Лобная доля и ее поражение

Традиционные системы классификации делят лобные доли на предцентральную кору (область, непосредственно перед центральной или сильвиевой бороздой ) и префронтальную кору, простирающаяся от лобных полюсов до предцентральной коры, включая лобную оперкулярную часть. Префронтальная кора в разделяется на:

— орбитофронтальную кору (включая орбитобазальные или вентромедиальные и нижние медиальные области);

— вентролатеральную префронтальную кору;

— дорсолатеральную префронтальную кору,

— медиальную префронтальную кору (содержащая переднюю дентальную извилину, предлимбическую и инфралимбическую кору):

— каудальную префронтальную кору (которая включает в себя лобные глазные поля ).

Каждая из этих областей имеет широкую связь как с другими регионами лобной доли, так и с другими структурами мозга.

Дорсолатеральная лобная кора отвечает за планирование, формирование стратегии и исполнительное функционирование. Пациенты с дорсолатеральными лобными поражениями имеют тенденцию к апатии, изменениям личности, абулии и отсутствию способности планировать или последовательно выполнять действия или решения задачи. Эти пациенты имеют плохую рабочую память на вербальную информацию (если в основном затронуто левое полушарие ) или пространственной информации (если поражено правое полушарие).

Фронтальная оперкулярная часть содержит центр экспрессии речи. Пациенты с левосторонним фронтальным оперкулярным поражением демонстрируют афазию Брока ( Broca) и трудность нахождения слов, тогда как пациенты с эксклюзивным правосторонним оперкулярным поражением имеют тенденцию к развитию экспрессивной апросодии ( aprosodia).

Орбитофронтальная кора имеет дело с ингибированием ( торможением ) реакции. Пациенты с орбитофронтальными поражениями, как правило, демонстрируюи расторможенность, эмоциональную лабильность и нарушения памяти. Пациенты с такой приобретенной социопатией или психопатоподобным расстройством, как говорят, имеют «орбитальную личность». Личностные изменения вследствие орбитального повреждения включают импульсивность, пуэрилизм, грубый юмор, сексуальную расторженность и полное пренебрежение к другим людям.

Пациенты с поражениями нижних медиальных отделов лобной доли (базальный передний мозг) демонстрируют тенденцию к антероградной и ретроградной амнезии и конфабуляциям.

Один из кажущихся парадоксов дисфункции лобной доли заключается в том, что врачи и психологи могут жаловаться на «неспособность пациента сделать что-либо», но, по крайней мере, при поверхностном тестировании психического статуса, пациент кажется нормальным или только имеющим легкие нарушения. Эта диссоциация может быть ключом к тому, что дисфункция лобной доли имеет место у больного.

При поражении лобной доли обращает на себя внимание:

Источник

Интракраниальные менингиомы

Оптимальный метод лечения

протоколов химиотерапевтического лечения менингиом в настоящее время нет

Что такое интракраниальные менингиомы?

Клинические проявления менингиомы

Клинический случай лечения менингиомы из практики Беляева А.Ю. №1:

Диагностика менингиомы

Тактика лечения менингиомы

Если в случае со злокачественными опухолями итогом консультации практически всегда является рекомендация проведения хирургического лечения (при условии «операбельности» опухоли), то в случае менингиом оправдан дифференцированный подход.

Несколько исследований показали, что рост асимптомных менингиом не превышает 2-4 мм в год. Ряд опухолей при серийных МР-сканированиях не демонстрирует увеличения размеров в течение достаточно длительного периода времени (особенно имеющие кальцификаты в строме) – каждая третья случайно выявленная менингиома остается стабильной в своих размерах около 3 лет. Именно поэтому обычно при обращении пациента с впервые выявленной менингиомой небольших размеров ему рекомендуется продолжить активное наблюдение за ней.
В случае достижения опухолью больших и гигантских размеров (рисунок 2) необходимо рассмотреть вопрос о проведении операции удаления менингиомы даже без клинической симптоматики ввиду риска истощения компенсаторных возможностей мозга (увеличивающийся объем опухоли с замкнутом пространстве черепа) и развития неврологических осложнений – судорожный синдром, снижение уровня сознания вплоть до комы, резкое снижение зрительных функций ввиду застойной атрофии зрительных нервов и др.

В случае симптоматических менингиом, вызывающих неврологический дефицит и/или эпилептические приступы, рекомендовано проведение хирургического лечениz с максимально возможным удалением опухоли. Здесь следует сказать, что конвекситальные (поверхностно расположенные) менингиомы, не связанные с ключевыми анатомическим структурами и вполне доступные для радикального удаления, встречаются лишь в 1/6 части случаев. Парасагиттальные менингиомы зачастую прорастают стенку крупного венозного сосуда – верхнего сагиттального синуса, делая радикально удаление не всегда возможным. Аналогичная ситуация возникает при вовлечении в процесс поперечного синуса (рисунок 1) и и тем более синусного стока, когда попытка радикального удаления сопряжена с высоким риском тромбоза синуса и развития венозного инфаркта мозга с самыми тяжелыми последствиями для пациента.

В подобной ситуации принята тактика максимально возможного удаления опухоли с последующим стереотаксическим облучением ее остатков (при необходимости, в случае продолженного роста). Кроме того, ряд опухолей охватывает в своем росте крупные артериальные сосуды, черепно-мозговые нервы, также делая радикальную операцию невозможной.

В целом, радикальность хирургического лечения принято оценивать по шкале Simpson:

Simpson grade I – радикальное удаление опухоли, включая место ее исходного роста – мозговые оболочки и, при необходимости, кость – в случае экстра-интракраниального роста опухоли с последующей пластикой костного дефекта
Simpson grade II – радикальное удаление опухоли с коагуляцией ее матрикса (оболочки мозга) при невозможности иссечения последней
Simpson grade III – удаление макроскопически всей опухоли без попыток иссечения/коагуляции ее матрикса, то есть места исходного роста
Simpson grade IV – неполное удаление опухоли
Simpson grade V – биопсия опухоли для подтверждения гистологического диагноза

WHO grade I (81,1%) – доброкачественные опухоли (менинготелиаматозные, фибробластические, псаммоматозные, ангиоматозные, смешанные и др.)
WHO grade II (16,9%) – атипические менингиомы, более склонные к рецидиву (напр., хордоидные)
WHO grade III (2%) – анапластические менингиомы, имеющие злокачественную природу (напр., папиллярные и рабдоидные)

Таким образом, интегральный прогноз, составленный на основании многочисленных аналитических исследований, выглядит следующим образом:

— рецидив менингиомы grade I после ее радикального удаления (Simpson grade I) в течение первых 5 лет составляет 7-23%
— рецидив менингиомы grade II после ее радикального удаления (Simpson grade I) в течение первых 5 лет составляет уже 50-55%
— рецидив менингиомы grade III после ее радикального удаления (Simpson grade I) в течение первых 5 лет составляет целых 72-78%

В случае нерадикального удаления опухоли процент рецидива повышается.

В течение достаточно долгого времени считалось, что менингиома не меняет свой grade на протяжении всего периода наблюдения за ней, вне зависимости от вида лечения. Однако статья в журнале Nature, опубликованная в 2020 году, подытожила разрозненные наблюдения и продемонстрировала результаты крупного исследования (более 1300 пациентов), согласно которому риск малигнизации менингиомы grade I до grade II или даже grade III составляет 0,12% в год.
В целом вероятность подобного события, по данным разных авторов, колеблется от 0,16% до 2%.
Факторами риска, увеличивающими эту вероятность, являются пожилой возраст, множественный характер роста менингиом, локализация, на связанная с основанием черепа.

Источник

Парасагиттальные менингиомы. Симптомы, диагностика и методики удаления доброкачественных новообразований мозга

1. Виды менингиом

Менингиомы представляют собой наиболее часто встречающийся вид внутримозговых новообразований, в большинстве своем доброкачественных, а точнее – в примерно 85 процентах случаев.

Лишь малая часть от общего числа менингиом является злокачественной: это анапластические менингиомы, которые подвержены сто процентному рецидиву. Образованы опухоли клетками тканей мягких мозговых оболочек и могут располагаться: на поверхности головного мозга (конвекситальные); в саггитальной области, области верхнего саггитального синуса и серповидного отростка (парасаггитальные); у основания черепа (базальные).

Самым распространенным видом опухолей являются конвекситальные менингиомы – они регистрируются в половине случаев. Парасаггитальные менингиомы встречаются значительно реже: по информации одних медицинских источников их частота составляет 10-11%, в соответствии с другими – доходит до 30% от общего числа менингиом.

2. Симптомы парасаггитальной менингиомы

Симптомы данного вида опухоли мозга не имеют каких-либо характерных особенностей. Парасаггитальная менингиома может проявлять себя такими признаками:

При достижении больших размеров опухоли, вызывающей компрессию тканей головного мозга, состояние пациента резко ухудшается.

3. Диагностика заболевания

Для постановки диагноза в большинстве случаев используются такие методы диагностики:

4. Методы лечения парасаггитальных менингиом

Самым эффективным методом лечения является полное удаление мозговой опухоли с помощью радикальной хирургической операции с применением трепанации черепа. Избранная хирургом тактика проведения операции будет зависеть от того, является ли менингиома одно- или двусторонней, и имеет ли место факт прорастания верхнего саггитального синуса.

В ходе операции для предупреждения рецидива тщательно иссекают все пораженные ткани и удаляют опухоль. В случае, если новообразование успело прорасти саггитальный синус и фалькс (складку твердой мозговой оболочки, разделяющую два полушария), эффективное удаление менингиомы возможно лишь с применением резекции пораженных отделов указанных областей. Такие операции представляют определенный риск для больного, поскольку существует большая опасность нарушения кровообращения в обширных отделах мозга.

Притом, есть и хорошая новость для таких больных: последние достижения нейрохирургии в области совершенствования операционных методик продемонстрировали высокую эффективность нового метода удаления сложных парасаггитальных менингиом с помощью лазера с определенной длиной волны. Этот вид излучения способен проникать в ткани опухоли до 5 мм, поглощаться кровью и осуществлять коагулирующую функцию.

Источник

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в Санкт-Петербурге

Запишитесь на МРТ по телефону (812) 493-39-22 или заполните форму

Расписание приема МРТ:

ЦМРТ «Нарвский»
(812) 493-39-22
в четверг прием с 8-00 до 23-00
и воскресенье прием с 8-00 до 23-00
ул. Ивана Черных,29
МРТ аппарат 1,5 Тл

суббота :
ЦМРТ «Старая деревня»
(812) 493-39-22
прием 8-00 до 23-00
ул. Дибуновская,45
МРТ аппарат 1,5 Тл

Прием в “РНХИ им. проф. А.Л. Поленова” прекращен по техническим причинам и
перенесен в ЦМРТ

Локализация патологических очагов в головном мозге по МРТ изображениям

Локализация патологического очага при МРТ головного мозга начинается определения расположения очага по отношению к намёту мозжечка. Поэтому образования выше намёта относятся к супратенториальным, а все что ниже – к инфратенториальным.

МРТ головного мозга. Срединный сагиттальный срез. Намёт мозжечка (стрелка).

МРТ головного мозга. Латеральный сагиттальный срез. Центральная борозда (стрелка).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Центральная борозда (стрелки).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез на уровне крыши боковых желудочков. Центральная борозда (стрелки).

МРТ головного мозга. Границы лобной и теменной долей в аксиальной плоскости.

МРТ головного мозга. Латеральный сагиттальный срез. Сильвиева щель (стрелки).

МРТ головного мозга. Аксиальной срез на уровне III желудочка. Сильвиева щель (стрелки).

МРТ головного мозга. Границы лобной, теменной, височной и затылочной долей на сагиттальном срезе.

Для разграничения теменной доли надо ещё найти теменно-затылочную борозду (sulc. parietooccipitalis). Эта борозда в сагиттальной плоскости прослеживается на срединном и медиальных срезах. Она идёт от поверхности мозга вниз, имеет значительную протяжённость и нередко бывает сегментированной. В поперечной плоскости теменно-затылочная борозда отходит почти перпендикулярно межполушарной щели (рис.36) и даёт много мелких ветвей. Таким образом, границами теменной доли служат с лобной долей – центральная борозда, с затылочной – теменно-затылочная борозда, с височной – Сильвиева щель и верхняя височная борозда (угловая извилина).

МРТ головного мозга. Медиальный сагиттальный срез. Теменно-затылочная борозда (стрелка).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Теменно-затылочная борозда (стрелка).

МРТ головного мозга. Границы теменной доли на медиальном сагиттальном срезе.

Следующая важная разграничительная борозда – коллатеральная (sulc.collateralis). На сагиттальных срезах она видна как нижне-латеральная граница парагиппокампальной извилины, в области полюса височной доли (рис.38). Легче она прослеживается в аксиальной плоскости на срезах на уровне среднего мозга (рис.39). При наклонах аксиальной плоскости срезов назад она видна одновременно с височно-затылочной бороздой. Височно-затылочная борозда (sulc. temporooccipitalis) на латеральных сагиттальных срезах идёт извилисто назад вдоль границы мозга с височной костью и затем загибается наверх (рис.40). На аксиальных срезах на уровне Варолиева моста она расположена в передне-заднем направлении. Таким образом, границей височной доли (рис.41) с лобной и теменной долями служит Сильвиева щель, с затылочной долей – височно-затылочная борозда и коллатеральная борозда.

МРТ головного мозга. Сагиттальный срез. Коллатеральная борозда (стрелка).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Коллатеральная борозда (стрелки).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез на уровне Варолиева моста. Височно-затылочная борозда (стрелки).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез на уровне ножек мозга. Границы височной доли.

Для определения границ затылочной доли все ориентиры у нас уже имеются. Границей с теменной долей служит расположенная медиально теменно-затылочная борозда, с височной долей границей служит расположенная латерально височно-затылочная борозда.

МРТ головного мозга. Корональный срез. Пограничные борозды (SPO – теменно-затылочная борозда, STO – височно-затылочная борозда, SCol – коллатеральная борозда).

МРТ головного мозга. Границы затылочной доли на медиальном сагиттальном срезе.

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Боковые желудочки и подкорковые ядра (NC- хвостатое ядро, NL – чечевицеобразное ядро, Th – зрительный бугор). Инфратенториально расположены части ствола мозга (нижняя часть среднего мозга, мост и продолговатый мозг) и мозжечок.

Средний мозг только частично занимает супратенториальное пространство, значительная его часть проходит сквозь отверстие в намете в заднюю черепну. ямку. Всегда хорошо видны парные ножки мозга и крыши (tectum) сзади. Крыша среднего мозга лежит кзади от водопровода и состоит из пластины четверохолмия.

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Тройничные нервы (стрелка).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Слуховой нерв.

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Мозжечок (CV- червь мозжечка, CH – полушарие мозжечка).

МРТ в СПБ, проводимое нами, всегда четко указывает локализацию очага в заключении, что необходимо для сопоставления с клиникой и решения вопроса о возможности и объеме операции.

Источник

Парасагиттальные отделы головного мозга

Менингиомы (М), по литературным данным, составляют 18-34 % от первичных опухолей головного мозга, уступая по частоте лишь опухолям нейроэктодермального ряда [1, 2, 7]. Термин «парасагиттальные менингиомы» был предложен Cushing H. в 1922 г. для обозначения опухолей, располагающихся вдоль верхнего продольного синуса и исходящих из его стенок. Они могут прорастать в его просвет, распространяться в одну или обе стороны. К парасагиттальным также относят М серповидного отростка, которые вторично поражают стенки верхнего сагиттального синуса (ВСС), весьма значительно распространяются по дорзо-латеральной поверхности у средней линии. Частота встречаемости парасагиттальных менингиом (ПСМ) колеблется от 20,5 до 40,0% всех церебральных М больших полушарий [2, 4, 7].

В случаях ПСМ с поражением ВСС изучение литературных данных позволяет констатировать, что на сегодняшний день не существует хирургического стандарта их лечения. ПСМ, расположенные в средней трети синуса, являются наиболее трудными для удаления. Это вызвано обилием афферентных вен, возникновением серьезного неврологического дефицита, связанного с локализацией М, и высоким риском развития рецидива [6]. По данным исследования Тиглиева Г.С., Можаева С.В. и иных в 28,8-47,5% случаев больные после операции имеют неврологические нарушения, а в 18,6% из общего числа остаются глубокими инвалидами [2, 4]. До сих пор не существует четкой хирургической стратегии при инвазии менингиомы в ВСС. Значительные трудности заключаются в лечении пациентов с проходимым ВСС. Хирургу в момент операции порой трудно принять решение об удалении той части опухоли, которая находится в полости синуса. Для этого существует две хирургические стратегии: максимальное безопасное удаление опухоли за пределами синуса и агрессивная хирургическая резекция части синуса с последующей его реконструкцией [9]. Таким образом, произвести радикальную операцию при ПСМ можно лишь в случаях небольшого краевого поражения ВСС [8]. Во всех остальных ситуациях (за редким исключением) удаление не будет радикальным [2].

В связи с ограниченными возможностями традиционных методов радикального удаления ПСМ отмечается большее число их рецидивирования и продолженного роста, чем при М любой другой локализации, достигающее в зависимости от сроков наблюдения 50% [5].

Опираясь на собственный и мировой опыт хирургии ПСМ, Selçuk Peker, Pamir M.N. [10] и Black P.M., Zauberman J. [6] считают, что подходы к их хирургическому лечению за последнее десятилетие существенно изменились. Они рекомендуют не удалять маленькие М, врастающие в ВСС, а подвергать их радиохирургии. Авторы также считают, что при больших М, инвазирующих ВСС, но не нарушающих по нему кровоток, необходимо выполнять резекцию опухоли и оболочки только вне ВСС. Внутрисинусная же часть может быть подвергнута радиохирургии как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде при возникновении рецидива.

Итак, проблемы совершенствования различных технологических приемов хирургического лечения ПСМ до настоящего времени остаются актуальными во всем мире. При разработке новых методов и технологий удаления интракраниальных новообразований наряду со стремлением к минимальной послеоперационной летальности главенствующей остается задача увеличения степени радикальности оперативных вмешательств и одновременного сохранения высокого качества жизни пациента. Одним из путей совершенствования технологий хирургического удаления церебральных М, способствующих решению указанных задач, является использование высокоэнергетического лазерного излучения.

В Новосибирском НИИТО в течение последних 15 лет при данной патологии с этой целью используется высокоинтенсивное лазерное излучение неодимового лазера с длиной волны 1,064 мкм, позволяющее снизить интраоперационную кровопотерю и травматизацию мозга, увеличить возможности радикального удаления М, уменьшить в раннем послеоперационном периоде выраженность послеоперационной очаговой и общемозговой симптоматики, улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту рецидивирования и реопераций [3].

Цель исследования

На основе комплексной оценки клинических результатов лечения в отдаленном послеоперационном периоде изучить эффективность разработанных нами лазерных технологий удаления ПСМ.

Материалы и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 155 пациентов с ПСМ, оперированных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО с 1995 по 2008 гг. Все больные в зависимости от техники удаления новообразований были разделены на две группы (табл. 1).

Общая характеристика клинического материала

Источник