осложнений микрохирургического и эндоваскулярного лечения в исследуемой группе было сопоставимым (12 и 14,2%).
Аневризмы основной артерии в исследуемой группе больных встречались у 8,6%.
Эндоваскулярные операции при аневризмах данной локализации выполнены в 83% случаев. Среди осложнений после эндоваскулярных операций в большинстве случаев имели место преходящие нарушения по типу транзиторной ишемической атаки. Умер один пациент вследствие интраоперационного тромбоза Р1 сегмента задней мозговой артерии после окклюзии спиралями аневризмы бифуркации основной артерии.
В случаях, когда анатомические характеристики не позволяли провести эндоваскулярное выключение аневризм задней мозговой и дистальных отделов основной артерий, планировались микрохирургические операции. При этом частыми (80%) в послеоперационном периоде были грубые парезы глазодвигательных нервов, которые в большинстве случаев носили преходящий характер.
Тяжелые ишемические нарушения в стволе головного мозга стали результатом прямых операций на аневризмах бифуркации основной артерии в 2 из 7 случаев.
При микрохирургических операциях неврологические осложнения, связанные с интраоперационным аневризматическим кровотечением, чаще всего были обусловлены длительным временным клипированием сосудов и, как следствие, ишемическими нарушениями в соответствующих участках мозга.
После эндоваскулярных операций, осложнившихся интраоперационным разрывом аневризмы, сгустки крови в субарахноидальном и, зачастую, в вентрикулярном пространствах приводили к нарушениям ликворотока, вазоспазму и т.д.
Обсуждение
Как правило, при микрохирургических операциях по поводу аневризм, проводимых спустя 3 нед после кровоизлияния, хирурги не сталкиваются с проблемой отечного мозга. Спаечный процесс в субарахноидальных щелях, который более выражен у больных, перенесших рецидивирующие кровоизлияния, может увеличить время микрохирургической диссекции сосудов, но, как показало наше исследование, не влияет на количество послеоперационных неврологических осложнений.
К основным статистически достоверным факторам риска микрохирургических и эндоваскулярных операций у больных в холодном периоде кровоизлияния относятся гигантские и фузиформные аневризмы, а также аневризмы основной артерии. Прослеживается тенденция несколько худших результатов операций у больных пожилого возраста и в случаях частично тромбированных аневризм. Примечательно, что большее число послеоперационных осложнений наблюдается у пациентов женского пола.
Для интраоперационной профилактики хирургических осложнений в настоящее время существует широкий спектр медикаментозных и технических пособий.
Так, с целью уменьшения количества тракционных осложнений, в том числе у пациентов в холодном периоде кровоизлияния, большинство операций в НИИ нейрохирургии проводятся в условиях релаксированного с помощью осмодиуретиков мозга.
В случаях аневризм со сложными анатомическими характеристиками, где имеется высокий риск интраоперационного разрыва аневризмы, применяется дробное непродолжительное (менее 4 мин) превентивное клипирование несущих аневризму артерий. Крупные и гигантские аневризмы ВСА, не подходящие для эндоваскулярного лечения, оперируют с использованием внутрисосудистой аспирации крови на шее.
Мы считаем важным использование современных сертифицированных клипс, исключающих возможность соскальзывания и расхождения бранш при клипировании аневризм с атеросклеротически измененными стенками, что может стать причиной серьезных геморрагических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Основой профилактики ишемических осложнений является контроль проходимости артерий после клипирования аневризм с помощью контактной допплерографии, флоуметрии и эндоскопической ассистенции. Перспективным методом, который зарекомендовал себя за рубежом, является флюоресцентная интраоперационная ангиография с помощью индоциана зеленого. Методика выявляет наличие кровотока как в крупных, так и в мелких перфорантных сосудах, которые не лоцируются при контактной допплерографии. Также можно идентифицировать продолжающееся поступление контраста в аневризму при ее неполном выключении [9].
Ежегодные технические инновации в эндоваскулярной нейрохирургии также способствуют уменьшению количества послеоперационных осложнений в хирургии аневризм головного мозга. Важным фактором для более безопасной окклюзии аневризм у пациентов в холодном периоде являются стен-ассистирующие методики.
Профилактикой интраоперационных и послеоперационных тромботических осложнений у больных, перенесших стентирование артерий, является правильно подобранная антиагрегантная терапия. Известно, что у ряда пациентов к определенным антиагрегантам имеется резистентность, что создает предпосылки ишемических осложнений [11]. В последние годы в нашем институте исследование агрегационной функции тромбоцитов на фоне приема антиагрегантов (активация агрегации in vitro под действием специфических индукторов) проводится всем пациентам перед эндоваскулярной операцией, где предполагается стентирование.
На наш взгляд, снижению общего процента послеоперационных осложнений у больных с аневризмами способствует дифференцированный подход к выбору метода операции. При совместном обсуждении сложных случаев с участием хирургов, выполняющих микрохирургические и эндоваскулярные операции, выбор, как правило, делается в пользу той методики, которая при определенных характеристиках аневризмы может обеспечить максимальную полноту ее выключения с минимальным риском послеоперационных осложнений.
Заключение
На основании публикаций, посвященных естественному течению разорвавшихся аневризм [6, 7, 10], можно заключить, что суммарный риск инвалидизации и смерти, связанный с повторным кровоизлиянием из аневризмы, особенно у больных молодого возраста, существенно превышает риски хирургического вмешательства у больных в холодном периоде кровоизлияния.
Таким образом, наличие аневризмы головного мозга, послужившей причиной кровоизлияния, является показанием к оперативному лечению вне зависимости от давности с момента ее разрыва.
Комментарий
Тщательный анализ структуры и причин хирургических осложнений при операциях на аневризмах в отдаленном периоде кровоизлияния, проведенный в настоящей статье, вносит весомый вклад в дискуссию о выборе метода лечения с целью снижения частоты осложнений и улучшения исходов лечения.